Bab I Pendahuluan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
BAB I
PENDAHULUAN
1. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit terbitan
DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien selama dirawat di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya
yang dilakukan diunit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat
inap.
Rekam Medis merupakan salah satu bagian yang penting dari pelayanan
perawatan pasien saat ini maupun diwaktu mendatang pada suatu rumah sakit
maupun sarana pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya merupakan
kumpulan informasi tentang perawatan kesehatan pasien,rekam medis dapat
digunakan bagi menajemen dan perencanaan berbagai sarana pelayanan
kesehatan dan pelayanannya,untuk riset dan statistik pelayanan kesehatan.Hal
ini merupakan pekerjaan dan tanggung jawab dari perekam medis. Semua
tenaga kesehatan termasuk Dokter,perawat dan tenaga kesehatan lainnya
membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan pasien yang
terkadung didalamnya dapat digunakan berulang kali apabila pasien kembali
kesarana pelayanan kesehatan.
Mengacu dari definisi diatas ,rekam medis perlu ditata dan dikelola dengan
standar yang ada.Kegiatan rekam medis juga ada yang menggunakan
komputer,salah satu sistem rekam medis yang menggunakan komputerisasi
akan memudahkan dalam pencariaan pasien dengan menggunakan indek nama
dan alamat.
2. KEGUNAAN REKAM MEDIS

Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum dapat
dijabarkan sebagai berikut :
 Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan
lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan.
 Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang,
pengobatan.tindakan medis dan perawatan yang harus diberikan kepada
pasien.
 Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan riwayat
penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat pelayanan dirumah
sakit.
 Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien,rumah sakit,maupun
tenaga kesehatan lainnya.
 Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan
penelitian.
 Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya
berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan
pertanggungjawaban dalam pembuatan laporan
 Sebagai dasar dalam dalam penghitungan biaya,atas pelayanan
kesehatan yang telah diberikan rumah sakit kepada pasien.
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 1

JEPARA
3. TUJUAN
Tujuan diterbitkannya buku pedoman ini adalah untuk membantu tenaga
perekam medis yang mengelola dan mengembangkan pelayanan rekam medis
rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan yang ada di RSI “Sultan
Hadlirin”Jepara.
Dengan buku pedoman ini para tenaga perekam medis di rumah sakit atau
sarana pelayanan kesehatan lainnya dapat mengidentifikasi fungsi fungsi utama
dari bagian rekam medis dan melaksanakan prosedur-prosedur dasar ,mengerti
berbagai penggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang
terkandung didalam rekam medis.Disamping itu juga dapat mendiskusikan
kebijakan – kebijakan penting dalam pengembangan rekam medis seperti
retensi rekam medis ,akses pada informal perawatan pasien,konfidensial dan
pemaparan informasi pasien.
Tujuan disenggarakan Rekam Medis adalah :
1) Mengumpulkan , mengolah dan memelihara data dan informasi yang
lengkap dan akurat serta dapat dipertanggungjawabkan .
2) Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap,cepat dan
mudah didapat jika diperlukan.
3) Memberikan perlindungan hukum bagi pasien ,profesi kesehatan dan
rumah sakit.
Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki
unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut:
 Akurat,data yang dicatat dalam rekam medis dapat mengambarkan
proses atau hasil akhir,sebagai bukti pelayanan kepada pasien.
 Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat
disimpulkan oleh pasien, tenaga medis dan pihak ketiga.
 Responsibility, rekam medis merupakan satu satunya dokumen yang
dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya,sebagai bukti pelayanan
yang diberikan rumah sakit kepada pasien.
 Fast , jika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali,
harus dapat tersedia dengan cepat dan mudah.
 Orginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak
boleh diganti , dihapus atau dicoret.
 Confidential,rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu maupun
isisnya.
 Efisien dan efektif, rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna untuk
bergai kepentingan.
 Lengkap, pengisian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan dirumak
sakit harus lengkap.
4. VISI DAN MISI

1. Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara
Visi :
 Menjadi Rumah Sakit Islami Unggulan yang bermaslahat bagi Umat.
Misi :
 Menyelanggarakan pelayanan kesehatan paripurna dan rujukan
yang bermutu.

JEPARA
 Menyediakan dan meningkatkan sumber daya manusia yang

profesional dan Islami.
 Mewujudkan suasana lingkungan yang asri,nyaman,komunikatif dan
informatif
 Menjalin kerjasama dengan pemangku kepentingan dan
memperhatikan aspirasi masyarakat.
2. Rekam Medis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara
Visi :
 Terwujudnya dokumen rekam medis dan pelaporan hasil kegiatan
pelayanan Medis yang berdasarkan petunjuk pelaksanaan dan
prosedur tetap yang berlaku
Misi :
 Menyelenggarakan pelayanan dokumen medik dan pelaporan hasil
kegiatan pelayanan medis, secara profesional dan bermutu,
dilaksanakan secara manusiawi dan dapat terjangkau sehingga
memuaskan semua pihak yang terkait dengan perpedoman pada
misi rumah sakit.
Bersumber dari pengertian , tujuan dan kegunaan rekam medis, intinya

rekam medis harus memuat informasi mengenai identitas
pasien,diagnosis,perjalanan penyakit,proses pengobatan dan tindakan medis
maupun pemeriksaan penunjang lainnya di RSI”Sultan Hadlirin “ Jepara,dimana
semuanya harus tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan
yang diberikan rumah sakit kepada pasien.

JEPARA
BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS
PASIEN
A. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
Sistem penomoran rekam medis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara

menggunakan Sistem TDF ( Terminal Digit Filling ) .Sistem ini memberikan
satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap. Setiap pasien yang berobat ke RSI”Sultan Hadlirin”Jepara harus
diberi nomor rekam medis sebagai salah satu identitas selain nama dan
alamat. Nomor rekam medis ini juga digunakan sebagai pedoman dalam
penyimpanan dokumen rekam medis.
Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit yang dimulai dari nomor
00.00.01 s/d 99.99.99.
Ketentuan Penomoran :
 Penerbitan dan pengaturan nomor rekam medis diserahkan kepada
petugas menerimaan pasien rawat jalan.
 Setiap pasien akan diberikan satu nomor rekam medis yang akan
digunakan selamanya disetiap unit pelayanan di RSI “Sultan
Hadlirin”Jepara.
 Nomor rekam medis juga ditulis di KIB (Kartu Identitas Berobat) dan
dibawa pulang oleh pasien. Pada saat berobat ulang KIB ini
diserahkan kepada petugas penerimaan pasien untuk pencarian
dokumen rekam medis lama.
 Nomor rekam medis yang ditulis disampul dokumen digunakan dalam
sistem penyimpanan.
B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA / UMUM
Penulisan identitas pasien rawat jalan dan rawat inap harus sama. Identitas
pasien yang harus ditulis diformulir adalah sebagai berikut :
1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor

rekam medis.
2. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD.
3. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu , misal : 30 hr,3 bl,4 th. Dll.
4. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P untuk
pasien Perempuan.
5. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan pasien,misal :
belum kawin, kawin, janda dan duda.
6. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
7. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang sekarang,usahakan
alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak.
8. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis
JEPARA
pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka dikosongi.

JEPARA
9. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai.

10. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang
bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala
keluarga maka kolom ini dikosongi.
C. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR
Identifikasi bayi baru lahir lebih lengkap jika dibading dengan identifikasi
pasien dewasa atau umum.Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada
formulir khusus.
Adapun identifikasinya adalah sebagai berikut :
1. Ketentuan penulisan sesuai dengan penulisan identifikasi umum.

2. Pemasangan gelang pada kaki kiri bayi sebagai identitas ,dilakukan
oleh bidan / perawat yaitu :
a. Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan.
b. Gelang warna biru muda untuk bayi laki- laki.
Masing – masing bertuliskan : Nama ibu (name), jenis
kelamin(sex), Nomor tempat tidur/box (bed), hari/tanggal (Date).
3. Penulisan identitas pada formulir / lembar identifikasi bayi adalah
sebagai berikut :
a. Nama ruang
b. Nama bayi , sesuai dengan nama ibunya,misalnya : By Ny Ani
c. Tanggal dan jam lahir bayi.
d. Warna kulit dan jenis kelamin bayi.
e. Berat badan
f. Panjang badan
g. Cap telapak kaki bayi kanan kiri.
h. Cap ibu jari tangan kanan dari ibunya bayi.
i. Tanda tangan dan nama terang penolong.
j. Tanda tangan dan nama terang dokter/bidan yang bertanggung
jawab.
k. Tanda tangan dan nama terang orang yang menentukan jenis
kelamin.
l. Tanda tangan kepala ruang bersalin
m. Tanda tangan perawat ruang bayi .
n. Warna rambut bayi.
o. Bentuk rambut bayi.
p. Kelainan kongenital.
4. Pemasangan Identifikasi pada boks bayi.

a. Nama Ibu
b. Tanggal lahir bayi
c. Panjang badan bayi
d. Berat badan bayi
5. Pada waktu bayi pulang

a. Tanggal pemulangan
b. Tanda tangan dan nama terang perawat
c. Tanda tangan dan nama terang ibu/ayah
d. Tanda tangan saksi.

JEPARA
D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI

GAWAT DARURAT
Sistem Identifikasi /pemberian identitas pasien di Instalasi Gawat Darurat

sama dengan pemberian identitas pasien dewasa yaitu :
1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor
rekam medis.
2. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD.
3. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu , misal : 30 hr,3 bl,4 th.
Dll.
4. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P
untuk pasien perempuan.
5. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan
pasien,misal : belum kawin, kawin, janda dan duda.
6. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.
7. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang
sekarang,usahakan alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak.
8. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan
jenis pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka dikosongi.
9. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai.
10. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang
bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai
kepala keluarga maka kolom ini dikosongi.
E. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN TIDAK DIKENAL
Penulisan identitas pasien tidak dikenal harus sama .Penulisan identitas

pasien tidak dikenal adalah seperti berikut :
1. Nomor rekam medis, setiap pasien diberi nomor rekam medis
meskipun itu pasien tidak dikenal.
2. Nama , ditulis dengan :
 Bila pasien anak,ditulis : An.Ak 1 (bila ada pasien tak dikenal
lagi ditulis nama An.Ak 2, An.Ak 3 dan seterusnya )
 Bila pasien dewasa :

Laki – laki : Tn. X1 ( bila ada pasien tak dikenal lagi ditulis
Nama Tn.X2,Tn X3 dan seterusnya)
Perempuan: Nn . Y1 (bila ada pasien tak dikenal lagi
ditulis Nama Nn.Y2, Nn. Y3 dan seterusnya)
F. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL
Perawat ruang / IGD menyerahkan pasien yang meninggal kepada petugas

kamar jenasah dilengkapi dengan identitas yang ditulis pada formulir khusus
yang berisi :
1. Nama , Umur, Jenis Kelamin, Alamat
2. Hari , tanggal dan jam meninggal

JEPARA
Petugas penerima jenasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan

pemasangan identifikasi ulang dengan melakukan pemasangan identifikasi
pada pergelangan kaki kanan, meliputi :
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Alamat
Serah Terima Jenasah

1. Nama, alamat, jenis kelamin jenasah
2. Tanggal & jam meninggal
3. Tanggal penyerahan jenasah
4. Nama, tanda tangan , alamat dan hubungan penerima jenasah
5. Nama, tanda tangan , jabatan pada kamar jenasah yang
menyerahkan.

JEPARA
BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN
A. PENULISAN NAMA
Dalam menetapkan sistem penamaan terlebih dahulu kita harus memahami

keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut,sehingga dianggap
perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan pasien
satu dengan yang lain,sehingga akan mempermudah dalam memberikan
pelayanan berkas rekam medis.Di RSI “Sultan Hadlirin “ Jepara nama pasien
ditulis apa adanya sesuai kartu penduduk dan tidak menggunakan sistem indeks
khusus.
Tata cara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD)
2. Didepan nama pasien diawali dengan huruf – hurup antara lain :
➢ Tn. (Tuan) :Pasien laki – laki sudah menikah

➢ Ny. (Nyonya) :Pasien perempuan sudah menikah
➢ Sdr. (Saudara) :Pasien laki – laki belum menikah
➢ Nn. (Nona) :Pasien perempuan belum menikah
➢ An. (Anak) :Semua pasien baik laki-laki/perempuan umur 1 s/d 13 tahun
➢ By (Bayi) :Pasien bayi yang belum punya nama dan harus
diikuti dengan nama ibunya.
Tata cara penulisan nama tersebut berlaku disemua formulir maupun berkas
rekam medis secara manual/tulis tangan :
1. Semua penulisan gelar ,titel ,pangkat,jabatan harus ditulis dibelakang nama
pasien.
2. Nama tidak disingkat kecuali yang sudah umum misal : M
(Mohamad),Moch,Ach,FX
3. Nama pasien harus asli ,boleh diikuti dengan nama panggilan atau alias
4. Nama pasien wanita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama
suaminya

JEPARA
B. SISTEM INDEKS UTAMA PASIEN / KIUP
Kartu Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seseorang tidak
membawa kartu identitas berobatnya , maka KIUP akan sangat membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi
pasien,sehingga mutlak harus dibuat baik untuk pasien rawat jalan maupun
pasien rawat inap. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan maka harus dibuat lengkap.
Di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara belum pernah ada KIUP yang berupa kartu
– kartu lepas, tetapi sudah dibuat secara komputerisasi. Hal ini merupakan
alternatif pelayanan yang lebih cepat dan praktis. Untuk mengantisipasi terjadinya
kerusakan komputer atau gangguan lain ,maka data tersebut di print out. Hasil
print out tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks pasien.
C. PENYIMPANAN KIUP /PRINT OUT
Di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara menggunakan KIUP dengan sistem

komputerisasi. Untuk mengantisipasi kerusakan komputer /gangguan lain maka
data tersebut di print out secara berkala misalnya satu bulan sekali.Hasil print out
tersebut dibukukan dan disimpan di tempat pendaftaran.

