BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Rekam Medik

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit
terbitan DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa,
pemeriksaan fisik , diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit atau sarana
pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan diunit unit rawat jalan
termasuk unit gawat darurat dan rawat inap.
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan
perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien
rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat.Direktur rumah
sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medic di rumah sakit yang
diberikan kepada pasien.Rekam medic snagat penting dalam mutu
pelayanan medic yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf
mediknya.Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus
dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidka hanya
sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu system
penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai
dari penerimaan pasien, pencatatan data medic pasien, pelayan medic
oleh petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan
berkas dari pengarsipan untuk melayani permintaan/pinjaman pasien
atau keperluan lainnya.

B. Kegunaan Rekam Medik

Kegunaan rekam medic dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :

1
 Aspek Administrasi
Isi rekam medis menyangkut masalah kebijaksanaan dan
tindakan penguasa (administrator, staff medis/paramedic)
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama memegang
jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayan kesehatan.
 Aspek Hukum
Isi rekam medis menyangkut masalah jaminan adanya
kepastian hokum (Law Enforcement) dan pengembangan
hokum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan bukti
untuk menegakkan keadilan atau bukti autentik pada siding
perkara di pengadilan
 Aspek Keuangan
Isi rekam medis meyangakut masalah urusan kegiatan
pelayanan medis tanpa adanya pendokumentasian tersebut
maka pembyaran terhadap pelayan medis tersebut juga di
pakai sebagai sumber perencanaan keuangan rumah sakit bagi
masa mendatang.
 Aspek Penelitian
Isi rekam medis mengandung bahan/data atau informasi yang
dapat dipergunakan sebagai objek penelitian dan pengetahuan.
 Aspek Pendidikan
Data medic yang direkam secara kronologis, lengkap sejak
pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat hingga
pulang maka dapat berguna untuk pendidikan.
 Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis meliputi tiap-tiap penhlihatan apakah
bentuknya tertulis, foto, atau dengan menggunakan peralatan
lainnya tetapi secara teknis dapat diartikan bahwa secara
penglihatan hal tersebut dikumpulkan, ditata dan disiap
sediakan untuk di pakai.

2
C. Tujuan Rekam Medik
Tujuan rekam medis di RSUD Lewoleba adalah tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
D. Sifat Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam medis bersifat rahasia karena :
 Berisis keterangan-keterangan pribadi
 Bersifat rahasia dilindungi undang-undang/peraturan ;
a. Pasal 322 KUHP berbunyi : “ barang siapa yang sengaja
membuka rahasia yang wajib ia menyiapkannya oleh karena
jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun
yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-lamanya
Sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam
ratus rupiah (uang Lama).
b. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran pasal
46 dan 47.
c. PP No. 10 tahun 1966 tentang “ Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”.
d. PERMENKES 749a, Bab III pasal II dijelaskan secara tegas :
“ rekam medis merupakan berkas status yang wajib dijaga
kerahasiaannya.
Karena medis adalah rahasia, maka harus dijaga betul
supaya tidak sampai diketahui isinya oleh siapapun yang
tidak berhak, sekalipun pasien telah meninggal.
E. Tujuan Pembuatan Buku Petunjuk Pelaksanaan Rekam Medis
Tujuan pembuatan buku petunjuk pelaksanaan rekam medic di
RSUD Lewoleba ini adalah sebagai pedoman bagi semua tenaga medis
dan non medic yang terkait dengan kegiatan pelayanan penderita
dalam rangka penyelenggaraan dan pengisian rekam medis.Selain itu
sebagai tolak ukur bahan evaluasi kegiatan penyelenggaraan rekam
medis dll.

3
F. VISI DAN MISI DAN TUJUAN

1. Visi RSUD Lewoleba ” terwujudnya Rumah Sakit Pusat

Rujukan yang Unggul dan mandiri dalam Pelayanan
Kesehatan Kepada Masyarakat Lembata dan daerah
sekitarnya”.
Misi
1. Reformasi budaya kerja
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang unggul dan
berkualitas secara professional, selaras dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kesehatan.
3. Menciptakan pelayanan administrasi dan manajemen yang
transparan dan akuntabilitas.
4. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumberdaya
manusia di rumah sakit
5. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan
prasarana rumah sakit.
6. Menata insfrastruktur dalam rumah sakit agar terjadi
koneksitas antar instansi.
7. Meningkatnya tipe rumah sakit dari Type D ke Type C dan
RSUD Lewoleba menjadi BLUD.
MOTTO:
“CERDAS” Dalam Pelayanan
C : Cepat
E : Empati
R : Rasional
D : Disiplin
A : Adil
S : Senyum
Tujuan Umum
Mengevaluasi program pelayanan pada RSUD Lewoleba, sebagai
langkah menuju perbaikan manajemen pelayanan yang lebih
optimal.

4
 Tujuan Khusus
a. Memberikan gambaran pelaksanaan pelayanan di RSUD
Lewoleba Kabupaten Lembata.
b. Merupakan suatu bahan penilaian persyaratan teknis untuk
peningkatan status Rumah Sakir Umum Daerah.
c. Sebagai bahan masukan untuk perencanaan program pada
RSUD Lewoleba Kabupaten Lembata.
2. Visi Instalasi Rekam Medis
Menciptakan informasi kesehatan yang cepat, tepat, akurat, dan
terpercaya.
3. Misi Instalasi Rekam Medis
a. Melaksanakan kegiatan pencatatan, dan pengolahan data, serta
pelaporan yang benar, lengkap dan akurat.
b. Meningkatkan pelayanan rekam medic melalui pengembangan
sumber daya manusia di unit RM.
c. Meningkatkan profesionalisme kerja.
4. Tujuan rekam medis di RSUD Lewoleba adalah “ menunjang
terciptanya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan”.
5. Falsafah Instalasi Rekam Medis
A : Adaministrasi
L : Legal
F : Finansial
R : Riset
E : Educational
D : Dokumentation
A : Akurat
I : Informasi
R : Refillable / dapat dipercaya.

5
 BAB II
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. Pemberian Nomor Rekam Medik

Rekam medis semua pasien pelayanan kesehatan disimpan
menurut nomor, yaitu nomor pasien umum (admission Number). Ada
tiga macam system pemberian nomor pasien masuk yang umumnya di
pakai yaitu :
1. Pemberian nomor secara seri ( Serial Numbering System ).
2. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering Sistem).
3. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbering
Sistem).
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba pemberian nomor
rekam medis menggunakan penomoran cara Unit (Unit
Numbering Sistem) yaitu pemberian nomor rekam medis
diberikan kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat. Pemberian nomor diberikan kepada pasien dipakai
untuk selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga
rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam berkas
dibawah satu nomor.

B. Pemberian Identitas Pasien Dewasa

System penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya sehingga mempermudah/memperlancar di
dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang
berobat kerumah sakit. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah : nama pasien harus lemgkap, minimal terdiri dari dua
suku kata. Dengan demikian nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata
atau lebih.

6
 2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila
pasien seorang pasien bersuami.
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya
nama ayah).
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Penulisan identitas pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap
harus sama. Identitas pasien yang harus ditulis diformulir adalah sebagai
berikut :
1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu)
nomor rekam medis.
2. Nama, ditulis lengkap dan jelas.
3. Umur, diisi dengan tanggal lahir.
4. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki
dan P untuk pasien Perempuan.
5. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan
pasien,misal : belum kawin, kawin, janda dan duda.
6. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
7. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang
8. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai
dengan jenis pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka
dikosongi.
9. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien
mempunyai.

C. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

Pemberian identitas pada bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum
Daerah Lewoleba yaitu dengan cara memberikan nama seorang bayi
baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama maka
penulisannya adalah dengan menggunakan nama ibunya. Misalnya :
By. Ny. Fransiska.Untuk persalinan normal perawatan bayi baru lahir
di rawat gabung bersama ibunya sampai pasien di perbolehkan
pulang oleh dokter yang merawat.Sedangkan perawatan bayi baru

7
 lahir dengan komplikasi dirawat terpisah dengan ibunya sampai
pasien di perbolehkan pulang oleh dokter yang merawat.
Adapun identifikasinya sebagai berikut :
1. Pemasangan gelang pada tangan kiri bayi sebagai
identitas ,dilakukan oleh bidan / perawat yaitu :
a. Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan.
b. Gelang warna biru muda untuk bayi laki- laki.
Masing – masing bertuliskan : Nama ibu (name), dan
tanggal lahir.
2. Penulisan identitas pada formulir / lembar identifikasi bayi
adalah sebagai berikut :
a. Nama bayi , sesuai dengan nama ibunya,misalnya : By Ny
fransiska
b. Hari, Tanggal dan jam lahir bayi.
c. Jenis kelamin bayi.
d. Berat badan
e. Panjang badan
f. Cap telapak kaki bayi kanan kiri.
g. Cap ibu jari tangan kanan dan kiri dari ibunya bayi.
h. Tanda tangan dan nama terang perawat menolong.
i. Tanda tangan dan nama terang dokter/bidan yang
bertanggung jawab.
j. Kelainan kongenital.

