PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa karena
hanya atas perkenanNya Pedoman Pelayanan Unit Rekam Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center ini dapat selesai.

Buku Pedoman Pelayanan Unit Rekam Klinik Utama Asshomadiyah

Medicare Center akan digunakan dalam menjalankan kegiatan pelayanan bagi
petugas yang ada di Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center.

Diharapkan denga adanya buku ini dapat meningkatkan pelayanan dalam

hal Manajemen Informasi Rekam Medis (MIRM) Klinik Utama Asshomadiyah
Medicare Center dan digunakan dalam acuan dalam melaksanakan tugas.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima ksih yang sedalam-dalamnya

atas bantuan semua pihak dalam melesaikan Buku Pedoman Pelayanan Unit
Rekam Medis Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center.

Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan dalam buku ini secara
berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan tuntutan dalam
pengembangan Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center.

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. sesuai dengan Undang-undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, disebutkan bahwa rumah sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Disebutkan bahwa setiap rumah sakit
mempunyai kewajiban menyelenggarakan rekam medis (pasal 29 (1). h.
UU44/2009).
Sebagai salah satu bagian di rumah sakit, Instalasi Rekam Medis
menjamin kerahasiaan dokumen, yang merupakan pemenuhan hak pasien.
Semakin meningkatnya pendidikan masyarakat mengakibatkan
meningkatnya kesadaran akan hidup yang sehat dan harapan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, aman serta memuaskan.
Dewasa ini konflik antara pasien, dokter dan rumah sakit juga semakin
sering terjadi. Penyelesaian konflik antara lain dengan audit medis, yang
dilakukan Komite Medik dengan mencermati pelayanan apa saja telah
didapat pasien selama dirawat di rumah sakit, dengan melihat kembali
rekam medis pasien tersebut.
Hal ini perlu menjadi perhatian pengelola Rumah Sakit, karena
penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar dapat melindungi
kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, dokter, dan tenaga kesehatan
lainnya. Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa “Sarana
pelayanan keadaan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis”. Rekam medis pasien rawat inap di
 rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun terhitung dan tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Untuk mendukung penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar,
maka disusunlah Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam Medis Klinik
Utama Asshomadiyah Mediacare Center. Untuk itu petugas yang terkait
dalam pelayanan Rekam Medis wajib menaati ketentuan yang telah
ditetapkan dalam pedoman ini.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Dapat memberikan pelayanan sesuai standar sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya dibagian rekam
medis.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di
rumah sakit.
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memeberikan
pelayanan bagi rumah sakit.
c. Meningkatkan fungsi rekam medis dalam hal penyediaan dan
penyajian data dan informasi rumah sakit
d. Meningkatkan kegiatan evaluasi terhadapt penyelennggaraan rekam
medis sesuai sistem yang standar
e. Meningkatnya sarana prasarana Unit Rekam Medis di Medis Klinik
Utama Asshomadiyah Mediacare Center Meningkatkan keterampilan
petugas rekam medis secara berkesinambungan
f. Merumuskan dan menetapkan kebijakan, program, rencana kerja dan
kegiatan Unit Rekam Medis di Medis Klinik Utama Asshomadiyah
Mediacare Center

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Menurut Edna K Huffman yaitu berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaiamana pelayanan yang di peroleh seorang pasien
selama di rawat atau menjalani pengobatan. Menurut Permenkes
No.749a/Menkes/Per/XII/1989 yaitu berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
 lain (yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada
sarana pelayanan kesehatan.
Menurut Gemala Hatta: rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang di tulis oleh praktisi kesehatan dalam
upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Waters
dan Murphy: kompedium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan
pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan. IDI:
sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam
Rekam Medis bukan hanya kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua
dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu
indeks, buku register, formulir hasil pemeriksaan medis, formulir jaminan
asuransi kesehatan, salinan, sertifikat kematiaan, dan sebagainya. Akhir-
akhir ini, pengertian Rekam Medis makin lebih di perluas. Rekam Medis tidak
hanya menunjuk pada berkas yang berisikan catatan dan atau dokumen
saja, tetapi menunjuk pada suatu proses yang dimulai dari saat diterimanya pasien
disarana pelayanan, diteruskan ke kegiatan pencatatan data medis

