Oleh:

Marta Simanjuntak, SST.MIK

 Rekam Medik
Definisi
Rekam Medis, adalah Keterangan baik yg
tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium,
diagnosa, segala pelayanan,
pengobatan/tindakan yg diberikan baik pada
saat rawat jalan, rawat inap atau gawat
darurat. (Depkes RI, 1991)
 Rekam medis , adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien
(Permenkes 269/2008)
Rekam medis , adalah Informasi mengenai
siapa, apa, mengapa, diman bilamana dan
bagaimana pelayanan yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatannya, agar lengkap
maka rekam medis harus berisi informasi yang
cukup dan secara jelas menerangkan identitas
pasien, mendukung diagnosa, membenarkan
pengobatan yang diterimanya serta mencatat
hasil – hasil pemeriksaan secara tepat Huffman
(1981 : 33)
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medik

Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesahatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta
tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Kegunaan Rekam Medis

Perubahan telah terjadi tentang

kegunaan rekam medis ini. Jika pada
edisi lama digunakan ALFRED. Maka
sekarang mengalami sedikit
perubahan menjadi CIALFREDS (
Comunication, Information,
Administration, Legal, Finansial,
Research, Education,
Documentation, Statistice ).
 Comunication (Komunikasi)
Rekam medis dapat menjadi alat komunikasi dan system informasi
antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya,antar rumah sakit
dengan dinas-dinas yang terkait dan antara dokter dan pasiennya.

 Information (Informasi)
Rekam medis dapat dijadikan sebuah informasi yang luas baik untuk
kalangan sendiri maupun
masyarakat luas.

 Administration (Administrasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya
menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan perawat
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Legal ( Hukum )
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan, tanda bukti untuk menegakkan
keadilan.
 Finansial ( Keuangan )
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan
/pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
 Research ( Penelitian )
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian ,
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
digunakan sebagai aspek penelitian .
 Education ( Pendidikan )
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunkan sebagai bahan /
referensi pengajaran di bidang profesi di pemakai
 Documentation ( Dokumentasi )
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
sarana kesehatan
 Statistice ( Statistik )
Rekam medis menjadi presentase statistic rumah
sakit.
 Penanggung Jawab Dokumentasi
1. Tenaga Medis
2. Tenaga Keperawatan ( Perawat, bidan)
3. Tenaga Farmasi
4. Tenaga Gizi
5. Tenaga Kesehatan Masyarakat
6. Tenaga Keterapian Fisik
7. Tenaga Keteknisian Medis (Analis Lab,
Radiografer, Perekam Medis dll)
 Dasar Hukum Rekam Medik

1. PP32 th 1996 tentang Tenaga Kesehatan pasal 22

• Menghormati hak pasien
• Menjaga kerahasianan identitas pesien dan data
kesehatan pribadi pasien
• Memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi
dan tindakan yang akan dilakukan
• Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan
dilakukan
• Membuat dan Memelihara Rekam Medis
2. PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis/ Medical Record
3. UU No.29 tahun 2004 :
Pasal 46 : Tenaga medis wajib melakukan
pencatatan segala sesuatu yang berkaitan
dengan pasien di dalam rekam medis
Pasal 47 : Rekam medis wajib menjaga dan
memelihara dan disimpan sekurang-
kurangnya 5 tahun sejak kujungan terakhir.
 Istilah – Istilah Rekam Medis
 Rekam Medis
Kumpulan berkas atau kesan dari sesuatu yang diucapkan atau
dituliskan mengenai keadaan pasien dari masa ke masa. Sifatnya
Rahasia, informasi yang terkandung di dalamnya hanya dapat
diberikan atau dikeluarkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan kerahasiaan yang berlaku dalam profesi kedokteran
atau berdasarkan ketentuan negara. Rekaman medis menjadi milik
Institusi kesehatan yang membuatnya serta sekaligus melindungi
kepentingan pasien, institusi kesehatan maupun tenaga kesehatan
yang melakukan rekaman tersebut.
Rekam Medis ini biasanya digunakan Di negara Indonesi
 Medical Record
Istilah ini banyak digunakan Di negara Eropa
 Personel Health Record atau Family Health Record
Mengandung pengertian bahwa dokter yang
menangani pasien memberikan rekaman kesehatan
pribadi pasien atau keluarga untuk dibawa pulang.
Selanjutnya nilai kerahasiaannya amat tergantung dari
si pemegang.
Isi dari kedua jenis rekaman ini tidak selengkap seperti
aslinya yang ditinggal di tempat pemberi pelayanan.
Berarti yang diberikan kepada pasien dan keluarganya
hanyalah berupa ichtisar dari bentuk asli.
Dokumen Medis
urat keterangan dokter mengenai riwayat
medis singkat seseorang yang sifatnya
sementara sesuai dengan periode waktu yang
tercantum dalam surat keterangan tersebut.
Dokumen medis dapat diberikan kepada
pasien , kantor yang meminta yang
berkepentingan (contoh: imigrasi, instansi
tempat bekerja/ tempat melamar kerja).
 Medical Documen
 Catatan Medis
Tulisan tangan dokter, para medis, maupun tenaga
kesehatan lainnya mengenai keadaan medis seorang pasien.
Mempunyai nilai kerahasiaan selama berada dalam
pengawasan dan wewenang tenaga kesehatan yang ditunjuk.

 Rekam Kesehatan
 Health record = rekaman kesehatan
Personel health record = rekaman kesehatan pribadi
Family health record = rekaman kesehatan
keluarga
Medical report = laporan medis
Terima Kasih