D.Pemberian Identitas Dan Penomoran Pasien Di Instalasi Gawat Darurat

Pada Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba pemberisn identitas
dan nomor pasien di instalasi gawat darurat dilakukan pendaftarannya
melalui TPPRJ karena di rumah sakit belum ada loket TPPGD. Proses
pendaftaran sama dengan pasien rawat jalan. Pasien yang dapat
menunggu biasanya melalui TPPRJ sedangkan pasien yang tidak dapat
menunggu langsung masuk IGD.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, kemungkinan pasien akan :
 Pulang / berobat jalan setelah mendapat obat dari farmasi.

8
  Dirawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain.
Sistem Identifikasi /pemberian identitas pasien di Instalasi Gawat
Darurat yaitu :
1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu)
nomor rekam medis.
2. Nama, ditulis lengkap dan jelas.
3. Umur, diisi dengan tanggal lahir.
4. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki
dan P untuk pasien Perempuan.
5. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan
pasien,misal : belum kawin, kawin, janda dan duda.
6. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
7. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang
8. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai
dengan jenis pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka
dikosongi.

9
 BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. Penulisan Nama
System penamaan pada dasarmya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya sehingga mempermudah / memperlancar
didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit. Prinsip utama yang harus ditaati oleh
petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri
dari dua suku kata. Nama pasien ditulis sesuai kartu penduduk (KTP/
tanda pengenal lainnya).
Dengan demikian nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
1) Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata
atau lebih.
2) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila
pasien seorang pasien bersuami.
3) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya
nama ayah).
4) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Tata cara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah
sebagai berikut :
1. Ditulis dengan jelas
2. Didepan nama pasien diawali dengan huruf – hurup antara lain :
 Tn. (Tuan) :Pasien laki – laki sudah menikah
 Ny. (Nyonya) :Pasien perempuan sudah menikah
 Sdr. (Saudara) :Pasien laki – laki belum menikah
 Nn. (Nona) :Pasien perempuan belum menikah
 An. (Anak) :Semua pasien baik laki-laki/perempuan umur 1
s/d 13 tahun

10
  By (Bayi) :Pasien bayi yang belum punya nama dan harus
diikuti dengan nama ibunya.

B. Kartu Indeks Utama Pasien

Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak
harus harus di buat baik itu pasien berobat jalan maupun untuk
dirawat.
Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien) belum di buat.

C. Penyimpanan KIUP
1. Penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien disusun secara
alphabet.
2. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan
bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat
catatan penunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.
3. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil Kartu Indeks
nama jika sewaktu-waktu dubutuhkan, penyimpanan kartu
indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk
maksimum hanya di letakkan 20 kartu saja.
4. Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan
secara periodic untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin
terjadi.
5. Lamanya penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama
penyimpanan berkas rekam medis.

11
 BAB IV

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

A. Sitem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis terdiri dari dua cara yaitu
Sentralisasi dan Desentralisasi.
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba penyimpanan rekam
medis menggunakan system sentralisasi yaitu penyimpanan rekam
medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan – catatan
selama kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang
pasien di rawat.
Sistem penjajaran yang dipakai adalah Terminal Digit
Filing“Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu
sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan berdasarkan
urutan nomor rekam medis pada 2 angka akhir.
B. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Retensi adalah penetuan masa / waktu penyimpanan berkas
rekam medis. Pada saat akan dilakukan pengurangan / penyusutan
berkas rekam medis perlu di tentukan jadwal retensi. Berkas yang
sudah dinyatakan inaktif akan disortir dan dipindah keruang inaktif.
Berkas rekam medis yang dinyatakan inaktif apabila sudah tersimpan
5 tahun dihitung sejak pasien berobat terakhir. Tujuan retensi dan
penyusutan berkas rekam medis adalah sbb :
1. Untuk mengurangi volume berkas rekam medis dalam
penyimpanan
2. Guna memisahkan berkas rekam medis aktif dan inaktif
3. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedia tempat
penyimpanan
4. Menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
berkas rekam medis

12
 5. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah/nilai
guna telah menurun.
Penghapusan atau pemusnahan adalah suatu proses
penghancuran berkas rekam medis inaktif secara fisik yang telah
berakhir fungsi dan niali gunanya berdasarkan umur berkas rekam
medis. Penghancuran dilakukan secara total dengan cara membakar
atau mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Peraturan tentang penyusutan dan pemusnahan dokumen
rekam medis bias dilihat pada buku Pedoman Pengelolaan Rekam
Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I tahun 1997 yang diterbitkan
oleh Dpkes.RI. Dirjen.Pelayanan Medik Jakarta.
C. Penyimpanan Rekam Medis Aktif
1. Berkas rekam medis rawat inap disimpan sebagai berkas aktif
selama 5 (lima) tahun terhitung dari tanggan pulang dan
sebagai berkas inaktif selama 2 (dua) tahun kemudian
dilakukan retensi (penyusutan) dan pemusnahan sesuai
prosedur.
2. Berkas rekam medis rawat jalan disimpan sebagai berkas aktif
selama 3 (tiga) tahun terhitung dari tanggal kunjungan terakhir
dan sebagai berkas inaktif selama 2 (dua) tahun karena
terbatasnya ruang filling, kemudian dilakukan
penyusutan/pemusnahan sesuai prosedur.

D. Kode Warna
Kode warna dimaksudkan untuk memberi warna tertentu pada
lembaran ringkasan masuk/keluar pasien (MR. 3). Untuk
membedakan jenis-jenis kasus yang ada. Di Rumah Sakit Umum
Daerah Lewoleba, kode warna yang ada antara lain:
1. Penyaki Dalam : warna kuning
2. Penyakit Bedah : warna hijau
3. Anak : warna biru

13
 4. Kebidanan : warna putih
5. Genecologi : warna orange
6. Perinatologi : warna pink

BAB V
PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN
REKAM MEDIS

A. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Berkas Rekam Medis yang telah tersimpan pada rak file, tidak
boleh dikeluarkan tanpa perencanaan atau alasan yang tepat. Berkas
– berkas tersebut adalah dokumen pasien yang harus dijaga dari segi
kerusakan,kerahasian dan keamanannya. Petugas Rekam Medis yang
boleh mengeluarkan berkas rekam medis hanyalah orang-orang
tertentu yang telah ditunjuk.
Peminjaman berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan
prosedur rawat inap yang berlaku antara lain : petugas ruang rawat
inap membuat bon pinjaman rekam medis yang ditanda tangani oleh
petugas yang membutuhkan.
 Peminjaman rekam medis untuk kunjungan ulang
Untuk kunjungan ulang berkas rekam medis boleh dikeluarkan
dari tempat penyimpanan.
- Jika permintaan pinjaman dari TPP, surat/bon permintaan
berkas rekam medis.
- Jika permintaan pinjaman dari rawat inap harus berupa surat
bon pinjam berkas rekam medis.
 Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian
Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus membawa
surat permohonan kepada Direktur RSUD Lewoleba dan harus

14
 mendapat persetujuan dari direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba.
 Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan ansuransi
Untuk keperluan ansuransi :
- Surat pelepasan hak yang ditandatangani oleh dan di setujui
oleh pasien atau ahli waris pasien.
- Yang diberikan adalah hanya resume medis pasien yang
bersangkutan.
 Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus Hukum
Peminjaman berkas rekam medis untuk kasuss hukum harus
disertai dengan surat permintaan/ permohonan dari Kepolisian
atau Pengadilan dan harus seijin direktur RSUD Lewoleba.

B. Pengambilan Berkas Rekam Medis

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang
dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus ditujukan
kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan.
Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian
admnistrasi, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas
bagian rekam medis sendiri.
Permintaan pinjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti
untuk pertolongan unit gawat darurat, unit rawat inap harus
dipenuhi sesegera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga di
layani dan petugas instalasi rekam medis harus menulis surat
permintaan dari bagian lain yang meminta.

Aturan pengambilan dokumen rekam medis :

- Peminjam harus datang sendiri ke instalasi rekam medis untuk
mengisi buku peminjaman serta membubuhkan tangan / paraf.
- Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen
rekam medis dalam penyimpanan.

15
 - Adanya petunjuk keluar (Tracer) yang diletakan sebagai
pengganti pada tempat dimana dokumen rekam medis
diambil/dikeluarkan.
- Menerima surat/ bon peminjaman rekam medis dari ruangan.
- Jika permintaan pinjaman dari TPPRJ, surat/bon permintaan
berkas rekam medis.
C. Petunjuk keluar (kartu pinjam/tracer)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis.Dalam penggunaannya
petunjuk keluar ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas
rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar yang paling umum dipaki berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantung temple tempat penyimpanan surat
pinjam.

D. Pengiriman berkas rekam medis.

Ada beberapa cara mendistribusikan berkas rekam medis pada
sebagian Rumah Sakit, pendistribusian dilakukan dengan tangan
(manual).
- Berkas rekam medis yang dipinjam oleh ruangan yang
bersangkutan melalui petugas ruangan yang mengantar bon
pinjaman.
- Berkas rekam medis dibutuhkan untuk kunjungan ulang di
kelompokkan kemudian di antar kepoli yang di Unit Rawat
Jalan sesuai jenis penyakitnya.

E. Pengembalian berkas rekam medis.

Pengembalian berkas rekam medis dari setiap ruangan diterima
oleh petugas rekam medis dengan menandatangani buku ekspedisi
ruangan ( sebagai bukti penerimaan kembali berkas rekam medis)
kemudian petugas rekam medis berkas rekam medis yang diterima di
catat dibuku register masing-masing ruangan dan kemudian di
assembling.

16
F. Peraturan Dan Tata Tertib Pengamanan Berkas Rekam Medis.
Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dipelihara
karena sangat penting bagi pasien maupun rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang
ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam
medis,atau dipergunakan oleh orang yang tidak diberi ijin.
 Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
RSUD Lewoleba.
 Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari
kemungkinan pencurian berkas atau kebocoran isi rekam medis.
 Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
 Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen
rekam medis dalam penyimpanan.
 Jika melakukan pengambilan rekam medis harus ada petunjuk
keluar (Tracer) yang diletakkan sebagai pengganti pada tempat
dimana dokumen rekam medis diambil / dikeluarkan.

G. Perlindungan rekam medis dari kehilangan, kerusakan, gangguan,

serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.
Pemeliharaan dokumen rekam medis dilakukan secara berkala
untuk menjamin keamanan berkas dari kerusakan dan terjaga dari
kehilangan berkas.
Semua Rekam Medis tidak bisa di akses oleh sembarangan orang
atau pihak tertentu.
Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia, sehingga perlu
adanya penanganan berkas yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam medis dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
pasien berobat jalan/ inap atau untuk keperluan lainnya (ansuransi,
kepolisian dll)

17
 BAB VI

PROSEDUR PASIEN DI RAWAT

1. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Tatacara penerimaan pasien yang akan berobat ke ploklinik
ataupun yang akan dirawat adalah bagian dari prosedur pelayanan
rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali
diterima oleh seorang pasien saat di rumah sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tatacara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.

2. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

a. Pasien Baru
Setiap pasien diterima ditempat penerimaan pasien dan akan di
wawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai
data identitas sosial pasien yang harus diisikan pada formulir
ringkasan riwayat klinik.
Setiap pasien baru :
1. Pasien datang mengambil nomor antrian yang telah disiapkan
(pasien umum atau yang menggunakan kartu jaminan).
2. Pasien menunggu nomor antrian dipanggil oleh petugas
pendaftaran.
3. Petugas pendaftaran menanyakan apakah pasien tersebut
merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali
berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan
kartu) atau pasien lama, pasien asuransi atau umum.
4. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas
pendaftaran mendaftar pasien sbb: Pasian melengkapi semua

18
 administrasi yang dibutuhkan jika memekai kartu jaminan
sebagai syarat pendaftaran pasien baru dengan mewawancarai
pasien tersebut. Jika pasien umum atau yang membayar maka
pasien langsung didaftarkan di register pendaftaran pasien
umum. Pasien asuransi sarat-sarat harus sudah lengkap
disiapkan (Kartu asuransi, KTP / KK, Surat rujukan / Surat
Kontrol/pengantar pulang)
a. Petugas pendaftaran membuat KIB (Kartu Identitas
Berobat) dan kartu indeks pasien(KIUP).
b. Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien
c. Petugas pendaftaran bagian cetak jaminan membuat
surat Jaminan pelayanan dan surat elegabilitas peserta
(SEP)
d. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menuju
klinik yang dituju dengan terlebih dahulu
menandatangani SEP.
e. Di Pelayanan / Poliklinik:
1) Petugas poliklinik memberikan pelayanan kepada
pasien;
2) Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan
penunjang yang lain? Jika Ya, maka petugas
membawa formulir rujukan ke unit yang dituju; Jika
tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan
mengambil obat dibagian farmasi;
3) Kemudian petugas mempersilahkan pasien
menyelesaikan administrasi pembayaran di kasir jika
pasien tersebut adalah pasien umum.

b. Pasien Lama
Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas
pendaftaran mendaftar pasien sebagai berikut :
1) Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien

19
 2) Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan
yang akan dituju dengan mewawancarai pasien tersebut.
3) Petugas pendaftaran bagian cetak jaminan membuat surat
jaminan pelayanan dan surat elegabilitas peserta (SEP) bagi pasien
asuransi (BPJS) dengan sarat lengkap.
4) Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menuju klinik yang
dituju dengan terlebih dahulu menandatangani SEP.
5) Di Poliklinik: Petugas memberikan pelayanan kepada pasien
1) Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang
lain?
2) Jika Ya, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang
dituju;
3) Jika tidak, maka pasien / keluarganya dipersilahkan
mengambil obat di bagian farmasi.
6) Petugas mempersilahkan pasien menyelesaikan administrasi
pembayaran di kasir jika pasien tersebut adalah pasien umum
7) Petugas mempersilahkan pasien pulang

3. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN IGD

a. Setiap pasien yang datang ketempat penerimaan pasien gawat
darurat mendapat pertolongan segera.
b. Petugas penerimaan pasien gawat darurat meminta salah satu
keluarganya untuk men
c. Bagi pasien yang pertama kali berkunjung, diberi nomor rekam
medic baru dan pasien lama petugas loket meminta kartu
berobatnya.
d. Pendaftaran dari IGD: Pasien dari instalasi gawat darurat
memerlukan pendaftaran rawat inap, harus mempunyai formulir
dari pendaftaran dan dikirimkan bagian pendaftaran dan pasien
akan diberikan kamar rawat yang tersedia di ruang rawat inap.
e. Pendaftaran pasien observasi: Pasien dapat di observasi di IGD
dan PONEK maksimal 6 jam sejak pasien masuk rumah sakit,
selanjutnya dokter harus memutuskan apakah pasien masuk

20
 dalam perawatan Rumah Sakit, rujuk ke rumah sakit lain atau
pasien di pulangkan dan diinformasikan kepada pasien atau
keluarga. Selama observasi pasien dimonitor secara berkala.
Ketika pasien diobservasi dan diputuskan oleh dokter
memerlukan perawatan rawat inap, harus melengkapi formulir
dan dikirimkan ke bagian pendaftaran dan pasien akan diberikan
kamar rawat yang tersedia di ruang rawat inap.
f. Pasien transfer dari rumah sakit lain: Pasien datang langsung ke
IGD seperti biasa. Setelah pasien diperiksa oleh dokter jaga IGD,
dan diobservasi seperlunya maka dokter akan memutuskan
apakah pasien akan mendapatkan perawatan rawat inap atau
sebaliknya,dengan merujuk pada:
 Pendaftaran pasien Rawat jalan dan IGD
 Pendaftaran pasien Rawat Inap
 Penerimaan pelayanan di IGD
 Menerima pasien rujukan dari fasilitas kesehatan lain
untuk perawatan
 Observasi pasien di IGD
 Observasi pasien di PONEK
4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP.
Proses penerimaan pasien rawat inap :

 Pasien/keluarga datang di bagian admisi dan diterima oleh

petugas admisi
 Pasien/keluarga menyerahkan Surat Pengantar Rawat Inap yang
berasal dari poliklinik, UGD maupun rujukan dari dokter
swasta.
 Petugas mengisi berkas rekam medis dan general consent serta
surat pernyataan bagi pasien BPJS dengan melakukan
wawancara kepada pasien/keluarga mengenai tempat/fasilitas
dan jaminan kesehatan yang diinginkan.
 Petugas mengecek / mencarikan tempat / fasilitas yang
diinginkan.

