ASPEK HUKUM

PELAKSANAAN REKAM MEDIS

ELEKTRONIK

FRESLEY HUTAPEA, SH, MH, MARS

Disampaikan dalam Seminar PORMIKI di Banten 1

Materi Pembahasan
1. Pemahaman tentang Rekam Medis
2. Pendokumentasian Rekam Medis
3. Aspek hukum Rekam Medis
4. Kepemilikan & kerahasiaan Rekam Medis
5. Rekam Medis Elektronik
6. Pembukaan & pelepasan Informasi

2
Dasar Hukum
• UU no. 29 thn. 2004 tentang Praktek Kedokteran
• UU no. 36 thn. 2009 tentang Kesehatan
• UU no. 44 thn. 2009 tentang Rumah Sakit
• UU No. 36 thn. 2014 tentang Tenaga Kesehatan
• Permenkes no. 269 thn. 2008 tentang Rekam Medis
• Permenkes no. 36 thn. 2012 tentang Rahasia Kedokteran
• Permenkes no. 69 thn. 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit
& Pasien

3
 REKAM MEDIS
( PERMENKES 269 / 2008 )

Rekam Medis : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan &
pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.

Catatan : Tulisan yg dibuat oleh Dr/Drg ttg segala tindakan yg dilakukan

kepada pasien dlm rangka pemberian pelayanan kesehatan
Dokumen : Catatan Dr/Drg dan / atau tenaga kesehatan tertentu, lap
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro
diagnostik.

4
REKAM MEDIS
Rekam Medis merupakan:
a.dokumen hukum yg bersifat permanen;
•berisi informasi yang relevan dengan layanan kesehatan
pasien
•informasi tersebut dicatat pada setiap kontak dengan
pasien;
•pencatatan diteruskan selama dalam perawatan pasien;
•bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim;
•semua informasi bersifat rahasia.

5
 DOKUMENTASI
Potter & Perry:
Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis
atau dicetak dalam sebuah catatan klinik
pasien (anything written or printed within a
patient’s record).
UU di Indonesia:
Dokumen adalah kertas atau berkas yang
berisi tulisan yang mengandung arti tentang
keadaan, kenyataan atau perbuatan.
TUJUAN PENDOKUMENTASIAN
Mutu layanan medik kepada pasien sangat tergantung dari
kemampuan tim dlm meng-komunikasikan informasi melalui
dokumen.
Tujuan dokumentasi adalah agar rencana layanan pasien
tidak mengalami fragmentasi, pengulangan, keterlambatan
atau kelupaan.
Atas dasar itu setiap anggota tim dituntut mampu
mendokumentasikan secara akurat, tepat waktu dan dengan
cara yang efektif.
(Potter and Perry, 2001)
 DOKUMEN REKAM MEDIS
Rekam medis merupakan dokumen sebab ia
berupa kertas atau berkas yang berisi tulisan
yang mengandung arti, yaitu tentang:
a. keadaan pasien selama dirawat;
b. perbuatan yang dilakukan dokter, pera-
wat, bidan dan staf laboratorium; serta
c. kenyataan menyusul tindakan klinik.
Oleh sebab itu tidak salah apabila rekam me-
dis disebut Dokumen Medis/Klinik !!!
 ISI REKAM MEDIS
Terdiri dari:
1. Komponen Indentifikasi, yaitu:
- nama lengkap;
- tempat & tanggal lahir;
- jenis kelamin;
- status perkawinan;
- pekerjaan; dan
- nomer tanda pengenal (social secu-
rity number).
2. Komponen Sosial, yaitu:
- ras atau etnik;
- status dalam keluarga;
- keterangan keluarga (family informa-
tion);
- hobi;
- gaya hidup;
- aktifitas sosial (community activities);
- sikap (attitude); dan
- status sosial;
3. Komponen Medikal, yaitu:
- riwayat sakit;
- pemeriksaan fisik;
- pemeriksaan laboratoris;
- pemeriksaan Rontgent;
- laporan konsultasi;
- terapi yang diberikan;
- laporan kemajuan (progress reports);
- perintah dokter;
- informed consent;
- laporan anestesi, operasi dan patologi);
- dokumen/catatan keperawatan; dan
- laporan lain-lain selama dirawat.
4. Komponen Finansial, yaitu:
- nama majikan atau perusahaan
tempat bekerja;
- nama perusahaan asuransi yang
diikuti;
- jenis cakupan asuransi; dan
- cara pembayaran.
MANFAAT RM