D. Batasan Operasional
1. Manajemen Klinik
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Klinik yang
terdiri dari assembling, coding, indexing, penyimpanan rekam medis
(filing), pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
 3. Registrasi
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan, rawat
inap dan instalagi gawat darurat (IGD).
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis
yang sedang di pinjam.
5. ICD 10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease
Ten Revision. ICD 10 digunakan untuk mengkode diagnose penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. ICD 9-CM
Adalah Classification of Procedures digunakan untuk mengkode
tindakan-tindakan terhadap pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.
7. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien diman isi kartu
tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien
yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 5063).
3. Permenkes No 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis dalam Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Tahun 2006.
5. Peraturan Pemerintah No 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290/Menkes/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Keputusan Menteri Kesehatan No. 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang
Profesi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
8. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsiapan
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber
dayamanusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan
ke luarorganisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber
tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis
Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center adalah sebagai berikut :

Tabel 2.1
Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis Medis Klinik Utama
Asshomadiyah Mediacare Center
Tenaga
Nama Jabatan Kualifikasi Formal & Informal Yang
Dibutuhkan
Penanggung 1. Minimal DIII Rekam Medis 1
Jawab Rekam 2. Menguasai ICD 10
Medis 3. Menguasai ICD 9 CM
4. Menguasai pencatatan dan
pelaporan dengan menggunakan
program MS Excel
5. Pelatihan Pelaporan Klinik
6. Menguasai program Sistem
Informasi Klinik
 7. Menguasai grafik BARBER-
JOHNSON
8. Memiliki STR dari PORMIKI
9. Sehat Jasmani maupun Rohani
10. Memiliki pengalaman kerja minimal
2 tahun di Rekam Medis
Bagian Pelaporan 1. Minimal DIII Rekam Medis
2. Menguasai pencatatan
dan pelaporan dengan
menggunakan program MS Excel
3. Pelatihan Pelaporan RS
4. Menguasai program SIRS
1
5. Menguasai grafik BARBER-
JOHNSON
6. Memiliki STR dari PORMIKI
7. Sehat Jasmani maupun Rohani
8. Memiliki pengalaman kerja minimal
2 tahun di Rekam Medis
Bagian Coding 1. Minimal DIII Rekam Medis
2. Menguasai ICD 10
3. Menguasai ICD 9 CM
4. Memiliki STR dari PORMIKI 1
5. Sehat Jasmani maupun Rohani
6. Memiliki pengalaman kerja minimal
2 tahun di Rekam Medis
Bagian Analizing & 1. Minimal DIII Rekam Medis
Indexing 2. Menguasai Pencatatan
3. Memiliki STR dari PORMIKI
1
4. Sehat Jasmani maupun Rohani
5. Memiliki pengalaman kerja minimal
2 tahun di Rekam Medis
Bagian 1. Minimal SMA Sederajat 1
Assembling 2. Menguasai Pencatatan
 3. Memiliki STR dari PORMIKI
4. Sehat Jasmani maupun Rohani
5. Memiliki pengalaman kerja minimal
2 tahun di Rekam Medis
Bagian Filing & 1. Minimal SMA Sederajat
Distribusi 2. Memiliki fisik yang kuat
3. Pelatihan rekam medis / sumpah
1
profesi
4. Sehat Jasmani maupun Rohani

Rak Filing Rak Filing

R
B. Distribusi Ketenagaan A
R R K
R Sumber Daya Manusia
A Bagian Rekam Klinik Utama
A Asshomadiyah
A
Medicare 1 orang dan sesuai denganKstruktur organisasi
Center berjumlah K F
K
Bagian rekam medis yaitu Pengolahan Rekam Medis. I
F F F L
I Instalasi rekam medis I RS Klinik Utama Asshomadiyah
I Medicare I
L
Center dikepalai oleh seorang L
L kepala bagian dengan pendidikan D3 Rekam N
I I I
Medis
N yang sudah berpengalaman minimal 2 tahun dan bersertifikat. Adapun G
N N
G
pendistribusian SDM bagian G G
rekam medis adalah sebagai
R
berikut :
R
1.R Perakitan / Assembling A A
A K K
2. Indeks Kode Penyakit / coding
K
3. Penyimpanan / filing F
F F
4.I Pendistribusian rekam Medis
I I
L
5. Statistik dan pelaporan L L
I I I
N N
G
N
G G
C. Pengaturan Jaga
1. Penanggung Jawab Rekam Medis : 08.00 - 15.00 WIB
Rak Filing Rak Filing
Assembling BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Indexing