JEPARA 0
BAB IV
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
A. SISTEM PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan
terjaga kerahasiaannya . Perlindungan tersebut meliputi tempat / ruang dan alat
yang digunakan untuk menaruh dan menyimpan dokumen rekam medis. Setiap
lembar formulir rekam medis dimasukkan dalam folder atau map secara
individual.
Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen rekam

medis yang disimpan dalam rak filling.
2. Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat penyimpanan.
3. Melindungi rekam medis dari bahaya kehilangan, pencurian, kerusakan
fisik dll.
Dengan demikian maka perlu dipertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang
digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola.
Di RSI “Sultan Hadlirin “Jepara sistem penyimpanan dokumen rekam
medis secara “Sentralisasi” yaitu Penyimpanan rekam medis seorang pasien
dalam satu kesatuan, Dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
tersimpan di satu map.
Sistem penjajaran yang dipakai adalah Terminal Digit Filing “Sistem
penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem penyimpanan
dokumen rekam medis dengan mensejajarkan urutan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir.
Sarana dan prasarana yang teredia berupa 1 buah ruang untuk
menyimpanan dokumen aktif rawat inap dan 1 buah ruang untuk menyimpanan
dokumen inaktif rawat jalan dan rawat inap .
B. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
Penyimpanan berkas rekam medis yang aktif ditetapkan jangka waktu

penyimpanan 5 tahun sejak tanggal terakhir berobat.
 Melakukan penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi dalam

rak dan disususn menurut sistem penomeran TDF
 Prosedur pemindahan pada file aktif ke file tidak aktif.
1. Berkas –berkas Rekam Medis yang pasiennya tidak datang berobat
selama 5 tahun terakhir dikeluarkan dari rak file.
2. Berkas/file tersebut kemudian dipindahkan ke tempat penyimpanan
inaktif.
1
REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN
0
JEPARA
3. Berkas – berkas yang tidak aktif disimpan selama 5 tahun ,kemudian

akan dipilah dan rekam medis /lembaran - lembaran rekam medis yang
tidak akan berguna lagi dimusnahkan.
BAB V
PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM

MEDIS
1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
Berkas Rekam Medis yang telah tersimpan pada rak file, tidak boleh
dikeluarkan tanpa perencanaan atau alasan yang tepat. Berkas – berkas
tersebut adalah dokumen pasien yang harus dijaga dari segi
kerusakan,kerahasian dan keamanannya. Petugas Rekam Medis yang boleh
mengeluarkan berkas rekam medis hanyalah orang-orang tertentu yang telah
ditunjuk.
Alasan/ pertimbangan untuk mengeluarkan berkas rekam medis dari rak file
- Berkas rekam medis tidak keluar dari ruangan rekam medis
- Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh staf medis / para medis RSI
“Sultan Hadlirin “ Jepara untuk riset atau instansi kesehatan diluar RSI
“Sultan Hadlirin “Jepara atas ijin dari pimpinan rumah sakit.
- Berkas rekam medis akan digunakan oleh dokter untuk follow – up diklinik
spesialis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara atau sebagai reference jika pasien
masuk rumah sakit kembali.
- Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh pengadilan untuk
dipergunakan sebagai bukti dalam menyelesaikan tuntutan pasien/keluarga
harus seijin direktur.
- Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh Dokter atau petugas tenaga
kesehatan di RSI “Sultan Hadlirin “Jepara untuk keparluan evaluasi ,audit
medis dan sebagainya seijin Direktur.
a. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kunjungan ulang

Untuk keperluan kunjungan ulang, berkas rekam medis boleh dikeluarkan
dari tempat penyimpanan.
- Jika permintaan pinjam dari TPP ,surat /bon permintaan berkas rekam
medis berupa tracer.
- Jika permintaan pinjam dari rawat inap harus berupa surat bon pinjam
berkas rekam medis.
b. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk penelitian

Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus membawa surat
permohonan kepada Direktur RSI “Sultan Hadlirin”Jepara dan harus
mendapat persetujuan dari Direktur RSI “Sultan Hadlirin”Jepara.
c. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk keperluan asuransi

1
1
JEPARA
Untuk keperluan asurasi,peminjaman berkas rekam medis harus diikuti

dengan :
- Surat pelepasan hak yang ditandatangani dan disetujui oleh pasien
tersebut atau ahli waris pasien.
- Yang diberikan adalah hanya resum medis dari pasien yang
bersangkutan.
d. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kasus Hukum
Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus hukum harus disertai
dengan surat permintaan/permohonan pinjam berkas rekam medis dari
Kepolisian / Pengadilan dan harus seijin Direktur.
2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN
Aturan pengambilan dokumen rekam medis :

- Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
- Peminjam harus datang sendiri ke Instalasi rekam medis untuk mengisi
buku peminjaman serta membubuhkan paraf / tanda tangan.
- Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam
medis dalam penyimpanan.
- Adanya petunjuk keluar (Tracer) yang diletakkan sebagai pengganti
pada tempat dimana dokumen rekam medis diambil / dikeluarkan.
Sistematika Pengambilan berkas rekam medis dari rak file dengan

berpedoman sebagai berikut :
a. Meneriama surat / bon peminjaman berkas rekam medis pasien:
 Jika bon berasal dari ruangan surat pengantarnya berupa bon
berkas rekam medis.
 Jika permintaan berasal dari TPPRJ ,surat /bon permintaan berkas
rekam medis berupa tracer.
b. Tracer yang telah diisi difile pada lokasi berkas dibawah nomor yang
bersangkutan,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file.
c. Berkas rekam medis yang akan dipinjam oleh ruangan langsung
dikirimkan atau diberikan kepada petugas ruangan yang meminjam.
d. Berkas rekam medis yang dipesan oleh klinik disortir terlebih dahulu
untuk masing – masing klinik spesialis kemudian dikelompokkan untuk
masing – masing klinik spesialis.
e. Semua pengambilan ada buku register yang mencatat waktu
pengambilan dan pengembalian.
f. Tracer digunakan untuk pengambilan rekam medis rawat inap atau
rawat jalan.
3. PEMASANGAN LEMBAR PENURUT (OUT GUIDE)
Guna memudahkan pekerjaan filing serta mencegah kekeliruan, memerlukan

suatu petunjuk yang terletak pada rak file. Setiap kelompok urutan angka
memerlukan sebuah petunjuk yang berfungsi juga sebagai pembatas lokasi
kelompok file dan letaknya didepan berkas – berkasnya .Petunjuk file
(guide/tracar) tersebut terbuat dari karton berukuran sampul berkas RM.
1
2
JEPARA
Penambahan kartu petunjuk file (tracer) secara teratur , sesuai penambahan

berkas rekam medis.
Cara pemasangannya : Tracer yang telah diisi difile pada lokasi berkas dibawah
nomor yang bersangkutan ,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari
file.
4. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS
Berkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak file, kemudian disalurkan
kepada alamat yang memintanya.
a. Berkas rekam medis yang dipinjam oleh ruangan yang bersangkutan melalui
petugas ruangan yang mengantar bon pinjam.
b. Berkas rekam medis rawat jalan yang dibutuhkan untuk kunjungan ulang
dikelompokkan kemudian disampaikan kepada klinik spesialis /klinik umum
di Unit Rawat Jalan.
c. Petugas meneruskan berkas-berkas rekam medis kepada klinik spesialis
maupun klinik umum sebagai berikut :
- Berkas- berkas rekam medis diteliti kemudian catat pada buku.
- Berkas rekam medis kemudian disampaikan keklinik spesialis/umum.
- Petugas klinik menerima berkas yang dikirimkan oleh petugas dan
memberi tanda pada daftar distribusi rekam medis di klinik.
- Petugas rekam medis mencatat rekam medis yang telah dikirim keklinik
yang bersangkutan.
5. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
Berkas rekam medis pasien rawat inap harus segera dikirim ke Instalasi rekam
medis paling lambat 2 x 24 jam.
 Untuk pasien umum /ASKES PNS berkas rekam medis diambil oleh petugas
rekam medis di pembayaran.
 Untuk pasien Jamkesmas / Jamkesmasda berkas rekam medis dikirim ke
Instalasi rekam medis oleh perawat ruangan dengan mengisi/
menandatangani buku expedisi.
 Selanjutnya berkas rekam medis yang masuk dicek kelengkapannya oleh
petugas Assembling ,kalau ada yang belum lengkap maka dikembalikan
kepada dokter atau paramedis yang berwenang paling lambat 14 hari setelah
pasien keluar.
6. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS
Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat
berfaedah bagi pasien maupun rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan
data yang ada didalam rekam medis,atau dipergunakan oleh orang yang
semestinya tidak diberi ijin.
1
3
JEPARA
 Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar RSI

“Sultan Hadlirin “Jepara.
 Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan
pencurian berkas atau kebocoran isi rekam medis.
 Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
 Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis
dalam penyimpanan.
 Jika melakukan pengambilan rekam medis harus ada petunjuk keluar
(Tracer) yang diletakkan sebagai pengganti pada tempat dimana dokumen
rekam medis diambil / dikeluarkan.
7. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN
Pemeliharaan dokumen dan rekam medis dilakukan secara berkala untuk

menjamin keamanan berkas dari kerusakan dan terjaga dari kehilangan berkas.
Berkas rekam medis aktif disimpan di area dimana hanya staf profesional
kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan
pada lokasi dimana terhindar dari panas, air, api dan rayap.
Tata cara pemeliharaan berkas:
1. Inventarisai secara berkala : Dokumen rekam medis disusun secara rapi
sesuai sistem penomeran TDF
2. Mengganti stopmap yag telah rusak dengan stopmap yang baru
3. Membuat buku laporan rekam medis yag belum kembali ke rak
8. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI AKSES / PENGGUNAAN TIDAK SAH
Informasi dalam berkas rekam medis bersifat rahasia, sehingga perlu adanya
penanganan berkas yang meliputi penyelengaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila pasien berobat jalan/inap atau untuk keperluan
lainya ( asuransi, kepolisian, dll.)
Ada beberapa ketentuan yang berlaku dalam pemberian informasi antara lain :
a. Rumah sakit tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh dokumen rekam medis.
b. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai cacatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
c. Permohonan secara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak ,karena cara
permintaan harus secara tertulis.
d. Informasi dalam rekam medis boleh diberitahukan kepada perwalian yang
syah atas diri pasien.
e. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain,tanpa surat kuasa dari
pasien berdasarkan permintaan rumah sakit lain yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatannya.
1
4
JEPARA
f. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien,
harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
g. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala upaya
harus dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopynya.
h. Dengan persetujuan Direktur, pemakaiaan rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan.Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit , apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah
sakit.
i. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompenten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan didalan
berkas rekam medis tersebut.
1
5
JEPARA
BAB VI
PROSEDUR PASIEN DI
RAWAT
1. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Semua pasien baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap proses
pendaftarannya melalui TPPRJ yang buka 24 jam sehari.Penerimaan pasien
yang akan berobat kepoliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari
sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh pasien saat tiba dirumah sakit. Maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapat kesan baik ataupun tidak dari pelayanan suatu rumah
sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap ramah,sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.
a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit,pasien datang dapat dibedakan

menjadi :
 Pasien yang dapat menunggu :
- Pasien berobat jalan datang dengan perjanjian
- Pasien yang datan tidak gawat.
 Pasien yang harus segera ditolong (gawat darurat)
b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang
Ke rumah sakit untuk berobat
2. Pasien lama : adalah pasien yang sudah pernah datang
Sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat.
c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

1. Rujukan : dikirim oleh rumah sakit lain , Puskesmas,dokte
praktek , bidan atau jenis pelayanan
kesehatan
Lainnya.
2. Datang atas kemauan sendiri.
2. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

a. PASIEN BARU
Setiap pasien baru akan diterima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
(TPPRJ) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data
identitas yang akan diisikan pada formulir rekam medis. Setiap pasien baru
akan memperoleh Kartu Identitas Berobat (KIB) yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya ke RSI “Sultan Hadlirin” Jepara, baik sebagai
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setiap unit
pelayanan sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari unit pelayanan, pasien menuju ke Instalasi
2
6
JEPARA
Farmasi untuk menerima obat sekaligus melakukan pembayaran.

Semua berkas rekam medis pasien dari setiap unit pelayanan akan diambil
atau dikirim kembali ke TPPRJ, kecuali pasien yang harus rawat inap ,rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. PASIEN LAMA
Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah berobat ke RSI “Sultan
Hadlirin “ Jepara. Baik pasien dengan perjanjian maupun atas kemauan
sendiri, akan dilayani secara urut oleh petugas TPPRJ. Petugas akan
meminta kembali Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk mengambil dokumen
rekam medisnya,setelah itu KIB akan dikembalikan ke pasien. Seandainya
pasiennya tidak membawa kartu identitasnya maka petugas akan mencari
nomor rekam medisnya dalam komputer.Setelah ketemu baru dicarikan
dokumen rekam medisnya. Selanjutnya pasien diminta menuju keunit
pelayanan yang dikehendaki dan dokumen rekam medisnya dikirim keunit
terkait. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan ,pasien
lama akan melakukan hal yang sama seperti pada pasien baru.
3. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DI IGD
Instalasi Gawat Darurat (IGD) buka selama 24 jam sehari. Semua pasien gawat
darurat pendaftarannya jadi satu dengan TPPRI dan TPPRGD. Proses
pendaftaran nya sama dengan pasien rawat jalan . Pasien yang dapat
menunggu biasanya melalui TPPRJ. Sedangkan pasien yang tidak dapat
menunggu langsung masuk IGD. Sementara keluarga / orang yang membawa
pasien kerumah sakit mendaftarkan pasien ke loket TPPRGD dan dimintai
keterangan tentang identitas pasien yang akan dicatat pada rekam medis
pasien tersebut.Selanjutnya di IGD pasien akan dibuatkan rekam medis Gawat
Darurat oleh perawat /dokter jaga IGD.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup ,kemungkinan pasien akan :

 Pulang / berobat jalan setelah mendapat obat dari Farmasi
 Dirujuk kerumah sakit lain
 Rawat Inap
Prioritas pelayanan di IGD pada pelayanan medis keadaan gawatnya, yaitu
memberikan pelayanan medis yang bersifat menghindarkan bahaya maut
ataupun yang bersifat pertolongan pertama.Sedangkan urusan administrasi
dapat dilakukan kemudian.
4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP

Semua pasien rawat inap harus didaftar dulu di TPPRGD karena dokumen rawat
jalan dan rawat inap berbeda.
 Sebelum pasien dikirim ke rawat inap pasien akan mendapat informasi
tentang jenis kelas / kamar,perawatan tarif, cara pembayaran dan
informasi lain yang terkait dari perawat poliklinik /IGD
 Pasien yang dikirim dari Poliklinik atau IGD ,akan dibuatkan suat rujukan
ke Instalasi rawat inap oleh dokter untuk dirawat.
 Pasien yang dari poliklinik akan dibuatkan dokumen rekam medis rawat
2
7
JEPARA
inap oleh perawat poliklinik /dokter .

