bvjslasjbasvjvbjasvbjaSBVjkasbkajsbVkjABSVjsbvjasv

svVSasvasvSAVAsvvASVASVASVAS
ASVASVASvsSaVasVSASAVSAVasasBDSZF
B
SGRGSDSDBSDBSDBSDBSDBDSDSDSBSDBSDBSDBSDB
DSBSDBSDBDSBSBSDBSSDBDBDSSDBSDBSDBSDBSDB
SBDSDBSDBSDBSDBSDBSDBDSBDSBSDBSDBDSBDSS
DSBSDBSDBSDBSDBSDBSDBSDBDDBSDSBDSBSDB

DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS

DAFTAR ISI

SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I : PENDAHULUAN
1. Pengertian Rekam Medis
2. Kegunaan Rekam Medis
3. Sifat Rekam Medis
4. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis
5. Isi Rekam Medis

BAB II : PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis
2. Pemberian Identitas Pasien Dawasa
3. Perawatan dan Pemberian identitas bayi baru lahir dengan
persalinan normal
4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat
darurat

BAB III : PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

1. Penulisan nama
2. Indeks utama pasien (KIUP)
3. Penyimpanan KIUP

BAB IV : PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Sistem penyimpanan berkas rekam medis
2. Jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
3. Penyimpanan rekam medis aktif
4. Kode warna dan penomoran

BAB V : PEMINJAMAN,PENANGANAN DAN

PEMELIHARAAN RM
1. Peminjaman berkas rekam medis
2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak
penyimpanan
3. Pemasangan lembar perunut (out guide)
4. Pengiriman berkas rekam medis
5. Pengembalian berkas rekam medis
 6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis
7. Pemeliharaan berkas rekam medis
8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis

BAB VI : PROSEDUR PASIEN DI RAWAT

1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan ( flow chat)
2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan :
a. Pasien baru
b. Pasien lama tanpa perjanjian
c. Pasien lama dengan perjanjian
3. Prosedur penerimaan pasien di IGD
4. Ketentun dan prosedur penerimaan pasien rawat inap
5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang
6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit
7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien
8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa

BAB VII : PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan rekam medis
2. Penulisan symbol,singkatan dan tanda khusus
3. Ringkasan selama dirawat
4. Ketentuan dan prosedur Infomed Consent
5. Laporan kacelakaan
6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak
melakukan sendiri)
7. Pembuatan Visum et Repertum
8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi
9. Riwayat penyakit pasien
10.Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll
11.Laporan anestensi, operasi, tindakan lain
12.Catatan observasi pasien
 13.Catatan perkembangan pasien
14.Penulisan diognosa
15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan
Penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan
tentang kewajiban pasien
16.Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara
lengkap, benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan

BAB VIII : SISTEM PELAPORAN

1. Laporan internal berkala
2. Laporan eksternal berkala
3. Laporan khusus sewaktu

BAB IX : SUB KOMITE REKAM MEDIS

1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis
2. Tugas pokok, fungsi dan tanggung jawab sub komite RM
3. Keanggotaan
4. Uraian tugas
5. Struktur organisasi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Rekam Medis

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan

pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun
pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu
pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis
sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh
rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit
yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi
rumah sakit.

Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat

pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal
mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga
medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah
sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang
oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu.

Gemala Hatta dalam presentasinya pada Temu Ilmiah II Perhuki Wilayah

Sumatra Utara tahun 1987 di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM
demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting
dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit.

Definisi

Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah

sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien
yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien ,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
 Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar
pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari
penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh
petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari
pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau keperluan
lainya.(Depkes.97=6)

B. Kegunaan Rekam Medis

a. Administrative value
Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting.
Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat
menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini
menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang
selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
b. Legal value
Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM
merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah
sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa
tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai hukum
RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan
pasien dan keluarga.
c. Financial or Fiscal value
Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari
rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . Lebih
lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah
sakit untuk masa mendatang.
d. Research value
Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit
dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain, bersal dari
data yang diambil dari RM.
Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah
direncanakan untuk kepentingan ini. Oleh sebab itu kita perhatikan RM
yang sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab
sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian.
e. Education value
Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan
kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran.

f. Documentary value
Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan, ditata
dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis, foto, hasil ECG, EEG
dan lain-lain.

Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah :

1. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam

dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum sepanjang
penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis.
2. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin
tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan antara
rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran
maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata
atau perkara pidana.
3. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam medis
karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara
pasien dan
dokter secara seimbang.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang
akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun
memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang
semestinya tidak diberi izin. Rekam medis harus di beri data yang cukup
terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan
perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat
setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan
kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan.
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas
rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada
pedoman sebagai berikut:
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan, semua diagnosa serta
tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. Simbol dan
singkatan jangan dipergunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah
catatan, serta telah menandatangani oleh dokter lain.
3. Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.
4. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda
tangani oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus
ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf
medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil konsultasi,
mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien
termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara
lengkap, mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal
sampai masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang
Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus
diberi cap dan tanda tangan.
10. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan
tantang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat,
keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya.
11. Bila otopsi dilakukan, diagnose sementara/diagnose anatomi, dicatat
segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus dibuat
dan digabungkan dengan rekam medis.
Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kwalitas
pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan
medik. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik
terletak pada dokter. (Dep Kes 97 :113-114).
 Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM : (1) unsur
informasi, (2) unsur proses pembuatannya, (3) unsur pemilikan
/kemanfaatannya,
(4) unsur sistematika isi rekam medis, (5) organisasi pengelolaan dan tanggung
jawab, dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya.
Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi
tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus
mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung
dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian (awas bukan
alat bukti menurut undang-undang) berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi
sengketa atau perkara, walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat
ditafsirkan bernilai sebagai bukti. (Bambang P : 114)
C. Isi Rekam Medis
a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto
rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.
1. Rekam Medis Rawat Inap
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
- Identitas pasien
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosis/masalah
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
2. RekamMedis Pasien Rawat Jalan
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
- Identitas pasien
- Pemeriksaan
- Diagnosis/masalah
- Persetujuan tindakan medis (bila ada)
- Tindakan/pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 3. Rekam medis Pasien IGD
Rekam medis untuk pasien IGD memuat :
- Identitas pasien
- Anamesa pasien
- Status umum / vital sign
- Pemeriksaan fisik / penunjang
- Triage
- Gambar fisik
- Diagnosa kerja
- Rencana terapi
Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.
D. Sifat Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisis, konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini adalah, bagi
siapa rekam medis itu dirahasiakan, da dalam keadaan bagaimana rekam
medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
E. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari
pasien masuk, dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang,
dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis, penyimpanan, pengeluaran
serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll.
 BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam
pencarian dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk
berobat.
Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi
pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh
pelayanan dirumah sakit, tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap,
emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. Baik itu untuk pasien bayi, atau
untuk pasien orang dewasa.
Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat
atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, baik dirawat inap, emergensi
ataupun rawat jalan. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan
memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien). Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk
nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah terorganisir dan
nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis
dan dalam proses penanganan kepada pasien.
Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja.
Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di
satu rekam medisnya. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari
berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang
rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan
atau asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. Apabila
tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal
maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan
menghubungkan fisik berkas rekam medis, yang letaknya masih tersebar
atau terpisah-pisah, melalui nomor unik rekam medis yang satu ini.

2. Pemberian indentitas pasien dewasa

Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang
mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat inap,
ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan
berikutnya. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan
menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur,
alamat, nama orang tua, pekerjaan, dll.
 Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal
itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal
penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri.

3. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan

normal
Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat
bayi tersebut baru lahir di Rumah Sakit. Perawat dari ruangan mendaftarkan
bayi tersebut dibagian pendaftaran, baik itu bayi baru lahir dengan proses
persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. Identitas yang ada pada
bayi, biasanya masih menggunakan identitas ibunya, karena sebagian besar
bayi yang lahir di rumah sakit, pada saat mendaftar belum memiliki nama.
Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama, maka pada kartu identitas
langsung ditulis namanya dengan lengkap. kartu identitas bayi digunakan
kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat,dan
jika bayi sudah memiliki identitas sendiri, maka kartu berobat beserta
dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya, maka
petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah.

4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (IGD)

Pemberian identitas ini dari pihak IGD hanya menyalin identitas dari
pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. Di unit IGD
mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien
dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis. Begitupun untuk
pengisian dokumen rekam medis di IGD, juga harus sesuai dengan kartu
identitas yang diberikan kepada pasien.
 BAB III

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. Penulisan Nama Pasien

Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu
akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama
yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. Tata
Cara:

1. Nama Orang Indonesia

a. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama
keluarga : Nama keluarga ditulis di belakang nama diri.
Contoh:
-Pramono Sastrosudarmo ditulis: Pramono Sastrosudarmo

b. Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis

lengkap Contoh:
-Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri

c. Nama Orang Indonesia bermarga, suku, ditulis marga di

belakang namanya sendiri.

Contoh:

-Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap

d. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama

suami, ditulis nama suami

di belakang namanya
sendiri. Contoh:
-Anna Matovani Endang Budiono

2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis lengkap

Contoh:

-Tan Po Guan ditulis Tan Po Guan

-Kim II Sung ditulis Kim II Sung

-Robert Liem ditulis Robert Liem

3. Nama baptis atau haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri, tetapi
dalam Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan.