Pelaporan
B. Standar Fasilitas
Tabel 3.1
Daftar Kelengkapan Barang di Unit Rekam Medis
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1 Meja Kantor 1 Baik
2 Kursi Kantor 2 Baik
3 Komputer 1 Baik
4 Lemari Dokumen Rekam 10 Baik
Medis
5 CPU 1 Baik
6 Kipas Angin 1 Baik
7 Tempat Sampah 1 Baik

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
 Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang menurut
jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Klinik untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Klinik untuk
keperluan berobat
Kedatangan pasien ke Klinik dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar Klinik
2. Dikirim oleh Klinik lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatanlainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

1. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai
oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis di
berkas rekam medis dan di entry pada sistem rumah sakit dalam
komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang
ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center baik pasien berobat jalan maupun
sebagai pasien rawat inap.ayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
 pelayanan yang cukup dari poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki
pasien, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi surat kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian
registrasi.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika
pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.

2. Pasien Lama
Pasien lama datang ke pendaftaran dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu
berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan
berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk registrasi terlebih
dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas
pendaftaran ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah
rekam medisnya dikirim ke poliklinik pasien akan mendapat pelayanan
di poliklinik yang dituju.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di pendaftaran. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat
waktu dan tenaga. Prosedur penerimaan untuk rawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap
saat dapat menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang
diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah ada
3. Memberi tahu keluarga pasien ternsedianya ruang rawat yang
dibutuhkan.
4. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
a. Kapan dapat masuk.
b. Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
c. Peraturan selama pasien dirawat.
5. Di tulis oleh petugas customer service di dalam buku register pendaftaran
pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasan keluar masuk,
perlengkapan administrasi lainnya dan stiker labeling untuk ditempel di
gelang pasien.
6. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas customer service mendaftar sesuai nomor rekam medis
pasien dan menelfon petugas rekam medis untuk mengambil rekam
medis pasien di ruang filing dan mengantarnya ke Instalasi Gawat
Darurat.
7. Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan
petugas instalasi Gawat darurat, jika kamar sudah disiapkan, pasien
dapat segera diantar ke kamar.
8. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan
rekam medis antara lain :
a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada
gelang pasien.
b. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri.
c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
 pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus
harian rawat inap.

C. Sistem Identifikasi dan Penomoran

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas

kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di Klinik
Utama Asshomadiyah Medicare Center menggunakan sistem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama
lengkap pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang
harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap, Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
b. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename tetap ditulis seperti di kartu tanda
pengenal. Dalam sistem penamaan pada rekam medis,
diharapkan :

1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.
2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
3) Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di
beri ahkiran SDR dan bagi yang sudah menikah di beri
sebutan dengan Tn.
4) Bagi pasien anak dapat diberi akhiran An.
5) Bagi pasien brumur ≤ 1 tahun dapat diberi akhiran By.
 6) Bagi bayi baru lahir maka dapat diberi akhiran By.Ny.

3. Sistem Penomran
Rekam medis pada rumah sakit disimpan menurut nomor, yang
menggunakan:
a. Unit Numbering System
Sistem ini memberikan satu unit omor rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada
saat seorang pasien berkunjung pertma kali ke Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center apakah sebagai pasien berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga reka medis pasien tersebut hanya tersimpan dalam satu
berkas dibawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan
pendaftaran diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah beobat ke Klinik Utama Asshomadiyah
Medicare Center. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung
ke Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center. Sebelumnya
tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari
dengan menanyakan kartu identitas berobat (KIB) atau dengan
menayakan nama, alamat dan tanggal lahir pasien. Kadang-
kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan nomr
baru lagi , padahal ia telah memunyai nomor,
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru
dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana

perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang
Kosong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut
mendapat pelayanan (dirawat) Klinik Utama Asshomadiyah
Medicare Center. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang
baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam
medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan
atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya
satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak
aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita
terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor
Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center membuat satu sistem
Penomoran terdiri dari enam angka, menggunakan sistem dua
angka akhir (straigt digit) dengan menentukan nomor dua angka
akhir dari belakang 00-00-01 sampai dengan 99-99-99. Untuk bank
nomor secara manual.
D. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang

dari Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang
datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam
tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak
permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani
pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi
‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian
lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam,
untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama
pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang
meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua.
Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam.
Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang
artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di Klinik Utama

Asshomadiyah Medicare Center adalah sistem sentralisasi.
Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara dokumen
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya
memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system
sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani
lebih cepat.
 2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangan dari
system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit
rawat jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Sistem Angka Langsung

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor

yang dipakai adalah sistem dua angka awal, penjajaran dengan
sistem angka langsung lazim disebut “ Straight Numerical Filing”.
Sistem penjajaran nomor langsung yaitu suatu sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan
mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan. 04 75
64 angka pertama angka kedua angka pertama (primary digits)
(secondary digits) (tertiary digits).
 Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-
angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah
rak, penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-
rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,
kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 04-75-97
04-75-98 04-75-99 04-76-00 04-76-01 04-76- 02 04-75-03.
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan
angka langsung, seperti:
Kelebihan :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang
berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian atau
di non aktifkan akan sangat mudah.
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam
medis sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan
makin besar angka yang diperhatikan, makin besar
kemungkinan membuat kesalahan.
2) Terjadinya konsentrasi Dokumen rekam medis (DRM) pada
rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis
dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang
bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan,
karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf
untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.
4) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung
jawabnya
5) Pekerjaan tidak tersebar merata diantara petugas
6) Kesulitan dalam penerapan standarisasi atau mengontrolnya
 7) Makin besar angka yang diperhatikan, makin besar
kemungkinan membuat kesalahan
8) Terjadinya konsentrasi petugas pada rak penyimpanan untuk
nomor terbesar
9) Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen pada
sub rak yang sama

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan
produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan
rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak antara dua
buah rak untuk lalu lalang,jarak minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk
berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50
map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk
harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat
penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang
 digunakan di Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center adalah
dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit
(fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran
pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan
pencantuman Kartu Induk Berobat (KIB), sehingga pemakaian
map dokumen rekam medis bisa merata karena dalam pembuatan
di dasarkan nomor KIB.

E. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu
tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari
segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia, untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif
secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis
baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di
ruangan lain.
 Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat
semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian
yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan
kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal
masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab,
diagnosa dan operasi.
a. Penyusutan
Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
Tujuan :
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru. c.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. d.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.
 b. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM)
Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka
waktu penyimpanan DRM (retensi DRM) ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRDRM disusun oleh suatu
kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit
rekam medis yang benar- benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis. Rancangan JRDRM yang merupakan hasil
kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Klinik terlebih
dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan JRDRM.

c. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal
isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1) Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center.

2) Direktur Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center

membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam
Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam
Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
 3) Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center. Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik dan kepada Yayasan
Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center..

F. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center sebagai salah satu

sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan
PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989 tentang Rekam Medis
serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di
Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien Klinik Utama Asshomadiyah Medicare
Center Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat
Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis
di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada
dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,
yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat
pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis
baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan
ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk
mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan
pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1) Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan
pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini
dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah
sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
d) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
e) Buku Register Persalinan/Abortus;
f) Buku Register Pembedahan;
g) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;

Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku

register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit
pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai
bahan laporan Klinik.

2) Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik
yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini
berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu
Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas
pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien
rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap.
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical
record maka :
a) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan
memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan. Berkas yang digunakan dapat
dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien (KIP)
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis
dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi dicatat didalam kartu. Data-data
tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang
akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak
karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap
dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
(1) Nama lengkap pasien
(2) Nomor rekam medis
(3) Alamat
(4) Agama
(5) Jenis Kelamin
 (6) Umur
(7) Status Perkawinan
(8) Tempat/tanggal lahir
(9) Pekerjaan
(10) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
(11) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama Bila
setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat
lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada
tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas
rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan
berisi :
a. Tanggal Kunjungan
b. Poliklinik yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Dokter yang menangani
b) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat,
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume
akhir dan evaluasi pengobatan. Berkas Rekam Medis
pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum
dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi lembaran-lembaran Umum, misalnya:
(1) Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering
disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi
lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi
tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara
masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
 saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber
informasi untuk mengindeks rekam medis, serta
menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal
sebagai berikut:
(a) Nama Pasien
(b) Nomor Rekam Medis
(c) Tanggal Lahir
(d) Pendidikan
(e) Jenis Kelamin
(f) Agama
(g) Alamat
(h) Pekerjaan
(i) Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:
a. Status perkawinan
b. Cara penerimaan pasien, melalui
c. Cara masuk, dikirim oleh
d. Nama penangung jawab pembayaran dan
alamatnya.
e. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
f. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
g. Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas
h. Lama dirawat
i. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan
komplikasi)
j. Operasi/Tindakan (jika ada)
k. Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
l. Immunisasi yang pernah didapat
m. Immunisasi yang diperoleh selama dirawat
Transfusi darah (jika ada)
n. Keadaan keluar
o. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
2) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
 Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan
fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi
dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi
dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai
hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik
dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
(a) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan
oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan
ke dokter.
(b) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail
secara kronologis tentang perkembangan
penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
(c) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu
ringkasan tentang penyakit- penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.
(d) Keadaan sosial . Catatan tentang status
perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
(e) Pengamatan ulang sistematik : untuk
mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan
 seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan. Pemeriksaan fisik mencakup 4
langkah dasar yaitu:
a. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
b. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
c. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada
tubuh dengan jari tangan/alat , mendengar
suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
d. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi
karena proses fisiologis atau patologis
didalam tubuh.
3) Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam
lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan
darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter,
spesimen untuk laboratorium, diet, dll
4) Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter
dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter
kepada bagian perawatan dan staf medis
/paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas
rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran
perintah dokter, harus mengamati :
(a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
pemberi perintah. Perintah yang diberikan
secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia
benar-benar bertanggungjawab atas perintah
 tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar perintah lisan maupun telepon
ini tidak se ring terjadi.
(b) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar
belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di
dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus
ada catatan dari dokternya yang menyatakan
bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
(c) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada
di dalam rekam medis. Petugas rekam medis
harus berusaha memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan berkas rekam
medis yang bersangkutan.
Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan
kepada paramedis, seperti terapi
inhalasi,occupational therapy, physical therapy,
dan sebagainya.
5) Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama pasien di dalm
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum
tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta
 tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien,
dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.
Catatan selama pasien dalam
perawatan:memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan
jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6) Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat
kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
(a) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting oleh perawat yang memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh
informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan
bantuan catatan perawat yang ditulis secara
seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia
mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu
hari.
 (b) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan
dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
(c) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat
perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-
apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi
pasien terhadap pertolongan tersebut.
(d) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis. Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat
pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:
a. Tanggal dan Jam.
b. Catatan-catatan tentang keadaan pasien
c. gejala-gejala yang tampak.
d. Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang
pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medisasi
dan pengobatan yang diberikan.
7) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-
formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun
rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
 secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari
bawah, terus ke atas
8) Resume Keluar.
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran
tersendiri yaitu lembar Resume Medis. Pengecualian
bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yang
dirawat < 24 jam, cukup menggunakan Resume
Medis Rawat Jalan, misalnya untuk kasus-kasus One
Dace Care (ODC), Tonsilectomy, Adenoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan
dibuatnya resume ini adalah :
(a) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis
dengan kualitas yang tinggi serta sebagai
bahan yang berguna bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
(b) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah
sakit.
(c) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan
resmi atau perorangan tentang perawatan
seorang pasien, misalnya dari Perusahaan
Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
(d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas dokter yang mngirim dan konsultan.
Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
(e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten
ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang pernah mereka rawat. Resume ini harus
disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan
 isinya menjawab pertanyaan- pertanyaan
berikut :
Mengapa pasien masuk rumah sakit
(pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utama, dan riwayat penyakit sekarang)
9) Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:
a. Laporan Operasi
b. Laporan Anestesi
c. Riwayat Kehamilan
d. Catatan/Laporan Persalinan
e. Identifikasi Bayi
f. Keterangan