 Sedangkan pasien yang berasal dari IGD akan dibuatkan dokumen rekam
medis rawat inap di Instalasi rawat inap.
 Pasien dan dokumen rekam medis dikirim keruang perawatan sesuai
kamar yang diminta.
 Setelah sembuh pasien diperbolehkan pulang dan mendapat obat untuk
rawat jalan serta catatan/pesan untuk pasien pulang yang akan dibawa
bila pasien tersebut kontrol.
5. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG
A. Pasien rawat inap yang akan dipulangkan dari RSI “Sultan Hadlirin”
Jepara haruslah melalui perencanaan , agar segala sesuatu dapat
dipersiapkan sehari sebelum pasien diperbolehkan pulang, dokter
penanggung jawabnya harus memberitahu kepada kepala ruang/perawat
jaga bahwa pasien diperbolehkan pulang dan agar segala sesuatunya
dapat diselesaikan :
Proses pemulangan pasien dilaksanakan oleh :
 Dokter yang merawat / dokter penanggung jawab.
 Kepala ruang
 Administrasi keuangan Pasien nginap
 Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan
 Kasa
B. Tugas Dokter yang merawat pasien / Penanggung jawab :

a. Mengisi lembaran – lembaran yang ada dalam dokumen rekam
medis yang harus diisi oleh dokter :
- Lembar keluar masuk ( RM 1)
- Resume medis
- Formulir verifikasi (untuk pasien Jamkesmas/Jamkesmasda)
b. Menulis pada lembar RM 4 perintah pulang / memperbolehkan
pasien tersebut pulang.
c. Memeriksa dan menandatangani surat - surat istirahat dan surat
surat lain yang diperlukan pasien.
C. Tugas Bagian Keuangan Pasien Nginap

Bagian keuangan Pasien Nginap bertanggung jawab untuk melaksanakan
perhitungan pembiayaan pasien, berdasarkan laporan perincian
pemakaian obat – obatan dan tindakan sebagai yang tersebut dibawah ini
➢ Menerima laporan perincian pemakaian obat- obatan dan tindakan
yang berasal dari ruangan.
➢ Menghitung pembiayaan pasien ,bagi pasien umum membayar
laporan dari ruangan.
➢ Membuat kuintansi dalam rangkap 2 (dua)
➢ Setelah pasien menbayar di kassa diberikan kuintasi .Dan kuintansi
tersebut ditunjukkan kepada Kepala Ruang/perawat jaga.
2
8
JEPARA
6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

(RUJUKAN)
Bagi pasien yang akan dirujuk keluar RSI”Sultan Hadlirin” Jepara dengan
alasan : tempat tidur penuh, perlu fasilitas yang lebih baik dan atas permintaan
keluarga maka berlaku prosedur sebagai berikut :
❖ Sebelum merujuk terlebih dahulu melakukan komunikasi lewat telepon
dengan rumah sakit yang akan dituju/dikirimi pasien,untuk memberitahukan /
memastikan bahwa rumah sakit tersebut siap menerima pasien .
❖ Dokter membuatkan :
Surat Rujukan rangkap 3 (tiga)
Melengkapi lembar keluar masuk pasien
Membuat resume medis
❖ Administrasi harus sudah diselesaikan keluarga pasien saat kita merujuk.
❖ Bila pasien dirujuk dari RSI”Sultan Hadlirin” Jepara dengan menggunakan
ambulance maka akan diantar oleh 1 (satu ) orang perawat .
❖ Bila pasien dirujuk tidak mau menggunakan ambulance /memililih berangkat
sendiri maka pasien /keluarga pasien harus tanda tangan menolak , pasien
tersebut akan dianggap pulang paksa.
7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

Bagi pasien yang akan keluar /Pulang Paksa dari RSI “Sultan Hadlirin “ Jepara
maka berlaku ketentuan/prosedur sebagai berikut :
 Sebelum pasien Pulang Paksa / APS, pasien/keluarga pasien diberi
penjelasan tentang kondisi pasien saat ini dan kemungkinan resiko yang
akan terjadi bila pasien pulang paksa oleh Dokter jaga/dokter yang merawat
,serta rumah sakit tidak bertanggung jawab tentang kondisi pasien setelah
pulang paksa /APS.
 Keluarga pasien /pasien mengisi formulir surat keterangan pulang paksa dan
menandatangainya.
 Dokter jaga/Dokter yang merawat :

✓ menandatangani formulir surat keterangan pulang paksa pada kolom
sebelah kiri bawah.
✓ Mengisi RM 1
✓ Menulis keterangan pulang paksa pada RM 4
✓ Mengisi resume medis Rawat Inap (RM 12).
8. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN

Bila ada pasien yang memerlukan konsul dokter spesialis dengan segera maka
dokter IGD/ Dokter jaga ruangan dapat konsul kepada dokter yang bersangkutan
dengan ketentuan :
 Konsul dapat dilakukan melalui telepon
 Hasil konsul/advis ditulis di rekam medis pasien secara jelas diberi
tanggal,jam ,nama dan tanda tangan dokter yang konsul.
 Kemudian dimintakan tanda tangan ke dokter spesialis yang bersangkutan
bila dokter tersebut visit.
2
9
JEPARA
BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
I. PENCATATAN REKAM MEDIS
1. PENDAHULUAN
A. Umum
Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalamhal
pengisian lembaran – lembaran rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin
“Jepara perlu dikeluarkan suatu pedoman pengaturan pengisian lembaran
– lembaran rekam medis pasien di RSI “Sultan Hadlirin”Jepara.
Rekam medis adalah merupakan salah satu standart untuk mengukur
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis yang lengkap akan berfungsi sebagaimana mestinya sesuai
dengan standar nasional ataupun Internasional.
B. Maksud dan Tujuan

Petunjuk tentang pengisian lembaran rekam medis ini dikeluarkan untuk
dipergunakan sebagai pedoman kerja dalam hal pengisian lembaran-
lembaran rekam medis pasien di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara dengan
tujuan agar :
Dapat dicapai keseragaman dan kelengkapan dalam pengisian
lembaran rekam medis dimaksud
Rekam medis dapat berfungsi maksimal
Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem rekam
medis di RSI”Sultan Hadlirin”Jepara.
C. Penanggung jawab pengisian rekam medis

Semua hasil pelayanan disemua unit RSI “Sultan Hadlirin”Jepara ,baik
rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap harus dibuatkan catatan
medisnya.Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada didalam rekam medis .
Yang mengisi rekam medis adalah semua tenaga diunit pelayanan terkait
antara lain :
Semua tenaga medis /dokter yang melakukan pemeriksaan atau
praktek dirumah sakit ,baik part time maupun full time.
Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik
Tenaga medis perawatan dan tenaga medis non perawatan yang
langsung terlibat didalamnya,misalnya : bidan,perawat,perawat
gigi,laboratorium,penata anestesi,penata rontgen dll.
2
1
JEPARA
0
2. PENCATATAN REKAM MEDIS

Ketentuan – ketentuan Umum :
a) Isi rekam medis harus dapat dipertanggung jawabkan maka catatan
harus ditandatangani oleh sipenulis (dokter, fisioterapai,ahli gizi dsb)
b) Penulisan catatan harus mempergunakan bahasa yang seragam yaitu
sedapat mungkin sesuai dangan istilah bahasa Indonesia.Jika dalam
keadaan terpaksa yakni bila akan disingkat,supaya menggunakan
singkatan yang sudah disahkan oleh Panitia Rekam Medis.
c) Khusus penulisan diagnosis diharapkan menggunakan
istilah/terminologi sesuai ICD –X
d) Setiap catatan harus diberi tanggal dan jam saat pasien
diperikasa/observasi.
e) Tulisan hendaknya jelas dan mudah dibaca. Pergunakan istilah yang
tepat dan jangan mempergunakan singkatan-singkatan terutama dalam
penulisan diagnosa.
f) Apabila terpaksa menggunakan singkatan,diharapkan menggunakan
singkatan yang telah disyahkan Panitia Rekam Medis
g) Setiap lembaran Rekam Medis harus tertera identitas pasien yang
minim yaitu :
Nama lengkap pasien
Jenis kelamin
Nomor pasien / rekam medis
3. PENCATATAN DATA PASIEN
Pencatatan data identitas pasien ditulis didalam “Buku Register –register”

dirumah sakit.Register untuk RSI “Sultan hadlirin “ Jepara dibuat di bagian
Rekam Medis.Yang termasuk dalam golongan register yaitu :
a. Register Pasien Rawat Jalan
b. Register Pasien Rawat Inap/Gawat Darurat.
a. Register Pasien Rawat Jalan

Register pasien rawat jalan yaitu pencatatan nama identitas pasien baru
pertama kali datang berobat di RSI’Sultan Hadlirin”Jepara.Register juga
berfungsi sebagai pencatatan nomor – nomor yang telah diberikan kepada
pasien di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara.Register pasien rawat jalan dicatat
pada “Buku Register Pasien Rawat Jalan” yang khusus disediakan
/dipesan.Dan register pasien rawat jalan yang dilakukan pada kunjungan
tiap –tiap klinik spesialis dicatat padaregister ,baik dari klinik
darurat,maupun kiriman dari unit kesehatan lain.
Register pasien rawat jalan dibuat pada Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Jalan.
Data yang terdapat pada register pasien rawat jalan yaitu :
 Tanggal berkunjung ke poliklinik/Unit Gawat Darurat
 Nomor rekam medis
 Nama Lengkap pasien
2
1
JEPARA
1
 Jenis Kelamin
 Umur
 KK (nama suami/istri/ayah/wali/penanggung jawab biaya)
 Alamat
 Jenis pelayanan
 Cara bayar
 Kiriman
 Keterangan
b. Register Pasien Rawat Inap / Gawat Darurat

Register Pasien Rawat Inap yaitu pencatatan nama dan identitas pasien
yang masuk dirawat inap di RSI “Sultan Hadlirin”Jepara.
Data yang terdapat dalam buku Register Pasien Rawat Inap yaitu :
 Tanggal berkunjung ke poliklinik/Unit Gawat Darurat
 Nomor rekam medis
 Nama Lengkap pasien
 Jenis Kelamin
 Umur
 KK (nama suami/istri/ayah/wali/penanggung jawab biaya)
 Alamat
 Jenis pelayanan
 Cara bayar
 Kiriman
 Keterangan
II. PENGISIAN LEMBARAN REKAM MEDIS
i. KETENTUAN LEMBARAN REKAM MEDIS
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dari rumah sakit ,dengan ketentuan sbb :
1. Setiap pasien yang berobat kerumah sakit baik rawat jalan maupun
rawat inap harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Setiap petugas rumahsakit (dokter,bidan,perawat,penunjang medis dan
petugas penerima pasien) yang melayani atau melakukan tindakan /
pemeriksaan kepada pasien,diharuskan mencatat semua hasil
pelayanan kedalam lembaran / formulir rekam medis sesuai dengan
wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terang serta diberi tanggal.
4. Pencatatan yang dibuat oleh residen/ mahasiswa lainnya harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
2
1
JEPARA
2
ii. PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
IDENTITAS PASIEN
Untuk Pengisian Identitas Pasien di dokumen rekam medis rawat jalan

dilakukan oleh Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan (PPPRJ) yang
meliputi :
 Nama : yaitu nama lengkap pasien
 Nama KK : Nama orang tua/suami/istri/menaggung biaya
 Alamat : Alamat tempat tinggal pasien diisi dengan
RT/RW Dan nomor telepon bila ada
 Umur : Diisi dengan umur pasien
 Agama : Diisi dengan agama pasien
 Pekerjaan : Diisi dengan pekerjaan pasien bila sudah
bekerja
 Nomor rekam medis diisi pakai spidol pada kanan atas
 Untuk pasien Jamkesmas/Jamkasmasda diberi stempel BPS pada
atas formulir rekam medis.
 Untuk Pasien ASKES PNS pada formulir rekam medis atas diberi
stempel ASKES PNS.
REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Rekam medis rawat jalan dibawah identitas pasien diisi oleh dokter yang
memeriksa pasien diklinik-klinik. Setiap dokter diklinik spesialis/klinik umum
yang memeriksa dan memberikan pengobatan kepada pasien harus
menulis data-data pasien sesuai kolom yang tersedia.
 Tanggal dan jam : Diisi saat pasien periksa dipoliklinik
 Anamnesa,pemeriksaan klinik, diagnosis : diisi oleh dokter
 Diagnosa : Diisi oleh dokter nama penyakit yang ditemukan
 Kode : Jika mengetahui kode penyakitnya sesuai
dengan ICD X ,maka tulislah kodenya.
 Terapi/tindakan : Diisi dengan nama obat yang
diberikan/tindakan yang yang dilakukan terhadap pasien.
 Tanda tangan dokter : ditanda tangani oleh dokter dan diberi nama
terang dokter yang memeriksa.
iii. REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
1. Identitas Pasien : diisi oleh perawat Instalasi Gawat

Darurat meliputi :
a) Nomor rekam medis : diisi nomor rekam medis pasien
b) Nama Pasien : diisi dengan nama pasien tersebut
c) Tanggal lahir/umur : diisi dengan tanggal lahir / umur
(th/bl/hr)
2
1
JEPARA
3
d) Alamat : diisi dengan alamat lengkap pasien

e) Telp : diisi dengan nomor telp pasien bila ada
f) Tgl Masuk : diisi tanggal masuk pasien
g) Jam datang : diisi jam berapa pasien datang ke IGD
h) Jam ditangani : diisi jam berapa pasien ditangani di
IGD
i) Jam pindah ruang : diisi jam berapa pasien dipindah
keruangan ditangani di IGD
j) Nama ruang : diisi dengan nama ruangan dimana pasien
Akan dirawat
k) Kelas /No.TT : diisi dengan nomor kelas / nomor tempat
tidur
2. Formulir rekam medis IGD

a. RM.03 meliputi :
Identitas pasien : diisi oleh perawat IGD
Tgl & jam : diisi oleh dokter .yaitu tanggal dan jam saat
pasien diperiksa di IGD
Anamnesa , Pemeriksaan fisik,Status
lokalis,Pemeriksaan penunjang, Diagnosa, Terapi :
diisi oleh dokter yang memeriksa
a. TTD : diisi tanda tangan dokter yang
memeriksa pasien
b. TRIAGE : diisi oleh dokter yang memeriksa
pasien.
c. Kode Dokter : tulis kode dokter yang
memeriksa ,diisi Perawat jaga /petugas RM
Konsul Spesialis : bila di IGD pasien sudah dikonsulkan
dengan Dokter spesialis maka pilih kolom ya danDan
tulis nama dokter konsulan.Bila tidak konsul , pilih
kolom tidak .
Dirujuk : bila pasien di rujuk, maka tulis nama
rumah sakit Yang dituju/dipilih pasien /keluarga pasien
dan Alasan pada kolom yang tersedia.Diisi oleh dokter
Keterangan meninggal: dipilih ya bila pasien meninggal
dan tulis alasan, Jika tidak maka pilih kolom tidak.Diisi
oleh dokter
2
1
JEPARA
4
Tindak lanjut : ditulis/pilih tindak lanjut pasien setelah

dilakukan Pemeriksaan.Diisi oleh dokter
Kolom Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : diisi
oleh dokter penanggung jawab pasien di IGD ,meliputi :
1. Nama Dokter
2. NIP
3. Spesialistik
4. Tgl / Jam Periksa
5. Tanda Tanda
Bila pasien tersebut belum dikonsulkan kedokter spesialis
maka Dokter Penanggung jawabnya adalah dokter yang
memeriksa/dokter jaga.Jika sudah dikonsulkan dokter
spesialis maka dokter penanggung jawabnya adalah dokter
spesialis tersebut.
Persetujuan tentang rencana pelayanan pasien diisi oleh
pasien/orangtua/keluarga pasien meliputi :
nama,Hubungan,Tgl/jam dan tanda tangan.
b. RM.23 (Catatan Infus dan Transfusi )

Diisi oleh perawat / bidan IGD meliputi
:
1. Identitas Pasien
Nomor Rekam Medis: Diisi dengan nomor rekam
medis pasien
Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien
Tgl.Lahir /umur : Diisi tanggal lahir pasien /
umur pasien
Jenis kelamin :pilih pada kolom jenis kelamin
pasien
Alamat : diisi alamat tempat tinggal
pasien
Telp : diisi nomor telepon pasien bila ada
Tgl. Masuk/jam :diisi tanggal masuk/jam pasien
ke IGD
No. Register :diisi dengan nomor urut pasien masuk
IGD
Nama Ruang :diisi dengan nama ruang bila
pasien dikirim ke rawat inap.
Kelas :diisi dengan kelas perawatan bila rawat
inap
No.TT :diisi dengan nomor tempat tidur
pasien
2. Catatan infus dan Transfusi

