BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah unit organisasi pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan yang bersifat preventif, kuratif maupun rehabilitatif. UPT Puskesmas
Buay Runjung sebagai Puskesmas yang mempunyai tugas pokok melaksanakan
upaya pelayanan kesehatan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan serta
pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan sesuai dengan peraturan perundang
- undangan yang berlaku.
Keberadaan unit rekam medis pada suatu puskesmas sangat penting. Hal ini
karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna
sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat
digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi
pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Dalam rangka memberikan pelayanan medis kepada setiap pasien wajib
dibuatkan suatu dokumen yang berisi rekaman setiap tindakan pelayanan medis
kepada pasien tersebut secara kronologis yang disebut dengan Rekam Medis.
Dengan Rekam medis pelayanan medis mempunyai bukti sah yang dapat
dipertanggung jawabkan.
Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medis diatur dalam
PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, KMK No. 377 Tahun 2007
tentang Standar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Pengelolaan rekam
medis di Puskesmas Buay Runjung seiring berkembangnya klasifikasi atau standar
yang telah dicapai, mengalami perubahan atau peningkatan – peningkatan menuju
pelayanan prima sesuai visi dan misi Puskesmas dapat dipenuhi melalui penerapan
system informasi rekam medis berbasis teknologi informasi termasuk sarana fisik
dan peralatan pendukung sesuai dengan rencana pengembangan (master plan)
Puskesmas.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum : Menyiapkan agar Puskesmas Buay Runjung dapat memberikan
pelayanan sesuai standar sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit khususnya dibagian rekam medis..
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di Puskesmas.
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memberikan pelayanan di
Puskesmas.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien yang akan
memperngaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
1. Ruang Lingkup Pengetahuan
Pedoman rekam medis ini digunakan pada unit rekam medis Puskesmas
Kecamatan Buay Runjung.
2. Ruang Lingkup Lokasi
Lokasi pembuatan pedoman rekam medis ini berada di unit rekam medis
Puskesmas Kecamatan Buay Runjung
3. Ruang Lingkup Waktu
Pedoman rekam medis ini dibuat pada bulan Juni 2022
4. Ruang Lingkup Sumber Info
Pedoman rekam medis ini mengambil informasi dari unit kerja rekam medis di
Puskesmas Kecamatan Buay Runjung.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia No.269/
Menkes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah di berikan kepada pasien.
2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
 Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis
penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi dua, yaitu :
Sentralisasi dan Desentralisasi
 Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam medis dibagi
menjadi tiga cara yaitu : Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical),
Sistem Angka Akhir (Terminal Digits Filling System), Cara Angka Tengah
(Middle digits filling system).
3. Petugas Rekam Medis
Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki
kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi :
a. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah – masalah yang
Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan – tindakan Medis
b. Aspek Hukum dan Etika Profesi
c. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
d. Menjaga Mutu Rekam Medis
e. Statistik Kesehatan
f. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam Medis
g. Kemitraan Profesi
4. SPO
SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah suatu standar/pedoman
tertulis yang dipergunakan untuk mendorong  dan menggerakkan suatu
 kelompok untuk mencapai tujuan organisasi. SPO merupakan tatacara atau
tahapan yang dibakukan dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu
proses kerja tertentu.

E. LANDASAN HUKUM
1. Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis
Puskesmas bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada
didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun
memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh
orang yang semestinya tidak diberi ijin.
a. Tanggung jawab dokter yang merawat
b. Tanggung jawab petugas Rekam Medis
c. Tanggung Jawab Pimpinan Puskesmas
d. Tanggung Jawab Staf Medis
2. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes
749a/Menkes/Per/XIII/1989 secara hukum berkas rekam medis milik
puskesmas sedangkan isinya milik pasien. Para dokter sering membawa
pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennnya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkup kerjanya. Secara hukum tidak ada bantahan
terhadap pemilikan.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis bersifat rahasia. Namun konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak
pengecualian. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada
dua kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan yang
terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan ,
pengobatan, observasi dan wawancara dengan pasien.informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan disini adalah perihal
identitas (nama, alamat dan lain-lain), tetapi perlu diingat diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut harus tetap
dirahasiakan dan tidak boleh disebarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwewenang.
Sumber hukum yang bisadijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu : “Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya peraturan ini maka siapapun yang bekerja di
puskesmas khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan datarekam
medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
 Pasal 1 :Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada watu atau
semata melakukan pekerjaannya dalam laporan kedokteran.
Pasal 3 :Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal
ialah :
a. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga
kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No.79)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas salam lapangan
pemeriksaan, pengobatan atau perawatan dan orang lain yang
ditetapkan oleh mentri kesehatan.
3. Inform Concent
Setiap pasien yang datang ke puskesmas harus mengikuti peraturan
yang berlaku di Puskesmas tersebut. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap
pasien yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh
atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian, maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Persetujuan inform concent adalah sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur.
Formulir informed concent harus ditanda tangani oleh pihak-pihak tertentu,
yaitu :
 Dokter yang melakukan tindakan/operasi, sebagai bukti bahwa dokter
memberikan penjelasan atau informasi mengenai keuntungan/kerugian
(resiko) yang diterima apabila bersedia dilakukan operasi atau tindak.
 Pasien/keluarga pasien, wajib menandatangani formulir informed
concent, sebagai bukti bahwa pasien/keluarga pasien telah menerima
dan mengerti dengan sepenuhanya informasi yang diberikan oleh dokter
kepada dirinya atau keluarganya dan telah mengerti pula segala resiko
yang akan diterima apabila dilakukan tindakan/operasi.
 Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun kerabat apabila dalam
keadaan darurat keluarga pasien tidak ada, wajib menandatangani
formulir persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent) apabila pasien
yang akan dilakukan operasi/tindakan memiliki resiko yang sangat tinggi
untuk keberhasilan operasinya, ataupun pasien tersebut sedang dalam
pemeriksaan dar kepolisian. Apabila setelah operasi dilaksanakan
ternyata pasien tersebut meninggal, saksi sangat dibutuhkan untuk
memberikan keterangan di pengadilan, apabila dibutuhkan.
4. Pemberian Informasi Rekam Medis
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medis dengan memberikan surat kuasa. Orang yang membawa surat
kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal yang shah kepada pimpinan
Puskesmas, sebelum mereka diijinkan menetili isi rekam medis yang diminta.
 Pimpinan Puskesmas setelah berkonsultasi dengan bagian rekam medis dan
komite medis harus menetapkan peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu.
5. Rekam Medis Pengadilan
Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bahan bukti
dalam proses suatu persidangan dan di dapat bahan resmi lainnya senatiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya reka medis disimpan dan dijaga
dengan sebaik-baiknya bukan semata-mata untuk kepentingan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini
adalah kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seseorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
Puskesmas .
6. Adopsi
Berdasar dari kata adop yang artinya mengangkat anak. Pedoman rekam
medis menghadapi rekam medis dengan kasus adop adalah sebagai berikut :
Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hanya untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat sebab dengan
pengangkatan itu seluru hak orang tua berakhir.
Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang
tua asli, berarti hak untuk memeriksa berkas medis anak angkatnya hingga
mencapai dewasa. Namuan, orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam
medis anak masa lampaunya.
Anak angkat mempunyai hak untuk mambaca berkas rekam medis
dirinya pada saat memcapai usia dewasa namua, petugas rekam medis harus
menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan di atas.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

a. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit rekam
medis diatur dalam Permenkes No. 377/ Menkes/ SK/ III/ 2007 Tanggal 27 Maret
2007, sebagai berikut :
1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh Selma 6
(enam) semester, dengan gelar Ahli madya.
2. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
3. Strata 1 (S1) Manajemen Informsasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan.
4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4 (empat)
semester, dengan gelar Magister Manajemen Informasi Kesehatan.
Menurut Wursanto (1991), petugas rekam medis harus memiliki syarat –
syarat sebagai berikut:
1. Teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat membedakan
perkataan, nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.
2. Cerdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan pikirannya dengan
baik, memiliki daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.
3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya.
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapihan dan
kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.
5. Tekun dalam pelaksanaan tugas.
6. Mampu memegang/menyimpan rahasia.
7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.
8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.

b. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :
Untuk Dinas Pagi :
yang bertugas sejumlah 3 ( tiga ) orang dengan standar minimal mengerti dan
bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan SPO yang berlaku
Kategori :
1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran
2 orang pelaksana / petugas rekam medis

Tugas Pokok Petugas Rekam Medis sesuai dengan Tanggungjawabnya

1. Tugas pokok dan fungsi Urusan Pendaftaran Rawat Jalan yaitu :
 Melakukan pendafataran pasien rawat jalan
 Mencatat data dasar pasien ke dalam dokumen RM
 Memberi Nomor RM
 Mendistribusikan dokumen RM ke poliklinik
 Memberi informasi lainnya yang dibutuhkan oleh pasien atau pelanggan
lainnya.
2. Tugas pokok dan fungsi Dokumen dan Registrasi adalah :
 Sebagai tempat pemeriksaan penunjang melakukan pemeriksaaan
penunjang atas perintah dokter.
 Melakukan pencatatan dan perekaman atas hasil pemeriksaannya ke
dalam dokumen RM dan,
 Membuat sensus harian pemeriksaan penunjang.
 Berfungsi sebagai tempat pengendali penggunaan dokumen dan nomor
RM sebagai pintu pertama penerima dokumen RM yang telah diisi oleh
unit di luar RM.
 Memeriksa kelengkapan dokumen RM dan menyerahkan dokumen yang
tidak lengkap ke kepala unit pelayanan yang bersangkutan untuk
dilengkapi.
 Menulis nomor rekam medis pada formulir yang belum terisi nomornya.
 Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali.
 Mengurutkan jenis formulir sesuai dengan nomor formulir atau riwayat
pelayanan pasien.
3. Tugas pokok urusan Pengelolaan data dan laporan:
 Pengkode dan pengindeks berfungsi sebagai pencatat kode dan indeks
yang diperlukan untuk analisis data RM
 Menulis kode penyakit berdasarkan ICD X dan ICD 9-CM di dokumen RM
 Membuat indeks penyakit, kematian dan menyusun menurut abjad dan
disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Tugas pokok dan fungsi urusan Penyimpanan & Pengarsipan :
 Urusan pelaporan dan analisis berfungsi sebagai pengumpulan
penganalisis data RM dan penyajian / data pelaporan informasi kegiatan
rumah sakit.
 Sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen rekam medis.
 Menyimpan dokumen yang sudah lengkap dengan metode angka akhir
dan diurutkan sesuai nomor urut.
 Mengambilakn dokumen RM untuk keperluan pelayanan dan keperluan
lainnya.
 Melakukan retensi dokumen RM menjadi dokumen aktif dan non aktif.
 Mengusulkan pemusnahan dokumen RM
b. PENGATURAN JAGA
Pengaturan Jaga Petugas Rekam Medis
 Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di pertanggung
jawabkan oleh Kaur Rekam Medis dan disetujui oleh bagian Rekam Medis
 Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
semua petugas rekam medis setiap satu bulan.
 Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan permintaan
dinas pada buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan dengan
kebutuhan tenaga yang ada (apa bila tenaga cukup dan berimbang serta tidak
mengganggu pelayanan, maka permintaan disetujui).
 Setiap tugas jaga / shift harus ada petugas rekam medis penanggung jawab
shift
 Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dan dinas sore.
 Apabila ada perekam medis karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga
sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka petugas rekam medis
yang bersangkutan harus memberitahu Kaur Rekam Medis selambatnya
sehari sebelum jadwal jaga dan diharapkan perekam medis yang bersangkutan
sudah mencari perekam medis pengganti.
 Apabila ada perekam medis tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang
telah ditetapkan ( tidak terencana ), maka Kaur Rekam Medis akan mencari
perekam medis pengganti.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
1. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Keterangan:
C B Pintu
U A. Ruang Tunggu Pasien
A B. Loket Pendaftaran
C. Komputer
D. Rak Filling
E D
E. Timbangan Dewasa
F F. Timbangan Bayi
G. Loket Yanmed
G

2. Ruang Rekam Medis

Pintu Keterangan :
A U D A. Almari penyimpanan lembar rekam
medis
B. Meja Kerja
B
C. CCTV
D. Komputer

A c

B. STANDAR FASILITAS
Unit rekam medis Puskesmas Kecamatan Buay Runjung terletak di gedung
utama yang terdiri dari tempat penerimaan pasien, ruang rekam medis, dan ruang
penyimpanan dokumen rekam medis.
Tempat penerimaan pasien terdiri dari 1 (satu) meja pendaftaran dan
seperangkat computer. Ruang rekam medis terletak ditempat penerimaan pasien
yang terdiri dari seperangkat mebeler (meja kursi kerja) dan seperangkat computer
serta printer dan almari penyimpanan lembar RL 1 sampai dengan RL 5 (Isi
dokumen rekam medis).
 Sedang ruang penyimpanan dokumen rekam medis terletak disebelah ruangan
Laboratorium yang terdiri dari seperangkat computer dan lemari penyimpanan
serta mebeler ( meja kursi kerja).
1. Tempat Penerimaan Pasien
 Alat tulis kantor
 Mebeuler : meja, kursi
 Kartu antrian
 Logistik berkas RM ( KIB, Status Rawat Jalan)
 Seperangkat komputer + printer
 SPO
 Karcis pendaftaran
 Buku Register
2. Filling
 Rak penyimpanan
 Meja dan kursi
 Tracer
 Seperangkat komputer + printer
 ATK
 SPO
 Buku Ekspedisi Peminjaman Status

3. Assembling
 Stapples dan penjepit kertas
 Alat pelubang kertas/perforator
 Meja dan kursi
 Berkas rekam medis
 ATK
 SPO
4. Statistik dan Pelaporan
 Seperangkat komputer dan printer
 Meja dan kursi
 ATK
 SPO
 Kalkulator
 Lembar laporan
5. SKM
 Komputer dan printer
 Meja dan Kursi
 Form pembuatan surat – surat
 ATK
  Buku register permintaan SKM
 Berkas Rekam Medis
 SPO
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat jalan.
 Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
 KIB dan Kartu/ Status rawat jalan
 Register
 Seperangkat komputer
 Karcis pendaftaran
 Nomor antrian
 ATK
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pendaftaran Rawat Jalan
 Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian
admission ( loket pendaftaran ) dengan mengambil nomor antrian terlebih
dahulu.
 Pasien membayar uang pendaftaran sesuai dengan jenis pasien ( lama,
baru atau daftar melalui telp. )
 Pasien menimbang berat badan.
 Sebagai bukti pasien sudah mendaftar, bagian admission akan
memberikan status rawat jalan.
 Status rawat jalan akan disatukan dengan KIB, Karcis pendaftaran, dan
Nomor antrian yang kemudian akan didistribusikan kebagian poliklinik
yang dituju.
 Pasien menunggu di ruang tunggu yang sudah disediakan, untuk
mendapat pelayanan selanjutnya.

B. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi
 Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
 KIB dan Kartu rawat jalan
 Status rekam medis rawat jalan
  Register
 Seperangkat komputer
 SPO Rekam Medis

C. KLASIFIKASI PENYAKIT
1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan pelaporan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu/ Status rawat jalan
 Form atau lembar laporan
 Seperangkat computer
 ATK
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Klasifikasi Penyakit
 Status rawat jalan dipisahkan dan dibuatkan table klasifikasi penyakit
berdasarkan umur jenis kelamin dan jumlah penderita
 Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan cara
menyisir DRM rawat jalan
 Jumlah penderita menentukan jenis penyakit terbanyak yang diderita pasien
guna untuk pengklasifikasian penyakit.

D. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan pelaporan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu/ Status rawat jalan
 Form atau lembar laporan
 Seperangkat computer dan printer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pengolahan dan Analisa Data
 Status rawat jalan dibuatkan table klasifikasi penyakit berdasarkan umur
jenis kelamin dan jumlah penderita atau kunjungan
 Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan cara
menyisir DRM rawat jalan
 Kegiatan dilakukan setiap hari untuk sensus harian rawat jalan dan tiga
bulan sekali untuk sensus triwulan
 Hasil pengolahan data baik bulanan maupun triwulan dilaporkan ke
Dinkes sesuai dengan format yang telah ditentukan.
E. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS
1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi
 Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
 KIB dan Kartu rawat jalan
 Status rekam medis rawat jalan
 Register
 Seperangkat komputer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Simbol dan Tanda Khusus
 Penggunaan symbol dan tanda khusus dilakukan oleh petugas pendaftaran
 Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang nama, sedang
untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. / Ny. )

F. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan
 Register
 Seperangkat komputer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis
 Dokemen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke
bagian penyimpanan DRM selambat – lambatnya 2 x 24 jam.
 Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di input
datanya guna mendapatkan sensus harian dan langsung diarsipkan.

G. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan
 Register
 Seperangkat computer
 Tracer
  SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Penyimpanan Rekam Medis
 Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke
bagian penyimpanan DRM selambat – lambatnya 2 x 24 jam.
 Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di input
datanya guna mendapatkan sensus harian dan langsung diarsipkan.
 Untuk DRM rawat jalan penyimpanan dilakukan sesuai dengan nomor urut
rekam medis pasien.
H. PELEPASAN INFORMASI
1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pelayanan dan registrasi
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam medis
 Register
 Seperangkat computer
 SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pelepasan Informasi

 Penyampaian informasi yang berkaitan dengan isi rekam medis
disesuaikan dengan peraturan yang berlaku
 Keluarga pasien yang ingin mengetahui segala tindakan yang diterima
pasien selama dirawat dibutkan resume medis
 Status rekam medis tidak boleh difotocopy kecuali untuk urusan tertentu
dan atas persetujuan dari Puskesmas.

I. PEMINJAMAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan
 Register
 Seperangkat computer
 Tracer dan Buku ekspedisi
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Peminjaman Rekam Medis
 Dokumen rekam medis yang dipinjam ditulis pada buku ekspedisi
peminjaman DRM
  Unit yang meminjam harus menulis data lengkap sesuai dengan format
yang sudah ditentukan ( No. RM, Nama Pasien, Unit Peminjam, TTD yang
bersangkutan )

J. PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam
 Seperangkat computer
 Tracer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pemisahan Rekam Medis In-Aktif
 Dokumen rekam medis yang sudah berjangka waktu 5 tahun dipisahkan
dari DRM yang baru
 Penyimpanan DRM yang dipisahkan sesuai dengan atau urut nomor DRM
pasien
 Pemisahan dilakukan dengan cara penyisiran DRM satu persatu

K. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam medis
 Seperangkat computer
 Alat peretensi
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Penghapusan Rekam Medis In-Aktif
 Dokumen rekam medis yang dipisahkan (DRM in aktif ) jika sudah
berjangka waktu 2 tahun dari masa in aktif maka siap untuk dimusnahkan
 Petuga peretensi menyertakan surat persetujuan dari kaur rekam medis
dan direktur untuk pemusnahan DRM in aktif
 Pemusnahan dilakukan dengan cara penghancuran DRM dengan alat
penghancur kertas.
 BAB V
LOGISTIK

Unit rekam medis Puskesmas Buay Runjung setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor). Berikut tabel permintaan
rutin Unit Rekam Medis Puskesmas Buay Runjung:
NO JENIS BARANG
1. Manajemen Rekam Medis

Daftar Obat yang Diberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran

Daftar Pemakaian Obat dan Alat
Cacatan Lembar Observasi
Surat Keterangan Sehat
Surat Keterangan Sakit
Surat Rujukan
Persetujuan Tindakan medis
Penolakan Tindakan Medis
Formulir Pernyataan Penolakan
Pengobatan
Lembar Konsultasi
Surat Kontrol

2. Admission dan registrasi

Resep obat Surat keterangan sakit

Kwitansi poliklinik
Kwitansi UGD
Pengantar laboratorium
Form Pengantar tindakan
Kartu berobat pasien kebidanan
Status pasien poliklinik
Resume medis
Pensil, pulpen, penghapus,
penggaris, lakban, lem, gunitng,
binder clips, paper clips, staples,
perforator dll
Surat perintah kontrol
Bukti pelayanan rawat jalan
Kwitasnsi polos
Amplop, materai dan prangko
Kertas A4 dan F4 polos warna
putih, kuning, hijau, dan pink
Tinta printer
Mika F4 bening
Kertas cover
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh

masyarakat maka tuntutan pengelolaan program kesehatan dan keselamatan kerja di
puskesmas semakin tinggi karena sumber daya manusia puskesmas, pengunjung /
pengantar pasien, pasien dan masyarakat sekitar ingin mendapatkan perlindungan dari
gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja, baik sebagai dampak proses kegiatan
pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana dan prasarana yang ada di
puskesmas yang tidak memenuhi standar.
Bahaya – bahaya potensial yang mungkin terjadi di unit rekam medis diantaranya
yaitu disebabkan karena faktor ergonomi seperti lingkungan kerja, cara kerja, posisi
kerja yang salah dan faktor psikososial seperti kerja bergilir, beban kerja dan hubungan
sesama pekerja.
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun 2004,
unit rekam medis termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar bangunan yang
sesuai adalah :
1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang
2. Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air, dan
berwarna terang.
3. Langit – langit terbuat dari bahan multipleks atau bahan yang kuat, berwarna
terang, mudah dibersihkan, kerangka harus kuat dan tinggi minimal 2, 70 meter
dari lantai.
4. Ventilasi harus menjamin aliran udara di dalam ruang dengan baik dan dilengkapi
dengan exhauster.
5. Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,40 m dari
lantai.
6. Ruangan tidak berbau dan tidak mengandung debu asbes.

Standar bangunan yang ada di unit rekam medis Puskesmas Buay Runjung telah
memenuhi standar yang telah ditetapkan hanya saja masih perlu ada pembenahan di
beberapa titik seperti pemasangan stop kontak dan penambahan ventilasi yang cukup.
 Petugas rekam medis yang bersangkutan guna meminimalisir kejadian yang tidak
diinginkan/ kecelakaan kerja harus melaksanakan proteks diri atau menjaga diri saat
bekerja seperti :
1. Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern maupun ekstern unit
rekam medis
2. Pembagian jadwal yang sesuai
3. Penggunaan alat pelindung, seperti masker, kacamata, pelindung monitor
komputer,dll.
4. Cuci tangan sesudah melakukan pekerjaan.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

A. Menjaga Standar Mutu

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis, 1989). Mutu adalah
kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984).
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan sempurna yang
dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran
variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Grideline, 1990). Sehingga
standar harus memenuhi syarat yaitu jelas, dapat diukur, masuk akal, mudah
dimengerti dapat dilaksanakan dan mudah dicapai. Sehingga Puskesmas Kecamatan
Buay Runjung diharapkan mampu menjamin terjaganya mutu pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh para tenaga pelayanan kesehatan (baik secara langsung atau
tidak langsung)

B. Parameter Penjagaan Mutu

Para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien dan layak : sesuai
dengan keilmuan. Caranya dianataranya yaitu :
Pantau berkesinambungan hasil keluaran
 Ukur pelayanan yang di berikan,
 Apakah masih perlu diperbaiki ?
C. Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu Untuk Rekam Medis
a) Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam medis),
 Ilmu Kesehatan,
 Klasifikasi Penyakit,
 Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll)
 Teknik Evaluasi dan Riset
b) Mengetahui dasar hukum yang berkaitan
 UU, PP, SK, dll
c) Dukungan Pimpinan RS
 Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll
D. Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal :
 a) Manajemen unit kerja : Kepegawaian, Sarana / Perlengkapan, Metode Kerja,
Sistem MIK
b) Keluaran Sistem MIK : Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)
E. Delapan tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK (rekam medis):
a) Pilih Masalah
b) Tegakkan Tujuan,
c) Pilih Sampel,
d) Kembangkan Kriteria (& Standar),
e) Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil),
f) Analisis Hasil,
g) Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat rekomendasi),
h) Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang /perbaikan)
F. Konsep Mutu:
Struktur Proses Keluaran

Evaluasi

RINGKASNYA :
STRUKTUR PROSES KELUARAN EVALUASI
Tenaga, Fisik, Pelayanan Yang Hasil Akhir Keberhasilan
Peralatan Diberikan Ukuran Efektifitas
 BAB VIII
PENUTUP

Keberadaan unit rekam medis pada suatu Puskesmas sangat penting. Hal ini
karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai
landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan untuk
evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambilan
keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan dalam
pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis Puskesmas Kecamatan Buay
Runjung.