Dokumentasi yang efektif akan dapat

menunjang terlaksananya:

1.Kontinuitas pelayanan.
2.Efisiensi waktu.
3.Upaya minimalisasi risiko & kesalahan dalam
pelayanan kesehatan.
MASALAH PENDOKUMENTASIAN

1. Data dicatat terlambat atau tidak pada

waktu yang tepat.
2. Gagal mendokumentasikan perintah lisan

3. Form dokumentasi terlalu detail.

4. Data yang didokumentasikan tidak akurat
atau tidak benar.
 STANDAR DOKUMENTASI
Standar terkini menganjurkan agar semua pasien
dikaji tentang:
- kondisi fisik;
- kondisi psikososial;
- kondisi lingkungan;
- kemampuan pasien dalam merawat dirinya
sendiri (self-care);
- tingkat pengetahuan (knowledge level); dan
- rencana kebutuhan sesudah dipulangkan
(discharge planning needs).
 TUJUAN DOKUMENTASI
1. Menunjang pembuatan keputusan dan
meningkatkan hasil bagi pasien;
2. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan;
3. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
4. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi &
pelayanan, tatakelola & manajemen;
5. Menunjang proses pelayanan kpd pasien.
MANFAAT REKAM MEDIS
Sebagai :

• Alat komunikasi : - dokter dgn dokter lain

- dokter dgn tenaga kesehatan lainnya
• Sumber informasi medis pasien, dokter dan sarana pelayanan kesehatan
• Dasar perencanaan pengobatan / perawatan pasien
• Bukti tertulis atau segala tindakan pelayanan
• Bahan analisa dan evaluasi pelayanan
• Perlindungan hukum pasien, dokter dan RS
• Data untuk penelitian
• Dasar perhitungan pembiayaan
• Bahan pelaporan
17
• Bukti di Pengadilan
 KOMUNIKASI MULTI-DISIPLIN
Layanan kesehatan kepada pasien sangat mem-
butuhkan komunikasi antar anggota tim.
Sistem pendokumentasian yang diaplikasikan ha-
ruslah mampu merefleksikan rencana pelayanan
multi-disiplin yang efektif dan efisien, yaitu:
a. menggunakan metode yang ringkas; dan b.
dapat digunakan menilai kemajuan pasien.
Komunikasi efektif dilakukan melalui dua pendeka-
tan, yaitu:
a. melalui Rekam Medis (Patient’s Records);
b. melalui Laporan Pasien (Patient’s Reports).
 KEGUNAAN DOKUMEN
1. Communication:
media komunikasi antar anggota tim kesehatan.
2. Financial billing:
sebagai acuan penagihan jasa layanan yang diberikan.
3. Education.

4. Assessment.

5. Research:
sebab dalam dokumentasi terdapat data & informasi.

6. Audit medik dan audit keperawatan.

 SYARAT MUTU DOKUMEN
1. Faktual:
diskriptif & objektif dari fakta yang diamati.
2. Akurat:
menggunakan ukuran yang benar dan tepat.
3. Komplit:
menggambarkan kondisi yang komprehensif.
4. Current:
tepat waktu.
5. Organized:
tersusun runtut sehingga mudah difahami.
Aspek Hukum Rekam Medis
1. Tanggung jawab terhadap Rekam Medis:
- Dr /Drg yang merawat
- Nakes tertentu
- Petugas perekam medis dan Infokes
- Pimpinan Fasyankes ( Pimpinan Rumah Sakit )

2. Kepemilikan RM:
- Berkas RM milik fasyankes
- Isi RM milik pasien di buat dalam ringkasan RM
- Ringkasan RM dapat diberikan pada pasien atau kuasa pasien
(persetujuan pasien)

3. Rahasia RM:
- Informasi (Identitas, Diagnosis. Riwayat penyakit)
- Dr/ Drg (izin Pasien)
- Nakes tertentu, Petugas RM
- Pimpinan fasyankes
4. Alat bukti & PN:
- Keterangan ahli (187 KUHP) 21
- Surat (187 KUHP)
21
ASPEK HUKUM
Aspek hukum RM meliputi:
1.Aspek kepemilikan dokumen.
2.Aspek data serta informasi dalam dokumen rekam
medis.
3.Aspek pemanfaatan data & informasi dalam dokumen
rekam medis.