Contoh:

-Haji Amir ditulis Haji Amir

-Fx. Suwandi ditulis Fx Suwandi

-Pdt. Suherman, STh ditulis Pdt Suherman, STh

 4. Gelar-gelar

a. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama

sendiri Contoh:

b. Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma.

c. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama

Contoh
-Mayor Suyono ditulis: Suyono,(mayor)

B. Kartu Index Utama Pasien

Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi :
1. Halaman depan :
- Nama Lengkap ,
- jenis kelamin,
- Umur
- Alamat
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Tempat Tanggal lahir
- Nama Ayah
- Pekerjaan
- Nomor Rekam Medis
- Nomor Registrasi
2. Halaman Belakang :
- Tanggal masuk ,
- Tanggal keluar
- Kode Diagnosis
- Kode Dokter
- Nomor Rekam Medik
- Ruang

3. Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien )

Cara penyimpanan :
- Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet.
 BAB IV

SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis, berkas
rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu, karena
berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk
dalam UU No. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan, maka
Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan
terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang
digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman
(Perbuatan melindungi, menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima).
Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang
tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan
arsip.
Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus
dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap
folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara
individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk kepentingan penyimpanan,
folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya.
Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan untuk
menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika folder
disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak nomor
rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam medis.
Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan:
a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis
yang disimpan dalam rak filling.
b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c) Mudah pengembaliannya.
d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,
kimiawi dan biologi.
Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan
mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya
tenaga ahli dan kondisi organisasi.
 Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data
hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap
dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien
urut secara kronologis.
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara
penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu:
A. Sentralisasi
B. Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi. Sistem
penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik
seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Berkas rekam medis rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu
folder (map). Kelebihan cara ini yaitu:
a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena
menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis.
c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena
berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.

a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam, karena
sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam.
2. Penjajaran Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis
dengan 2 cara yaitu:
A. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)
B. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF)
C. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF)
Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka Akhir
(Terminal Digit Filing = TDF). Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir
atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih
dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi
(section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi
00; 01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara menyimpannya
pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam
medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama
(primary digit) sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut
(dibelakangnya)
dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua
(secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir
sebagai digit ketiga (tertiary digit). Contoh nmor-nomor dengan 6 angka,
yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2
angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan,
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ke
tiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
04 17 86
Angka ke Tiga Angka ke Dua Angka Pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka
ke dua, kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu
berlainan.
Kelebihan Sistem TDF:
a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara
merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di
satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
 c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24,
section 25-49, section 50-74, dan section 75-99.
d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam
medis.
e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.
f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulya rak-rak kosong.
g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan
rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Kekurangan Sistem TDF:
a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak
penyimpanan terlebih dahulu.

3. Kode Warna
Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Hal ini
terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan
disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem
penjajaran TDF atau MDF, dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka
kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok
akhir). Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna
tertentu yaitu:
4. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis.
Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem
pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang
Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No.
H.K.00.06.1.5.01160
tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis
dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. Tujuan utamanya yaitu
mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan
formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Untuk itu, maka
dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi, Penilaian nilai guna rekam medis
dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis.
A. Penyisiran Berkas Rekam Medis.
Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin
terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang
digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan
pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi.
B. Retensi Berkas Rekam Medis.
Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas
rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah
mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan
kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing)
secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan atau tahunan tergantung
banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Berkas rekam medis yang
telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis
aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka
Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Bagian Rekam Medis RS PKU
Muhammadiyah Cepu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan
rawat inap setelah 5 tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab
lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif.
Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun baru kemudian
dilakukan pengabadian atau pemusnahan.
C. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis.
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap
formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah
boleh dimusnahkan.
Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam medis
yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan
kesehatan. Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu
direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis
dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Tim
tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai
ketua, petugas rekam
medis senior sebagai sekretaris, dengan beranggotakan dari unsur tata
usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.
Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai
adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Indikator yang
digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu
a) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.
b) Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi, Hukum, Keuangan dan
Iptek.
c) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah.
 BAB V
PEMINJAMAN, PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM
MEDIS
1. Peminjaman berkas rekam medis
Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari
tempat penyimpanan, karena diperlukan oleh pihak lain. Karena arsip tersebut
dipinjam, sehingga tidak berada pada tempatnya, maka perlu adanya
pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas
rekam medis berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bilamana
harus dikembalikan. Berkas rekam medis bersifat tertutup, oleh sebab itu perlu
diatur prosedur peminjamannya, baik untuk keperluan intern maupun ekstern
organisasi. Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara
lain: Siapa yang berwenang memberi ijin peminjaman, Siapa yang
diperbolehkan meminjam, Penetapan jangka waktu peminjaman, Tata cara
peminjaman, semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas
rekam medis. Dengan adanya pengaturan tersebut, maka peminjaman berkas
rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Pencatatan tentang
peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang
disebut bon pinjam/out slip. Lembar peminjaman berkas rekam medis diisi
rangkap 2 dengan fungsi masing-masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman
Berkas rekam medis I (putih) disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan
tanggal pengembalian berkas rekam medis, berfungsi sebagai bukti
peminjaman. Lembar Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan
pada peminjam.
2. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan
Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan
oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer
(out guide)
3. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide)
Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk
dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak
penyimpanan.
Dibuat dari karton /plastik tebal  awet tidak mudah kusut atau robek dengan
lain (menyolok)
Bentuk-bentuk out guides :
a. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan
lembar lepas.
 b. Kertas tebal untuk mencatat No. RM, Nama Pasien, dan peminjam serta
tanggal pinjam.
Fungsi Out Guides adalah
a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan.
b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar dari
tempat penyimpanan.
c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip
d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file.
e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk
sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM
f) Dibuat dari karton /plastik tebal
g) Jens-jenis guide :
a. Guide pertama (main guide)
b. Guide ke-dua (sub-guide
c. Guide ke-tiga sub-sub guide
d. Di belaklang subguide atalah tab folder.
4. Pengiriman berkas rekam medis
Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis
dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan
5. Pengembalian berkas rekam medis
Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam
medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas
rekam medis ke filling.
6. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis
Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu :
1. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis
2. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan
berkas rekam medis
3. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis
7. Pemeliharaan berkas rekam medis
Pemeliharaan berkas rekam medis
meliputi :
1. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran
2. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif
3. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam
medis masih berjalan aktif
8. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis
Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung
isian yang cukup tentang :
- Identitas pasien
- Kepastian diagnosis dan terapi
- Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Informasi berkas rekam medis diatur dalam :

1. Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia

kedokteran
2. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik
yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana .”
3. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum, yang
membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena
salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. “
4. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk
kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk
kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah
pengawasannya. “
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasian ini,
akan ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini
ialah : Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan
bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang
berlaku.
 Bab VI

PROSEDUR PASIEN DIRAWAT

1. Ketentuan pendaftaran pasien rawat jalan (flow chat)

PENDAFTARAN

PERNAH
SUDAH BELUM
BEROBAT?

KIB
Memba
KIUP
Tidak wa KIB Ya
BRM dan No
RM Baru
KIUP

Tracer

Filling

BRM

BRM

Klinik
2. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan :
a.Pasien baru
- Menyiapkan form rekam medis rawat jalan
- Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP,SIM,
atau identitas lainnya
- Memberikan kartu berobat kepada pasien
- Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki
- Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan
ke klinik yang dikehendaki
- Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu
diklinik yang dikehendaki
b.Pasien lama tanpa perjanjian
- Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan
menanyakan kartu berobat yang dulu
- Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki
- Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan
keklinik dikehendaki.
- Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu
diklinik yang dikehendaki.
c.Pasien lama dengan perjanjian
- Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan
menanyakan kartu berobat yang dulu
- Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki
- Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki
serta memberikan info nomor urut pasien
3. Prosedur peneriman pasien di IGD
- Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran
- Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD
- Memeriksa pasien
- Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap)
4. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap
- Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar
Dirawat) dari dokter,bidan,tenaga kesehatan,dll
- Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer
- Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki
5. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang
- Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat
- Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat
- Pasien pulang
6. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit
- Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap
- Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan
meninggalkan jaminan sebagai anggunan
7. Ketentuan dan prosedur konsul pasien
- Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis.
- Setelah konsul,adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien.

8. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa

- Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat
- Pasien/keluarga pasien,mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas
an pulang paksa karena ( Biaya, Kondisi dan Lain-lain)
- Menyelesaikan administrasi rumah sakit.
 BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan rekam medis

- Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di
rumah sakit
- Pengisian RM harus lengkap
- Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf
2. Penulisan symbol ,singkatan dan tanda khusus
- Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia
RM
- Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan
3. Ringkasan selama dirawat
Isi :
- Nama dan identitas pasien
- Nomor registrasi dan nomor rekam medis
- Perkembangan
- Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose
- Diagnosis akhir
- Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit

Kegunaan :

- Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang

tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali
- Untuk bahan penilaian pelayanan medis
- Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi, dokter,
perusahaan), dengan persetujuan pasien
- Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien

Cara Pengisian Resume :

- Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini

- Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen
- Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan
- Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit
- Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan
- Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat
- Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar
belakang ringkasan masuk keluar
 4. Ketentuan dan proses Infomed Consent

5. Laporan kecelakaan

6. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri )

7. Pembuatan Visum et Repertum

- Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian
- Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et repertum
- Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat untuk
diisi
- Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi
pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR)
1. Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup
atau jenazah (Lembaran Negara Nomor. 350 Tahun 1973 dan UU
Nomor 8 Tahun 1981)
2. Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis
dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS
PKU Muhammadiyah Cepu.
3. Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu
kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan
berwenang
4. Pembuatan Visum et Repertum
a. Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan
para medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat
inap) sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing.
b. Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan
rekam medis dari kasus tersebut.
c. Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan
beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja
sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh
jawab, antara lain :
Visum et repertum sementara (pada saat dating).
Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus
tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD).
Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan pengobatan)
Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan
mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang
menangani.
Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan )
Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab
langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai
pulang.
Dalam kasus meninggal :
a. Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD) maka
dokter yang merawat dengan parewat (sebagai
dokumen sementara menuliskan apa yang sudah
dikerjakan), kemudian jenazah dibawa ke kamar
mayat dan dibuatkan visum et repertum definitive.
b. Meninggal dengan rawat inap maka visum et
repertum ditangani oleh dokter penanggungjawab
kasus tersebut,
c. Dalam hal diperlukan otopsi maka visum et
repertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran
forensic yang didatangkan dengan dokter rawat
inap ikut terlibat dalam pemeriksaan.
5. Macam-macam kasus
a. Kasus pemerkosaan
Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD
(diantar dari kepolisian) diperiksa oleh dokter
triase/jaga, kemudian koordinasi dengan obsgyn
bila diperlukan.
Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika
dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan
laboratorium, seperti pemeriksaan sperma atau
tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu minggu)
Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin
berguna untuk pemeriksaan/pengusutan,
selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau
satpam.
Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku
pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi
 penanganan yang berwajib memerlukan bukti VR
maka permintaan tersebut sama dengan diatas.
b. Kasus Kriminal
Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan
kasus kriminal
Jika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka
IGD mengenai masalah kesehatannya.
Dalam penanganan di RS pasien harus didampingi oleh
petugas yang berwajib (polisi) untuk menjaga hal-hal
yang tidak diinginkannya (pengamanan).
Jika yang berwajib memerlukan VR maka sebagai
bukti surat VR sama dengan diatas.

