Evaluasi Penyelenggaraan Rekam Medis Pasien Dalam Pemenuhan Standar

Akreditas Rumah Sakit

Fifi Adelina Rambe
Fifiadelina0895@gmail.com

ABSTRAK

Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan. Akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai  suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. . Pasien
yang memerlukan rawat inap maka perlu melakukan pendaftaran tersendiri untuk rawat inap dimana
berkas rekam medis rawat inap akan disiapkan untuk proses pelayanan di ruang rawat inap dan selanjutya
akan dikembalikan ke unit rekam medis untuk disimpan jika pasien sudah sembuh, ataupun sudah
diijinkan pulang oleh doker yang merawat.

Kata kunci : evaluasi, rekam medis, standar

1. Latar belakang
Rumah sakit adalah suatu organisasi melalui tenaga medis professional yang terorganisasi serta
sarang kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan
keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diberikan oleh
pasien (American Hospital Association: 1974). Rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit
mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk
mahasiswa kedokteran perawat di berbagai tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan
(Wolper dan pena 1987).

        Rumah Sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap,
pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang mencakup pelayanan rekam medis dan
penunjang medis serta dimanfaatkan untuk pendidikan, pelatihan, dan penelitian bagi para tenaga
kesehatan.

Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan kepada
pasien  oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya bukti tertulis
tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai
penunjang tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam medis.

2. Tujuan

tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib  administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

3. Metode

Penelitian ini menggunakan metode penelitian studi kasus deskriptif kualitatif.Alasan pemilihan
metode kualitatif didasarkan pada penggalian informasi secara mendalam tentang alur rekam
medis, penyelenggaraan rekam medis, kelengkaapn isi, serta pengelolaan rekam medis yang
meliputi pengorganisasian, penyimpanan, dan pemusnahan, kerahasiaan rekam medis serta
pembinaan dan pengaawasan rekam medis

4. Hasil
Hasil yang akan di dapatkan adalah
1. Wawancara mendalam alur rekam medis
2. Kendalan pengisian rekam medis
 5. Pembahasan
Penyelenggaraan rekam medis di RS baik untuk pelayanan poliklinik maupun pelayanan
UGD dan rawat inap dimulai dari proses registrasi dan wawancara oleh petugas
administasi dibagian pendaftaran. Proses registrasi dan wawancara ditujukan untuk
pengisian identitas bagi pasien baru yang kemudian dilanjutkan dengan pemberian kartu
pasien disertai dengan barcode yang berisi nomor rekam medis yang harus dibawa oleh
pasien pada saat kunjungan kembali ke rumah sakit. Sedangkan pasien lama hanya
mendaftar dan menyerahkan kartu pasien yang kemudian akan dicarikan berkas rekam
medis oleh petugas dibagian administrasi. Proses rekam medis dilakukan dokter secara
manual pada berkas rekam medis masingmasing pasien setelah memberikan pelayanan
dan selanjutnya akan ditentukan apakah pasien memerlukan pelayanan rawat inap atau
tidak. Jika tidak maka berkas rekam medis langsung dikembalikan ke unit rekam medis
untuk selanjutnya disimpan. Pasien yang memerlukan rawat inap maka perlu melakukan
pendaftaran tersendiri untuk rawat inap dimana berkas rekam medis rawat inap akan
disiapkan untuk proses pelayanan di ruang rawat inap dan selanjutya akan dikembalikan
ke unit rekam medis untuk disimpan jika pasien sudah sembuh, ataupun sudah diijinkan
pulang oleh doker yang merawat. Hal tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan
yang hasilnya yaitu 300 rekam medis memiliki kualitas buruk dan dari hasil interview
diketahui tulisan tangan yang jelek, hilangnya lembaran dokumentasi dan dokumentasi
yang tidak sempurna merupakan masalah yang ditimbulkan dari paper medical record
dan alasan utama terjadinya maaslah ini karena beban kerja dokter dan perawat yang
tinggi.

REKAM MEDIS

1.      Pengertian Rekam Medis

            Pengertian Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai
pengertian, seperti dibawab ini:
    Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
    Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat
inap.
    Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang
dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
          Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. 

Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai  suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.

          Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah Direktur
Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau pemalsuaannya,
termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh
pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di 
ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh
Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali
yang ditentukan oleh peraturan  perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999: 57)
        Berkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain
jika seandainya pasien dirujuk untuk  mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah
sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan
pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah
Sakit yang bersangkutan. (Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan
Permenkes No. 749 a / Menkes / Per / XII / 1998). 

6. Penutup

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.  Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah
sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum  yaitu data Medik dan data
Umum. (Permenkes, 1992: 28)
            Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan  benar, tidak mungkin tertib  administrasi rumah sakit
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
 7. Referensi

Elrifda,S.
(2011).BudayaPatientSafetydanKarakteristikKesalahanPelayanan:ImplikasiKebijakandiS
alahSatuRumahSakitdiKotaJambi.JurnalKesehatanMasyarakatNasionalVol.6,No.2.
Firawati.
(2012).PelaksanaanProgramKeselamatanPasiendiRSUDSolok,JurnalKeselamatanPasien
.6(2),74-77.
Ginting,D.(2019).KebijakanPenunjangMedisRumahSakit(SNARS).Yogyakarta:Deepublish.
Herawati,Y.T.
(2015).BudayaKeselamatanPasiendiRuangRawatInapRumahSakitXKabupatenJember.Ju
rnalIkatanKesehatanMasyarakat.11(1),54-58.
Isamainar,H.(2019).KeselamatanPasiendiRumahSakit.Yogyakarta:Deepublish.
Kamil,H.(2017).PatientSafety.IdeaNursingJournalVol1No1.
KemenkesRI.(2011).PermenkesRINo.1691/Menkes/VIII/
2011tentangKeselamatanPasienRimahSakit.
Panesar.S.S.,Stevens.A.C.,dkk.
(2017).AtaGlanceKeselamatPasiendanPeningkatanMutuPelayananKesehatan.Jakarta:Pe
nerbitErlangga.
Potter,P.A.,&Perry,A.G.
(2005).BukuAjarFundamentalKeperawatan:Konsep,ProsesdanPraktek(edisi4).Jakarta:E
GC.
Potter,P.A.,&Perry,A.G.(2010).FundamentalKeperawatanBuku1Edisi7.Jakarta:SalembaMedika.
Rivai,F.,Sidin,A.I.&Kartika,I.
(2016).FaktoryangBerhubungandenganImplementasiKeselamatanPasiendiRSUDAjjappa
nngeSoppengTahun2015.JurnalKebijakanKesehatanIndonesia,Vol.05,No.4.
Sakinah,S.,dkk.
(2017).AnalisisSasaraKeselamatanPasienDilihatdariAspekPelaksananIdentifikasiPasiend
anKeamananObatdiRSKepresidenanRSPADGatotSoebrotoJakarta.JurnalKesehatanMasy
arakat(e-Journal)Volume5,Nomor4.
Siamamora,R.H.
(2019).BukuAjar:PelaksanaanIdentifikasiPasien.PonorogoJawaTimur:UwaisInspirasiInd
onesia.
Siamamora,R.H.
(2018).PengaruhPenyuluhanIdentifikasiPasiendenganMenggunakanMediaAudiovisualTe
rhadapPengetahuanPasienRawatInap.JurnalKeperawatanSilamparivol.3,No.1.Hal.342-
351.
Siamamora,R.H.
(2018).DocumentationofParientIdentificationIntoTheElectronicSystemtoImproveTheQua
lityofNursingServices.InternationalJournalofScientific&TechnologyResearch.Vol.8.No.0
9.Hal.1884-1886.
Triwibowo,C.,Yuliawati,S.,&Husna,N.A.
(2016).HardoversebagaiUpayaPeningkatanKeselamatanPasien(Patientsafety)diRumahSa
kit.JurnalKeperawatanSoedirman.Vol11(2),Hal77-79
Whardani,V.(2017).BukuAjarManajemenKeselamatanPasien.Malang:UBPress.