21
 Petugas menanyakan apakah pasien meminta fasilitas atau
perawatan yang lain :
- Jika pasien / keluarga pasien meminta fasilitas / perawatan
yang lain sesuai permintaan pasien tersebut, maka pasien
diberi penjelasan dan menandatangani form persetujuan
umum;
- Jika pasien tidak meminta fasilitas yang lain, maka petugas
mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data social
pasien;
 Petugas menanyakan apakah pasien setuju dengan fasilitas yang
sesuai dengan permintaan pasien:
- Jika setuju, maka pasien mengisi formulir persetujuan.
- Jika tidak setuju, maka petugas menanyakan apakah
pasien memilih tempat yang lain selama tempat yang
diinginkan belum ada.
- Jika setuju, maka petugas mengisi formulir persetujuan
sesuai tempat yang diinginkan pasien.
- Jika tidak setuju, maka petugas merujuk pasien ke rumah
sakit lain sesuai permintaan pasien.
- Petugas mendaftar pasien berdasarkan identifikasi data
social pasien.
 Petugas memberitahukan ke pihak ruangan rawat inap akan ada
pasien baru.
- Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa tempat
sudah disiapkan.
- Petugas mengantarkan pasien untuk diantar ke ruangan
rawat inap.
 Petugas medis di unit pelayanan rawat inap memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien:
- Apakah pasien perlu pemeriksaan penunjang yang lain atau
tidak.
- Jika perlu pemeriksaan penunjang, maka petugas
memberikan formulir ke unit pemeriksaan yang dituju.

22
 - Jika tidak, maka pasien tetap mendapatkan pelayanan
kesehatan rawat inap.
 Petugas Rawat Inap menanyakan kepada dokter apakah pasien
sudah diperbolehkan untuk pulang;
- Jika diperbolehkan untuk pulang, petugas mempersilahkan
pasien untuk menyelesaikan administrasi pembayaran di
bagian kasir;
- Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang;
- Jika tidak diperbolehkan untuk pulang, maka pasien tetap
mendapatkan pelayanan kesehatan rawat inap;

Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas rawat inap,

maka petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak
manajemen maupun Direktur Rumah Sakit.

5. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG

Prosedur pasien rawat inap pulang :
 Dokter menginjinkan pulang.
 Bagian administrasi perawat menyiapkan perincian pembiayaan
dan surat-surat yang dibutuhkan antara lain:
- Surat kontrol
- Surat keterangan sakit
- Surat perincian diatur ke bagian keuangan oleh bagian
administrasi perawat.
- Perawat menganjurkan keluarga pasien menyelesaikan
administrasi ke bagian keuangan ( apabila pasien umum).
- Surat bukti pembayaran diserahkan ke bagian administrasi
perawat.
- Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan
selanjutnya di rumah dan menyerahkan surat-surat yang
diperlukan pasien.

23
 6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
(RUJUKAN).
Bagi pasien yang akan dirujuk keluar RSUD Lewoleba dengan
alasan : perlu fasilitas yang lebih baik dan atas permintaan keluarga
maka berlaku prosedur sebagai berikut :
 Sebelum merujuk terlebih dahulu melakukan komunikasi lewat
telepon dengan rumah sakit yang akan dituju/dikirimi
pasien,untuk memberitahukan / memastikan bahwa rumah sakit
tersebut siap menerima pasien .
 Dokter membuatkan :
- Surat Rujukan
- Melengkapi lembar keluar masuk pasien
- Membuat resume medis
 Administrasi harus sudah diselesaikan pasien dirujuk.
 Bila pasien dirujuk maka akan diantar oleh 1 (satu ) orang
perawat .
 Bila pasien dirujuk memililih berangkat sendiri maka pasien
/keluarga pasien harus membuat pernyataan tertulis, pasien
tersebut akan dianggap pulang atas permintaan sendiri.

7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN

SENDIRI.
Bagi pasien yang akan keluar /Pulang Atas permintaan Sendiri dari
RSUD Lewoleba maka berlaku ketentuan/prosedur sebagai berikut :
 Sebelum pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri(APS),
pasien/keluarga pasien diberi penjelasan tentang kondisi pasien
saat ini dan kemungkinan resiko yang akan terjadi bila pasien
pulang paksa oleh Dokter jaga/dokter yang merawat ,serta
rumah sakit tidak bertanggung jawab tentang kondisi pasien
setelah pulang paksa /APS.
 Dokter jaga/Dokter yang merawat wajib melengkapi berkas rekam
medis pasien dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulang

24
 BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. PENCATATAN REKAM MEDIS.

Rekam medis adalah merupakan salah satu standart untuk
mengukur kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Rekam
medis yang lengkap akan berfungsi sebagaimana mestinya sesuai
dengan standar nasional ataupun Internasional.
Ketentuan – ketentuan Umum :
a) Isi rekam medis harus dapat dipertanggung jawabkan maka
catatan harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan
langsung ke pasien (dokter, fisioterapai, ahli gizi,perawat,
bidan dsb)
b) Penulisan catatan harus mempergunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar,jelas dan dapat di baca.
c) Khusus penulisan diagnosis diharapkan menggunakan istilah
sesuai dengan kode ICD –X.
d) Setiap catatan harus diberi tanggal dan jam saat pasien
diperiksa/observasi.
e) Apabila terpaksa menggunakan singkatan,diharapkan
menggunakan singkatan yang telah disyahkan Panitia Rekam
Medis
f) Setiap lembaran Rekam Medis harus tertera identitas pasien
yaitu :
- Nama lengkap pasien.
- Tanggal Lahir
- Nomor rekam medis pasien.

2) PENCATATAN DATA PASIEN

Pencatatan data identitas pasien ditulis didalam Buku Register
dibuat di bagian Rekam Medis yaitu :
a. Register Pasien Rawat Jalan.

25
 Register pasien rawat jalan yaitu pencatatan nama identitas
pasien baru/ lama yang datang berobat di RSUD Lewoleba.
Register pasien rawat jalan dibuat pada Tempat Penerimaan
Pasien Rawat Jalan (TP2RJ).
Data yang terdapat pada register pasien rawat jalan yaitu :
 Tanggal berkunjung ke poliklinik/Unit Gawat Darurat
 Nomor rekam medis
 Nama Lengkap pasien
 Jenis Kelamin
 Tanggal Lahir
 Pendidikan terakhir
 Pekerjaan
 Nomor HP
 Alamat
 Cara bayar
 No Kartu BPJS
 No Rujukan

b. Register Pasien Rawat Inap/ Gawat Darurat.

Register Pasien Rawat Inap yaitu pencatatan nama dan identitas
pasien yang masuk dirawat inap di RSUD Lewoleba.
Data yang terdapat dalam buku Register Pasien Rawat Inap
(TP2RI) yaitu :
 Tanggal berkunjung ke Poliklinik/Unit Gawat Darurat
 Nomor rekam medis
 Nama Lengkap pasien
 Jenis Kelamin
 Tanggal Lahir
 No HP
 Alamat
 Pekerjaan
 Pendidikan terakhir

26
  Cara bayar
 No Kartu BPJS

3) PETUNJUK PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

a). Pengisian Lembar Rekam Medis Rawat Jalan:
Untuk Pengisian Identitas Pasien di dokumen rekam medis rawat
jalan dilakukan oleh Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
yang meliputi :
 Nama : Nama lengkap pasien
 Alamat : Alamat tempat tinggal pasien Dan nomor
telepon bila ada
 Tanggal Lahir : Diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran
 Agama : Diisi dengan agama pasien
 Pekerjaan : Diisi dengan pekerjaan pasien bila sudah
bekerja
 Pendidikan : Diisi pendidikan terakhir si pasien
 Nama Ayah : Diisi nama lengkap ayah kandung sesuai
dengan KTP.
 Nama Ibu : Diisi nama lengkap ibu kandung sesuai KTP.
 Nomor RM : Diisi nomor register pasien sesuai yang ada
pada berkas RM.
 Tanggal dan jam : diisi sesuai tanggal dan jam pasien
berkunjung.

Rekam medis rawat jalan pasien di antar ke poli tujuan. Setiap

dokter diklinik spesialis/klinik umum dan perawat poli yang
memeriksa dan memberikan pengobatan kepada pasien harus menulis
data-data pasien sesuai kolom yang tersedia.
 Tanggal dan jam : Diisi saat pasien periksa dipoliklinik
 Anamnesa,pemeriksaan klinik, diagnosis : diisi oleh dokter

27
  Diagnosa : Diisi oleh dokter nama penyakit yang
ditemukan
 Terapi/tindakan : Diisi dengan nama obat yang
diberikan/tindakan yang yang dilakukan terhadap pasien.
 Tanda tangan dokter : ditanda tangani oleh dokter dan
diberi nama terang dokter yang memeriksa.

b). Pengisian Lembar Rekam Medis Gawat Darurat.