c. Kasus Ruda Paksa

Jika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa

maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan
lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam
Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan
sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat
dilayani dengan cepat.

8. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi

- Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy
- Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan
pihak asuransi di rumah sakit
- Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya
yang ditentukan asuransi
- Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi
9. Riwayat penyakit pasien

10. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll

11. Laporan anestensi ,operasi ,tindakan lain

Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang

akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai macam
pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian
besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. Sedangkan
sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. Operasi yang
dilakukan di daerah kepala, leher, intra toraks, intra abdomen akan lebih
baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa
endotrakea. Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol,
selain jalan nafas menjadi lebih bebas .
Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi
keamanan dan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang mempengaruhi
pemilihan
cara anestesia antara lain adalah umur, status fisik pasien, posisi ,
ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah, serta ketrampilan dan
pengalaman dokter anestesi.
Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah
teknik total intravenous anesthesia (TIVA).

A. Total Intravenous Anesthesia (TIVA)

Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi
intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk
menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau
obat intravena saja. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan
bolus obat, disusul mempertahankan infus secara kontinyu.
Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA, pernafasannya
secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya
terlalu ringan, dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu
dalam.
Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970-
an, dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan
pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol.
Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada
anestesi regional, dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat
anestesia inhalasi. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory
patiens, dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan
waktu yang singkat. Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan
resusitasi ( air viva, ET tube, laringoskop dan lain-lain) harus selalu
 siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang
kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini.
Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua
golongan, yaitu :
1. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia
(misalnya golongan barbiturat).
2. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi
untuk mendapatkan
keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol), anestesia
dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam, midazolam). Obat-
obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain adalah
thiopental, propofol, ketamin, midazolam, diazepam dan opioid
terutama yang kerja singkat.

B.Thiopental/Pentotal/Thiopentone
Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat
singkat, thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan
untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk
kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . Dengan penggunaan
dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun, dapat dikatakan
thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja
sangat singkat .
Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan
berbau belerang. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan
akuades steril dalam larutan 2,5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50
mg) dan disuntikan perlahan-lahan. Dalam waktu 30 – 40 detik,
penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan
kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. Larutan ini sangat
alkalis dengan pH 10 – 11, sehingga jika sampai keluar vena akan
menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Suntikan intraarterial akan
menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan.
Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan, obat
ini akan menyebabkan sedasi, hipnosis, anestesia dan depresi nafas.
Selain itu, obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat
melindungi otak akibat kekurangan oksigen, karena obat ini
menurunkan aliran darah otak, menurunkan tekanan likuour dan
tekanan intra kranial. Dosis rendah bersifat anti-analgesi.
Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi
anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB, tapi ini bervariasi antara
pasien yang satu dengan yang lain. Hal ini paling banyak disebabkan
oleh
 efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain, selain juga
disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi
atau penyakit jantung) atau usia tua.
Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis
kecil thiopentone (25 – 50 mg, disebut sebagai test dose), untuk
meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan
subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum
memberikan dosis yang sebenarnya.
Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar, dan
hanya sebagian kecil (kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan
lewat urin tanpa mengalami perubahan. Metabolisme thiopentone
terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. Rata-rata
metabolisme thiopentone adalah 10% - 16% perjam pada manusia
setelah pemberian dosis tunggal.
Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena
pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. Thiopentone
dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam
setelah pemberian.

