PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KALIORANG
Jl. Poros Kaliorang-Maloy RT 012/RW 002 Desa Citra Manunggal Jaya kecAMATAN Kaliorang
Tlp.0821-5304-8874 Kode Pos 75618 E-mail : pusk.kaliorang@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

A. PENDAHULUAN
Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi tentang
identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama
pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap
apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam
melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah
penyakit,tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang
terdapat didalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam
medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga
kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan
tindakan atau terapi kepada pasien.
B. LATAR BELAKANG
Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis
adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,
anamnesis (riwayat medis seseorang), diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
 darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pada saat pasien itu
berobat kembali. Tenaga kesehatan akan mengalami kesulitan dalam
melakukan tindakan atau terapi apabila belum mengetahui sejarah
penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang
terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam
medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisian data.
C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
1. Tujuan umum
Tujuan rekam medis adalah sebagai Upaya menciptakan tertib
administrasi dalam rangka Upaya peningkatan pelayanan Kesehatan
di Puskesmas. Tertib administrasi merupakan salah satu aspek utama
dalam usaha peningkatan pelayanan Kesehatan di Puskesmas.
2. Tujuan khusus

1. Terselenggaranya pelayanan rekam medis dalam upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Kaliorang.
2. Terselenggaranya sistem penerimaan pasien, pencatatan,
pengolahan data, penyimpanan, pengambilan kembali rekam medis
dan pemusnahan.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan pokok
Melakukan kegiatan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan
di Puskesmas Kaliorang.
2. Rincian kegiatan
a. Sistem penamaan
b. Penomoran rekam medis
c. Sistem penyimpanan rekam medis
d. Peminjaman berkas rekam medis
e. Penyusutan dan pemusnahan rekam medis
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Sistem penamaan
 a. Nama ditulis dengan huruf kapital, dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan
b. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama
ditambah Ny. Atau Nn. sesuai dengan status
c. Sebagai pelengkap bagi pasien laki-laki diakhiri dengan nama
ditambah Tn. dan Sdr. sesuai dengan status
d. Sebagai pelengkap bagi pasien anak laki-laki maupun perempuan
diakhiri dengan nama ditambah An.
e. Sebagai pelengkap bagi pasien bayi baru lahir diakhiri nama
ditambah By.Ny.
f. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap
pasien
2. Penomoran rekam medis
a. Petugas menulis nomor rekam medis pada berkas rekam medis
pasien.
b. Petugas memastikan ketepatan nomor rekam medis.
3. Sistem penyimpanan rekam medis
a. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dari masing-
masing unit pelayanan.
b. Petugas mengecek kelengkapan rekam medis.
c. Petugas menulis rekam medis di buku register.
d. Petugas menyimpan dokumen rekam medis ke rak penyimpanan.
4. Peminjaman berkas rekam medis
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam
rekam medis
b. Peminjam mengisi identitas di buku peminjaman
c. petugas memberitahu peminjam, waktu peminjam hanya selama
jam kerja.
d. Petugas memberitahu peminjam, berkas rekam medis tidak boleh
dibawa keluar puskesmas.
5. penyusutan dan pemusnahan rekam medis
1. Penyusutan rekam medis
 a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2. Pemusnahan rekam medis
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan keputusan kepala
Puskesmas dengan beranggotakan sekurang kurangnya, unit
rekam medis, unit layanan lain.
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis in aktif yang telah
dinilai.
d. Membuat berita acara pemusnahan.
F. SASARAN
Semua pasien atau masyarakat yang memerlukan pelayanan kesehatan.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
 Senin-kamis, pukul 08.00-12.00 WITA
 Jumat, pukul 08.00-11.00 WITA
 Sabtu, pukul 08.00-11.30 WITA
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.
I. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
 Pencatatan : Dilakukan setiap hari di buku register
 Pelaporan : Dilakukan laporan penjamas tiap bulan
 Evaluasi : Dilakukan setiap satu bulan sekali

Kaliorang, 2023
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kaliorang Penanggung jawab Rekam Medis,
Sumarno, SKM.M.AP Lydia Ursula Sei, AM.d.RMIK
NIP 196903211991021001