Identitas Pasiendiisi oleh perawat Instalasi Gawat Darurat meliputi :
- Nomor rekam medis : diisi nomor rekam medis pasien
- Nama Pasien : diisi dengan nama pasien tersebut
- Tanggal lahir : diisi dengan tanggal lahir, bulan dan tahun
- Alamat : diisi dengan alamat lengkap pasien
- Nomor Telp : diisi dengan nomor telp pasien/keluarganya
bila ada
- Tgl Masuk : diisi tanggal masuk pasien
- Jam datang : diisi jam berapa pasien datang ke IGD
- Jam ditangani : diisi jam berapa pasien ditangani di IGD
- Jam pindah ruang : diisi jam berapa pasien dipindah keruangan
ditangani di IGD
- Nama ruang : diisi dengan nama ruangan dimana pasien
Akan dirawat.
c). Pengisian Lembar Rekam Medis Rawat Inap.
Lembar rekam medis Rawat Inap terdiri dari :

28
 SUSUNAN DAN KODE FORMULIR
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN INTERNA DAN BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
NO KODE NAMA FORMULIR
1 MR 1 Surat Pengantar Rawat Inap Dewasa
2 MR 2 General Consent ( persetujuan umum)
3 MR 3 Data Identitas Sosial Pasien
4 MR 4 Ringkasan Masuk/Keluar Rumah Sakit
5 MR 5 CP1 dan CP2 : Pengkajian keperawatan pasien Interna dan
Bedah
6 MR 21 Formulir Asesmen ulang nyeri.
7 MR 24 Intervensi ulang resiko jatuh
8 MR 23 Morse fall risk pd pasien dewasa
9 MR 6 Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
10 MR 7 Catatan Edukasi terintegrasi
11 MR 8 Form. Pemberian Edukasi
12 MR 9 Grafik Suhu/nadi Umum
13 MR 10 Form. Penempelan hasil Laboratorium
14 MR11 Form. Penempelan hasil radiologi dan fisioterapi
15 MR 28 Resume Dokter / resume Medik
16 MR 40 CP 3 Rencana Keperawatan
17 MR 46 CP 4 Implementasi
18 Form. A Surveilens
19 MR 47 Resume Keperawatan

29
 SUSUNAN DAN KODE FORMULIR
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
NO KODE NAMA FORMULIR
1 MR 1 Surat Pengantar Rawat Anak ( admission note)
2 MR 2 General Consent ( persetujuan umum)
3 MR 3 Data Identitas Sosial Pasien
4 MR 4 Ringkasan Masuk/Keluar Rumah Sakit
5 MR Skala Nyeri Flaccs
6 MR Pengkajian dan Monitoring Resiko Jatuh Neonatus
7 MR 7 Catatan Edukasi Terintegrasi
8 MR 8 Form. Pemberian Edukasi
9 MR 6 Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
10 MR 9 Grafik Suhu/nadi Umum
11 MR 8 Form. Pemberian Edukasi
12 MR 10 Form. Penempelan hasil Laboratorium
13 MR11 Form. Penempelan hasil radiologi dan fisioterapi
14 MR CP 1 Form. Pengkajian Bagian Keperawatan Neonatal
45.2
15 MR 28 Resume dokter/resume medik
16 MR 40 CP 3 Rencana Keperawatan
17 MR 46 CP 4 Implementasi
18 MR Lembar Serah Terima Bayi (petugas ke orang tua/keluarga
19 MR Form. A Surveilens
20 MR 47 Resume Keperawatan

30
 SUSUNAN DAN KODE FORMULIR
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
NO KODE NAMA FORMULIR
1 MR 1 Surat Pengantar Rawat Dewasa ( admission note)
2 MR 2 General Consent ( persetujuan umum)
3 MR 3 Data Identitas Sosial Pasien
4 MR 4 Ringkasan Masuk/Keluar Rumah Sakit
5 MR Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan
4.1
6 MR Laporan Tindakan Persalinan
5.2
7 MR Lembar Catatan Harian Dokter
5.3
8 MR 21 Form. Asesmen Ulang Nyeri
9 MR 24 Intervensi Ulang Resiko Jatuh
10 MR 6 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi(CPPT)
11 MR 9 Grafik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan
12 MR 10 Form. Penempelan hasil Laboratorium
13 MR11 Form. Penempelan hasil radiologi dan fisioterapi
14 MR 28 Resume Dokter/Resume Medik
15 MR 46 Implementasi dan Monitoring
16 MR Resume Kebidanan
46.1
17 MR 46 CP 4 Implementasi
18 MR Form. A Surveilens

31
 SUSUNAN DAN KODE FORMULIR
BERKAS REKAM MEDIS PASIEN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
NO KODE NAMA FORMULIR
1 MR 1 Surat Pengantar Rawat Anak ( admission note)
2 MR 2 General Consent ( persetujuan umum)
3 MR 3 Data Identitas Sosial Pasien
4 MR 4 Ringkasan Masuk/Keluar Rumah Sakit
5 MR Bag. Ilmu Kesehatan Anak
5.1
6 MR 21 Form. Asesmen Ulang Nyeri(skala humpthy Dumpthy)
7 MR 24 Pengkajian Resiko Jatuh Anak
8 MR Monitoring dan Evaluasi Pemantauan Resiko Jatuh pada
Anak
9 MR 9 Grafik Suhu/Nadi Umum
10 MR 6 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi(CPPT)
11 MR 10 Form. Penempelan hasil Laboratorium
12 MR11 Form. Penempelan hasil radiologi dan fisioterapi
13 MR 28 Resume Dokter/Resume Medik
14 MR Asuhan Keperawatan Anak
45.1
15 MR 46 CP 4 Implementasi
16 MR Form. A Surveilens
17 MR 47 Resume Keperawatan

4) KETENTUAN DAN PROSEDUR INFORMED CONSENT

a. Pengertian
 Persetujuan tindakan medic adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarhanya atas dasar informasi dan penjelasan
mengenai tindakan medic yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.

32
 Tindakan medic adalah tindakan yang bersifat diagnostic
terapeutik yang dilakukan terhadap pasien.
 Tindakan invasive adalah tindakan medic langsung yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
 Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan dirmah sakit
baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
 Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi yang
bekerja di rumah sakit.
 Orang tua adalah ayah dan ibu.
 Ayah ; ayah kandung
 Ibu : ibu kandung
 Suami : seorang suami dalam ikatan perkawinan dengan seorang
laki-laki berdasarkan peraturan perundan-undangan yang berlaku.
 Istri : seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang laki-laki berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
 Wali adalah orang yang menurut hokum menggantikan orang lain
yang belum dewasa untuk mewakili dalam melakukan perbuatan
hokum atau orang yang menurut hokum menggantikan kedudukan
orang tua.
 Induk semang adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi
serta ikut bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain seperti
pimpinan asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tangga
dari seorang pembantu rumah tangga yang belum dewasa.
 Gangguan mental adalah sekelompok gejala psikologik atau
perilaku yang secara klinis menimbulkan penderitaan atau
gangguan dalam fungsi kehidupan sesorang mencakup gangguan
mental berat, retardasi mental berat, demetia sinilis.
 Pasien rawat darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam
keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya
atau anggota badannya (akan menjadi cacat)bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya (dikutip dari buku pedoman pelayanan

33
 gawat darurat, cetakan kedua, departemen Kesehatan 1995. Nomor
362, 28 Ind P, halaman 2)
b. Hak dan Kewajiban.
1) Hak Pasien : memperoleh informasi dan penjelasan tentang
keadaan penyakit, tindakan/pengobatan yang akan dilakukan,
resiko dari tindakan / pengobatan tersebut.
2) Kewajiban Dokter : dokter yang akan melakukan tindakan
medic mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi
dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan informasi
dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada
dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
c. Syarat Pelaksanaan Informed Consent.
Dianggap benar jika memenuhi ketentuan bibawah ini:
1) Persetujuan dan penolakan tindakan medis diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik.
2) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa
paksaan.
3) Persetujuan atau penolakkan medic diberikan oleh
seseorang(pasien)yang sehat mental dan yang memang berhak
memberikannya dari segi hokum.
4) Persetujuan atau penolakkan tindakan medic diberikan setelah
cukup informasi dan penjelasan yang diperlukan.
d. Isi Informasi Dam Penjelasan Yang Harus Di Beri.
Informasi dan penjelasan tentang tujuan, prospec keberhasilan
(purpose of medical procedure), tata cara keberhasilan (completed
medical procedure) tindakan medic yang akan dilakukan, resiko (risk
inherent in sunch medical procedure), alternatip tindakan medis
lainyang tersedia, serta komplikasi lain yang mungkin terjadi dan
diagnose.