C. Propofol
Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut
dalam air, termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia
diisoprofil fenol. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang
terdiri dari 1% air; 10% minyak kedelai; 1,3%fosfatida telur dan 2,5%
gliserol. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat
penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal, sehingga untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya.
Propofol bersifat isotonis dengan pH netral, harus disimpan pada
suhu kurang dari 25OC, dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah
dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan
bakteri.
Dosis bolus untuk induksi adalah 1,5 – 3 mg/kgBB dan untuk
rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam. Dosis bolus untuk sedasi
adalah 0,2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. Pada usia 55
tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak
kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan.
Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi, sehingga
dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. Kadar dalam
plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata 2,5
menit. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati, selain di
paru-
 paru dan ginjal. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui tinja (3%).
Kurang dari 0,3% diekskresi dalam bentuk asal. Sisanya berupa
metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan yang terdiri dari 1
dan 4 glukoronida propofol.
Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan
intrakranial. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan
volume tidal bahkan apneu, jarang terjadi spasme laring. Laju
jantung sedikit berubah, tekanan darah turun karena penurunan
tahanan pada pembuluh darah sistemik. Pada pemakaian propofol
tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna, fungsi hati dan fungsi
ginjal. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena
imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi.

D.Keminta
Merupakan derivat dari phenicyclidine, larut dalam air,
jernih, tidak berwarna, pH 3,5 – 5,5. Termasuk dalam golongan non –
barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek
analgesik yang dalam. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang
disebut sebagai dissosiative anestesia.
Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB
intravena, dengan dosis pemeliharaan adalah 0,5 mg/kgBB. Efek
analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian
intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler.
Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh,
sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami
perubahan. Metabolisme utama terjadi di hepar. Ketamin
mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak, dan kecepatan
metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Norketamin
merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif.
Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah
tergantung dari dosis yang diberikan. Selain itu juga meningkatkan
isi semenit jantung (cardiac output), laju jantung, curah jantung,
tekanan darah arteri paru, kebutuhan oksigen jantung karena
rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Ketamin tidak
menyebabkan pelepasan histamin. Induksi anestesi dengan ketamin
juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan
intraokuler.
Depresi pernafasan minimal, dan akan meningkat bila dosis
yang diberikan cukup besar. Tonus otot akan meningkat selama
 induksi anestesi, pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus.
Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga.
Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap, seringkali
disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan, diikuti
adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Penyulit tersebut
dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai
premedikasi atau saat penderita mulai bangun.

E. Midazolam
Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai
sifat ansiolitik, sedatif, antikonvulsif dan amnesia anterograde. Obat
ini banyak digunakan perioperatif, pH 3,5 dengan potensi 1,5 – 2 kali
diazepam, larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus
dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu
kamar.

Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang

spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus dan
serebelum. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma
(95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas.

Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0,3

mg/kgBB. Dosis yang lebih rendah (0,05 – 0,1 mg/kgBB) akan
menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. Efek puncak pada SSP
didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena. Setelah pemberian
intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam
20
– 30 menit. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit.
Obat ini diabsorbsi cukup cepat, tergantung aliran darah pada
tempat suntikan. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis
daripada gluteus maksimus. Eliminasi obat ini tergantung pada
biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-
hidroksimetil midazolam.

Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler

sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah.
Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang
diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik.

Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada

volume tidal, laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin
nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien
dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Pada pasien yang
sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi.
F.Diazepam
Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai
transquilizer. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar,
untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%.
Pada dosis rendah akan timbul sedasi, sedang dosis besar bersifat
hipnotik. Dosis untuk induksi antara 0,2 – 1 mg/kgBB. Induksi sampai
tidur biasanya perlu dosis yang besar. Diazepam jangan dicampur
dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar
untuk menghindari tromboflebitis.

Efek pada SSP bervariasi terhadap individu, mempunyai efek

pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd.
Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali,
kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Hipotensi kadang-kadang
terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Depresi
ringan pernafasan dapat timbul, dan akan lebih berat jika
dikombinasikan dengan opioid. Hiccup, batuk-batuk dan disritmia
jarang terjadi, sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia
tua, penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya.

G.Fentanil
Merupakan opioid agonis poten, turunan dari fenilpiperidin.
Sebagai analgesik, fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten dibanding
morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding petidin.

Dosis yang diberikan bervariasi. Dosis 1 – 2 g/kgBB intravena

biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik anestesia
balans. Dosis 2 – 10 g/kgBB intravena digunakan untuk mencegah
atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat laringoskopi dan
intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari stimulasi bedah. Dosis
besar 50 – 150 g/kgBB intravena digunakan sebagai obat tunggal
untuk menimbulkan surgical anesthesia.

Pada pemberian dosis tunggal intravena, mula kerja 30 detik

dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah 20
menit. Mudah melewati sawar darah otak. Metabolisme terjadi di
hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi dan hidrolisa amida
menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan
desproprionilnorfentanil.
 Ekskresi melalui empedu dan urin, berada dalam feses dan urin
dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan
kurang dari 8% dalam bentuk asli. Waktu paruh eliminasi 185 – 219
menit.

Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik, euforia,

analgesia yang kuat, perlambatan EKG, miosis, mual dan muntah
yang tergantung pada dosis. Efek terhadap kardiovaskuler minimal
meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal.
Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot
rangka khususnya otot thorak, abdomen dan ekstremitas. Tekanan
intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat. Fentanil
tidak menyebabkan pelepasan histamin.

Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada dosis

20 – 80 g/kgBB (kucing), 200 – 400 g/kgBB (tikus) dan > 1.250 g/kgBB
(anjing). Tetapi pada manusia dosis 150 g/kgBB tidak menimbulkan
aktivitas kejang pada EEG.

12. Catatan observasi pasien

13. Catatan perkembangan pasien

14. Penulisan diagnose

15.Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang

penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien

a. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani.

b. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk
kepentingan pasien. Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan
dan pengobatan, ia
 wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang mempunyai
keahlian dalam penyakit tersebut.
c. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat, sebagai suatu
tugas kemanusiaan.
d. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.
e. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan
dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan
keyakinannya.
f. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan
ekonomi pasien.
g. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis, tetapi
jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis, sebagai
akibat hubungan yang tidak proporsional.
h. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar
profesi, yang diberlakukan di RS. William Booth semarang.
i. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap
(inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan
tindakan medik
pada pasien tersebut.
Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien dengan
baik,
lengkap, benar, secara berkesinambungan

16.Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap

,benar ,jelas ,akurat ,tepat waktu,tanpa coretan
 BAB VIII
SISTEM PELAPORAN

1. Laporan internal berkala

Laporan Internal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan cara
manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-
data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan
table atau grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, laporan
ini meliputi laporan tahunan, yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah
sakit (MKKM)
2. Laporan eksternal berkala
Laporan eksternal RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan dengan
cara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi
data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan
table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. Pelaporannya antara lain :
1. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan,baik dari ruang
rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap, ataupun
formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Laporan
tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut
sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit, pengolahan
ini dilakukan secara manual.
2. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b).
Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi
berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara mingguan, yang
 kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan.
Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui
proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan
menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Dalam
membuat laporan untuk RL 2a dan 2b, harap diperhatikan tentang
koding yang hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. Misalnya di RL
2a, untuk koding kontrol kehamilan, imunisasi, control setelah
melahirkan tentunya tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Di RL 2b
juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir, tetapi
lebih ke RL 2a. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk
diagnose tertentu,

misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan,

atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di ICD-
10, maka untuk kode 0, hanya untuk perempuan saja. Tetapi ada juga
hanya untuk laki-laki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan
penyakit prostat, neoplasma prostat, testis atau neoplesma alat
kelamin pria lainnya. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari, juga harap
diperhatikan, misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa
perinatal, maka bias digunakan kode P. Atau misalnya penyakit karies
gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari
tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh,
Untuk membuat laporan, selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku, bisa
diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar
penyakit rawat inap dan rawat jalan. Harap diperhatikan tentang kode
yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal, bayi baru lahir
dengan kondisi sehat, ataupun control dan imunisasi serta lainya, tidak
dimasukkan kedalam ranking penyakit. Setelah mendapatkan 10
ranking penyakit tersebut, maka dapat dibuatkan table atau grafik
dalam bentuk pie, untuk melihat secara jelas penyakit mana yang
banyak diderita pasien.
3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu
Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat
Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1).
Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan
penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap
bulan. Untuk menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini, dapat di ranking
penyakit menular mana yang paling tinggi, buntuk laporan bias berupa
tabel atau grafik, sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut.
4. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL
2.1), Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri
(RL 2.2) dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien
Perinatal (RL 2.3). Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang
menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada
kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam
Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri.
Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-10 setiap bulan
Februari, Mei, Agustus, dan Nopember. Untuk selanjutnya bila
memerlukan data tentang RL 2.1, 2., dan 2.3, dapat dibuatklan

rekapitulasinya, misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan

penyakit yang diderita pasien, sehingga dari periode tanggal 1-10
tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita
pasien.
5. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) yaitu data mengenai jumlah TT yang
tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/
poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis
untuk menangani pasien. Dapat disajikan data tentang perkembangan
tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan
spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut.
6. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit), disajikan
tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit, baik
tenaga dokter, perawat maupun petugas lainnya. Dengan data ini bias
disajikan tentang berapa tenaga dokter, perawat atau yang lainnya,
misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah
rumah sakit, bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan
saja, kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan
berdasarkan tanaga medis, keperawatan, farmasi, dan lain-lain seperti
yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. Dapat pula dibandingkan dengan RL
yang lainnya. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah
pasien yang dirawat setiap hari.
7. Untuk Data RL 4a (Data Individual ketenagaan) dibuatkan untuk
kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data
individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit vertikal.
8. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit.
Laporan ini berisi jumlah, umur, kapasitas, kondisi dan izin
operasional serta kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. Dengan
format RL 5 ini, rasanya sudah cukup untuk menilai suatu alat lain
atau tidak untuk dipergunakan.
 9. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan
tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan
yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. Dari laporan harian
dapat dibuatkan laporan secara bulanan. Dari data tersebut dapat
diolah seberapa tinggi/banyaknya infeksi yang terjadi. Caranya dengan
mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn
di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling
sering terjadi.

3. Laporan khusus sewaktu

Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas
kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan.
 BAB 1X

SUB KOMITE REKAM MEDIS

1. Keputusan pembentukan sub komite rekam medis

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU
Nomor : ……………………………………………………
Tentang

PENUNJUKAN/PENETAPAN PENGURUS SUB KOMITE REKAM

MEDIS

RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Menimbang : a. pengurus Subkomite Rekam Medis RS PKU

Muhammadiyah Cepu telah dibentuk

b. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di

tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RS PKU

Muhammadiyah Cepu.

c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum

Surat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu

untuk melakanakan tugas selaku pengurus

subkomite rekam medis RS PKU Muhammmadiyah

Cepu.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.

631/MENKES/SK/1V/2005 tentang Medikal sta bylaws
3. Permenkes No. 269/Menkes/Per/111/2008 tentang
Rekam Medis
4. Surat keputusan Direktur tentang AD/ART Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Membentuk Pengurus Subkomite Rekam Medis di RS PKU

Muhammadiyah Cepu dengan keanggotaan sebagai berikut :

Ketua : Drg. Prihasty Rina Idyjawati

Sekretaris : Cwanarko

Anggota : Dr. Jemmy Heru Murtopo

Dr. Sri Hastuti Barata

Dr. Aditya Kisara

Dr. Yulia Ovo Ovarium

Esti Suci L, Amd. (RM)

Tatang Tri W, Amd (RM)

Rumi (RM)

Erwin Andriyana, AMK.

Bachtiar Andi, AMK.

Kedua : Tugas Pokok Pengurus Subkomite Rekam Medis Rumah

Sakit terlampir.

Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Subkomite Rekam Medis

 bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis

Rumah Sakit.

Ke-empat : Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, terhitung

mulai tanggal 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012 dengan ketentuan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cepu

Pada tanggal : 1 Juni 2009

Direktur

Syam Anggoro, Apt. MM.Kes

NIK.059

Tembusan :

1. Ketua Komite Medis/SMF RS PKU Muhammadiyah Cepu

2. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi RS PKU Muhammadiyah Cepu
2. Tugas Pokok, Uraian Tugas, Fungsi, dan Tanggungjawab Subkomite
Rekam Medis
2.1.KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIS Tugas
Pokok
Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis, Mengawasi
jalannya proses pelayanan Rekam Medis,
Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada
atasan
Uraian Tugas
1. Membuat perencanaan kegiatan Subkomite Rekam Medis
2. Menyusun jadwal kegiatan Subkomite Rekam Medis
3. Memimpin rapat Subkomite Rekam Medis
4. Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis
5. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam
Medis kepada anggota subkomite
6. Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis
7. Mengadakan evaluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan
Subkomite Rekam Medis.
8. Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan
Direktur.

Fungsi dan Tanggungjawab

Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas

berjalanya subkomite rekam medis

2.2. SEKRETARIS SUBKOMITE REKAM MEDIS
Tugas Pokok
Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis, memproses dan
mendistribusikan tugas Ketua Subkomite Rekam Medis kepada anggota,
menghimpun data dan membuat pelaporan Subkomite Rekam Medis.
Uraian Tugas
1. Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis
2. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis
3. Menindaklanjuti rencana program kegiatan Subkomite Rekam
Medis
4. Membuat notulen rapat Subkomite Rekam Medis
5. Menyusun hasil kegiatan Subkomite Rekam Medis
6. Menyampaikan feed back temuan dan hasil kegiatan kepada
Ketua Subkomite Rekam Medis dan profesi terkait.
7. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan.

Fungsi dan Tanggungjawab

Berfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua Subkomite rekam medis atas

berjalannya kegiatan subkomite rekam medis

2.3. ANGGOTA SUBKOMITE REKAM MEDIS

Tugas Pokok
Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis, member
masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan
pelayanan rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat serta
pemeriksaan penunjang medis.
Uraian Tugas
1. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis.
2. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan
pengembangan yang bersifat dinamis.
 3. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis.
4. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masing-
masing rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat.

Fungsi dan Tanggungjawab

Berfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas

berjalannya kegiatan subkomite rekam medis

3. Keanggotaan
Keanggotaan Subkomite Rekam Medis periode 1 Juni 2009 s/d 31 Mei 2012
yaitu :
1. Dr. Jemmy Heru Murtopo
2. Dr. Sri Hastuti Barata
3. Dr. Aditya Kisara
4. Dr. Yulia Ovo Ovarium
5. Esti Suci l, Amk
6. Tatang Tri W, Amk
7. Rumi
8. Erwin Andriyana, Amk
9. Bactiar Andi, Amk
 4. Struktur organisasi

TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS

RS MUHAMMADIYAH CEPU

KETUA

Drg. Prihasty Rina Idyjawati

SEKRETARIS

Cwanarko

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Dr. Jemmy Heru M Dr. Sri Hastuti Barata Dr. Aditya Kisara

ANGGOTA
ANGGOTA ANGGOTA

Dr. Yulia Ovo Ovarium

Esti Suci L Tri Tatang W

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Rumi Erwin Andriyana Bahtiar Andi