Tgl & jam : diisi tanggal dan jam berapa
cairan / Transfusi diberikan
Jenis Cairan : diisi dengan nama cairan
yang diberikan
Tetesan permenit : diisi dengan tetesan yang
diberikan Permenit sesuai dengan advis dokter
2
1
JEPARA
5
Keterangan : diisi bila ada catatan lain

yang perlu
Botol ke : diisi dengan nomor urut cairan
yang Telah diberikan
Nama & Td.Tgn : diisi nama dan tanda
tangan perawat/bidan IGD yang memberikan cairan
c. RM .25 (Catatan Pemberian Obat)

Diisi oleh Perawat / Bidan IGD meliputi :
 Identitas Pasien : diisi seperti RM.23
 Catatan Pemberian Obat
Kolom obat : diisi bila diberikan obat parenteral
/injeksi / oral di IGD
Kolom Dosis : diisi dengan dosis yang diberikan
Kolom tanggal/jam : diisi dengan tanggal/jam
saat obat diberikan,dengan memberi tanda “X”
Kolom Diet : diisi dengan diet pasien
Kolom Diagnosa: diisi dengan diagnosa pasien
sesuai Diagnosa dokter
Kolom keterangan : diisi dengan nama
perawat/bidan jaga IGD yang memberikan obat.
d. Persetujuan Tindakan Medis

Persetujuan tindakan medis harus ada/dilampirkan di formulir
IGD ,yang berisi persetujuan dari pasien/keluarga pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan di IGD menyangkut
,antara lain :
 Pasang Infus
 Pemeriksaan Laborat
 Pemeriksaan ECG
 Thorax
 CT- Scan
 USG
 Pasang DC
 Pasang NGT
 Lain-lain yang berhubungan dengan tindakan
pertolongan di IGD
❖ Sebelum melakukan tindakan diatas harus

mendapatkan persetujuan tertulis dari
pasien/keluarga pasien . kecuali tindakan yang
bertujuan menyelamatkan pasien bila pasien tidak
sadar dan tidak ada keluarga.
❖ Persetujuan tindakan medis harus ditandatangani
oleh pasien/ keluarga pasien serta saksi setelah
diberikan penjelasan dari dokter yang
merawat/menangani.
❖ Dokter yang merawat/menangani harus tanda tangan
dan menulis nama terang bila telah menjelaskan
2
1
JEPARA
6
tentang manfaat dan resiko tindakan yang akan

dilakukan.
e. Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis

Diisi dan ditanda tangani oleh pasien /keluarga pasien,bila
setuju untuk dikonsulkan spesialis setelah mendapat
anjuran/penjelasan dari dokter yang merawat .Perawat ruang
juga harus menandatangani lembaran ini.
4. Blangko Tindakan
Diisi oleh perawat /bidan jaga bila melakukan tindakan
meliputi :
▪ Tanggal : diisi dengan tanggal melakukan
tindakan
▪ Nomor : nomor urut tindakan
▪ Jenis tindakan : diisi dengan nama tindakan yang
dilakukan atas perintah dokter.
▪ TTD : diisi dengan tanda tangan
perawat / Bidan yang melakukan tindakan
▪ Jasa : diisi dengan harga dari tindakan
tsb
▪ Habis pakai : diisi dengan bahan habis pakai yang di
gunakan di IGD
Kemudian lembar ini diberi tanggal dan ditanda tangani oleh
petugas IGD yaitu perawat / bidan yang bertugas saat itu.
D. PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP (IRNA)
Rekam Medis Rawat Inap terdiri dari :

1. Rekam Medis Umum IRNA berisi :
 Lembar 1 visi misi RSI “Sultan Hadlirin”Jepara
 RM .1 (Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar Pasien)
 RM .2 (Sebab Kematian)
 RM .3
(Anamnesa,PemeriksaaFisik,Penunjang,Diagnosa,
Terapi & Tindak Lanjut)
 RM.4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan)
 RM.5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )
 RM.6 (Catatan Infus Dan Transfusi )
 RM.7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat )
 RM.8 (Catatan Paramedis)
2
1
JEPARA
7
 RM.9 (Penempelan Surat Korespondensi)

 RM.10 ( Penempelan Salinan Resep )
 RM. 11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan)
 RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap )
 RM. 13 (Asuhan Keperawatan )
2. Rekam Medis Obstetri IRNA berisi :

 Lembar 1 (Visi,Misi RSI “Sultan Hadlirin”Jepara)
 RM . 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien)
 RM . 2 (Sebab Kematian)
 RM . 14 (Anamnesa Kebidanan)
 RM. 15 (Pemeriksaan Obstetri)
 RM. 4 (Perjalanan Penyakit ,Perintah Dokter Dan Pengobatan)
 RM. 16 (Observasi In Partu )
 RM . 17 (Laporan Persalinan)
 RM. 18 (Laporan Nifas)
 RM. 19 (Catatan Dan Identifikasi Bayi Baru Lahir)
 RM. 6 (Catatan Infus Dan Transfusi)
 RM. 7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat - Obatan)
 RM. 8 (Catatan Paramedis)
 RM. 9 (Penempelan Salinan Resep)
 RM. 10 (Penempelan Surat- Surat Korespondensi)
 RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap)
 RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan)
3. Rekam Medis Gynekologi IRNA berisi :

 Lembar 1 (Visi, Misi RSI “ Sultan Hadlirin” Jepara)
 RM. 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien )
 RM. 2 (Sebab Kematian)
 RM. 14 (Anamnesa Kebidanan)
 RM. 4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan)
 RM. 5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )
 RM. 7 (Catatan Perawat/Pemberian Obat- obatan)
 RM. 8 (Catatan – Paramedis)
 RM. 10 (Penempelan Surat – Surat Korespondensi)
 RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan)
4. Rekam Medis Perinatologi IRNA berisi :

 Lembar 1 (Visi, Misi RSI “Sultan Hadlirin” Jepara )
 RM. 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien)
 RM. 2 (Sebab Kematian)
2
1
JEPARA
8
 RM. 21 (Anamnesa Medis Khusus Perinatal)

 RM. 19 (Catatan dan Identifikasi Bayi Baru Lahir)
 RM. 4 (Perjalanan Penyakit ,Perintah Dokter Dan Pengobatan)
 RM. 5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )
 RM. 7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat-obatan)
 RM. 8 (Catatan Paramedis)
 RM. 10 (Penempelan Surat – Surat Korespondensi)
 RM. 11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan)
 RM. 13 (Asuhan Keperawatan)
CARA PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP (IRNA)
a. RM . 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien )
Diisi dengan Identitas terbaru dan huruf Balok.

 Nama :diisi dengan nama lengkap pasien
 Umur :diisi dengan umur pasien saat masuk rumah sakit
 Sex :pilih jenis kelamin yang sesuai dengan pasien
 Suku Bangsa : diisi dengan suku bangsa pasien
 Agama :diisi dengan agama yang dianut pasien
 Alamat :diisi dengan alamat lengkap pasien termasuk RT/RW
dan no Telepon pasien bila ada.
 No. RM :diisi dengan nomor rekam medis pasien
 Irna :diisi dengan nama ruangan tempat pasien dirawat
 Klas :diisi dengan nomor kelas perawatan
 Masuk Tgl :diisi tanggal masuk ruangan
 Jam :diisi dengan jam pasienmasuk ruangan
 Keluar Tgl :diisi jika pasien sudah keluar rumah sakit
 Askes :diisi jika pasien tersebut mengunakan /punya
kartu Askes PNS/ Jamkesmas/jamkesmasda
 Non Askes :diisi jika pasien tersebut tidak punya Askes
 Rujukan :diisi jika pasien tersebut datang dengan
rujukan Dari Dokter/bidan/perawat/RS/Klinik
Ringkasan Penderita Keluar (Diisi oleh Dokter / ditulis dengan huruf

cetak)
 Diagnosa Waktu Masuk dirawat
Ditulis diagnosa waktu pasien masuk,oleh dokter yang menerima
pertama kali .
 Diagnosa Akhir
Ditulis diagnosa akhir saat pasien pulang ,oleh dokter yang
memulangkan pasien / dokter yang merawat.
 Operasi
2
1
JEPARA
9
Ditulis jenis operasi yang dilakukan terhadap pasien/jenis operasi

yang dijalani pasien.
 Pemeriksaan Fisik Penemuan Penting
Ditulis jika ada pemeriksaan fisik yang penting yang menunjang
diagnosa /jika pemeriksaan fisik yang ditemukan dianggap perlu
untuk dicacat.
 Riwayat Penyakit
Ditulis riwayat penyakit yang diderita pasien
 Hasil – hasil yang penting (konsultasi,Laboratorium,Rontgen)
Ditulis jika ada hasil pemeriksaan laborat,rontgen yang
penting
 Perkembangan Selama Perawatan / Komplikasi
Diisi dengan dengan perkembangan yang dialami pasien selama
perawatan dan juga komplikasi yang terjadi.
 Penderita Pada saat keluar Rumah Sakit
Keadaan dan cara keluar : pilih salah satu dengan melingkari
nomor urut tentang keadaan pasien saat pulang.
 Pengobatan saat keluar rumah sakit
Diisi dengan nama obat yang dibawakan pasien pulang dan harus
diteruskan minum di rumah
 Nasehat
Diisi dengan nasehat yang diberikan saat pasien pulang
 Kontrol /tgl kontol
Diisi dengan tanggal pasien harus kontrol ke RSI” Sultan
Hadlirin”Jepara setelah pasien diperbolehkan pulang.
 Tanda Tangan dan nama terang dokter
Diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang memulangkan/ dokter
yang merawat.
b. RM. 2 (Sebab Kematian )

Pada poin 1 a : diisi dengan penyakit yang langsung mengakibatkan
kematian.
b & c : diisi dengan penyakit yang menjadi lantaran timbul nya
sebab kematian (timbulnya poin 1 a)
Pada poin II : diisi dengan penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi
pula kematian tetapi tidak ada hubungannya dengan
penyakit dalam poin 1a,b,c.
Keterangan Khusus untuk :

I. Mati karena Ruda paksa (Violent death)
Diisi jika pasien mati karena ruda paksa meliputi :
a. Macam rudapaksa: diisi jenis rudapaksa yang dialami pasien
sebelum mati
b. Cara kejadian rudapaksa:diisi dengan cara kejadian rudapaksa
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh):diisi dengan kerusakan tubuh yang
ditemukan pada pasien
II. Kelahiran Mati (Stillbirh)

Diisi jika yang mati adalah bayi ,meliputi :
3
0
JEPARA
a. Apakah ini janin lahir mati:pilih ya /tidak sesuai dengan keadaan
3
0
JEPARA
b. Sebab kelahiran mati:diisi dengan sebab kematian
III.Persalinan Kehamilan
Diisi jika yang mati adalah pasien kehamilan dan
persalinan,meliputi
a. Apakah ini peristiwa persalinan:pilih” ya” bila ini peristiwa
persalinan,pilih “tidak” jika bukan peristiwa persalinan
b. Apakah ini peristiwa kehamilan:pilih “ya” bila ini peristiwa
persalinan,pilih “tidak” jika bukan peristiwa persalinan
Operasi
Diisi jika yang mati adalah kasus persalinan kehamilan dengan
operasi
a. Apakah disini dilakukan operasi:pilih “ya” jika dilakukan
operasi,pilih “tidak jika tidak dilakukan operasi
b. Jenis Operasi:tulis jenis operasi bila dilakukan
Lembar bawah kanan diberi tanggal ,nama terang dan tanda
tangan dokter yang menyaksikan kematian.
c. RM. 3 (Anamnesa,Pemeriksaan Fisik, Penunjang,Diagnosa,Terapi &

Tindak Lanjut )
Kolom Identitas diisi perawat / bidan sesuai dengan identitas pasien

meliputi :
- Nomor Rekam Medis:diisi dengan nomor rekam medis pasien
- Nama Pasien :diisi dengan nama pasien
- Tgl.Lahir / umur :diisi dengan tanggal lahir / umur pasien
- Jenis Kelamin :pilih jenis kelamin yang sesuai pasien
- Alamat :diisi dengan alamat lengkap pasien
- Telp :diisi nomor telepon pasien bila ada
- Tgl.Masuk / jam :diisi tanggal /jam masuk pasien keruang
Rawat inap
- No.Register :diisi dengan nomor urut pasien masuk
- Nama Ruang :diisi dengan nama ruang dimana pasien di
Rawat
- Kelas :diisi dengan nomor kelas dimana pasien
di Rawat
- No. TT :diisi dengan nomor tempat tidur pasien
ter Sebut
Pada RM. 3 yang harus diisi oleh dokter adalah :
A. Anamnesa
Anamnesa diisi oleh dokter yang memeriksa / merawat
pasien/Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), sesuai dengan
keluhan pasien.
B. Pemeriksaan Vital Sign

Diisi sesuai dengan yang didapat dari memerikasaan, meliputi :
- Suhu
- Nadi
- Tensi
3
1
JEPARA
- Pernafasan
- JVP
- HR
- Berat Badan
- Tinggi Badan
C. Keadaan Umum
Dipilih keadaan yang sesuai dengan kondisi pasien, meliputi :
- Tampak sakit
- Pucat
- Sesak Nafas
- Kejang
- Sianosis
- Status Gizi
D. Kesadaran
Pilih yang sesuai dengan kesadaran pasien
Nilai GCS yang sesuai
E. Pemeriksaan Umum
Diisi dengan hasil pemeriksaan umum yang dilakukan terhadap
pasien
F. Pemeriksaan Khusus (Detail Status Lokalis /gambar/sket) Halaman
dibaliknya.
Diisi dengan hasil pemeriksaan khusus terhadap pasien meliputi :
1. Kepala
2. Mata
3. Telinga
4. Mulut
5. Hidung
6. Tenggorokan
7. Leher
8. Dada
9. Abdomen
10. Genetalia
11. Rectoanal
12. Kolumna Vertebralis
13. Ekstremitas Atas
14. Ekstremitas Bawah
15. Refleks Fisiologis
16. Refleks Patologis
17. (diisi degan hasil pemeriksaan selain yang diatas)
G. Status lokalis : Diisi dengan lokasi dimana ditemukan luka/

kelaianan.
H. Pemeriksaan Penunjang Medis
Diisi dengan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien
meliputi :pemeriksaan Laboratorium/Radiologi/USG.
I. Diagnosa Sementara
Diisi dengan diagnosa saat pasien datang setelah dilakukan
pemeriksaan.
J. Prosedur / Tindakan Medis
Diisi dengan prosedur /tindakan medis yang dilakukan terhadap
pasien.
3
2
JEPARA
K. Terapi Sementara
Diisi dengan terapi yang diberikan saat pasien masuk keruangan.
L. Konsul Spesialis
Jika paisen dikonsulkan dokter spesialis maka pilih kolom “ya” dan
tulis nama dokter spesialis tersebut.jika tidak dikonsulkan maka
pilih kolom “tidak”
M. Dirujuk ke
Jika pasien dirujuk maka tulis nama rumah sakit yang dituju dan
tulis/pilih alasan kenapa pasien tersebut dirujuk.
N. Keterangan meninggal
Jika pasien meninggal tulis alasan dan ruang apa
O. Tindak lanjut
Pilih cara pasien pulang ,sesuai dengan cara pulang pasien
:dipulangkan/ Kontrol diklinik alasan /Pulang atas permintaan
sendiri.
Catatan Khusus / Keterangan lain :

