PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah unit organisasi pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan yang bersifat preventif, kuratif maupun rehabilitatif.
RSU PARINDU sebagai Rumah Sakit Umum yang mempunyai tugas pokok
melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara serasi, terpadu dengan
upaya peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan
sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting.
Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat
berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis,
sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang
akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya.
Dalam rangka memberikan pelayanan medis kepada setiap pasien
wajib dibuatkan suatu dokumen yang berisi rekaman setiap tindakan
pelayanan medis kepada pasien tersebut secara kronologis yang disebut
dengan Rekam Medis. Dengan Rekam medis pelayanan medis mempunyai
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan.
Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medis diatur
dalam PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, KMK No.
377 Tahun 2007 tentang Standar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan,
Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit, Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RS Tahun 2005, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan, PORMIKI Tahun2008, Kep Dirjen Yanmed
78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS, dan SE Dirjen
Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit
Tahun 1995.
Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Parindu seiring
berkembangnya klasifikasi atau standar yang telah dicapai, mengalami
perubahan atau peningkatan – peningkatan menuju pelayanan prima sesuai
visi dan misi rumah sakit.
Sebelum tahun 2009 pengelolaan rekam medis masih memanfaatkan
ilmu dan pengetahuan sebatas bagaimana pelayanan langsung kepada pasien
dapat berjalan, namun kesinambungan informasi medis belum dapat sesuai
dengan harapan. Mengingat system penomoran yang digunakan adalh system
penomoran langsung yang kemudian berubah menjadi system penomoran
langsung berdasarkan alphabet dari nama depan pasien yang mendaftar,
sehingga memungkinkan satu pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam
medis. System penyimpanan yang berpengaruh terhadap kesinambungan
informasi medis pasien juga belum tertata dengan baik. Ketidakefektifitas dan
efisiensi pengelolaan penyimpanan dikarenakan dokumen rekam medis
disimpan menggunakan system desentralisai dima ada pemisahan antara
dokumen rekam medis poliklinik dan rawat inap, sehingga untuk pemberian
informasi kepada pasien yang bersangkutan masih belum oprimal mengingat
jarak tempat penyimpanan dokumen rekam medis letaknya berjauhan.
Pada awal tahun 2009 pengelola rekam medis Rumah Sakit Umum
Parindu mulai menata diri sesuai tuntutan parameter setiap standar yang
harus dipenuhi, agar kualitas pelayanan tetap terjaga. Gambaran umum pada
rentang waktu pengelolaan tahun 1993 sampai dengan tahun 2008 terjadi
kevakuman pengendalian mutu pelayanan rekam medis, sehingga awal tahun
2009 segala komponen pendukung rekam medis merumuskan bagaimana
mencapai standar harapan yang relative berkembang seiring dengan ilmu
pengetahuan dan teknologi serta paradigm baru tentang sarana pelayanan
umum/ kesehatan yang berkualitas yaitu pendekatan kepada kepuasan
pelanggan.
Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai kebutuhan dan
tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan mutu yang diharapkan
dapat dipenuhi melalui penerapan system informasi rekam medis berbasis
teknologi informasi termasuk sarana fisik dan peralatan pendukung sesuai
dengan rencana pengembangan (master plan) rumah sakit.
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum : Menyiapkan agar RSU PARINDU dapat memberikan
pelayanan sesuai standar sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit khususnya dibagian rekam medis..
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di
rumah sakit.
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memberikan
pelayanan dirumah sakit.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien
yang akan memperngaruhi pengambilan keputusan atau
penetapan kebijakan selanjutnya.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
1. Ruang Lingkup Pengetahuan
Pedoman rekam medis ini digunakan pada unit rekam medis RSU
PARINDU
2. Ruang Lingkup Lokasi
Lokasi pembuatan pedoman rekam medis ini berada di unit rekam medis
RSU PARINDU
3. Ruang Lingkup Waktu
Pedoman rekam medis ini dibuat pada bulan Febuari 2013
4. Ruang Lingkup Sumber Info
Pedoman rekam medis ini mengambil informasi dari unit kerja rekam
medis di Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia No.269/
Menkes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis
penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi dua, yaitu :
Sentralisasi dan Desentralisasi
Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam medis
dibagi menjadi tiga cara yaitu : Sistem Nomor Langsung (Straight
Numerical), Sistem Angka Akhir (Terminal Digits Filling System),
Cara Angka Tengah (Middle digits filling system).
3. Petugas Rekam Medis
Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki
kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi :
a. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah – masalah yang
Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan – tindakan Medis
b. Aspek Hukum dan Etika Profesi
c. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
d. Menjaga Mutu Rekam Medis
e. Statistik Kesehatan
f. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam
Medis
g. Kemitraan Profesi
4. SPO
SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah suatu standar/pedoman
tertulis yang dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu
kelompok untuk mencapai tujuan organisasi. SPO merupakan tatacara atau
tahapan yang dibakukan dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu
proses kerja tertentu.
E. LANDASAN HUKUM
1. Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis
Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang
ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau
dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi ijin.
a. Tanggung jawab dokter yang merawat
b. Tanggung jawab petugas Rekam Medis
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
d. Tanggung Jawab Staf Medis
2. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes
749a/Menkes/Per/XIII/1989 secara hukum berkas rekam medis milik
rumah sakit sedangkan isinya milik pasien. Para dokter sering membawa
pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennnya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkup kerjanya. Secara hukum tidak ada
bantahan terhadap pemilikan.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari
rekam medis bersifat rahasia. Namun konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualian. Pada dasarnya informasi yang bersumber
dari rekam medis ada dua kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan yang
terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan ,
pengobatan, observasi dan wawancara dengan pasien.informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan disini adalah
perihal identitas (nama, alamat dan lain-lain), tetapi perlu diingat
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut harus tetap dirahasiakan dan tidak boleh disebarkan
kepada pihak-pihak yang tidak berwewenang.
Sumber hukum yang bisadijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu : “Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya peraturan ini maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan datarekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada watu
atau semata melakukan pekerjaannya dalam laporan
kedokteran.
Pasal 3 :Yang diwajibkan menyompan rahasiayang dimaksud dalam
pasal ialah :
a. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang
tenaga kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No.79)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas salam
lapangan pemeriksaan, pengobatan atau perawatan dan
orang lain yang ditetapkan oleh mentri kesehatan.
3. Inform Concent
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit tersebut. Dari hubungan ini
terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila
pasien dalam perwalian, maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Persetujuan inform concent adalah sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur.
Formulir informed concent harus ditanda tangani oleh pihak-pihak
tertentu, yaitu :
Dokter yang melakukan tindakan/operasi, sebagai bukti bahwa
dokter memberikan penjelasan atau informasi mengenai
keuntungan/kerugian (resiko) yang diterima apabila bersedia
dilakukan operasi atau tindak.
Pasien/keluarga pasien, wajib menandatangani formulir informed
concent, sebagai bukti bahwa pasien/keluarga pasien telah
menerima dan mengerti dengan sepenuhanya informasi yang
diberikan oleh dokter kepada dirinya atau keluarganya dan telah
mengerti pula segala resiko yang akan diterima apabila dilakukan
tindakan/operasi.
Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun kerabat apabila dalam
keadaan darurat keluarga pasien tidak ada, wajib menandatangani
formulir persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent) apabila
pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan memiliki resiko yang
sangat tinggi untuk keberhasilan operasinya, ataupun pasien
tersebut sedang dalam pemeriksaan dar kepolisian. Apabila setelah
operasi dilaksanakan ternyata pasien tersbut meninggal, saksi
sangat dibutuhkan untuk memberikan keterangan di pengadilan,
apabila dibutuhkan.
4. Pemberian Informasi Rekam Medis
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa
isi rekam medis dengan memberikan surat kuasa. Orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal yang shah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan menetili isi rekam medis
yang diminta. Pimpinan rumah sakit setelah berkonsultasi dengan bagian
rekam medis dan komite medis harus menetapkan peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.
5. Rekam Medis Pengadilan
Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bahan
bukti dalam proses suatu persidangan dan di dapat bahan resmi lainnya
senatiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya reka medis
disimpan dan dijaga dengan sebaik-baiknya bukan semata-mata untuk
kepentingan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seseorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
6. Adopsi
Berdasar dari kata adop yang artinya mengangkat anak. Pedoman
rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adop adalah
sebagai berikut :
Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hanya
untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat sebab
dengan pengangkatan itu seluru hak orang tua berakhir.
Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai
orang tua asli, berarti hak untuk memeriksa berkas medis anak
angkatnya hingga mencapai dewasa. Namuan, orang tua baru tidak
boleh melihat berkas rekam medis anak masa lampaunya.
Anak angkat mempunyai hak untuk mambaca berkas rekam medis
dirinya pada saat memcapai usia dewasa namua, petugas rekam medis
harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan di
atas.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
b. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :
a. Untuk Dinas Pagi :
yang bertugas sejumlah 3 ( tiga ) orang dengan standar minimal
mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan
SPO yang berlaku
Kategori :
1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran
2 orang pelaksana / petugas rekam medis
b. Untuk Dinas Sore :
yang bertugas sejumlah 2 ( dua ) orang dengan standar minimal minimal
mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan
SPO yang berlaku
Kategori :
1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran
1 orang pelaksana / petugas rekam medis
c. PENGATURAN JAGA
Pengaturan Jaga Petugas Rekam Medis
Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di
pertanggung jawabkan oleh Kaur Rekam Medis dan disetujui oleh Sub
Bagian Sekretariat dan Rekam Medis
Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
semua petugas rekam medis setiap satu bulan.
Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan
permintaan dinas pada buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan
dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila tenaga cukup dan
berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan
disetujui).
Setiap tugas jaga / shift harus ada petugas rekam medis penanggung
jawab shift
Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dan dinas sore.
Apabila ada perekam medis karena sesuatu hal sehingga tidak dapat
jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka petugas
rekam medis yang bersangkutan harus memberitahu Kaur Rekam Medis
selambatnya sehari sebelum jadwal jaga dan diharapkan perekam medis
yang bersangkutan sudah mencari perekam medis pengganti.
Apabila ada perekam medis tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal
yang telah ditetapkan ( tidak terencana ), maka Kaur Rekam Medis akan
mencari perekam medis pengganti.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
1. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Keterangan:
C
Pintu B A. Ruang Tunggu Pasien
U
A B. Loket Pendaftaran
C. Komputer
D. Rak Filling
E D E. Timbangan Dewasa
F F. Timbangan Bayi
G. Loket Yanmed
G
pintu
A c
B. STANDAR FASILITAS
Unit rekam medis RSU PARINDU terletak di gedung utama yang terdiri
dari tempat penerimaan pasien, ruang rekam medis, dan ruang penyimpanan
dokumen rekam medis.
Tempat penerimaan pasien terdiri dari 1 (satu) meja pendaftaran dan
seperangkat computer yang terletak tepat di depan pintu masuk utama
poliklinik RSU PARINDU.
Ruang rekam medis terletak disebelah selatan tempat penerimaan
pasien yang terdiri dari seperangkat mebeler (meja kursi kerja) dan
seperangkat computer serta printer dan almari penyimpanan lembar RL 1
sampai dengan RL 5 (Isi dokumen rekam medis).
Sedang ruang penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi 2,
yaitu tempat penyimpanan dokumen rawat jalan dan rawat inap. Tempat
penyimpanan dokumen rawat jalan terletak dekat dengan loket atau tempat
penerimaan pasien sehingga memudahkan dalam pencarian dan menghemat
waktu pelayanan. Sedang untuk tempat penyimpanan dokumen rekam medis
rawat inap terletak disebelah ruang rekam medis dan terdiri dari seperangkat
computer dan lemari penyimpanan serta mebeler ( meja kursi kerja).
1. Tempat Penerimaan Pasien
Alat tulis kantor
Mebeuler : meja, kursi
Kartu antrian
Logistik berkas RM ( KIB, Status Rawat Jalan)
Pesawat telephone
Seperangkat komputer + printer
SPO
Karcis pendaftaran
Buku Register
2. Filling
Rak penyimpanan
Meja dan kursi
Tracer
Seperangkat komputer + printer
ATK
Pesawat telephone
SPO
Buku Ekspedisi Peminjaman Status
3. Assembling
Stapples dan penjepit kertas
Alat pelubang kertas/perforator
Meja dan kursi
Berkas rekam medis
ATK
SPO
4. Coding
Meja dan kursi
Berkas rekam medis
ICD – 10
ATK
ICD 9
Kamus kedokteran
Seperangkat komputer
SPO
5. Statistik dan Pelaporan
Seperangkat komputer dan printer
Meja dan kursi
ATK
SPO
Kalkulator
Lembar laporan
6. SKM
Komputer dan printer
Meja dan Kursi
Form pembuatan surat – surat
ATK
Buku register permintaan SKM
Berkas Rekam Medis
Pesawat telephone
SPO
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
I. PELEPASAN INFORMASI
1. Petugas Penanggung Jawab
Penanggung jawab koord. urusan pelayanan dan registrasi
Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap
Register
Seperangkat computer
Pesawat telephone
SPO Rekam Medis
Standar bangunan yang ada di unit rekam medis RSU PARINDU telah
memenuhi standar yang telah ditetapkan hanya saja masih perlu ada pembenahan
di beberapa titik seperti pemasangan stop kontak dan penambahan ventilasi yang
cukup.
Petugas rekam medis yang bersangkutan guna meminimalisir kejadian yang
tidak diinginkan/ kecelakaan kerja harus melaksanakan proteks diri atau menjaga
diri saat bekerja seperti :
1. Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern maupun ekstern unit
rekam medis
2. Pembagian jadwal yang sesuai
3. Penggunaan alat pelindung, seperti masker, kacamata, pelindung monitor
komputer,dll.
4. Cuci tangan sesudah melakukan pekerjaan.
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Evaluasi
RINGKASNYA :
STRUKTUR PROSES KELUARAN EVALUASI
Tenaga, Fisik, Pelayanan Yang Hasil Akhir Keberhasilan
Peralatan Diberikan Ukuran Efektifitas
BAB VIII
PENUTUP
Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini
karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna
sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat
digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi
pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan dalam
pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis RSU PARINDU.