22
 ASPEK KEPEMILIKAN
UU di Indonesia membagi kepemilikan sebagai
berikut:
 Berkas milik health care-provider.

 Isi dokumen milik health-care receiver.

UU di Negara Lain :
 Rekam Medis milik health-care provider.

 Isi rekam medis tidak pernah disebut-sebut

siapa pemiliknya, namun karena isinya

tentang pasien maka kepada pasien diberi-
kan hak-hak tertentu. (lihat selanjutnya)
Meliputi:
HAK-HAK TERTENTU PASIEN
1. Hak atas rahasia seluruh isi dokumen.
2. Hak melepaskan sifat kerahasiaan isi
dokumen.
3. Hak menentukan kepada siapa isi do-
kumen boleh diberikan, baik siapa saja
ataupun orang tertentu (selektif).
4. Hak akses.
5. Hak koreksi atas isi dokumen.
6. Hak mendapatkan foto-kopi dokumen.
7. Hak memanfaatkan isinya secara wajar.
Hak Akses (Inzagerecht)
Hak akses dan rahasia medis adalah dua sisi dari
satu mata uang. Hak akses memastikan hak
pasien atas wewenangnya untuk melihat atau
mengkopi data-data Rekam Medis nya sendiri.
Sedangkan Rahasia Medis lebih menekankan segi
kerahasiaannya. Isi rekam medis adalah milik
pasien, sedangkan BERKASNYA adalah milik
Rumah Sakit / Fasilitas Pelayanan Kesehatan

25
Hak Akses Pasien

Kepentingan pasien untuk mengetahui Rahasia Medis

1.Kepentingan Finansial dalam biaya pelayanan kesehatan
2.Kepentingan Proses Peradilan baik pasien maupun
dokter / Rumah Sakit
3.Kepentingan pengobatan diperlukan untuk meneruskan
pengobatannya pada pemberi pelayanan lain atas dasar
data-data yang ada
4.Kepentingan yang bersangkutan dalam pengamanan
yang menyangkut data-data pribadi (privacy)

26
Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht)

Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht) yang

menyangkut kewajiban untuk menyimpan
rahasia. Setiap orang yang memegang rahasia
diwajibkan untuk menyimpan dan tidak
sembarangan mengungkapkan rahasia tersebut
kepada orang lain tanpa izin si pemilik
Rahasia artinya sesuatu yang harus dijaga agar
tidak diketahui atau agar suatu tulisan jangan
sampai dibaca oleh orang lain. Jadi berhak
menolak memberikan Rahasia Medis 27
DASAR PERTIMBANGAN
Dokumen medis milik health-care provider,
mengingat dokumen tersebut:
1. Dibuat, utamanya untuk memenuhi ke-
butuhan health-care provider.
2. Dibuat dengan menggunakan bahan-
bahan milik health-care provider serta
oleh staf rumah sakit.
3. Adanya doktrin “patient pays the treat-
ment, not the record”.
 KERAHASIAAN RM

Isi dokumen rekam medis, meliputi pula dokumen

keperawatan, merupakan rahasia.
Kerahasiaan tersebut didasarkan pada:
1. Sumpah.
2. Kode Etik Profesi.
3. Peraturan perundang-undangan.
Atas dasar itu, health-care provider memiliki
kewajiban menjaga kerahasiaan tersebut !!!
 PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
UU Praktik Kedokteran No. 29 TH 2004:
Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiannya
oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
kesehatan. (Pasal 47 ayat (2))
UU Rumah Sakit No. 44 TH 2009:
Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban:
........................................
h. menyelenggarakan RM; (Psl 29 ayat (1))
 ASPEK PEMANFAATAN
Awalnya, dokumen medis dibuat untuk me-
menuhi kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.
 PEMANFAATAN OLEH PASIEN
Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,
maka masalah hukumnya hampir tidak ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
1. Secara lisan; atau
2. Secara tertulis, dalam bentuk:
a. resume medis;
b. laporan medis (medical report); atau
c. fotokopi, keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien.
 PEMANFAATAN
OLEH PIHAK KETIGA
Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka
harus hati-hati dengan masalah hukumnya !!!
Penyampaian kepada pihak ketiga bisa dilak-
sanakan jika memenuhi dua syarat, yaitu:
a. ada permohonan tertulis (written request);
dengan disertai
b. izin tertulis (written consent) dari pasien.
Contoh pihak ketiga adalah asuransi.
1 PASIEN MEDICAL REPORT
ATAU KELUARGA 3
PASIEN YANG MATI