Cara menyampaikan informasi dan penjelasan

informasi dan penjelasan di sampaikan secara lisan. Informasi
dan penjelasan secara tertulis di lakukan hanya sebagai pelengkap

34
penjelasan yang telah disampaikan secara lisan. Adapun tindakan yang
perlu disertai dengan persetujuan tertulis.
Cara menyatakan persetujuan
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat secara tertulis (expres)
maupun lisan. Persetujuan secara tertulis mutlak di perlukan pada
tindakan medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan
secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak mengandung
resiko tinggi.
Tindakan medis yang mengandung resiko tinggi : harus disertai
informed consent tertulis. Jenis tindakan medis yang memerlukan
informed consent telah disusun oleh komite medic dan telah di tetapkan
oleh pimpinan rumah sakit.
Beberapa ketentuan tambahan :
1. Perluasan tindakan medic selain tindakan medis yang telah di
setujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun,
kecuali apabila perluasan tindakan medis tersebut terpaksa di
lakukan untuk menyelamatakan jiwa pasien.
2. Tindakan medis tertentu, misalnya tubektomi atau vasectomy
yang berkaitan dengan program keluarga berencana, harus
dirujuk pada ketentuan lain melalui konsultasi dengan
peghimpunan profesi yang terkait.
Bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak
didampingi oleh keluarga pasien tetap harus diberikan tindakan.
Pedoman pengisian formulir persetujuan dan penolakan tindakan
medis pada keputusan Dirjen Yan Med Depkes RI No. 00.66.3.5.1866
tentang pedoman pengisian tindakan medic (informed consent), Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Permenkes No. 290
tahun 2008 tentang persetujuan tindakan medis dan Undang-undang RI
No. 29 Tahun 2004 Tentang praktek kedokteran.
Ketentuan pengisian formulir persetujuan/penolakan tindakan medic:
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi (satu dari
pihak rumah sakit dan satu dari pihak pasien).
b. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.

35
 c. Formulir harus sudah diisi dan ditanda tangani 24 jam sebelum
tindakan medis dilakukan.
d. Dokter harus ikut membubuhkan tandatangan, pasien atau
keluarga yang buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu
jari tangan kanan.
Persetujuan pengisian formulir:
1. Petunjuk pengisian form surat keterangan Gawat Darurat untuk
pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga yang dapat dihubungi
dengan segera :
Nama : Diisi nama Dokter yang membuat
keterangan gawat darurat.
NIP : Diisi NIP dokter tersebut diatas.
Pangkat/golongan : Jelas
Jabatan : Diisi jabatan dokter tersebut diatas.

Untuk Penderita :
Nama :Diisi nama lengkap penderita sesuai berkas
RM/KTP(jika sudah ada nama jelas), jika masih belum
bisa diketahui (Mr, Mr X)diisi lengkap setelah penderita
sadar/keluarga datang.
Tanggal Lahir/jenis kelamin : Diisi dalam tahun jika penderita
dewasa, dalam bulan jika bayi.
Ruang perawatan : Diisi nomor ruangan dimana penderita
dirawat/tindakan.
Nomor RM : Diisi nomor register pasien sesuai yang ada
pada berkas RM.
Indikasi tindakan darurat : Diisi dengan kriteria gawat darurat.
Isian Tindakan Medik/ICU : Diisi jenis tindakan medic yang akan
dilakukan.
Tanda tangan yang membuat pernyataan : Diisi nama jelas
dan tanda tangan dokter yang membuat keterangan gawat
darurat yaitu dokter yang menindak/merawat dilengkapi

36
 tanggal, bulan, dan tahun pada saat membuat surat
keterangan gawat darurat.

2. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Tindakan Medik:

Nama : Diisi nama lengkap yang membuat pernyataan
penolakan tindakan medic.
TTL/Jenis Kelamin : Jelas(dari umur dalam tahun
laki-laki/perempuan coret yang tidak
sesuai.
No.KTP/SIM/Paspor : pilih salah satu yang masih berlaku di
lengkapi dengan nomornya.
Alamat : Diisi lengkap sesuai denga tanda pengenal
yang masih berlaku.
Pada kolom pernyataan “menolak” terdapat pilihan tindakan yang di
tolak ????///

3. Petunjuk Pengisian Form Surat Persetujuan Tindakan Medik

Nama : Diisi dengan nama pemberi/pembuat surat
persetujuan.
TTL/jenis kelamin : Diisi dalam tahun laki-laki/perempuan.
Alamat : Diisi lengkap sesuai dengan tanda pengenal
yang masih berlaku (

1) PENULISAN SIMBOL, SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS

Penggunaan symbol dan tanda bahaya dimaksudkan untuk
menjamin kerahasiaan data medic pasien dan keamanan dan
keselamatan kerja bagi petugas pelayanan khususnya tentang penyakit
menular seperti HIV AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C.
Adapun symbol dan tanda khusus tersebut sebagai berikut:
a. Hepatitis B dengan symbol “ HB” dengan warn stiker warna
kuning.

37
 b. HIV/AIDS dengan symbol “ HA” dengan warna stiker merah.
c. TBC Paru dengan symbol “ O” dengan warna stiker warna
hijau.
d. Alergi (alergi obat) dengan symbol “ A” dengan cap dengan
tulisan “alergi” warna merah.
Petugas pelaksana penempelan stiker adalah petugas ruangan yang
bertanggung jawab atas pengelolaan berkas rekam medis selama berada
diruang perawatan. Penempelan stiker dilakukan setelah ditetapkannya
diagnose pasien oleh dokter.
Apabila pasien terdiagnosis penyakit-penyakit HIV AIDS, Hepatitis B,
dan Hepatitis C dokter akan memberitahukan kepada petugas ruangan
agar segera menempelkan stiker yang sesuai pada pojok kanan atas
rekam medis pasien.
Penggunaan Singkatan Diagnosa penyakit yang digunakan di RSUD
Lewoleba:

No Singkatan Makna/kepanjangan
1 Penyakit Dalam
AMI Acute Myocard Infarction
IHD Ischemic Heart Disease
PJI Penyakit Jantung Ischemik
PJA Penyakit Jantung Anemic
PJR Pnyakit Jantung Rematik
RHD Reumatik Heart Disease
PJT Penyakit Jantung Tyroid
PJB Penyakit Jantung Bawaan
CHD Congenital Heart Disease
CPC Cor Pulmonale Chronik
CPCD Cor Pulmonale Chronik Decompensata
CABG Coronary Angio BY Pass Graft
VES Vestricular Extra Systole
PVC Premature Ventricular Contraction
SVES Supra Ventricular Extra Systole

38
PAC Premature Astrial Contraction
IMA Acute Myocard Infarction
KP Koch Pulmonm
PPOM Penyakit Paru Obstruktif Menahun
COPD Chronik Obstruktif Pulmonary Disease
TB Tubercolosis
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrom
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Acute
URTI Upper Respiratory Track Infektion
DM Diabetes Melitus
NIDDM Non Insulin Dependent Diabetes Melitus
IDDM Insulin Dependent Diabetes Melitus
GE Gastr Entritis
CLD Chronic Liver Disease
SH Sirosis Hepatis
IBS Irritable Bolw Syndrom
ISK Infeksi Saluran Kencing
UTI Urinary Track Infektion
GGK Gagal Ginjal Chronic
CRF Chronik Renal Failure
GGA Gagal Ginjal Akut
ARF Akut Renal Failure
GNA Glomerulo Nepritis Chronik
NS Nefrotik Syndrom
HD Hemodialisis
RA Rheumatoid Arthtritis
OA Osteo Arthritis
SLE Systemic Lupus Erithematosus
DIC Dissiminated Intravascular Congulation
CML Chrinik Myclocytik Leukimia
LMK Leukimia Myclocytik Chrinik
LMA Leukimia Myelositik Acute

39
CLL Chronic Lymphocitik Leukimia
ALL Acute Lymphocitik Leukimia
SNNT Struma Nodosa Non-Toksik
CKD Chronic Kidney Disease
STEMI ST-Elevation Myocardial Infrarction
Susp Suspect
TBC Tuberculosis
TIA Trancient Ischemic Attack
UAP Unstable Angina Pectoris
VE Varises Esophagus
VT Venricular Tachycardia
SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
RDS/HMD Respiratory Distress Syndrome/Hyaline
Membrane Disease
PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronik
PID Pelvic Inflammatory Disease
ODHA Orang Dengan Hiv-Aids
OAE Obat Anti-Epilepsi
OAT Obat Antituberkulosis
NSTEMI Non St Elevation Myocardial Infraction
NSAIDs Non-Steroid Antiinflamatory Drugs
NEC Necrotizing Enterocolitis
Malaria-ICT Malaria Immunocromatography Rapid Test
MAS Meconium Aspiration Syndrome
LUTS Lower Urinary Track Symptoms
LM Lymphoma Malignum
LHF Left Herat Failure
LED Laju Endap Darah
LE Lupus Erythematosis
LBP Low Back Pain
HIV-ICT Human Immunodeficiency Virus-
Immunochromatography Rapid Test

40
 HIV Human Immunodeficiency Virus
HHD Hypertensive Heart Disease
GERD Gastroesophageal Reflux Disease
GEA Gastroenteritis Akut
GE Gastroenteritis
ECG/EKG Electrocardiography
E.coli Escherichia Coli
DR Demam Reumatik
DPT Difteria, Pertusis, Tetanus
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CHF Congestive Heart Failure
CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
CAP Community Acquired Pneumonia
CAD Coronary Artery Disease
BPPV Benign Paroxysmal Position Vertigo
AVR Atrio-Ventricular Regurgitation
ARV Antiretroviral
ALO Acute Lung Oedema
2 Penyakit Bedah
PDRI Proses Desak Ruang Intracranial
ISOP Intracranial Space Accupying Process
CVA Cerebro Vascular Accident
TIA Transient Ischeamik Attack
HNP Hernia Nucleus Pulposus
AVM Arterio Venous Malformation
FCD Fibro cystic Disease breast
FAM Fibro Adenoma Mammae
SNNT Struma Nodosa Non-Toksik
Ca Carcinoma
BPH Benign Prostate Hypertrophy
BBB Batu Buli-Buli
ISK Infeksi Saluran Kencing

41
 UTI Urinary Tract Infection
HIL Hernia Inguinalis Lateral
HIM Hernia Inguinalis Medialis
TEF Trachea Esofhagus Fistel
NEC Necrotizing Enterocolitis
CTEV Koreksi Congenital Talipes Equino Varus
CDH Congenital Dislocation Of The Hips
LMNH Lymphoma Maligna Non-Hodgkin
STT Soft Tissu Tumor
VA Vulnus Apperum
VL Vulnus Laceratum
VI Vulnus Ictum
3. Anak dan
Perinatologi
DRA Demam Rematik Akut
PJR Peanyakit Jantung Rematik
MR/MI Mitral Regurgitasi?mitral Insufisiensi
NKB Neonatus Kurang Bulan
NCB Neonatus Cukup Bulan
KMK Kecil Masa Kehamilan
ICH Intracranial Hemorrage
KPD Ketuban Pecah Dini
RDN Respiratory Distressof Newborn
NAS Neonatal Aspirasi Syndrom
GE/GEA Gastroenteritis /Gastroenteritis Akut
SN Syndrom Nefrotik
GNA Glomerulo Nefritis Akut
PEM Protein Energi Malnutrition
PEM BERAT Protein Energi Malnutrition Berat
PEM RINGAN Protein Energi Malnutrition Ringan
DBD/DHF Demam Berdarah Dengue/Dengue Ringan
Fever

42
TF Tetralogi Fallot
VSD Ventricular Septal Defect
ASD Atrial Septel Defect
NLB Neonatus Lebih Bulan
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
BMK Besar Masa Kehamilan
ISK Infeksi Saluran Kemih
GGA Gagal Ginjal Akut
ARF Akut Renal Failure
GGK Gagal Ginjal Kronik
CRF Chronik Reinal Failure
ALL Akut LImfoblastik Leukimia
ADB Anemia Defiensi Besi
NEC Necrotizing Enterocolitis
OAT Obat Anti Tuberkulosis
HDN Haemorrage Distressof Newborn
FUO Fever Of Unknown Origin
TGV Transposition Of The Great Vessels
KP Koch Pulmonal
TBC Tuberculosis
ISPA Infeksi Saluran Nafas Atas
IUFD Intra Uterine Fetal Death
IUGR Intra Uterine Growth Retardation
Incub Incubator
TTNB Trancien Takipneu of New Brown
GJA Gagal Jantung Akut
HF Haert Failure
CP Celebral Palsy
MR Mental Retardasi
DATD Diare Akut Tanpa Dehidrasi
DADS Diare Akut Dehidrasi Sedang
DADRS Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang

43
 DADB Diare Akut Dehidrasi Berat
4. Mata
OD Oculus Dextra
OS Oculus Sinistra
Pr Presbiopia
M Miopia
HP Hypermetropia
LP Light Projectio
HM Hand Movements
Ax Axis
SAM Simple Astigmt Miop
SAH Simple Astigmt Hipermetrop
CAM Compound Astigmt Miop
TIO Tekanan Intra Oculare
CCA Conjungtivitis Cataralis Akut
S Sferis
VA Visual Acuity/Visus
PD Perpupillary Dista C
KP Keratic Precipitates
EKEK Ekstraksi Kataract Ekstra Kapsuler
EKIK Ekstraksi Kataract Intra Kapsuler
IOL Intra Ocular Lens
KML Kaca Mata Lama
COA Camera Oculi Anterior
SMD Senile Macular Degeneration
5. Kebidanan dan
Kandungan
AKDR Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
AKBAK Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
APCD Adnexia Parametrium Cavum Douglasi
ASKEB Asuhan Kebidanan
APC Abortus Provokatus Criminalis

44
APM Abortus Provokatus Medicinalis
AS Apgar Score
Ax Anamnesis
BU Bising Usus
BJA Bunyi Jantung Anak
CD Cavum Douglasi
CV Conjungata Vera
DP Douglasi Pungsi
D&C Ditalasi Dan Curetase
DM Defans Musculer
DMPA Depo Medroxi Progesteron Acetase
EML Episiotomi Medio Lateralis
TFU Tinggi Fundus Uteri
FE Forceps Ekxtraksi
GPA Gravida Para Abortus
HT Histerektomy Totalis
HSV Histerektomy Supra Vaginalis
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
HTA Haid Terakhir
HDK Hipertensi Dalam Kahamilan
IU International Unit
IUFD Intra Uterine Fetal Death
IUD Intra Uterine Device
IVFD Intra Venous Fluid Drip
IFD Intravena Fluid Drug
IUGR Intra Uterine Growth Retardation
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
KPD Ketuban Pecah Dini
KMK Kurang Masa Kehamilan
KEL Kehamilan Etropik Lanjutan
KPSW Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
KMS Kartu Menuju Sehat

45
KIE Komunikasi Edukasi dan Informasi
KIA Kesehatan Ibu dan Anak
LP Lingkar Perut
LK Lingkar Kepala
LD Lingkar Dada
LA Letak Anak
MOW Medis Operatif Wanita
MOP Medis Operatif Pria
MP-ASI Makanan Pendamping Air Susu Ibu
Mx Monitoring
PA Para Abortus
PS Pekak Sisi, Pelvic Score
Ab Abortus
VcE/VE Vakum Ekstraksi
KIFA Kala Satu Fase Aktif
PP Pekak Pindah
PEB Pre-eklamsia Berat
PE Pre-eklamsia
PF Pemeriksaan Fisik
PBP Pintu Bawah Panggul
PAP Pintu Atas Panggul
PA Patologi Anatomi
Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi
PONEK Komprehensif
PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPN Post Partus Normal
PPVE Post Partus Vaccum Extraksi
Pu. Ka Punggung Kanan
Pu. Ki Punggung Kiri
PSA Posterior Sagittal Anorectoplasty
Prostate Spesific Antigen
Perdarahan Sub Arachnoid

46
 Pervag Pervagina
Pres Bo Presentasi Bokong
Pres Kep Presentasi Kepala
PASI Pendamping Air Susu Ibu
PD Periksa Dalam
PL Periksa Luar
RT Rectal Toucher
SI Satuan International
SS/Sc Seksio Sesarea/Sectio Caesarea
SCTP Sectio Caesarea Transperitoneal Profunda
SCK Sectio Caesarea Klasik/ Corporal
SS Salpingektomi Sinistra
SD Salpingektomi Dextra
SOS Salpingo Ovorectomya Sinistra
SOD Salpingo Ovorectomya Dextra
SS Sutura sagitalis
TP Taksiran Persalinan
TBBA Taksiran Berat Badan Anak
TCD Transcranial Doppler
TFU Tinggi Fundus Uteri
TVH Trans Vaginal Histerektomi
Thl Therapi
UUK Ubun-Ubun Kecil
UUB Ubun-Ubun Besar
VcC Vacum Curetase
VL Versi Luar
VT Vagianl Toucher
V/V Vulva dan Vagina
6. Rehabilitasi
Medik
CP Celebral Palsy
HNP Hernia Nucleus Pulposus

47
RA Rheumatoid Arthritis

OA Osteoarthritis
LBP Low Back Pain
SGB Sindroma Guillain Barre
TOCS Thoracik out Les Campression
CRS Cervical Root Syndrom
IMA Infarc Myocard Akut
DC Decompensatio Cordis
Sinusitis FME Sinusitis Frontalis Maxilaris Ethmoidalis
HT Hipertensi
KP Koch Pulmonum
RDS Respiratory Distress Syndrom
MG Myasthenia Graphis
CVA Cerebral Vascular Accident
TIA Transient Ischemic Attack
SNH Stroke Non Hemorrhagik
SH Stroke Hemorrhagik
MH Morbous Hansen
MWD Mikro Ware Diathermi
SWD Ultra Short Ware Diathermi
USD Ultra Sound Diathermi
TENS Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation
FG Faradisasi Galvanisasi
IRR Infra Red Radiation
WFE Wiliam Flexian exercise
HEP Hame exercise Program
LGS Luas Gerak Sendi
ROM Rarge of Matians
EMG Elektro Myo Grapy
ADL Activiti of daily Living
Int Intermitten

48
 CORT Cartinuous
SNS Senam Nafas Sehat
TLS Corset Thoraco lumba Sacral Corset
GCS Glasgow Came Scale
7 Laboratorium
SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
BUN Blood Urea Nitrogen
GGT Gama Glutamil Transperase
AFP Alia Feto Protein
HDL High Density Lipoprotein
LDL Low Density Lipoprotein
CRP C Reaktis Protein
ASTO Anti Sreptolisin O
VDRL Very Low Density Lipoprotein
TPHA Treponema Pallidum Haemagglutination Assay
RPR Rapid Plasma Reagen
HIV Human Immunodeficiency Virus
HBsAg Hepatitis B Surface Antigen
HBE Ag Hepatitis B Envelope Antigen
Anti HBE Ag Anti Hepatitis B Envelope Antigen
Anti HBE IgM Anti Hepatitis B Core Imunoglobulin M
Anti HBE IgC Anti Hepatitis B Core Imunoglobulin C
HBV DNA Hepatitis B Virus Dioxi Nukleat Acid
Anti HAV Anti Hepatitis A Virus
Anti HCV Anti Hepatitis C Virus
T3 Total Tri-Iodotthyronin
T4 Total Tyroxine
FT4 Free Tyroxine
TBK Thyroid Binding Capacity
TSH Thyroid Stimulatyng Hormon
CEA Carcino Embrionic Antigen

49
PSA Prostatic Specifik Antigen
Ca 125 Cancer Antigen 125
Ca 15.3 Cancer Antigen 15.3
Ca 19.9 Cancer Antigen 19.9
PAP Peroksidase Anti Peroksidase
BTA Tes Kepekaan Asam
TKA Tes Kepekaan Antibiotik
TKOAT Tes Kepekaan Obat Anti TB
ACP Acid Phospatase
PPT Plasma Prothrombin Time
APTT Activated Partial Prothrombin Time
AT3 Anti Trombin 3
Common Acute Lymphoblastic Leukemia
CALA Antigen
FEP Free Erythrocit Porphyrin
FDP Fiorinogen Degradation Product
G 6 PD Glucose 6 Phosphat Dehigdrogenase
HCG Human Chorionic Gonadothropin
SI Serum Iron
TIBC Total Iron Binding Capaciti
TAT Total Agregasi Thrombosit
TGT Thromboplastin Generation Test
VMA Venil Mandelic Acid
ASMA Anti Smooth Muscle Antibody
BJ Berat Jenis
DBD Demam Berdarah Dengue
PCV Packet Cell Volume
AGD Analisa Gula Darah
GD 2 JAM SN Gula Darah 2 Jam Setelah Makan
GDP Gula Darah Puasa
TTGO Tes Toleransi Glukosa Oral
TR Ab Thyrotropin Antibody

50
 ANA Anti Nuclear Antibody
ELP Elektroforase Protein
CHE Choline Esterase
FRA fructosamin
LDH Lactate Dehidrogenase
Gol Darah Golongan darah
GTT Glucose Tolerance Test
HbA1C Hemoglobin A1C
Hb/HGB Hemoglobin
HCG urine Hormon Corionic Gonadotropin
HER Hemoglobin Eritrosit Rata-rata
Ig M Dengue Immunoglobulin M Dengue
TT Transfusi Tukar
8. Instalasi Gawat
Darurat
V Scisum Vulnus Scisum
VL Vulnus Laceratum
V Morsum Vulnus Morsum
V App Vulnus Appertum
VE Vulnus Excorieatum
T Capitis Trauma Capitis
Sp. Fr Suspek Fraktur
BSK Batu Saluran Kencing
GE Gastroenteritis
GEA Gastroenteritis Akut
GED Gastroenteritis dengan Dehidrasi
Colik Abd Colik Abdomen
PAI Periappendicular Infiltrat
App Acut Appendicitis Acut
ISK Infeksi Saluran Kencing
UTI Urinary tract Infection
Ispa Infeksi saluran Pernapasan Akut

51
 TFA Tonsilofaringitis Acute
NGT Nasogastrik Tube
IHD Ischmic Heart Disease
MCI Myocard Infarc
AMI Acute Myocard Infarc
SH Strok Hemorrhage
SNH Strok Non Hemorrhage
Bp Br Pn Brochopneumonia
PEM Protein Energy malnutrisi
KP Koch Pulmonum
DOA Death On Arrival
DOTS Directly Observed Treatment Short-coursed
GERD Gastro Esophageal Reflux Disease
VER Visum Et Repertum
DM Diabetes Mielitus
HT Hipertensi
KLL Kecelakaan Lalulintas
CKR Cedra Kepala Ringan
CKS Cedera Kepala Sedang
DADRS Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang
DADS Diare Akut Dehidrasi Sedang
DATD Diare Akut Tanpa Dehidrasi
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Lihat
COPD PPOK)
AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome
9 Instalasi Radiologi
CXR Chest X-Ray
Blass Nier Overzict/Buick Overzict Foto/
BNO, BOF/KUB Kidney Ureter Bladder
Upper Gastro Intestinal/Oeshiphagus Magg
UGI/OMF Duodenum
IVP Intra Venous Cholangisgraphy

52
 FT Foto Tropi
HSG Hystero Salpyngo Graphy
USG Ultra Sonography
AF Antero Posterior
LAT Lateral
LLD Left Lateral Decubitus
RLD Right Lateral Decubitus
LAO Left Anterior Oblique
RAO Right Anterior Oblique
RPG Retrograde Pyelography
APG Antegrade Pyelography
10 GIGI
GP Ganggren Pulpa
GR Ganggren Radiks
IP Iritasi Pulpa
HP Hiperemi Pulpa
11 Singkatan Non
ICD
NGT Nasogastrik Tube
FT Foto Tropi
TT Transfusi Tukar
NABIC Natriumbikarbonat
LP Lumbal Punksi
BMP Bone Marrow Aspiration
IC Intra Cutan
ID Intra Dermal
IV Intra Venous
Sc Sub Cutan
IM Intra Muscular
IVFD Intra Venous Fluid Drip
Acc Menyetujui
AKG Angka Kebuthab Gizi

53
Alb Albumin
Amp. Ampul
a/i Atas indikasi
a/n Atas Nama
Abc Abocath
APD Alat Pelindung Diri
APAR Alat Pemadam Api Ringan
APS Atas Permintaan Sendiri
ASI Air Susu Ibu
ASKEP Asuhan Keperawatan
ASKEB Asuhan Kebidanan
ATK Alat Tulis Kantor
ATS Anti Teyanus Serum
BAB Buang Air Besar
BAK Buang Air Kecil
BB Berat Badan
BC Balance Cairan
Bd Bidan
BBS Berat Badan Sekarang
BHD Bantuan Hidup Dasar
PBL Pasien Boleh Pulang
Blm Belum
By Bayi
Bapil Batuk Pilek
BOS Bekas Operasi Sakit
BPJS Badan Pelaksana Jaminan Sosial
BT Bleeding Time/Masa Perdarahan
BTp Bubur Tempe
Ca Carcinoma
Ca- Calsium
Chol. Cholestrol
Cr/Creat Creatinin

54
oC Deraja Celcius
CT Scan Computed Tomography Scan
D. Rutin Darah Rutin
Daftar Daftar
DC Dauer Catheter
DB Demam Berdarah
DD Demam Dengue
dd/ Differential Diagnosis
DDM Diet Diabetes Militus
Dex Dextra
dg Dengan
Djj Denyut jantung Bayi
dr./drg Dokter/Dokter Gigi
DRE Diet Renda Energi
DRM Dokumen Rekam Medis
DST Diet Serat Tinggi
DTKTP Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
Dx Diagnosa
G..P..A..Ah Gravida..Para...Abortus..Anak Hidup
GA General Anesthesia
GDR Gula darah rutin

DAFTAR SINGKATAN ALFABETH

55
 (PHONETIC ALFABETH)
No Singkatan Istilah
1 A Alfa
2 B Bravo
3 C Charlie
4 D Delta
5 E Echo
6 F Fanta
7 G Golf
8 H Hotel
9 I India
10 J Juliet
11 K Kilo
12 L Lima
13 M Mike
14 N November
15 O Oscar
16 P Papa
17 Q Quebec
18 R Romeo
19 S Sierra
20 T Tango
21 U Uniform
22 V Victor
23 W Whiskey
24 X X ray
25 Y Yankee
26 Z Zulu

56
4.

57