PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS MAPANE

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segela pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien
selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit
dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit , tindakan atau
terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat dalam berkas rekam medis. Hal
penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien.
Selain itu, juga sebagai sumber data bagian rekam medis dalam pengolahan data yang
kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi manejemen langkah-langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus sesuai dengan nilai
kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagiannya.

B. Tujuan Pedoman
Sebagai pedoman guna menunjang tercapainya tertib administarasi dalam rangka
upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di puskesm
C. Ruang Lingkup
a. Pendaftaran
b. Poli Umum
c. Poli MTBS
d. Poli GIGI
e. Poli KIA
f. Poli GIZI
g. Laboratorium
h. UGD dan Rawat Inap

D. Batasan Oparasional
No Pelayanan Operasional
1 Pendaftaran Petugas Pendaftaran
2 Poli Umum Dokter, Perawat
3 Poli MTBS Bidan

4 Poli GIGI Perawat Gigi

5 Poli KIA Bidan

6 Poli GIZI Bidan

7 Laboratorium Analis

8 UGD, Rawat Inap, Poned Dokter, Bidan, Perawat

E. Landasan Hukum
1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Permenkes No. 749a Tahun 1989 tentang Rekam Medis
3. Surat Keputusan Diktorat Jenderal Pelayan Medik No.78 Tahun 1991
4. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
5. SE Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. HK 00.06.1.5.01160 tentang
Petunjuk Teknik Pengadaan Formulir Rekam Medis Dan Dasar Pemusnahan
Rekam Medis
6. Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis

BAB II
 STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

KUALIFIKASI
No NAMA JUMLAH
STATUS PENDIDIKAN PELATIHAN
Nurlaela Pore
1 Amd. kep Novita PNS D III - 1
Banibi Skm
2 Sunarti Tasrip PNS SI - 1
Amkl
3 C PNS D III - 1

4 Lina Amd. kep Sukarela D III - 1

5 Ifa Amd. kep Sukarela D III - 1

6 Winda S. kep Sukarela SI - 1

B. Distribusi Ketenagaan

Distribusi ketenagaan pegawai Rekam Medis di Puskesmas Mapane

NO JENIS TENAGA PUSKESMAS

WAJIB ADA KEKURANGAN
1 PERAWAT 4 4 0

C. Jadwal Kegiatan
1. 08.00-12.00 WIB penerimaan pasien (pendaftaran pasien)
2. 08.00-12.00 WIB pencatatan (recording)
3. 12.00-14.00 WIB penyimpanan berkas rekam medis
4. 08.00-12.00 WIB peminjaman berkas rekam medis

BAB III
 STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas
Sarana dan prasarana dalam pelayanan rekam medis di Puskesmas Mapane meliputi :
• Berkas Rekam Medis
• ATK
• Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis
• Buku Register.

BAB IV
 TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
1. Penerimaan pasien (pendaftaran pasien)
2. Pencatatan (recording)
3. Penyimpanan berkas rekam medis
4. Peminjaman berkas rekam medis
B. Metode
1. Penerimaan pasien (pendaftaran pasien)
Kegiatan pendaftaran dilakukan di loket pendaftaran dengan cara mewawancarai
langsung ke pasien.
2. Pencatatan (recording)
Pencatatn identitas pasien dilakukan di buku register pasien dan di input di komputer.
3. Penyimpanan berkas rekam medis
Penyimpanan berkas rekam medis mengunakan sistem sentralisasi yaitu penyimpan
berkas seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik
maupun catatan-catatan selama pasien dirawat.
4. Peminjaman berkas rekam
medis Peminjaman.
C. Langkah Kegiatan
1. Penerimaan Pasien (Pendaftan Pasien)
1) Pasien datang ke puskesmas
2) Pasien mendaftar di loket pendaftaran
3) Petugas mewawancarai identitas pasien
2. Pencatatan (Recording)
1) Petugas mencatat identetas pasien ke buku register pendaftaran
2) Petugas menginput data pasien ke dalam kompuer
3) Petugas pecatat data pasien di berkas rekam medis sesuai dengan poliklik yang dituju

3. Sistem Penyimpanan
 1) Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis di masing- masing poli dan
ruang keperawatan rawat inap
2) Petugas mengurutkan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis secara
berurutan
3) Petugas menyimpan berkas rekam medis ke rak penyimpanan berdasarkan nomor urut
4) Petugas menyimpan semua berkas rekam medis di satu rak penyimpanan
4. Sistem Peminjaman Berkas Rekam Medis
1) Petugas kesehatan lain (peminjam) datang ke ruangan rekam medis
2) Peminjam meminjam berkas rekam medis yang dibutuhkan
3) Petugas rekam medis mengambilkan berkas rekam medis sesuai permintaan si
peminjam

BAB V
 LOGISTIK

Logistik yang dibutuhkan dalam melakukan pelayanan rekam medis meliputi :

1. Berkas Rekam Medis

2. Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis
3. Buku ICD 10

BAB VI
 KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja dibagian unit rekam medis dibagi menjadi dua bagian yaitu

1. Keselamatan yang meliputi pemeliharan berkas rekam medis yaitu berkas rekam medis harus
dijaga dengan baik dan disimpa tempat yang aman, bersih supaya berkas rekam medis tidak
berdebu dan terjaga kerahasiannya.
2. Keselamat kerja meliputi ketepatan identitas pasien yaitu identitas yang terdapat diberkas
rekam medis harus tetap dan sesuai dengan identitas yang sebenarnya.

BAB VII
 PENGENDALIAN MUTU

Analisis mutu rekam medis menggunakan dua cara yaitu anilisa kualitas (mutu) dan analisa
kuantitas (jumlah/kelengkapan)

a. Analisa Mutu
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan,
sebab merekalah yang melaksanakan perekeman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam
SK 749 a diatas yang dalam pasal 2 berbunyi setiap sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sewaktu berkas rekam medis tiba di unit rekam medis, maka petugas rekam
medis yang menerimanya memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut menerima
mutu perlengkapan berkas.

b. Analisa Kuantitas (Jumlah/Kelengkapan)

a) Pihak medis yang melaksanakan rekaman medis harus mengisi lembaran-lembaran
rekaman medis dengan benar, para perawat yang menyatukan lembaran- lembaran
formulir dan kronologis, jangan sampai ada lembaran yang berceceran.
b) Petugas unit rekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang kurang dalam
perekaman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

BAB VIII
 PENUTUP

Pedoman pelayanan rekam medis ini diharapkan dapat menunjang pelayanan

dipuskesmas way jepara sehinggan semua identitas pasien, riwayat penyakit dan tindakan yang
diberikan kepada pasien dapat terdokumentasikan dengan baik, dan dapat diperytanggung
jawabkan dan dijamin kerahasiannya.