WRITTEN
REQUEST
INSURANCE
MEDICAL REPORT COMPANY
2
HEALTH CARE
PROVIDER
 MEMINTA
WRITTEN CONSENT
PASIEN
ATAU KELUARGA
PASIEN YANG MATI 1
2
WRITTEN CONSENT

WRITTEN REQUEST INSURANCE

DISERTAI
WRITTEN CONSENT 3 COMPANY

HEALTH CARE
PROVIDER 4 MEDICAL REPORT
 PASIEN
ATAU KELUARGA
Karena sudah ada
PASIEN YANG MATI CONSENT yang dituangkan
dalam SURAT PERJANJIAN

WRITTEN REQUEST
disertai Fotokopi
INSURANCE
SURAT PERJANJIAN 1 COMPANY
(karena ada klaim)

HEALTH CARE
PROVIDER 2 MEDICAL REPORT
Setelah mencocokkan Fotokopi
SURAT PERJANJIAN dengan
SURAT PERJANJIAN yang asli
 PEMANFAATAN
OLEH PENEGAK HUKUM
Jika yang memanfaatkan penegak hukum maka
harus dilihat jenis perkaranya, yaitu:
1. Perdata; atau
2. Pidana.
Jika perdata maka pasien memang berhak minta data
medis yang terdapat dalam rekam medisnya. Jika
pidana maka hanya hakim ketua sidang yang
berwenang meminta dokter membuka rahasia !!! Polisi,
jaksa dan pengacara tidak berhak menyita atau
meminta data medis & keperawatan pasien !!!
 PEMANFAATAN

Rekam medisUNTUK PENELITIAN

berisi data & informasi yang
dapat digunanakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a. beserta identitas pasien; atau
b. tanpa identitas pasien.
Jika tanpa identitas pasien maka tidak ada
masalah hukumnya !!!
Jika beserta identitas pasien maka harus di-
sertai izin pasien tertulis (written consent) !!!
BAGAIMANA DENGAN REKAM MEDIS
ELEKTRONIK

• Prinsip pengaturan dan pelaksanaannya

• Keamanan dan kerahasiaannya
• Kepemilikan dan pemanfaatannya
• Tanggung jawab pelaksanaannya

39
PERMENKES 269 TH.2008

• Pasal 2 ayat 1 dan 2

• 1. Rekam Medis harus dibuat secara
tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik
• 2. Penyelenggaraanb rekam medis dengan
menggunakan tehnologi
informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri 40
Draff Permenkes ttg. Rekam Medis
(perubahan)
• Pasal 1 ayat 2 “Rekam Medis Elektronik
adalah berkas elektronik yang berisikan
catatan dean dokumen ttg. Identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien oleh fasilitas
pelayanan kesehatan dengan
menggunakan aplikasi komputer”
41
Draff Permenkes ttg. Rekam Medis
(perubahan)
• Pasal 2. ayat :
• (1) Rekam medis dibuat secara tertulis atau secara elektronik.
• (3) Rekam medis elektronik sebagaimana dimaksud ayat (1)
dibuat dengan menggunakan sebuah aplikasi komputer
• Pasal 6 “Dokter dan Dokter Gigi dan atau tenaga kesehatan
bertanggung jawab atas rekam medis”
• Pasal 7 “Isi rekam medis elektronik dapat disimpan, dianalisis,
dipertukarkan atau dibuat salinannya sesuai jadual yang
ditentukan.

42
MANFAAT REKAM MEDIS ELEKTRONIK

• Dokter dan Nakes dapat mengakses informasi medis

setiap saat
• Membantu dalam pengambilan keputusan klinis
• Fasyankes dapat menympan informasi secara elektronik
untuk dipergunakan setiap saat
• Mengatasi tempat penyimpanan RM.
• Memperlancar penyelenggaraan RM dan mencegah
kehilangan RM.
• Menjaga keamanan dan kerahasiaan medis dalam RM.
• Menghemat pembiayaan dan SDM RM.
43
Tanggung Jawab Dokter yang
merawat
1. Melengkapi data pasien yang dirawat
2. Menulis secara lengkap Rekam Medis tentang
diagnosis
3. Merahasiakan isi berkas Rekam Medis
4. Menandatangani dan penulisan nama secara
jelas
5. Membuat persetujuan tindakan kedokteran
6. Membuat Resume Medis bila sudah selesai
perawatan pasien 44
Tanggung Jawab Pimpinan
Fasyankes
1. Membuat dan menyelenggarakan Rekam Medis
2. Menyediakan tempat penyimpanan Rekam Medis
3. Menetapkan pimpinan unit pelayanan Rekam Medis
4. Membina dan meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan perekam medis
5. Menyimpan berkas rekam medis
6. Melakukan pemusnahan
7. Mencegah kehilangan, pemalsuan, kerusakan dan
penggunaan yang tidak berhak
45
Tanggung Jawab Perekam Medis & Infokes
1. Pencatatan identitas pasien
2. Pencatatan registrasi pelayanan Rekam Medis
3. Penyediaan berkas rekam medis baru dan lama
4. Evaluasi konsistensi dan penelitian pelengkapan berkas Rekam
Medis
5. Pemberian kode penyakit dan operasi
6. Membuat index penyakit, operasi dan kematian
7. Penyimpanan dan penjagaan atas kerahasiaan isi Rekam Medis
8. Melakukan Retensi berkas Rekam Medis
9. Membuat abstrak Rekam Medis
10. Penyimpanan Rekam Medis tertentu
11. Membuat laporan/informasi data Rekam Medis
12. Analisis data Rekam Medis 46
Aspek Hukum Rekam Medis
1. Tanggung jawab terhadap Rekam Medis:
- Dr /Drg yang merawat
- Nakes tertentu
- Petugas perekam medis dan Infokes
- Pimpinan Fasyankes ( Pimpinan Rumah Sakit )

2. Kepemilikan RM:
- Berkas RM milik fasyankes
- Isi RM milik pasien di buat dalam ringkasan RM
- Ringkasan RM dapat diberikan pada pasien atau kuasa pasien
(persetujuan pasien)

3. Rahasia RM:
- Informasi (Identitas, Diagnosis. Riwayat penyakit)
- Dr/ Drg (izin Pasien)
- Nakes tertentu, Petugas RM
- Pimpinan fasyankes
4. Alat bukti & PN:
- Keterangan ahli (187 KUHP) 47
- Surat (187 KUHP)
47
ASPEK HUKUM
Aspek hukum RM meliputi:
1.Aspek kepemilikan dokumen.
2.Aspek data serta informasi dalam dokumen rekam
medis.
3.Aspek pemanfaatan data & informasi dalam dokumen
rekam medis.

48
ASPEK PEMANFAATAN
Awalnya, dokumen medis dibuat untuk me-
menuhi kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.

49
PEMANFAATAN OLEH PASIEN

Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,

maka masalah hukumnya hampir tidak ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
• Secara lisan; atau
• Secara tertulis, dalam bentuk:
a) resume medis;
b) laporan medis (medical report); atau
c) fotokopi, keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien. 50
 PEMANFAATAN OLEH PIHAK KETIGA

• Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka harus

hati-hati dengan masalah hukumnya !!!

• Penyampaian kepada pihak ketiga bisa

dilaksanakan jika memenuhi dua syarat, yaitu:
a) ada permohonan tertulis (written
request); dengan disertai
b) izin tertulis (written consent) dari
pasien.

Contoh pihak ketiga adalah asuransi. 51

PEMANFAATAN OLEH PENEGAK HUKUM
Jika yang memanfaatkan penegak hukum maka harus dilihat
jenis perkaranya, yaitu:
1.Perdata; atau
2.Pidana.

•Kasus perdata maka pasien memang berhak minta data

medis yang terdapat dalam rekam medisnya.

•Kasus pidana maka hanya hakim ketua sidang yang

berwenang meminta dokter membuka rahasia !!!
•Polisi, jaksa dan pengacara tidak berhak menyita atau
meminta data medis & keperawatan pasien !!!
52
PEMANFAATAN UNTUK PENELITIAN
Rekam medis berisi data & informasi yang
dapat digunanakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a)beserta identitas pasien; atau
b)tanpa identitas pasien.

•Jika tanpa identitas pasien maka tidak ada

masalah hukumnya !!!
•Jika beserta identitas pasien maka harus
disertai izin pasien tertulis (written 53
consent) !!!
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
Standar terkini semua pasien dikaji tentang:
•kondisi fisik;
•kondisi psikososial;
•kondisi lingkungan;
•kemampuan pasien dalam merawat dirinya sendiri (self-
care);
•tingkat pengetahuan (knowledge level); dan
•rencana kebutuhan sesudah dipulangkan (discharge
planning needs).

Dokumen Rekam Medis harus lengkap, akurat, tepat waktu

dan mencakup semua komponen tentang pasien 54
 TUJUAN DOKUMENTASI RM
1. Menunjang pembuatan keputusan dan
meningkatkan hasil bagi pasien;
2. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan;
3. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
4. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi &
pelayanan, tatakelola & manajemen;
5. Menunjang proses pelayanan kpd pasien.
55
 MUTU DOKUMEN RM
1. Faktual:
diskriptif & objektif dari fakta yang diamati.
2. Akurat:
menggunakan ukuran yang benar dan tepat.
3. Komplit:
menggambarkan kondisi yang komprehensif.
4. Current:
tepat waktu.
5. Organized:
tersusun runtut sehingga mudah difahami.
56
 PERSYARATAN HUKUM REKAM MEDIS

- Kelengkapan (semua hrs tercatat dan terdokumentasi)

- Keakuratan (semua data hrs sesuai dg fakta yg sebenarnya
- Ketepatan waktu (dicatat pada waktu dilaksanakan, pakai tgl,
bln, th dan jam)
- Diisi / dicatat oleh dokter dan perawat, diparaf dan tanda
tangan (kalau salah di coret)
- Disimpan petugas RM dengan baik
- Pengelolaan oleh pimpinan sarana kesehatan (pengelolaan
dan penyajian) 57

57
Kewajiban Menyimpan Rahasia Kedokteran

• Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran

dan/atau menggunakan data dan informasi tentang pasien wajib
menyimpan rahasia kedokteran, meliputi :
a.dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang
memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien
b.pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c.tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d.tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan
informasi kesehatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
e.badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan
f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan,
pengobatan, perawatan, dan/atau manajemen informasi di
fasilitas pelayanan kesehatan
• Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya,
walaupun pasien telah meninggal dunia
58
Tanggung Jawab Rumah Sakit tentang lnformasi
rahasia medis

• Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang

pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
peraturan perundang-undangan
• Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang
tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
• Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan
pasien.
• Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses
untuk membuka rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam
peraturan perundang-undangan
• Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang
bukan merupakan rahasia kedokteran
• Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien 59
Pembukaan Informasi Medis

Pembukaan informasi yang tidak memerlukan persetujuan pasien

pada keadaan-keadaan:
•Untuk kepentingan kesehatan pasien
•Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum, misalnya dalam bentuk visum et
repertum
•Atas permintaan pasien sendiri
•Kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis
•Berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah
dan UU Karantina

60
REKAM MEDIK ELEKTRONIK
Prinsip Pelaksanaan, kerahasiaan dan kepemilikiannya

Hal yang perlu diperhatikan secara khusus :

1. Apakah sistem dapat mencatat siapa yang mengakses dan menulis
ke catatan dalam alat elektronik ?
2. Apakah ada sebuah protokol keamanan yang ketat tetapi tidak
terlalu memakan waktu terlalu lama tapi secara otomatis tidak aktif,
dan perubahan password secara periodik ?
3. Apakah sistem dapat mencegah akses dari fitur lain ke alat
elektronik yang sedang dipakai ?
4. Adakah sistem “autolock” apabila seorang dokter terlupa
untuk keluar dari menu penulisan
5. Apakah sistem mampu untuk menunjukkan jejak setiap
orang yang mengetik pada setiap waktu?

Dengan memperhatikan pertimbangan tersebut , dapat

memastikan EMR sebagai catatan yang dapat
dipertahankan secara hukum.
63
SANKSI PERDATA

Jika dokter, perawat atau bidan membocorkan isi

dokumen medis atau keperawatan maka selain bisa
dipidana juga bisa digugat mem-bayar ganti rugi atas
terjadinya:
a.kerugian materiel (nyata); dan
b.kerugian immateriel (misalnya rasa malu atau kecewa).

64
Sanksi Disiplin
Khusus untuk dokter dapat diadili serta
dikenai sanksi oleh MKDKI jika:
tidak membuat rekam medis;
tidak menyimpan rekam medis;
membocorkan isi rekam medis.

65
KESIMPULAN 

• RM wajib dilakukan dalam Pelayanan kesehatan.

• Pendokumentasian rekam medis wajib dilakukan
• RME dapat dilaksanakan dengan menjaga
keamanan, kerahasiaan dan pemanfaatan sesuai
aturan yang berlaku.

fresleyhutapea@yahoo.com.
081317565641

66
67