Diisi jika ada catatan lain yang tidak termasuk keterangan diatas.
Kolom Tanda tangan

Diisi oleh pasien/keluarga pasien tentang rencana pelayanan pasien
setelah mendapat penjelasan dari dokter ,meliputi nama, Hubungan
,Tgl/Jam dan tanda tangan.
Kolom Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) diisi dan

ditandatangani oleh dokter yang merawat /dokter penanggung Jawab
Pasien.
d. RM. 4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengbatan)

RM .4 diisi oleh dokter meliputi :
Tanggal / jam pemeriksaan /visite
Perjalanan pennyakit
Perintah pengobatan /tindakan yang diberikan
Tanda tangan dan Nama Dokter
Kode dokter
e. RM. 5 ( Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )

Diisi oleh perawat / bidan meliputi :
Identitas pasien
Tanggal pemeriksaan
Hari pemeriksaan
Buat grafik nadi dengan pensil warna merah
Buat grafik suhu dengan pensil warna biru
Pernafasan
Tekanan darah
Berat Badan & Tinggi
Badan In Take :
Parenteral , oral
Out Take : Muntah, Defekasi, Kemih
3
3
JEPARA
Tanda Tangan
3
4
JEPARA
Catatan : bila ada yang harus dicatat
f. RM . 6 (Catatan Infus Dan Transfusi)

Diisi oleh perawat / bidan meliputi :
Identitas pasien :diisi identitas pasien lengkap
Tgl & Jam :diisi tanggal & jam tiap pemberian
cairan Jenis Cairan :diisi nama cairan yang diberikan
Tetesan permenit :diisi tetesan permenit yang diberikan
Keterangan :diisi catatan/keterangan yang perlu
Botol ke :diisi dengan urutan botol yang diberikan
Nama & td tgn :diisi nama dan tanda tangan perawat /
bidan Yang memberikan cairan
g. RM . 7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat – obatan)

Diisi oleh perawat / bidan yang bertugas meliputi :
Identitas pasien
Tgl :diisi tanggal pemberian obat
Obat - obatan :diisi nama dan dosis obat ,ditulis jam
pemberian pada kolom pagi,siang,sore,malam
kemudian ditanda tangani.
Keterangan :diisi jika ada catatan yang penting
Dieet :diisi sesuai diet yang diberikan kepada pasien
h. RM. 8 (Catatan –Paramedis)

Diisi oleh perawat /bidan/paramedis meliputi :
Tanggal / Jam
Catatan Observasi
Catatan tindakan khusus perawatan
Tanda tangan
i. RM. 9 ( Penempelan Surat- surat Korespondensi)

Diisi oleh perawat ,bidan atau paramedis meliputi :
Identitas pasien
Penempelan surat :penempelan lembar pertama ditempelkan
Paling bawah ,selanjutnya diatasnya.
j. RM . 10 (Penempelan Salinan Resep )
Diisi oleh perawat ,bidan atau paramedis meliputi :

Identitas pasien
Penempelan resep : penempelan lembar pertama ditempelkan
Paling bawah ,selanjutnya diatasnya.
k. RM. 11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan )
Diisi oleh perawat /bidan yang bertugas meliputi :

Identitas pasien
Keadaan umum pasien saat pulang : diisi dengan keadaan umum
saat pasien dipulangkan
3
5
JEPARA
Alat bantu yang masih terpasang saat pulang : pilih kolom yang
sesuai ,bila tidak ada pilihan tulis dikolom lain-lain .
Mobilisasi saat pulang : pilih pada kolom yang sesuai
Catatan khusus asuhan keperawatan / kebidanan : diisi jika ada
catatan penting.
Penyuluhan kesehatan yang diberikan : pilih kolom yang sessuai
dengan penyuluhan yang dilakukan oleh perawat/biadan.
Obat-obat yang masih dilanjutkan dirumah : Tulis obat yang masih
dilanjutkan dirumah yaitu :
Nomor
Nama Obat
Dosis
Jumlah
Obat-obat sisa.
Diserahkan waktu pulang : pilih kolom yang sesuai mengenai apa
yang diserahkan waktu pulang ,serta surat kontrol
Pada kanan bawah diberi tanggal ,nama dan tanda tangan
perawat/bidan jaga.
l. RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap/Medical Resume of in Patient)

Ringkasan keluar bisa disebut dengan resume,dibuat setelah pasien
keluar dari rumah sakit. Bagi pasien yang meninggal dirumah sakit
dibuatkan laporan sebab kematian.
Tujuan lembaran ringkasan (resume ) keluar adalah :
1. Untuk kelangsungan suatu mutu pelayanan medis,karena data
medis sangat berharga bagi dokter,terutama untuk kasus-kasus
pasien yang dirawat kembali.
2. Untuk memberikan bahan pembicaraan bagi Panitia Rekam Medis
(Medical Record Commite)
3. Untuk memberikan jawaban bagi kantor asuransi pasien,dokter
pengirim,konsulen,tentang perjalanan penyakit pasien ,pengobatan
dan perawatannya.
4. Agar dokter dapat mengumpulkan dan menyimpan kasus – kasus
yang menarik .
Resume medis dibuat oleh dokter yang merawat /Attending Physician
meliputi :
- Kolom 1 :Cek list persyaratan administrasi pasien : pilih kolom sesuai
dengan cara bayar pasien,dan persyaratan pasien apakah sudah
lengkap.
- Kolom ke 2 meliputi :
1. Nama Pasien
2. Nomor SKP
3. No RM
4. Biaya
5. Tanggal masuk
6. LOS
7. Tanggal lahir
8. Jenis kelamin
9. Cara pulang
3
6
JEPARA
10. Klas perawatan

11. Jenis perawatan
12. Tanggal keluar
13. Umur (tahun)
14. Umur (hari)
15. Berat lahir
- Kolom ke 3 :
Catatan Klinik meliputi:
Anamnesis : diisi dengan anamnesa pasien saat dirawat
a. Keluhan Utama (Main complaint) : diisi dengan keluhan utama
saat pasien dirawat
b. Riwayat perjalanan Penyakit (Hystory of Diseases) : diisi
dengan riwayat perjalanan penyakit sampai pasien dirawat.
c. Pemeriksaan Fisik (Physical Exam): diisi dengan hasil
pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien.
d. Pemeriksaan Penunjang (Exam . Support) : diisi dengan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan hasil yang penting.
e. Diagnosa Masuk (Entry of Diagnosa) : diisi dengan diagnosa
waktu pasien pertama kali masuk rumah sakit /pertama kali
dirawat.
- Kolom ke 4, Diagnosa berisi :

a. No: diisi dengan nomor urut diagnosa
b. Kode ICD : diisi dengan kode ICD 10
c. Diagnose ICD 10 : diisi dengan diagnosa pasien saat
keluar sesuai dengan ICD 10 dan ditulis dengan huruf balok
dan bukan singkatan.
d. Nama Dokter : diisi dengan nama dokter yang merawat
e. Tanda Tangan : ditanda tangani oleh dokter yang
merawat.
- Kolom 5, Prosedur / Tindakan berisi :

a. No: diisi dengan nomor urut prosedur /tindakan
b. Kode ICD 9 CM : diisi dengan Kode ICD 9 CM
c. Prosedur /Tindakan ICD 9 CM : diisi dengan prosedur /
tindakan sesuai dengan ICD 9 CM
d. Nama Dokter : diisi dengan nama dokter yang merawat
e. Tanda Tangan : diisi dengan tanda tangan dokter yang
merawat.
- Kolom ke 5, berisi :
a. Terapy (Therapy) :diisi dengan terapy yang diberikan
b. Anjuran / Rencana selanjutnya (Follow up) : diisi dengan
anjuran /rencana selanjutnya setelah pasien pulang.
- Kolom kanan bawah

Diisi dengan tanggal ,nama dokter yang merawat dan tanda tangan.
Resume medis rawat inap dibuat rangakap 2 (dua) :

1. Asuransi penjamin / pasien (sesuai prosedur pelepasan
informasi)
3
7
JEPARA
2. Arsip Rekam medis
m. RM. 13 (Asuhan Keperawatan)
Diisi oleh perawat / bidan yang bertugas meliputi :

- Nama : diisi dengan nama pasien
- Umur : diisi dengan umur pasien
- Diagnosa : diisi dengan diagnosa pasien
- Nomor CM : diisi dengan nomor Rekam medis
pasien
- Ruang : diisi dengan nama ruang dimana
Pasien dirawat
- Tanggal / Jam : diisi dengan tanggal /jam
- Diagnosa keperawatan : diisi dengan diagnosa perawat
- Perencanaan : diisi dengan rencana keperawatan
- Tindakan Keperawatan : diisi dengan tindakan keparawatan
Yang dilakukan
- Evaluasi keperawatan : diisi dengan evaluasi keperawatan
- Nama Perawat : diisi dengan nama perawat dan tanda
Tangan.
n. RM. 14 (Anamnesa Kebidanan)

Diisi oleh bidan yang bertugas meliputi :
- Identitas Pasien : cara pengisian identitas pasien seperti
Pada pengisian identitas di RM.3.
- Alasan dirawat
1. G (Gravit) :diisi hamil ke berapa
P (Partus) :diisi partus /pernah melahirkan berapa
Kali
A (abortus) :diisi pernah mengalami abortus
berapa Kali
2. Riwayat Haid
Menarche :diisi umur berapa pasien
mengalami Haid pertama kali
Siklus Haid :diisi berapa hari siklus haidnya
Lama Haid :diisi berapa hari siklus/lamanya haid
Amenorre HPHT :diisi kapan hari pertama haid terakhir
3. Perkawinan :diisi berapa kali pasien kawin/nikah
Usia perkawinan :diisi berapa tahun usia perkawinannya
4. Riwayat Obstetrik
Pada kolom diisi riwayat obstetrik /riwayat kehamilan meliputi :
- No :diisi nomor urut riwayat kehamilan
- Keadaan kehamilan,persalinan keguguran & nifas : diisi
sesuai keadaan pasien
- Umur sekarang Tanggal lahir : diisi dengan umur anak
yang pernah dilahirkan & umur sekarang.
- Keadaan anak : diisi dengan keadaan /kondisi anak.
- Tempat perawatan : diisi dengan nama tempat dimana
pasien pernah melahirkan/abortus/dirawat berkaitan
dengan masalah obstetrik.
3
8
JEPARA
5. Riwayat Operasi :
Pilih kolom yang sesuai operasi yang pernah dilakukan/pilih
lainnya dan isi dengan yang sesuai
Keterangan operasi : diisi bila diperlukan.
6. Kehamilan sekarang
Taksiran Tanggal Persalinan : diisi dengan tanggal perkiraan
persalinan
7. Pengawasan Kehamilan (ANC) : diisi berapa kali pasien
memeriksakan kehamilan.
8. Riwayat kontrasepsi : pilih kolom yang sesuai dengan
kontrasepsi yang dulu digunakan, berapa tahun lamanya.
9. Riwayat penndidikan suami : pilih kolom yang sesuai
10. Kondisi Nutrisi : diisi dengan keadaan kondisi nutrisi pasien
11. Riwayat Psiko sosio Kultural : diisi sesuai dengan kondisi

pasien
12. Catatan Khusus : diisi bila ada catatan yang
penting.
Kolom Identitas untuk Aspek Hukum
Diisi oleh bidan yang melakukan anamnesa terhadap pasien
meliputi :
- Nama Bidan
- NIP
- Jab. Fungsional
- Tgl / Jam Periksa
- Tanda Tangan
o. RM. 15 (Pemeriksaan Obstetri)
Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), meliputi :

Identitas Pasien : diisi seperti pada identitas di RM.3
A. Status Present
Diisi status present pasien dengan mengisi titik titik yang sudah
disediakan menurut pemeriksaan yang dilakukan terhadap
pasien,meliputi :
- Suhu badan
- Pernafasan
- Keadaan umum
- Kesadaran
- Kepala
- Hidung
- Mulut / Gigi
- Jantung
- Paru – paru
- Hati
- Limpa
- Nadi
- Tensi
3
9
JEPARA
- Berat badan
- Gizi
- Kulit
- Telingga
- Alat Kelamin
- Anggota Gerak : - Udema,Varices,Reflek
B. Status Obstetrik
Diisi dengan hasil pemeriksaan Obstetrik terhadap pasien meliputi :
1. Pemeriksaan Luar
- Tinggi Fundus uteri
- Detak jantung Janin
- Letak Janin
- His
- Lainnya
2. Pemeriksaan dalam (jika perlu)
3. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium,Radiologi,Lainnya
4. Kesimpulan sementara
Kolom bawah kanan diisi dengan nama dokter penanggung
jawab pasien (DPJP),NIP,Spesialistik ,Tgl/jam periksa, Tanda
tangan.
q. RM . 16 (Observasi In Partu)
Diisi oleh Dokter atau bidan yang merawat / melakukan
pemeriksaan,meliputi :
1. Kolom Identitas Pasien : diisi seperti mengisi identitas pad
RM.3
2. Kolom bawahnya /observasi ,terdiri dari :
- Tanggal ,jam : diisi tanggal ,jam melakukan observasi/
Mencacat
- Vital Sign : tulis vital sign
- HIS
- DJJ
- Keadaan Umum dan lain-lain
r. RM . 17 (Laporan Persalinan)
Diisi oleh Dokter /Bidan yang menolong persalinan meliputi :
Identitas pasien : diisi seperti mengisi identitas pada
RM.3
A. Keadaan Ibu Pasca Persalinan, meliputi :
- Keadaan umum
- Vital Sign
- Uterus
- Perdarahan
- Placenta
- Tali pusat
- Kulit ketuban
B. Identitas Anak, meliputi :
3
1
JEPARA
0
- Nomor RM. Bayi
3
1
JEPARA
1
- Jenis kelamin
- Lahir
- Berat badan
- Panjang badan
- Lingkar badan
- Lingkar kepala
- Kelainan Kongenital
- Untuk bayi yang keadaan jelek
Lahir hidup kemudian
mati Sebab kematian
- SCORING
Apgar Score : diisi dengan apgar score bayi baru
lahir Resusitasi : diisi dengan resusitasi yang dilakukan
- Ikhtisar Persalinan meliputi :
- KK pecah
- Lahir tanggal
- Macam persalinan
- Lama persalinan
- Lain – lain
Kolom bawah /tanda tangan : ditanda tangani oleh Dokter Penanggung

jawab ,Bidan dan penolong persalinan dan diberi nama terang.
s. RM. 18 (Laporan Nifas)

Diisi oleh bidan jaga/ melakukan pemeriksaan, meliputi :
- Kolom Identitas : diisi seperti pada identitas di RM.3
- Pemeriksaan Nifas meliputi :
- Tanggal
- Keadaan umum
- Mamae
- Uterus
- Lochen
- Vulva
- Pemeriksaan sebelum pulang ibu meliputi :
- Keluhan
- Keadaan umum
- Mamae/laktasi
- Abdomen
- Uterus
- Vulva
- Hal – hal lain
- Terapi
- Berat badan
- Minum
- Kelainan
- Diagnosa
- Terapi
- Kontrasepsi yang dipilih
- Catatan
4
0
JEPARA
- Kolom identitas pemeriksa meliputi / diisi dengan nama

bidan,NIP,Jab.Fungsional, Tgl/ jam periksa, Tanda Tangan.
t. RM. 19 (Catatan Dan Identitas Bayi Baru Lahir )
Diisi oleh Dokter / Bidan yang menolong Persalinan, meliputi :

1. Identitas Pasien :diisi seperti pada pengisian identitas RM.3
2. Keadaan bayi saat lahir ,diisi keadaan bayi saat lahir meliputi :
- Lahir , tanggal / jam
- Kelahiran Tunggal / Kelahiran kembar/ multipel
- Kondisi saat lahir : pilih : hidup/mati (sebelum
persalinan/dalam persalinan), sebab kematian.
3. Penilaian Bayi dengan Afgar Score
Nilai bayi dengan menggunakan Afgar Score
4. Kisah Resusitasi
- Tindakan /Ventilasi : pilih tindakan ventilasi yang dilakukan
kepada bayi.
- Medikasi Bayi
Tulis/pilih bila dilakukan medikasi
- Placenta : tulis berat,ukuran,kelainan (bila ada)
- Tali pusat : tulis panjang,Jumlah pembuluh
darah Kelaianan.
- Catatan khusus : tulis bila ada
5. Identitas penolong persalinan : tulis nama,NIP,Jab.Fungsional,Tgl/
Jam periksa, tanda tangan.
6. Surat Identitas Bayi
- Tempelkan cap sidik kaki bayi kiri dan kanan
- Tulis : No Rekam Medis Ibu ,nama ibu bayi,Tanggal
lahir/umur/Jam,alamat,Cap ibu jari tangan kiri ibu.
- Tanda tangan dan nama jelas meliputi : Tanda tangan yang
menentukan jenis kelamin, Dokter /bidan,Perawat kamar
bedah.
- Pernyataan dari Ibu/wali pada saat pulang diberi tanggal
nama terang dan tanda tangan disaksikan oleh
perawat/saksi.
u. RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan)

Diisi oleh bidan, meliputi :
- Identitas Pasien : diisi seperti pada pengisian identitas di

RM 3
- Keadaan Umum pasien saat pulang : isi titik –titik sesuai keadaan
pasien saat pulang
- Penyuluhan yang diberikan : pilih kolom yang sesuai
- Obat- obat yang masih dilanjutkan dirumah : Tulis obat yang
dilanjutkan dirumah meliputi : nama obat, dosis,jumlah,obat-obat
sisa
- Diserahkan waktu pulang :tulis yang diserahkan waktu pulan
- Kolom kanan bawah : isi tanggal, nama terang perawat dan tanda
tangan.
4
1
JEPARA
- Ringkasan asuhan kebidanan dibuat rangkap 2 : lembar 1 untuk

rekam medis,lembar 2 untuk pasien.
v. RM. 21 (Anamnesa Medis Khusus Perinatal)
Diisi oleh Dokter spesialis Anak, meliputi :

- Identitas : diisi sama dengan pengisian pada RM.3
- Pemeriksaan : isi kolom-kolom sesuai keadaan bayi
- Pada kolom kanan bawah diisi : nama,NIP,Jab.Fungsional,Tgl/jam
periksa dan tanda tangan.
w. Lembaran – lembaran Lain
1. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium biasanya diminta oleh dokter yang
bertanggung jawab merawat pasien. Asli dari laporan digabung
dengan rekam medis pasien.Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium harus diteliti betul kebenarannya dengan identitas
pasien, tanggal dan tanda tangan pemeriksa.
2. Laporan hasil pemeriksaan patologi anatomi

Segala contoh jaringan (spesimen ) yang akan dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi harus diperiksa oleh ahli patologi
anatomi dan dikirim keluar rumah sakit untuk diperiksa ke
laboratorium yang ada pemeriksaan patologi anatomi. Pada formulir
permintaan harus dicatumkan diagnosa klinik demikian juga hasil
pemeriksaan patologi juga dilampirkan diagnosa patologi. Laporan
dari pemeriksaan digabungkan dengan rekam medis. Bagi perawat
atau petugas RM bertanggung jawab untuk mengecek kebenaran
identitas pasien pada laporan patologi tsb,serta harus ada tanda
tangan si pemeriksa. Bahan pemeriksaan patologi dapat berasal
dari biopsy atau pembedahan.
3. Laporan Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pemotrettan suatu organ dilakukan untuk mendiagnosa penyakit
dengan sinar X. Setelah pemotretan dilakukan dan filmnya diproses
oleh teknisi rogtgen kemudian dokter ahli radiologi membaca serta
membuat interprestasinya dalam bentuk laporan hasil pemeriksaan
radiologi,laporan tersebut dibuat rangkat 2 (dua).Laporan tersebut
digabung dengan rekam medis pasien diberi nama, nomor rekam
medis dan tanggal harus selalu dicatat.
4. Hasil EKG
Hasil rekaman gerakan jantung adalah suatu yang penting dalam
menegakkan diagnosa dan menentukan pengobatan pasien
penyakit jantung.Hasil EKG tersebut dibaca dan ditanda tangani
oleh dokter penyakit dalam dan menjadi bagian dari rekam medis
pasien.
4
2
JEPARA
5. Laporan Operasi / pembedahan

Rekam Medis pasien yang mengalami tindakan pembedahan
harus mencakup laporan pembedahan yang ditanda tangani oleh
ahli bedah.Agar dapat membandingkan diagnosa sebelum dan
sesudah pembedahan ,maka sebelum mulai melakukan
pembedahan ahli bedah menuliskan diagnosa npembedahan
terlebih dahulu pada laporan pembedahan.
Setelah pembedahan selamat, ahli bedah harus segera menulis
laporan tentang pembedahan untuk menghindari terlewatnya hal-
hal yang penting. Laporan operasi meliputi : penemuan –
penemuan, keadaan normal maupun tidak normal dari organ yang
dibuka dan semua prosedur ,penyambungan maupun penjahitan
yang dipergunakan dan berapa drain yang dipasang ,tanggal
operasi, lamanya operasi serta keadaan pasien pada saat
pembedahan selesai.
6. Laporan Anestesi
Catatan anestesi meliputi dosis, jam dan efek dari obat anestesi,
nama dan jumlah obat – obatan anestesi ,teknik pemberian ,serta
lamanya pemberian anastesi ,cairan intravena yang diberikan
dikamar bedah, temperatur,denyut nadi, tekanan darah, pernafasan
dan keadaan pasien selama dilakukan pembedahan, tanda tangan
ahli anestesi yang menjalankan pembiusan .Sekurang – kurangnya
24 jam sesudah proses pembedahan ,laporan post anestesi secara
obyektif harus dibuat oleh ahli anestesi yang melakukan
pembiusan.laporan anestesi digabung dengan rekam medis pasien
7. Surat Konsul /Alih Tanggung Jawab

Surat Konsul /Alih Tanggung Jawab diisi oleh dokter bila konsul
/akan alih rawat pasien.Disertai juga dengan surat jawaban.
4
3
JEPARA
III. PENULISAN SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS
Pemakaian singkatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat dilakukan

bila singkatan diagnosa tersebut telah dibakukan dan dimengerti oleh
tenaga kesehatan dilingkungan Rumah Sakit.
Tujuan : Untuk dapat memberikan layanan dengan cepat dalam penulisan

Singkatan diagnosa pada berkas rekam medis tanpa mengurangi
Arti maupun informasi rekam medis yang berkesinambungan antar
Sejawat Rumah Sakit.
Singkatan Diagnosa yang dipakai :

aa Ana (masing masing)
ab Asma Bronciale
Ab Abortus
Abd Abdomen
abs Febr Absente Febre (bila tidak
demam) ac Ante coenam (Sebelum makan)
ad a d (sampai)
ad Auris Dekstra ( telinga Kanan)
ad Libit ad Libitum ( Sesukanya)
add adde ( Tambahahkan)
AF Atrial Fibrilasi
ah Alternis horis (selang satu jam)
AIDS Acuiret Imuno Defisiensi Sindrom
al Auris laerae (telinga kiri)
AL Angka lecosit
Alb Albumin
ALP Alkali phospatase
ami Acut Myocard Infark
Amp Ampul
An Anak
Anterior Bagian Depan
AOP Apnea Of Prematurity
ap Ante Prandium (sebelum sarapan pagi)
AP Anteroposterior
APH Antepartum Haemoragie
APP Apendiksitis ( Penyakit radang usus buntu)
Apron Baju pelindung radiasi terbuat dari bahan
timbal APS Atas Permintaan sendiri
ARF Acut Respitary Failure
ASD Atrial Septal Defact
AT Angka Trombosit
AUB Abnormal Uterus Bleeding
Aurist Auristillae (Obat tetes telinga)
AV Asam Urat
BB Bubur Beras
BBL Bayi Baru Lahir
4
4
JEPARA
BBLR Berat Badan Lahir Rendah

BBLSAR Berat Badan lahit Sangat Amat
Rendah BBLSR Berat Badan lahir Sangat Rendah
bdd Bis de die ( Dua kali sehari)
BHP Bahan Habis Pakai
Bil D Bilirubin Direck
Bil T Bilirubin Total
BO Blighted Ovum
BPH Benigh Prostat Hiperplasia
Br-it Bronchitis
BRPN Broncopneumonia
BS Bubur Sumsum
Btl Botol
DBN Dalam Batas Normal
C/ Cochl Cochlear (sendok makan 15
ml) CA Corpus Alenium
Ca Carcinoma
Cardiomegal
i Pembesaran Jantung
Caudad Dari kepala kearah kaki
Cephalad Dari kaki ke arah
kepala CH Cerosis Hepatis
CH Cholesterol
CHF Cronic Heart Failure
Cito Cito ( Segera)
CKB Cidera Kepala Berat
CKD Cronic Kidney Diseases
CKR Cidera Kepala Ringan
CKS Cidera Kepala Sedang
CM Catatan Medis
Collut Collutio (Obat cuci mulut)
Colon Usus besar
COrig Cochlear Original (Sendok dari
Pablik) Corpus
Alenium Benda asing masuk kedalam
tubuh CP Cerebal Palsy
CP Cochlear Parvum (sendok bubur 8 ml)
CPD Cepalo Pelvic Disproporsi
Cr Creatinin
Cranium Tulang Kepala
Crem Cremor (Krim)
CRF Cronic Renal Failer
CRS Cervical Root Syndrom
CTEV Congenital Talipes Equino Varus
CTh Cochlear Theae ( sendok the 5
ml)
CTS Carpal Tunel Syndrom
DADB Diare Akut Dehidrasi Berat
4
5
JEPARA
DADR Diare Akut Dehidrasi Ringan
4
6
JEPARA
DADRS Diare Akut Dehidrasi Ringan

Sedang DADS Diare Akut Dehidrasi Sedang
DB Demam Berdarah
DC Decomp Cordis
DC Dowor Kateter
dc Durante coenam (pada waktu makan)
dct Da Cum Formula (Berikan dengan resepnya)
DD Defeferens Diagnosa
DD Development Delay
Dex Dektra
Dextra Bagian Kanan
DF Dengue Fever
DHF Dengue Hemoragic Fever
dId Da in dimidio (Berikan Setengahnya)
Dislokasi Terlepasnya Kompresi jaringan tulang dari kesatuan
sendi Distal Bagian yang jauh dari pusat tubuh
DJJ Denyut Jantung Janin
DM Diabetes Melitus
DQS Dequervain Syndrom
DR Dokter
DSS Dengue Syok Sindrom
dtd Da Tales doses ( Berikan dalam dosis
demikian) DUB Disfungsional Uterus Bleeding
E Eye
ECEC Extra Capsular Extraksion
Catarak Eksorotasi Gerakan rotasi ke luar
Emuls Emulsum (Emulsi)
Endorotasi Gerakan rotasi ke
dalam Erect Posisi berdiri
ES Elektrikal Stimulasi
ET Endotrakeal Tube
EXC Exercise
Ext Ut Externe Untendum (Pemakaian sebagai obat
luar) Extensi Gerak untuk meluruskan
External Bagian Luar
FAM Fibrom Adenoma Mamae
FC Febris Convulsi
Focus Film Distance atau jarak antara fokus pada tabung
FFD sinar x dengan Film
Fl Flesh (Botol)
Fleksi Gerak menekuk atau
membengkokkan FR Fractur
Fraktur Patah Tulang
FT Fisioterapi
g Gamma (gram)
G EXC General Exercise
Garg Gargarisma ( Obat Kumur)
GCS Glasgow Coma Scale
4
7
JEPARA
GDP Gula Darah Puasa

GDS Gula Darah Sewaktu
GDT Gambaran Darah Tepi
GE Gastro Enteritis
GEA Gastro Enteritis Akut
GPA Gravida Partus Abortus
gtt Guttae (tetes)
hm Hora Matutina ( Pagi Hari)
hs Hora Somni (waktu tidur)
hv Hora Vespertina (Malam Hari)
H2TL HB,HT,Trombisit, Leucosit
Hb Hemogloblin
HCG Human Corio Grafi
HD Hemodialisa
HDN Hemoragic Death of The Newborn
HEG Hipermesis Gravidarum
HILD /HID Hernia Inguinalis Dekstra
HILS /HIS Hernia Inguinlais Sinistra
HIV Human Imuno Virus
HMD Hialin Membran Desease
HNP Hernia Nukleus
Pulposus Horisontal Garis
Mendatar
HP Hand Phone
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
HPL Hari Perkiraan Lahir
HPP Haemoragie Post Partus
HSD Hernia Scrotalis Dekstra
HSS Hernia Scrotalis Sinistra
HT Hipertensi
HT Hematrokit
IM Intra Muscular (Kedalam Jaringan Otot)
Imm In Manus Medici (berikan kepada
dokter) I V Intra Vena (Kedalam Pembuluh Darah)
IBS Instalasi Bedah Sentral
ICH Intra Cerebral Hemorage
Ih Inhalasi
IHD Iskemic Heart Disease
IHD Iscemic Heart Deseases
Ileus Gangguan pada usus
Inferior Bagian bawah
Inj Injeksi
Internal Bagian dalam
iod In Oculo Dekstra ( Pada Mata kanan)
IOL Intra Ocular Lens
ios In Ocula Sinistra (Pada Mata Kiri)
IR Inframerah
ISK Infeksi Saluran Kecing
4
8
JEPARA
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut

ITP Idiopatic Trombositopenia Purpura
IUFD Intra Uteri Fetal Death
IUGR Intra Uterin Growth Retradation
JK Jenis Kelamin
Kapl Kaplet
Kaps Kapsul
KBE Kompresi Bimanual Eksterna
KBI Kompresi Bimanual Internal
KDK Kejang Demam Kronik
KDS Kejang Demam Sederhana
KEBT Kehamilan Ektopik Belum
Terganggu KET Kehamilan Ektopik Terganggu
KP Kouch Pulmonia
KPA Tetuban Pecah Awal
KPD Ketuban Pecah Dini
Ktg Kantong
Ktk Kotak
Lab PA Laboratorium Patologi
Anatomi LAO Left anterior oblique
Lar Larutan
Lar Infus Larutan Infus
Lar Rektal Larutan
Rektal
Lateral Posisi miring dalam kondisi tidur ataupun
berdiri LBP Long Back Pain
LED Laju Endap Darah
Let Su Letak Sungsang
LFT Liver Fungsi Test
LLD Left Lateral Dequbitus
LPO Left Posterior Oblique
M Motorik
mf Misce Fac (Campur dan buatlah)
Marker Penanda bagian objek sebelah kanan R / Kiri
L Medial Bagian Tengah
MOW Metode Operasi Wanita
MVP Mitral Valve Prolapse
N Nadi
n Nocte (malam hari)
Narist Naristillae (Obat Tetes Hidung)
NEC Necrotizing Entercolitis
NEDS Neonatus Enteritis Dehidrasi
Sedang NGT Noso Gratric Tube
NI Neonatus Infeksi
NS nasi
Ny Nyonya
O2 Oksigen
OA Osteo Artitis
4
9
JEPARA
Oblique Posisi tubuh dalam keadaan miring sebesar 45

derajat OculentOculentum (Salep Mata)
OD Ocula Dekstra
ODHA Orang Dengan HIV AIDS
ODS Ocula Dekstra Sinistra
OK Operatie Kamar
OMA Otitis Media Acut
OMI Old Myocard Infark
OP Odema Pulmonum
Oris Oris ( Mulut)
OS Ocula Sinistra
PIM Periculum In Mora ( Berbahaya jika
ditunda) P O Per Oral ( melalui Mulut)
P/ Pasien
PA Posterioanterior
PAP Pintu Atas Panggul
Past Dentifr Pasta dentrificia (pasta gigi)
Pc Post coenam (setelah
makan)
PE Pre Eklamsi
PEB Pre Eklamsi Berat
Penkes Penurunan Kesadaran
PER Pre Eklamsi Ringan
PFS Prefilled Syringe
Pil Pilula (Pil)
PJI Penyakit Jantung Iskemik
PM Partus Macet
PNF Propioceptive Neuromuscular
Fasilition Posterior Bagian Belakang
Pot Potio ( Obat minum)
PPI Patus Prematurus Imminent
PPOK Penyakit Paru Obstuksi
Kronis PPP Perdarahan Post Partum
PPV Plasenta Previa
PPVK Perdarahan Akibat Defesiensi Vit
K Pres Bo Presentasi Bokong
Proksimal Bagian yang dekat ke pusat tubuh
Prone Posisi tiduran diatas meja
pemeriksaan PS Proses Spesifik
PTM Partus Tak Maju
Pulv Pulveres (Serbukj terbagi)
qdd Quarter de die ( empat kali sehari)
qs Quantum Satis ( Secukupnya)
RA Rematic Artritis
RA Rematoid Arthitis
RAO Righ Anterior Oblique
RBBB Right Bundle Branch Block
RDS Respiratory Distres Syndrome
4
1
JEPARA
0
RF Reumatic Factor
RG Rendah Garam
RJP Resusitasi Jantung Paru
RL Rendah Lemak
RM Retardasi Mental
RO Rontgen
Rotasi Gerakan Memutar Sendi
RP Rendah Purin
RPO Righ Posterioer Oblique
RR Respirasi Rate
RR Recoferi Room
RU Retensio Urin
SC Sub Cutan ( Dibawah Kulit)
sdd Semel de die ( sekali sehari)
sns Si necesse sit ( bila Perlu)
sos Si opus sit (bila perlu)
SA Sulfas Atropine
SAM Sindrom Aspirasi Meconium
SBR Segmen Bawah Rahim
SC Sectio Cecaria
SCTP Sectio Cesarea Trans
Profunda Serb Serbuk
Serb Inj Serbuk Injeksi
Serb Inj I. V Serbuk Injeksi Intra
Vena SGB Sindroma Guillain Barre
SH Stroke Hemoragic
Sin Sinistra
Sinistra Bagian Kiri
Sir Sirup
Sir Kering Sirup Kering
SLE Sindrom Lupus Erution
SLE Sindrom Lupus Eruption
SN Sindrom Nefrotik
SNH Stroke Non Hemoragic
SNNT Struma Nodosa Non Toxic
SOD Salpingektomi Ooferektomi Dextra
Sol Solutio ( Larutan)
SOS Salpingektomi Ooferektomi Sinistra
SP Rad Spesialis Radiologi
SPA Spesialis Penyakit Anak
SPAN Spesialis Anastesi
SPB Spesilatis Bedah
SPKfr Spesialis Kardiofisioterapi
SPKK Spesialis Kulit Kelamin
SPM Spesialis Mata
SPOG Spesialis Obsteri Ginekologi
SPOT Spesialis Ortopedi
5
0
JEPARA
SPPD Spesialis Penyakit Dalam

SPTHT Spesialis Telingan Hidung
Tenggorokan STT Soft Tisue Tumor
Superior Bagian atas
Supine Posisi tidur terlentang diatas meja
pemeriksaan Supp Suppositoria
Susp Suspek
Susp Suspensi
SWD Shot Wave Dhiarthermi
tdd Ter de die (Tiga kali Sehari)
TAA Tak Tampak Kelainan
Tab Tablet
Tab Kunyah Tablet Kunyah
Tab Salut Tablet Salut
Tab Salut
Enterik Tablet Salut Enterik
Tab
Sublinguinal Tablet Sublinguinal
Tab Vagina Tablet Vagina
TB /TBC Tuberculusis
TBJ Taksiran Berat Janin
TD Tekanan Darah
TE Tonsil Elektronik
Te Tonsilektomi
Tens Transcutaneus Elektrikal Nerve
Stimulasi TFU Tinggi Fundus Uteri
TG Trigliserid
TKTP Tinggi Kalori Tinggi Protein
TMD Tumor Mamae Dekstra
TMS Tumor Mamae Sinistra
Tn Tuan
TOF Tetralogi Of Falot
TP Total Protein
Tts Tetes
Tts Hidung Tetes
Hidung Tts Mata Tetes
Mata Tts telinga Tetes
Telinga
TURP Trans Uretral Prostatektomy
TVP Trans Vesical Prostatektomy
uc Usus Cognitus ( cara pakai sudah diketahui)
ue Usus Externum ( Untuk Pemakaian Luar)
up Usus Propius (untuk dipakai sendiri)
UA Uric Acid
UC Uterus Contraksi
UDM Ulcus Deabetes Melitus
UK Umur Kehamilan
Umbilicus Pusar
5
1
JEPARA
Ur Ureum
5
2
JEPARA
UR Urine Rutin
US Ultra Sound
us int Usus Internum ( Untuk Pemakaian
Dalam) USG Ultasonografi
V Verbal
VE Vacum Ekstraksi
Vertebra Ruas Tulang
Belakang Vertikal Garis Tegak
VK Verlos Kamar
VL Vulnus Laceratum
VP Vulnus Puntum
VSD Ventricular Septal Defect
VT Vagina Toucerh
IV. INFORMED CONSENT (IJIN OPERASI ATAU PROSEDUR

TINDAKAN)
Tujuan
 Memberikan informasi yang sejelas –jalasnya kepada pasien dan
keluarga mengenai keuntungan dan resiko dari tindakan yang akan
diberikan.
 Memberikan pilihan kepada pihak keluarga pasien terhadap
rencana yang akan dilakukan (disetujui / ditolak)
 Menghindari adanya gugatan /tuntutan baik dari pasien atau
keluarganya terhadap tindakan yang akan dilakukan.
Ketentuan Informed Concent :
 Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada

pasien,baik diminta atau tidak.
 Dokter harus menjelaskan selengkap – lengkapnya kepada
pasien,kecuali jika informasi tersebut cenderung merugikan
kondisi pasien atau pasien belum cukup umur,maka informasi
dapat dijelaskan pada keluarga.
 Persetujuan terhadap tindakan medis dapat dilakukan baik lisan
maupun tertulis.
 Cara penyampai informasi kepada pasien / keluarga disesuaikan
dengan tingkat pendidikan /situasi dan kondisi pasien.
 Setiap tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang
berhak memberi persetujuan.
 Pihak keluarga / yang memberikan persetujuan dilibatkan untuk
menandatangani ijin tindakan.
 Perawat, Dokter yang melakukan tindakan dan dokter anestesi
diharuskan untuk menandatangani lembar ijin tindakan tersebut.
 Informasi dapat dirahasiakan kepada pasien dengan ketentuan :
1. Kondisi /emosi pasien tidak stabil
5
3
JEPARA
2. Pasien dalam keadaan tidak waras/gila dibawah 21 tahun

3. Informasi tersebut cenderung merugikan pasien, tapi dari segi
medis akan sangat bermanfaat.
 Dalam hal pasien tidak sadar /pingsan serta tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medis dalam keadaan gawat/darurat
yang memerlukan tindakan medis segara untuk
keperluannya,maka harus ada persetujuan dari direksi dan
ditandatangani oleh 2(dua) orang dokter yang merawat /
mengambil tindakan.
Jenis tindakan yang harus menggunakan informed concent terdiri dari :
1. Tindakan medis bedah

2. Tindakan medis beresiko
3. Tindakan medis khusus (yang berhubungan dengan
pengangkatan jaringan organ tubuh).
4. Tindakan anestesi
5. Pernyataan penolakan tindakan
V. OTOPSI
Pemeriksaan jenasah / mayat akan dilakukan apabila ada gugatan atas

kematian mayat yang tidak wajar.
Ketentuan :
 Menerangkan bahwa rumah sakit tidak melakukan Otopsi
 Apabila Otopsi perlu dilakukan, maka akan dirujuk ke rumah
sakit yang lebih besar dan menyediakan pelayanan Otopsi.
 Apabila ada jenasah yang disimpan dikamar jenasah agar diberi
label warna hijau untuk mayat laki – laki, sedangkan mayat
perempuan diberi label warna merah yang digantungkan pada
ibu jari kaki.
VI. PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
Visum et repertum adalah suatu informasi yang diberikan oleh dokter

atas pengajuan/permohonan badan badan hukum /penyidik
(kepolisian/kehakiman) untuk kasus seperti kecelakaan,penganiayaan,
Pemerkosaan, dan otopsi.
Ketentuan Visum Et Repertum :

 Semua permintaan Visum Et Repertum harus dilakukan secara
tertulis dan ditanda tangani oleh minimal Kepala Sektor / yang diberi
wewenang dari kepolisian.
 Dokter wajib membuat Visum secara tertulis dan lengkap
 Pencatatan laporan Visum Et Repertum dibuat dalam bentuk buku
 Isi Visum Et Repertum harus terdiri dari pembukaan,isi / hasil
5
4
JEPARA
pemeriksaan dan kesimpulan atas apa yang dilihat kemudian dibuat

laporan.
 Petugas Rekam Medis menerima disposisi dari Direktur tentang
pembuatan Visum Et Repertum tersebut .
 Petugas rekam medis segera mencarikan berkas rekam medis dari
pasien yang dimaksud dan diserahkan kepada dokter yang
menangani untuk dibuatkan konsep visum.
 Petugas rekam medis menyalin konsep Visum Et Repertum dan
mengetik kemudian meminta tanda tangan dokter yang
bersangkutan,setelah itu baru visum et repertum telah jadi dan siap
diambil.
VII. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ASURANSI
Permintaan terhadap informasi pasien biasanya datang dari asuransi

yang berupa resume medis.
Ketentuan mengenai Pelayanan asuransi antara lain :

 Permintaan informasi dari asuransi biasanya meliputi resume
medis.
 Permintaan dari pihak asuransi biasanya sudah melampirkan
blangko yang dikirim / diantar oleh pihak pasien/keluarga pasien.
 Pengisian blangko asuransi diisi oleh dokter yang merawat /
dokter yang menangani pasien tersebut.
 Permintaan asuransi harus disertai dengan surat pelepasan
informasi yang disetujui/ditanda tangani oleh
pasien/keluarga/ahli waris pasien.
 Permintaan resume medis /pengisian blangko asuransi minimal
1minggu dan bila ada hal lain mis.dokter belum bisa mengisi
karena sesuatu hal maka jangka waktu pengisian bisa lebih.
VIII. CATATAN OBSERVASI PASIEN
Catatan observasi pasien diperlukan bila pasien dalam pengawasan /

observasi untuk mengetahui perkembangan pasien selama
pengawasan.Catatan observasi pasien ditulis pada lembar
pengawasan.
Yang dicatat pada catatan observasi pasien/lembar pengawasan diisi
oleh Dokter, perawat /bidan yang bertugas melakukan pengawasan
pasien.lembar pengawasan tersebut meliputi :
 Identitas pasien
 Hari/tanggal pemeriksaan/pengawasan
 Jam
 Tanda vital
 Keadaan Umum
 Lain –lain
5
5
JEPARA
IX. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Setiap pasien yang masuk ke RSI “Sultan Hadlirin” Jepara ditanya
tentang riwayat penyakit sebelum masuk / periksa kerumah sakit
.Riwayat penyakit pasien /anamnesa wajib dilakukan oleh dokter
.Anamnesa / riwayat penyakit pasien sangat berguna untuk
menentukan terapi dan penatalaksanaan lebih lanjut.
X. CATATAN PERINTAH DOKTER

Dokter bila selesai melakukan pemeriksaan terhadap pasien wajib
menulis pada fomulir rekam medis tentang perintah dokter yang
berkaitan dengan kondisi pasien meliputi : terapi, perintah laborat dan
lain lain. Catatan tentang perintah dokter wajib ditulis dengan jelas dan
ditandatangani oleh dokter tersebut.
XI. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Catatan perkembangan pasien harus ditulis pada lembar rekam
medis.Catatan ini sangat diperlukan untuk memantau perkembangan
pasien dan keberhasilan dari suatu terapi yang dilakukan oleh dokter.
Catatan perekembangan pasien wajib ditulis oleh dokter, perawat/bidan
tentang kondisi pasien saat melakukan pemeriksaan /Visite.
XII. PENULISAN DIAGNOSA

Dalam hal penulisan diagnose dokter wajib menulis diagnose dengan
jelas tidak menggunakan singkatan kecuali singkatan tersebut ada
dalam buku BPPRM . Penulisan diagnose harus sesuai dengan ICD 10.
XIII. DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Dokter penanggung jawab pelayanan adalah dokter yang bertanggung

jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Setiap dokter penganggung jawab pelayanan harus menuliskan dalam
berkas rekam medis semua rencana pelayanan kepada setiap
pasien,termasuk anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, serta diagnosis pasien.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
tentang:
 penyakit /kondisi pasien kepada keluarga pasien
 rencana pelayanan pasien termasuk pengobatan
 tindakan medis /prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien
serta resiko dan penyulit yang disebabkan oleh kegiatan
tersebut.
 Anjuran /nasehat kepada keluarga pasien sehubungan dengan
kondisi pasien tersebut.
5
6
JEPARA
Setelah memberikan informasi ,DPJP memintakan tanda tangan pasien

atau keluarga yang menyatakan bahwa pasien atau keluarganya sudah
jelas atas infomasi yang diberikan oleh DPJP
Bukti bahwa Dokter Penanggung Jawab Pasien telah memberikan

penjelasan tentang penyakit pasien ada pada:
 Dokumen rekam medis rawat inap yaitu RM 03 diberi nama
dokter,tanggal/jam dan tanda tangan. Sedangkan jika keluarga
pasien sudah mendapat penjelasan dari Dokter dan setuju maka
mengisi nama, hubungan ,tgl/jam dan tanda tangan pada kolom
bawah di RM 03.
 Lembar Persetujuan Tindakan Medis
 Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis
XIV. KEWAJIBAN DOKTER DAN PERAWAT DALAM PENGISIAN

DOKUMEN REKAM MEDIS
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dari rumah sakit,dengan ketentuan
sebagai berikut :
 Setiap pasien yang berobat kerumah sakit baik rawat jalan

maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis dalam waktu
1 x 24 jam.
 Dokter dan perawat yang melakukan pelayanan/pemeriksaan
wajib mengisi rekam medis secara lengkap,benar ,jelas ,tepat
waktu.
 Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh
dokter/perawat/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
 Dokter/perawat yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi
paraf.
5
7
JEPARA
BAB VIII
SISTEM PELAPORAN
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu kegiatan pengelolaan data dari

setiap unit pelayanan di rumah sakit . Petugas pelaporan bertanggung jawab
Petugas pelaporan bertanggung jawab dalam pengumpulan data,
pengolahan,penyajian,menganalisa serta mendokumentasikan hasilnya.
Secara garis besar pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
1. LAPORAN KEDALAM RUMAH SAKIT (INTERN)

Jenis pelaporan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit antara lain :
 Laporan bulanan ke direktur
 Laporan Tribulan ke direktur
 Laporan enam bulan (semester) ke direktur
 Laporan Tahunan ke direktur
Laporan insidential : dibuat sesuai permintaan dari unit atau bagian yang
membutuhkan.
2. LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT (EKSTERN)

Jenis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Kementrian Kesehatan RI
Dirjen Pelayanan Medik.Laporan ekstern rumah sakit dikirim ke Dirjen
Yanmed Pusat,Dinas Kesehatan Propinsi,Dinas Kesehatan Kabupaten.
Jenis – jenis laporan antara lain :
 Kunjungan ibu hamil

 Cakupan Imunisasi
 Cakupan bayi lahir
 Klinik Keluarga Berencana
 Alat – alat Kontrasepsi
 Persalinan
 RL 1 : Data Kegiatan Rumah Sakit
 RL 2a : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
 RL 2b : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
 RL 2a1 : Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap
 RL 2b1 : Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan
 RL 2c : Data Status Imunisasi
 RL 3 : Data Dasar Rumah Sakit
 RL 4 : Data Ketenagaan Rumah Sakit
 RL 5 : Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kesehatan
Lingkungan
 RL 6 : Data Infeksi Nasokomial Rumah Sakit.
5
8
JEPARA
 Laporan Penyakit Tidak Menular Rawat Jalan

 Laporan Penyakit Tidak menular Rawat Inap
 Laporan Kasus yang perlu pengamatan khusus : Kematian neonatal,
lumpuh layu, DHF, efek samping obat, campak/morbili, malaria dll.
3. LAPORAN KHUSUS SEWAKTU
Sesuai dengan permintaan dari Dinkes kab atau Dinkes Prop atau Kemkes.
Laporan dibuat dan dikirIm secara periodik misal : bulanan,tribulan, semester
dan tahunan. Jenis – jenis formulir secara lengkap ada dibuku Sistem
Informasi Rumah Sakit terbitan Depkes.RI Ditjen Pelayanan Medik tahun
2003.
5
9
JEPARA
BAB IX
SUB KOMITE REKAM MEDIS
a. KEPUTUSAN PEMBENTUKAN SUB KOMITE REKAM MEDIS
Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara telah melaksanakan pengendalian

rekam medis, untuk merealisasi pelayanan rekam medis yang profesional dan
benar dalam rangka mendukung fungsi pelayanan medis di Rumah Sakit Islam
“Sultan Hadlirin” Jepara.
Suatu panitia khusus yang dibentuk oleh Komite Medis Rumah Sakit Islam
“Sultan Hadlirin” Jepara telah ditetapkan dengan SK No. 08/YM/RSI SH/SK/2010
tanggal 12 November 2010 untuk melaksanakan tugas memantau dan
mengembangkan serta meningkatkan mutu penatalaksanaan rekam medis di
Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara, yaitu Sub Komite Rekam Medis
b. TUGAS POKOK
Tugas Pokok dari Sub Komite Rekam Medis yaitu melaksanakan pemantauan
dan audit rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara secara profesional dan
bermutu.
c. FUNGSI
Sub Komite Rekam Medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara mempunyai fungsi :
a. Fungsi Perencanaan.
Menetapkan sasaran dari kebijaksanaan kegiatan Sub Komite Rekam
Medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara
b. Fungsi Pengorganisasian.
Menetapkan format organisasi dan penatalaksanaan kegiatan Panitia
Pengendalian Rekam Medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara.
c. Fungsi Pelayanan.
Menetapkan kegiatan Panitia Pengendalian Rekam Medis sebagai panitia
khusus yang memantau penyelenggaraan rekam medis dalam rangka
mengendalikan mutu rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara
d. Fungsi Kepemimpinan
Memotivasi dan membina kepada anggota Sub Komite Rekam Medis
dalam rangka melaksanakan kegiatan pemantauan penyelenggaraan
rekam medis dalam upaya mengendalikan rekam medis di RSI “Sultan
Hadlirin” Jepara.
e. Fungsi Pengawasan.
Mengawasi dan memonitoring kegiatan pemantauan penyelenggaraan
rekam medis dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RSI
“Sultan Hadlirin” Jepara agar sesuai dengan standar pelayanan rekam
medis, petunjuk teknis, petunjuk pelaksanaan, serta segala prosedur tetap
pengendalian rekam medis yang ditetapkan di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara.
f. Fungsi Penyuluhan.
Memberikan penyuluhan kepada seluruh staf dan petugas rumah sakit
tentang upaya pengendalian rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara.
g. Fungsi Pendidikan dan Pelatihan.
Melaksanakan latihan dan pendidikan kepada anggota Sub Komite Rekam
6
1
JEPARA
0
Medis dan Staf Rumah Sakit dalam meningkatkan ilmu pengetahuan dan
ketrampilan yang menjadi modal dalam pengendalian rekam medis.
d. TANGGUNG JAWAB
Sub Komite /Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Komite Medik.
Sub Komite / Panitia Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang
terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di
dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar
penyelenggaran rekam medis bermutu langsung di bawah Panitia Panitia
Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis hal ini tercantum di dalam pasal 46 ayat (1). Dokter atau
dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik
langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab
terhadap mutu yang mereka berikan. Rekam medis yang baik akan
mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien
di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta
tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab
dan wewenangnya di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka
melaksanakan tanggung jawabya melalui badan yang disebut “ Sub Komite /
Panitia Rekam Medis “.
e. KEANGGOTAAN
Sub Komite / Panitia Rekam Medis adalah suatu kepanitiaan khusus di bawah
dan bertanggung jawab langsung kepada komite medis dalam hal tugas –
tugas khusus yang berkaitan dengan pengendalian rekam medis di RSI “Sultan
Hadlirin” Jepara.
Sub Komite / Panitia Rekam Medis terdiri dari seorang Ketua merangkap
anggota, Seorang Sekretaris dan beberapa anggota yang diambil dari Staf
Medis Fungsional dan di luar Staf Medis Fungsional sebagai anggota .
Keanggotaan Sub Komite / Panitia Rekam Medis terdiri dari kepala instansi
rekam medis, dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pengisian lembaran- lembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk
sebagai ketua sub komite / panitia rekam medis adalah seorang dokter senior,
sedang sebagai sekretaris ditunjuk kepala Instalasi rekam medis.
Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan surat keputusan direktur

Rumah Sakit, untuk jangka waktu 2 tahun. Tahun ke 2 baru dapat
melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan.
Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta di
dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban
melengkapi pengisian rekam medis dan harus menyetujui ketentuan-
ketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan sanksi.
f. URAIAN TUGAS
URAIAN TUGAS UMUM

Sub Komite / Panitia Rekam Medis akan membantu terselenggaranya
6
1
JEPARA
1
pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar – standar yang telah

ditetapkan. Adapun uraian tugasnya secara umum adalah :
1. Memberikan saran – saran dan pertimbangan – pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat
sebaik – baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk
menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik Filling Records, Pembuatan
Indeks, Penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari
semua pasien.
3. Mengajukan usul – usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan
dalam isi ukuran rekam medis.
4. Membina kerja sama dengan penasehat Hukum dalam hal hubungan –
hubungan keluar dan pengeluaran data / keterangan untuk badan – badan di
luar rumah sakit.
URAIAN TUGAS KHUSUS

Ketua :
1. Memimpin, mengkoordinir, membina, dan mengawasi kegiatan Sub
Komite / Panitia Rekam Medis agar dapat berhasil guna dan berdaya
guna.
2. Melaksanakan kegiatan yang bersifat ekstern organisasi.
3. Memimpin setiap pertemuan Sub Komite / Panitia Rekam Medis.
4. Membuat Perencanaan kegiatan Sub Komite / Panitia Rekam Medis.
5. Mengevaluasi Hasil Kegiatan Sub Komite / Panitia Rekam Medis.
6. Membuat Laporan berkala dan pertanggungjawaban dan
pertanggungjawaban tertulis tahunan kepada Direktur, melalui Ketua
Komite Medis.
7. Melaksanakan tugas sebagai anggota Sub Komite / Panitia Rekam
Medis.
Sekretaris :
1. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Sub Komite / Panitia
Rekam Medis, agar proses kegiatan Rekam Medis berjalan lancar.
2. Membuat notulen setiap rapat Sub Komite / Panitia Rekam Medis.
3. Mengurus logistik dan kerumahtanggaan Sub Komite / Panitia Rekam
Medis.
4. Mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan intern organisasi yang
telah dijadwalkan secara tertib dan bertanggung jawab.
5. Melaksanakan tugas lain atas permintaan Ketua Sub Komite / Panitia
Rekam Medis.
Anggota :
1. Melaksanakan kegiatan pemantauan rekam medis dalam rangka
pengendalian Rekam Medis, agar terjamin rekam medis.
2. Melaksanakan audit rekam medis sebagai dasar pengusulan
peningkatan mutu Sub Komite / Panitia Rekam Medis sehingga dapat
menyesuaikan dengan kebutuhan dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
3. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Ketua Sub Komite / Panitia
6
1
JEPARA
2
Rekam Medis untuk ditindaklanjuti.

4. Melaksanakan kegiatan – kegiatan intern organisasi yang telah
dijadwalkan secara tertib dan bertanggung jawab.
5. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk materi yang berkaitan
dengan tugas pokoknya, baik yang bersifat formal dan informal.
6
1
JEPARA
3
g. STRUKTUR ORGANISASI
Struktur Organisasi Sub Komite / Panitia Rekam Medis di RSI” Sultan Hadlirin”
Jepara adalah sebagai berikut
Dr.Erlieza Roosdhania,SpPD
Ketua Sub Komite Medik

Dr. Dyah Winastuti
Dr.Diah Indirasari
Sekretaris
Anggota :
Dr.Deni ,Sp Rad

Dr.Teguh Wibowo,Sp S
Dr.Aliyatunnajah
Dr. Ariawan Ditya B,Msi.med,SpOG
Yayan Firdiana ,Amk
BAB X
PENUTUP
Demikian telah disusun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi I

Instalasi Rekam Medis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara .Harapan kami dengan Buku
Pedoman ini dapat menjadi acuan dan pedoman bagi kami,khususnya yang bertugas
di Instalasi rekam medis. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini akan
ditinjau ulang secara periodik sehingga masukan – masukan yang bersifat
membangun sangat kami harapkan.
Saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan
buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini
Selamat bekerja semoga sukses.
Jepara, 10 November
2011 Kepala Instalasi Rekam
Medis
Dr.Hj. DIAH INDIRASARI
6
1
JEPARA
4

Bab I Pendahuluan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I Pendahuluan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

1. PENGERTIAN REKAM MEDIS

2. KEGUNAAN REKAM MEDIS

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 1

4. VISI DAN MISI

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 2

 Menyediakan dan meningkatkan sumber daya manusia yang

2. Rekam Medis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara

Bersumber dari pengertian , tujuan dan kegunaan rekam medis, intinya

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 3

A. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

Sistem penomoran rekam medis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara

B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA / UMUM

1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor

pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka dikosongi.

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 5

9. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai.

C. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR

Adapun identifikasinya adalah sebagai berikut :

1. Ketentuan penulisan sesuai dengan penulisan identifikasi umum.

4. Pemasangan Identifikasi pada boks bayi.

5. Pada waktu bayi pulang

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 6

D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI

Sistem Identifikasi /pemberian identitas pasien di Instalasi Gawat Darurat

E. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN TIDAK DIKENAL

Penulisan identitas pasien tidak dikenal harus sama .Penulisan identitas

 Bila pasien dewasa :

F. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL

Perawat ruang / IGD menyerahkan pasien yang meninggal kepada petugas

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 7

Petugas penerima jenasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan

Serah Terima Jenasah

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 8

PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

Dalam menetapkan sistem penamaan terlebih dahulu kita harus memahami

➢ Tn. (Tuan) :Pasien laki – laki sudah menikah

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 9

B. SISTEM INDEKS UTAMA PASIEN / KIUP

C. PENYIMPANAN KIUP /PRINT OUT

Di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara menggunakan KIUP dengan sistem

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN 1

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

A. SISTEM PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen rekam

B. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Penyimpanan berkas rekam medis yang aktif ditetapkan jangka waktu

 Melakukan penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi dalam

3. Berkas – berkas yang tidak aktif disimpan selama 5 tahun ,kemudian

PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

a. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kunjungan ulang

b. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk penelitian

c. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk keperluan asuransi

Untuk keperluan asurasi,peminjaman berkas rekam medis harus diikuti

2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

Aturan pengambilan dokumen rekam medis :

Sistematika Pengambilan berkas rekam medis dari rak file dengan

3. PEMASANGAN LEMBAR PENURUT (OUT GUIDE)

Guna memudahkan pekerjaan filing serta mencegah kekeliruan, memerlukan

Penambahan kartu petunjuk file (tracer) secara teratur , sesuai penambahan

4. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS