GAMBARAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN REKAM MEDIK

Dosen Pengampu :

Ns. Yusnilawati, S.kep, M.kep

Oleh :

Fira Dilla Zaskia

G1B119012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2020
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 pendahuluan

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnesis (riwayat medis
seseorang), penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pada saat pasien itu berobat kembali. Tenaga
kesehatan akan mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan atau terapi apabila belum mengetahui
sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas
rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan
kelengkapan pengisiannya.

Klinik Husada ini setiap harinya rata-rata bisa mencapai 25 pasien. Dengan jumlah pasien yang cukup
banyak serta dengan pencatatan yang masih manual sangatlah tidak efisien karena sewaktu-waktu pasien
datang lagi dan petugas harus mencari satu-persatu arsip pasien dan juga membutuhkan waktu untuk
mencarinya.

Selain itu arsip riwayat penyakit pasien masih dicatat secara manual. Misalnya pencatatan data pasien
masih ditulis menggunakan buku dan dalam waktu yang lama cacatan bisa hilang ataupun rusak. Apabila

dengan menggunakan sistem informasi rekam medis riwayat kesehatan pasien akan selalu ada. Bila
sewaktu-waktu pasien datang lagi tinggal mencari dalam sistem ini tanpa petugas bingung mencari satu-
persatu arsip dalam buku riwayat kesehatan pasien itu dan bisa menghemat waktu.

Dalam pembuatan laporan kunjungan pasien, data laporan penyakit pasien juga masih menggunakan
pencatatat secara manual menggunakan buku-buku catatan dan dikhawatirkan mudah rusak ataupun
mudah hilang.

Apabila dokter ingin melihat data riwayat penyakit pasien yang sudah pernah datang berobat, dokter
harus meminta bantuan petugas untuk mencari satu-persatu arsip riwayat penyakit pasien tersebut akan
terlalu banyak memakan waktu dan dikhawatirkan arsip bisa hilang karena terlalu banyak arsip data
pasien.

Belum adanya media yang dapat memproses data Pasien yang Berbasis Komputerisasi Pada Klinik
Husada maka dari itu penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang pembuatan sistem informasi
rekam medis Klinik Husada menggunakan PHP dan MySql, agar hal ini dapat dijadikan sebagai suatu
bentuk perbaikan terhadap pelayanan bagi pasien serta mempermudah pendataan pasien bagi dokter.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang dan fakta-fakta di atas maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah
bagaimana membuat sistem informasi rekam medik pada praktek klinik husada.
C. Batasan Masalah

Penelitian ini hanya membatasi pada masukan data pasien yang datang hari ini dan data pasien yang
sudah mendaftar sebelum-nya, kunjungan, kartu pasien, daftar antrian pasien, riwayat kesehatan pasien,
data penyakit pasien, resep, pembayaran.

D. Tujuan Penelitian

Tujuan diadakannya penelitian pada penelitian ini adalah untuk membuat suatu Aplikasi Rekam Medik
Pada Klinik Husada. Selain itu untuk mempermudah dokter mengetahui riwayat penyakit pasien pada
pemeriksaan sebelumnya.

E. Manfaat Penelitian

Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini adalah :

1. Manfaat bagi klinik :

Dapat membantu proses pelayanan kepada pasien dan membantu mempercepat kerja dokter serta
mempermudah pendataan pasien.

2. Manfaat bagi akademik :

Dapat dijadikan sebagai tambahan referensi bagi tugas akhir sejenis lebih lanjut.

3. Manfaat bagi penulis :

Menambah wawasan mengenai pembuatan sistem informasi rekam medik dengan menerapkan teori-teori
yang di dapat di bangku kuliah.
 BAB II

KERANGKA TEORI DAN KONSEP

2.1. Kerangka Teori

2.1.1. Definisi rekam medis

Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan republik indonesia nomor

269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan
menurut departemen Kesehatan republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan baik yang
tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat.

Pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation Health Record Organization) adalah a
health record contains all information about a patients, his illness and treatment and the end entries in it
are recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua informasi mengenai
pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang didalamnya sesuai dengan urutan pelayanan/perawatan.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, diagnosa
pengobatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan meliputi pendaftaran pasien dimulai dari tempat penerimaan pasien,
kemudian bertanggung jawab untuk mengumpulkan,

menganalisa, mengolah, dan menjamin kelengkapan berkas rekam medis dari unit rawat jalan, unit rawat
inap, unit gawat darurat, dan unit penunjang lainnya (watson, 1992 dalam lubis 2009).

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, akan tetapi
pengertian tersebut sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah proses kegiatan pencatatan dan rekam medis selama mendapatkan
pelayanan medis dan dilanjutkan dengan penanganan dokumen rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan, penyimpanan, dan pengeluaran dokumen dari rak penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis adalah siapa, apa,
dimana, dan bagaimana pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data
yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan diagnosa, jaminan, pengobatan dan
hasil akhir. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas
pasien, anamnesa penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelatanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat (Rustiyanto, 2009).

Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia
dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bila mana pasien
mengunjungi instalasi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien
rawat inap. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK
Men PAN No 135 tahun 2002).

Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa
lalu serta saat ini yang tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut
(health Information management, Edna K Huffman, 1999).

Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan

tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari mengumpulkan, mengolah, menganalisis, dan
mempresentasikan data yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.

Menurut peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996, yang diwajibkan untuk membuat rekam medis adalah
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien, adalah sebagai berikut:

a. Tenaga medis (dokter dan dokter gigi).

b. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan).

c. Tenaga kefarmasian (apoteker, analisa farmasi, dan asisten apoteker).

d. Tenaga kesehatan masyarakat (administrator kesehatan).

e. Tenaga gizi (nutrisionis dan dieetis).

f. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis).

g.Tenaga keteknisian medis (radiografer teknisi elektromedis analis

kesehatan dan perekam medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga
kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih baik dari satu orang
tenaga kesehatan. Rekam medis juga dapat diartikan “keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun pelayanan
unit gawat darurat”.

Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor dalam menentukan upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan
rekam medis itu sendiri.

2.1.2. Falsafah dan kegunaan rekam medis.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri

maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam medis
merupakan catatan (rekaman) yang harus dijada kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-
pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah rekam medis
mencantumkan nilai-nilai aspek yang dikenal dengan sebutan

ALFREDS (administrative, Legal, Research, Education, Dokumentation, and Service), yaitu sebagai
berikut:

1. Administrative (Aspek Administrasi)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dang tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.

2. Legal (Aspek Hukum)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

3. Financial (Asppek Keuangan)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan.

4. Research (Aspek Penelitian)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

5. Education (Aspek Pendidikan)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi
tentang perkembangan kronoligis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi
tersebut dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi

pemakai.

6. Documentation (Aspek dokumentasi)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah sakit.

7. Service (Aspek medis)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Dalam melihat beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

2.1.3. Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

1. Sebagai medis komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam
memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Menyediakan data yang berguna bagi keperluan penelitian dan pendidikan Sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung /dirawat di RS.
4. Sebagai dasar yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentigan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
6. Sebagai dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medik pasien.
7. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta bahan
8. pertanggung jawaban dan laporan.

2.1.4. Standar Rekam Medis

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 333/MENKES/SK/XII/1999

tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar Pelayanan Rekam medis dan manajemen Informasi
Kesehatan antara lain ditetapkan sebagai berikut:

1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan

yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.

2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang bertanggung jawab pada
pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai

berikut:

a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan.

b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis

c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit. d. Menentukan jadwal dan
materi rapat rutin panitia rekam medis dan

manajemen informasi kesehatan.

3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh

kepada dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.

4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi sedemikian rupa sehing…

16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis.
17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien: a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi. b. Nama
lengkap pasien

c. Alamat Lengkap

d. Orang yang perlu dihubungi.

18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus

ditulis di sampul depan berkas rekam medis.

19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir

saat pasien pulang.

20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi

penyakit pasien yang meliputi:

a. Riwayat penyakit keluarga

b. Keadaan sosial

c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.

21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien dengan kondisi khusus
tertentu diberikan Informed consent.

22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib disertai dengan pemberian
catatan pada berkas rekam medis.

23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan ketentuan khusus. Rekam
medis penyakit kronis, penyakit menahun memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara
khusus. 24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit berdasarkan standar
yang berlaku.

25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume medis) sudah harus dilengkapi.

26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit.

2.1.5. Isi rekam medis

Isi catatan medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya, khususnya lembar rekam medis rawat inap
berisi sebagai berikut seperti yang dipaparkan Fangidac (1982) : Huffman (1994) ; Joint on Accreditation
of Healthcare Organizations (JCAHO): Permenkes no 269/MENKES/PER/ III/2008:

a. Identitas psien, terdiri dari nama lengkap pasien, umur, nama suami/ayah,

b.
jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, nomor rekam medis agama, pekerjaan, nomor kartu penduduk,
alamat, dan nomor telepon rumah untuk memudahkan penyusunan dan penemuan kembali berkas rekam
medis.

Tahun kunjungan atau tahun dirawat terakhir, untuk mempermudah mencari (mengklasifikasi) berkas
rekam medis yang sudah tidak aktif.

c. Tanda (+) untuk pasien meninggal, ditulis dibelakang nama pasien pada sampul luar depan dan berkas
rekam medis pasien yang meninggal menandakan bahwa berkas tersebut sudah tidak aktif.

d. Catatan mengenai data kesehatan pasien, meliputi penyebab sakit, penentuan tindakan terapi,
rehabilitasi, riwayat pasien dan keluarga,riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perawatan dan terapi obat
terakhir,

hasil konsultasi, dan lain-lain.

e. Perintah dokter atau rencana perawatan, dokter menuliskan perkembangan

pasien, penemuan medis, rencana perawatan, hasil tes, dan kondisi umum pasien. Perintah dokter ini
harus diberi tanggal dan ditandatangani.

f. Catatan perkembangan, catatan ini mengidentifikasikan kondisi dan respon pasien terhadap perawatan.

g. Penelusuran spesial atau pemeriksaan yang dilakukan seperti hasil laboratorium, radiologi, patoogi, dan
lain-lain.

h. Catatan perawatan dan diagram grafik, perawat mencatat semua pengamatan, pengobatan, perawatan,
dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

i. Formulir operasi anestesi dan recovery, berisi persetujuan bedah, laporan pra dan post anestesi, laporan
operasi, dan laporan lain yang relevan.

j. Lembar kontrol istimewa seperti catatan/laporan lain yang relevan.

k. Ringkasan keluar/resume, berisi kondisi pasien saat keluar, prognosis, perawatan pasien kembali
kontrol untuk follow up. Pada lembar depan ditanda tangani oleh dokter untuk menunjukkan tanggung
jawab terhadap

informasi yang telah ditulis.

l. Formulir Informed consent atau formulir persetujuan tindakan medis yang

ditandatangani pasien atau suami atau ayah yang bersangkutan sebelum dokter melakukan tindakan
tertentu.

2.1.6. Mutu Rekam medis.

Rekam medis yang baik …

2.1.8 Prosedur Rekam Medis

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian
dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali
yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
dari pelayanan rumah sakit.

Pasien rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan dan rawat inap. Dilihat dari segi
pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi :

1).Pasien yang dapat menunggu

a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat

2).Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)

Sedangkan menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi :

a. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat.

b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.

2.1.9. Proses pengolahan rekam medis

1. Assembling

Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi untuk menyusun dan
merapikan urutan susunan formulir berkas rekam medis sesuai dengan urutan yang telah ditetapkan
sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatat data rekam medis
yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap
hari.

2. Pemberian Kode (coding)

Pemberian koding adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,,
manajemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode kasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan gologan penyakit, cidera, gejala dan fajtor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan
pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam
medis tersebut, yaitu:

1. Tenaga Medis dalam menetapkan diagnosis

2. Tenaga diagnosis sebagai pemberi kode

3. Tenaga kesehatan lainnya.

3. Tabulasi (indeksing)

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat
menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien.

Jenis indeks yang biasa dibuat adalah:

1. Indeks pasien

Indeks pasien adalah satu tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di
rumah sakit. Informasi yang ada didalam kartu ini adalah: Halaman depan, nama lengkap, jenis Kelamin,
Umur, Alamat, Tempat dan Tanggal Lahir, Pekerjaan, sedangkan halaman belakang: Tanggal masuk,
Tanggal keluar, Dokter, Nomor rekam medis. Kegunaan kartu indeks penderita adalah kunci untuk
menemukan berkas rekam medis seorang pasien.

2. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi

Indeks penyakit dan operasi adalah salah satu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang
berobat di rumah sakit. Informasi yang ada didalam kartu ini adalah: Nomor kode, judul, bulan tahun,
nomor penderita, jenis kelamin, umur.Untuk indeks operasi ditambah: Dokter bedah, dokter anaestesi,
hari pre op dan post op, pasien meninggal/keluar (sembuh atau cacat). Untuk indeks penyakit ditambah
diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar sembuh. 3. Indeks obat-obatan

4. indeks dokter

Indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik
kepada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.

5. Indeks kematian.

Informasi yang ada dalam indeks kematian yaitu nama penderita, nomor rekam medis, jenis kelamin,
umur, kematian kurang dari sejam post operasi, dokter yang merawat, hari perawatan, wilayah. Kegunaan
indeks kematian: Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.

4. Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan
secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan
menjadi 2 kelompok :

a). Laporan internal rumah sakit

laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis laporan tersebut meliputi:

Pasien masuk rumah sakit di klasifikasikan menjadi: Pasien Umum, Pasien keluar, pasien meninggal,
lamanya dirawat, hari perawatan pasien, persentasi pemakaian tempat tidur (BOR), kegiatan persalinan,
kegiatan pembedahan, kegiatan rawat jalan, sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan
pelaporan rumah sakit yang kegiatannya

dihitung mulai pukul 00.00 sampai dengan puku 24.00 tiap harinya.

5. Analisa

Analisa kualitatif dan kuantitatif

Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan

audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan
para medis serta hasil–hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan
diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Selain rumah sakit staf medis
dapat terhindar dari gugatan mal praktek. Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal :

a) Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah

lembaran–lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran
medis, paramedis dan penunjang medis. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau
belum.

b) Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas
akan meganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa
kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran rekam medis baik oleh staf medis, para medis
dan penunjang medis lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan
disuatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam
medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu.

6. Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filing System)

Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk
pengurusan penyimpanan yang dalam pengelolaan rekam medis.