PANDUAN INTERNAL REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS

KESAMBEN

Ditetapkan

Kepala UPTD Puskesmas Kesamben

Peni dwi sulistyani,SKM

NIP:197404242000032002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jalan Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesanben Kode Pos : 61484
Telp. 081554974547 Fax Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
 KATA PENGANTAR

Rekam Medis diartikan sebagai Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa dan pengobatan.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi medis, hukum,
keuangan,penelitian, pendididkan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfatan sumber daya.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan pratik kedokteran wajib membuat rekam
medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan(PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS)
Agar dapat tercipta keseragaman dan persamaan pengertian rekam medis di puskesmas yang sesuai
dengan permenkes maka perlu adanya suatu pedoman pengelolaan rekam medis di puskesmas.

Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di puskesmas
yang terjadi di masa lalum, masa kini dan perkiraan dimasa yang akan datang. Permenkes tersebut
mewajibkan semua petugas di puskesmasyang terlibat dalam pengisian rekam medis untuk
melaksanakannya sesuai dengan Undang-Undang kesehatan. Jika terjadi kecerobohan , kelalaian serta
kekhilafan dalam pengisian lembar-lembar rekam medis dapat dituntut dan mengakibatkan sansi hukum
pada puskesmas atau petugas bersangkutan

Oleh karena itu didalam kesempatan yang baik ini kami rnengajak semua pihak yang bekerja di
rumah sakit unruk sama-sama membina dan mengembangkan rekam merdis. Semua petugas di
puskesmas baik tenaga medis. paramedis. maupun non medis yang berkaitan dengan penyelengaraan
rekam medis hendaknya selalu rnentaati ketentuan yang telah digariskan didalarn buku pedoman ini.
 DARTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................. 2

DARTAR ISI.......................................................................................... 3

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang....................................................................... 4

B. Manfaat Rekam Medis............................................................ 5

C. Dasar Hukum......................................................................... 5

BAB II : RUANG LINGKUP

A. Batasan Operasional............................................................. 8

BAB III: STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR REKAM MEDIS

A. Sistem prosedur rekam medis.............................................. 7

B. Sistem Pengkodean, Penyimpanan,

Dokumentasi Rekam Medis.................................................. 8

C. Isi Rekam Medis................................................................... 9

DARTAR PUSTAKA
 BAB I

A. Pengertian Rekam Medis

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan, yang diperbaharui dengan Permenkes
Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam Medis adalah
berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat
inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya suatu informasi tentang pertanggung jawaban dari
segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan. Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang
nantinya akan diolah menjadi informasi . Pengisian rekam medis di Puskesmas dimulai di Unit
Pendaftaran,identitas pasien dicatat di status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta
kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan,
pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan
penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut
diberi obat atau tindakan medis lainnya. Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan
kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan tanda tangan di status rekam
medis tersebut. Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk.

B. Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis adalah sebagai berikut:

a. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus diberikan kepada pasien
 b. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik
kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk
bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran
dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat
dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,
khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan
jumlah penderita pada penyakit- penyakit tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis
utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

C. DASAR HUKUM
Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau pelayanan
kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:

1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun 1997.

2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006

3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008

Peraturan berlandaskan sebagai berikut :

1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS

3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir

Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995

4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran.

6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004

 BAB II

A. RUANG LINGKUP

a. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medik PUSKESMAS KESAMBEN meliputi Pendaftran Poliklinik,
Pendaftran Rawat Inap, dan Pendaftaran Gawat Darurat
b. Batasan Operasional

1. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,

anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan
medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.

2. Pendaftraan Poliklinik.

Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

3. Tracer

Merupakan Pembatas Rekam Medis dengan menarik keluar sedikit rekam medik
disebelahnya

4. ICD X

Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD

X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun Rawat
inap.

5. Kartu Berobat.

Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan
Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah pencarian
kembali jika pasien tersebut berobat.
 BAB III

A. Sistem Rekam Medis

1. Setiap satu pasien memiliki satu nomor Rekam Medis
2. Penyimpanan rekam medis pasien disimpan satu ruangan dengan loket.
3. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh Petugas rekam medis
4. Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan.
c. permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri
d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang
undangan
e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audi medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
5. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada no 4 harus dilakukan
secara tertulis pada Kepala UPTD Puskesmas Kesamben dengan ketentuan
a. Peminjam hanya bisa menyalin isi rekam medis
b. Peminjam tidak boleh memfoto atau membawa isi rekam medis
6. Identifikasi rekam medis adalah dengan mengecek di kartu berobat pasien atau apabila
pasien tidak membawa kartu berobat maka di cek di SIMPUS
7. Yang bisa melakukan akses terhadap rekam medis adalah Petugas Loket / Rekam
Medis, Dokter / Dokter Gigi dan Perawat atau Bidan yang mendapat pendelegasian dari
Dokter / Dokter Gigi.
8. Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan semua
pemeriksaan penunjang diagnotik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien pada
rekam medis

B. SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. Pengkodean rekam medis di UPTD Puskesmas Kesamben berupa angka yang diurutkan
sesuai urutan pasien mendaftar
2. Rekam Medis disimpan di rak berdasarkan urutan nomor rekam medis
3. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi,tenaga
kesehatan yag lain dan Kepala Puskesmas. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dari tanggal terakhir berobat.
C. ISI REKAM MEDIS
1. Berkas rekam medis merupakan milik Puskesmas
2. Isi rekam medis adalah milik pasien , dalam bentuk resume medis.
3. Resume medis dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien
4. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang - kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/ atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Nama dan tanda tangan / paraf dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan
5. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosa
f. Pengobatan dan/ atau tindakan
g. Persetujuan tindakan / Informed consent
h. Nama dan tanda tangan / paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan
6. Isi resume medis sekurang kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Diagnosa masuk dan indikasi pasien
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
d. Diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
e. Nama dan tanda tangan / paraf dokter, dokter gigi yang memberi kan pelayanan
kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

1. PERMENKES NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS

2. PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RS_DI
INDONESIA_REVISI II_DEPARTEMEN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA
PELAYANAN MEDIK JAKARTA_ 2006
3. PERMENKES_NO.749a_Menkes_Per_XII_1989_Tentang REKAM MEDIS_MEDICA_1989