(1) Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan
ketentuan sebagai berikut:
(a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24
jam harus ditulis dalam lembaran medis.
(b) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
(c) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran
dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
(d) Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya.
(e) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat
itu juga serta dibubuhi paraf.
 (f) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan
(2) Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi
harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis
merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan Klinik. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi
dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-
formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan
pengolahan yang dilakukan:
a) Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
1. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan
2. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
3. Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk
kasus bedah
4. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
kebidanan
5. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
bayi lahir
b) Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO
(World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit,
cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan
negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Statical Clasification Deseasses and
Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan
Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis
tersebut yaitu:
a) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c) Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan
diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban
hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis)
yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga
rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang
kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi
dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat.

CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
 b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar
tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi
tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD -
10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi
lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut
c) Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan
kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis
indeks yang dibuat:
a) Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di Klinik
Utama Asshomadiyah Medicare Center.
Informasi yang ada di dalam data base ini
adalah:
 Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat,
tempat dan tgl lahir, pekerjaan. - Tanggal
berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan
berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
(1) Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
(2) Data base ini digunakan untuk mencari
berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat
dicari berdasarkan nama pasien.
(3) Data base di kontrol setiap hari oleh
Petugas di Unit Rekam Medis sehingga
data selalu up to date.
b) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Indeks penyakit dan indeks operasi
adalah suatu data base yang menyimpan kode
diagnosa penyakit maupun tindakan operasi
setiap pasien yang berobat di RS Karang
Tengah Medika. Informasi yang ada didalam
data base ini adalah:
(1) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau
tindakan operasi.
(2) Judul, Bulan, Tahun
(3) Nomor Penderita
(4) Jenis Kelamin
(5) Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks
penyakit maupun tindakan operasi sesuai
dengan informasi yang diinginkan untuk
keperluan sbb:
 (a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari
satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
(b) Untuk menguji teori-teori membandingkan
data-data tentang penyakit/pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
(c) Menyuguhkan data untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan
lain-lain.
(d) Menilai kualitas pelayanan Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center
Menyuguhkan data pelayanan yang
diperlukan dalam survey kemampuan
Klinik Utama Asshomadiyah Medicare
Center.
(e) Menemukan rekam medis dimana
dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien
yangn bersangkutan lupa.
(f) Menyediakan materi pendidikan untuk
mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan
Dengan sistem komputerisasi yang
diback up setiap waktu tertentu secara
periodik sehingga data rusak atau hilang
dapat dicegah.
c) Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama
dokter yang memberikan pelayanan medik
kepada pasien. Kegunaan :
(1) Untuk menilai pekerjaan dokter.
 (2) Bank data dokter bagi Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center.
d) Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
(1) Nama penderita
(2) Nomor RekMed
(3) Jenis Kelamin
(4) Umur
(5) Kematian : kurang dari sejam post operasi
(6) Dokter yang merawat
(7) Hari Perawatan
(8) Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks
kematian : Dalam sistem komputerisasi.
(3) Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam
Medis
1) Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :
a) Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
b) Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik
dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama
jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam
medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
 sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat
mencari informasi yang diperlukan.
c) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau
pegawai Klinik yang berkepentingan dapat meminjam
rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke
ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa
rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara
di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis
dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari
orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan
mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini
rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian
rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian
rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk
keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut
berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa,
untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2) Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk
kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat
menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi
warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat
tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis
yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3) Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a) Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian
rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum
disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b) Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada
pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di
Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan
secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan
melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e) Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam
medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan
dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus
diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat
penyimpanan biasa diberi petunjuk.
 f) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas
sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak
tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
h) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i) Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : - Jumlah
rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan. - Jumlah
permintaan darurat - Jumlah salah simpan - Jumlah rekam
medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut berguna
untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
4) Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di
Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center pengangkutan
dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya,
oleh karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu
jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian
yang ada di Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center
.Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh
jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Bagian Rekam
Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara
rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-
bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim
petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam
Medis. Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas
Cirkuler di lakukan pada instalasi:
a) Instalasi Rawat Jalan
b) Instalasi Rawat Darurat
 c) Instalasi Rehab Medik
d) Instalasi Laboratorium
e) Instalasi Radiologi
5) Otoritas Akses Rekam Medis
Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa
semua tenaga kesehatan maupun penunjang kesehatan yang
bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi dari dokumen
rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh
mengakses dokumen rekam medis, meskipun dalam
pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan tersebut di
sebabkan sesuatu hal yang menyangkut proses administrasi
sehingga dengan demikian diperlukan suatu kebijakan khusus
dari pemilik rumah sakit demi kelancaran suatu proses
administrasi. Berdasarkan kendala yang di hadapi tersebut,
dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka
dibuatlah kebijakan Direktur Klinik Baptis tentang:
1) Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medis:
a) Dokter & Dokter Gigi.
b) Perawat.
c) Bidan.
d) Petugas Rekam medis.
e) Pekarya Kesehatan.
f) Petugas Instalasi Radiologi.
g) Petugas Instalasi Laboratorium.
h) Petugas Instalasi Rehabilitasi Medis.
i) Petugas Instalasi Gizi.
j) Petugas Instalasi Kamar Operasi.
k) Petugas Instalasi Farmasi.
l) Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat.
m) Petugas layanan perusahanan asuransi
2) Tempat mengakses dokumen rekam medis
a) Bagian Rekam Medis
b) Ruang perawatan rawat inap
c) Poliklinik / Poliklinik Gigi/ IGD
d) Kasir
e) Layanan Perusahaan Asuransi
f) Farmasi
g) Kamar Oprasi
h) Laborat
i) Radiologi
j) Rehabilitasi Medik
 PROGRAM KERJA
RENCANA TOTAL
TAHUN 2023 (BIAYA)

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

Sesuai
0
1 Elektronik rekam medis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 program SIM
RS
unit RM:

a. Printer +
Scaner b. Kamus
ICD X
2 0 3.200.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp3.200.000
c. Kamus ICD IX
Program pelatihan dan seminar

Rekam Medis
3 0 0 0 1.000.000 0 1.000.000 0 1.000.000 0 1.000.000 0 1.000.000 Rp5.000.000
- Pentingnya kegunaan ERM

- Perencanaan dan
pengembangan ERM

4 -Pengadaan KIB 0 5.000.000 0 5.000. 0 0 0 0 0 0

000 0 0 Rp10.000.000
-Pengadaan AC
5 Penambahan SDM RM 0 0 0 3.500.000 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp3.500.000
6 Pengadaan tracer 0 1.000.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp1.000.000
7 Akses pintu masuk Finger print 0 3.740.000 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0
8 Rak filling 0 1.000.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp3.740.000
Rp1.000.000
JUMLAH 0
Rp32.440.000
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center setiap

bulan mempunyaipermintaan yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor)
dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ARK jadwal permintaannya setiap hari
senin dan kamis.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan
menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Klinik, dimana pasien siap
menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari Rekam Medis itulah
pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan maka yang
terjadi akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya. Berdasar kebijakan
yang berasal dari:
1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes / PER /
III / 2008 Tentang Rekam Medis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK / II /
2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes / SK / III /
2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
4. Surat Keputusan Direktur Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center Tentang
Kebijakan Pelayanan Bagian Rekam Medik.

Keselamatan Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada

sasaran yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu tepat
pengidentifikasian pasien:
PASIEN BARU
1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.
2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien :
a. Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan / perawatan Klinik
Utama Asshomadiyah Medicare Center?
b. Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.
c. Apakah pasien akan menggunakan Askes, Jamkesmas atau asuransi lain
seperti pada contoh kartu ?
3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien yang belum
pernah berobat di Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center dan tidak
mempunyai kartu identitas.
4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas diri
pasien (KTP / SIM / PASPOR / Kartu Asuransi / Kartu Pelajar).
5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di belakang nama pasien.
6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY. NY.
berada di depan nama pasien.
7. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien.
8. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam medis
pasien.
9. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer database
identitas pasien.
10. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien.
11. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam medis,
kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien yang tertera
pada rekam medis.
12. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer database
identitas pasien.
13. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien .

PASIEN LAMA
1. Membawa Kartu Identitas Pasien / Kartu Kembali Kontrol.
a. Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu Identitas Pasien /
Kartu Kembali kontrol dalam program admission.
b. Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan
menyebut nama dan alamat pasien.
c. Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki
sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
d. Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

2. Tidak Membawa Kartu Identitas Pasien / Kartu Kembali Kontrol.

a. Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan pasien
memberitahu nama pasien, alamat pasien waktu didaftar dahulu, perkiraan
waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan dan dokter atau instalasi
waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan. Buka program Cari Pasien
dengan memasukkan kombinasi nama lengkap pasien, nama pasien dengan
asal desa pasien, nama pasien dengan kecamatan asal , nama pasien
dengan kota asal pasien.
b. Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien mendapatkan
pelayanan jika masih belum ketemu.
c. Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan
dengan cara manual tracer.
d. Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan
menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas pasien ditemukan.
e. Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki
sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR.
f. Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.

PASIEN BAYI BARU LAHIR

1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orang tuanya.
2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas : NAMA IBUNYA, BY, NY Contoh :
SUSIANA, BY, NY
3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi ditulis
lengkap sesuai dengan formulir isian pendaftaran pasien baru.
4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.
5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan.
6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.
7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi.
8. Saat bayi beserta orangtua melakukan kembali control, maka :
a. Lihat dalam database identitas pasien.
b. Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien formulir isian
identitas pasien.
c. Isian formulir dimasukkan ke dalam computer database identitas pasien
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit. Klniik adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja
di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan, pasien dan keluarga
pasien dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rum.
Dalam Undang-undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warga Negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah oekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau k3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Instalasi Rekam Medis dan
perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Faktor- faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelaas disetiap bagian
penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tegelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkatt dengan mudah atau
rak-rak beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan mutu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Klinik yaitu :
A. Definisi Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indicator
Standar
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.
a. Keprofesian.
b. Efisiensi.
c. Keamanan pasien.
d. Kepuasan pasien.
e. Sarana dan lingkungan fisik.
2. Indikator yang dipilih.
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar klinik .
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan.
 Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber.
b. Benchmarking (studi banding) dengan Klinik yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

B. Indikator dan Standar Pelayanan

No Indikator Standar
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah 100%
selesai pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan 100%
informasi yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤ 10 menit
rawat jalan
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤ 15 menit
rawat inap

C. Uraian Standar Minimal Pelayanan

1 Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam Medik yang disurvey dalam
 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam
1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Rekam Medis
pengumpul data

2 Judul Kelengkapan Informed Concent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan
dilakukan
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien/keluarga atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Rekam Medis
pengumpul data
3 Judul Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau
apsien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sample rawat jalan yang diamati
Denominator Total sample penyediaan rekam medis
yang diamati ( n tidak kurang dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/di ruang rekam medis untuk pasien
lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab Kepala Rekam Medis
pengumpul data
4 Judul Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
rekam medis rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsal pasien
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab Kepala Rekam Medis
pengumpul data
 BAB IX
PENUTUP

Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa.atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Klinik Utama
Asshomadiyah Medicare Center. Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap
kegiatan proses pelayanan Rekam Medis Klinik Utama Asshomadiyah Medicare
Center demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan yang prima di Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center.
Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua
pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf
Rekam Medis Klinik Utama Asshomadiyah Medicare Center, juga kepada semua
pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan
buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik Klinik Utama Asshomadiyah Medicare
Center.
Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun sangat kami harapkan
demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal.