PENUGASAN

PEMENUHAN SKP

PORMIKI

BY CILFO RIKA RAMADANTI

1
 OLEH CILFO RIKA RAMADANTI, Amd.PK

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

TAHUN 2017
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI ................................................................................................... i
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................ 1
B. Tujuan ........................................................................................................... 2
C. Ruang Lingkup ............................................................................................ 2
D. Dasar Hukum ............................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah Singkat Rekam Medis .................................................................... 3
1. Sejarah Singkat Rekam Medis........................................................................3
2. Tujuan Rekam Medis .................................................................................... 4
B. Alur dan Prosedur Rekam Medis ................................................................. 6
1. Alur dan Prosedur Rekam Medis .................................................................. 6
1). Tempat pendaftaran pasien .......................................................................... 6
2). Assembling ..................................................................................................8
3). Koding dan Indeksing...................................................................................8
4). Analising dan Reporting..............................................................................10
5). Filing............................................................................................................10
C. Sistem dan Sub Sistem Rkam Medis............................................................11
1. Sistem Penamaan...........................................................................................11
2. Sistem Penjajaran...........................................................................................13
3. Sistem Penomoran..........................................................................................15
4. Sistem Pengolahan..........................................................................................15
5. Sistem penyimpanan.......................................................................................17

BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Sejarah Rekam Medis RSUD Arosuka Kabupaten solok ............................. 20
B. Proses Alur Rekam Medis Keluar dari rak Penyimpanan..............................22
C. Proses Alur Rekam Medis Kembali dari Ruang Rawat..................................22
D. Gambaran Sistem RMIK................................................................................23
1. Sistem Penamaan.............................................................................................23
2. Sistem Cara Pemberian Nomor ......................................................................23
3. Sistem Penjajaran............................................................................................24
4. Sistem Pengolahan Rekam Medis...................................................................26
5. Sistem Penyimpanan.......................................................................................26
E. Tugas Pokok dan Fungsi dari Sistem RMIK..................................................26
1. Uraian Tugas Ka. Instalasi Rekam Medis.......................................................26
2. Uraian Tugas Penerimaan Pasien Rawat jalan dan IGD................................27
3. Uraian TugasPenerimaa Padsien rawat Inap .................................................28
4. Uraian Tugas Koding dan Indeksing..............................................................29
5. Uraian Tugas Entry Data Casemix.................................................................30
6. Uraian Tugas Assembling...............................................................................31
7. Uraian Tugas Pelaporan..................................................................................31
8. Uraian Tugas penyimpanan............................................................................32

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan...................................................................................................33
4.2 Saran ..... ......................................................................................................33

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting dalam penilaian kesejahteraan suatu
negara. Dengan tingginya taraf kesehatan dalam suatu negara, maka dapat dikatakan bahwa negara
tersebut sejahtera. Dalam pengukuran IPM, kesehatan adalah salah satu komponen utama selain
pendidikan dan pendapatan. Dalam Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
ditetapkan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan
setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di Indonesia saat ini tengah gencar dilakukan oleh
pemerintah. Berbagai upaya dilakukan agar taraf kesehatan masyarakat di Indonesia meningkat. Salah
satunya dengan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas, maupun di
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Di rumah sakit maupun puskesmas, kualitas pelayanan
kesehatan dapat ditingkatkan melalalui manajemen informasi kesehatan yang baik.
Hal tersebut dapat dicapai melalui penyempurnaan pengelolaan rekam medis dan informasi
kesehatan. Berdasarkan pernyataan yang ada di SK Menkes No. 034/Birhup/1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit yaitu setiap rumah sakit wajib mempunyai dan merawat
statistik yang up-to-date (terkini) dan membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan
yang telah ditetapkan. Dari peraturan tersebut, dapat disimpulkan bahwa rekam medis dan informasi
kesehatan memang menjadi sesuatu yang tidak dapat dipisahkan dari rumah sakit.
Sudah banyak dasar hukum yang dikeluarkan pemerintah untuk mengatur penyelenggaraan
rekam medis, diantaranya yaitu Permenkes No. 269/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 tahun 2013 Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis dan Permenpan nomor 30 tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam medis
dan angka Kreditnya. Pengelolaan rekam medis menjadi hal yang sangat penting di rumah sakit
dikarenakan segala informasi yang berguna baik bagi pasien atau dokter bahkan bagi pihak
manajemen rumah sakit pun tersedia di dalam berkas rekam medis.
Upaya pengelolaan rekam medis yang baik diperlukan adanya sistem rekam medis yang baik.
Untuk tercapaiya itu semua diperlukan adanya tugas pokok dan fungsi bagi petugas perekam medis
kesehatan disetiap kegiatan tersebut.

1
B. TUJUAN
1. Diketahuinya proses alur rekam medis keluar dari rak penyimpanan
2. Diketahuinya proses alur rekam medis kembali dari ruang rawat
3. Diketahuinya gambaran fungsi sistem rekam medis dan informasi kesehatan
4. Diketahuinya tugas dari setiap sistem rekam medis dan informasi kesehatan
C. RUANG LINGKUP
Penelitian ini hanya membatasi sitem rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD Arosuka

D. DASAR HUKUM
1. Permenkes No. 269/ tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang
penyelenggaraan rekam medik.
3. Permenkes No. 50 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
4. Permenpan No. 30 tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam medis dan angka
Kreditnya
5. Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

2
 BAB II

DAFTAR PUSTAKA

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Singkat Rekam Medis

Rekam medis sebagai catatan yang ditemukan sejak zaman batu (paleolithicum) ± 25.000 SM
di Spanyol, di buktikan dengan adanya pahatan pada dinding gua. Pada zaman zunani ± 460 SM,
Hippocrates (Bapak Ilmu Kedokteran) mencatat pemeriksaan pasiennya atau penemuan medis
(Rekam Medis). Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter di zaman sekarang. Pada Zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu
Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan menggunakan pencatatan klinik yang baik, yang
ditulis pada buku-buku kedokteran seperti “Treatise on Smallpox and Measless”.
Menurut Wijayanti (2011) Rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah Sakit
St.Bartholomew di London Inggris. Rumah sakit ini sangat menekankan pencatatan laporan atau
instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggung jawabanya
kepada pasien. Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania di Philadelphia didirikan oleh Benjamin
Franklin pada tahun 1752. Pada tahun 1771 didirikan Rumah Sakit New York, pencatatan rekam
medis baru dikerjakan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan
penyakit dan kondisi pasiennya baru dilakukan.
Perkembangan rekam medis semakin berkembang pada abad 19 yang ditandai dengan
dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. Rumah sakit ini memiliki rekam
medis dan katalog pasien lengkap.Tahun 1871 mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang
dirawat harus dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).Pada tahun 1902 American Hospital
Association (AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 seorang
dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya yaitu tentang pentingnya
nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit.
Adanya pendidikan khusus tentang rekam medis pada tahun 1935 diselenggarakan di:
a. Rumah sakit umum Massachuchetts, Boston dengan Instruktur Genevive Chase.
b. Rumah sakit umum Rochester, New York dengan Instruktur Je Harned Bufkin.
c. Rumah sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruktur Suter Edna K.Huffman.
Rekam medis semakin berkembang pada abad 20 dengan adanya akreditasi dan dengan
didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
no. 269 tahun 2008 Rekam Medis yaitu berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

3
2. Tujuan Rekam Medis
Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Menurut Gibony 1991 rekam medis
juga memiliki manfaat yaitu:
a. Aspek Administrasion
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
c. Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk menetapkan
biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan
maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
d. Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data
atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
e. Aspek Education
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui
kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem
pengelolaan rekam medis.
f. Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana kesehatan.

4
B. Alur dan Prosedur Rekam Medis

Dalam sistem rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan terhadap
kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus.

1. Alur

Alur menurut Stanton (dalam Nurgiyantoro, 1995:13), adalah cerita yang berisi urutan
kejadian, namun tiap kejadian itu hanya dihubungkan secara sebab akibat, peristiwa yang satu
disebabkan atau menyebabkan terjadinya adalah segala keterangan, petunjuk, pengacuan yang
berkaitan dengan waktu, ruang, dan suasana terjadinya peristiwa dalam suatu kegiatan.

Alur menyebabkan keterkaitan keterangan petunjuk dengan setting waktu dan tempat.
Artinya, keterangan atau petunjuk atau diskripsi akan suasana, dan keadaan kejadian dengan
keterangan tempat dan waktu harus sesuai dan seiring dalam membangun sistem itu sendiri.

2. Prosedur

Merupakan Kegiatan teratur dan rutin sesuai dengan metode untuk mencapai tujuan .

Menurut Muhammad Ali (2000: 35) “Prswdur adalah tata cara kerja atau cara menjalankan suatu
pekerjaan.

Menurut Amin Widjaja (1995: 83) “Prosedur adalah sekumpulan bagian yang saling berkaitan
misalnya: Orang, jaringan gudang yang harus dilayani dengan cara yang tertentu oleh sejumlah pabrik
dan pada gilirannya akan mengirimkan pelanggan menurut proses tertentu.”

Sedangkan menurut Kamarrudin (1992 : 836- 837) “Prosedur adalah suatu susunan yang teratur
dari kegiatan yang berhubungan satu sama lainnya dan prosedur- prosedur yang berkaitan
melaksanakan dan memudahkan kegiatan utama dari suatu organisasi”.

Sedangkan pengertian prosedur menurut Ismail Masya (1994: 74) mengatakan bahwa “Prosedur
adalah suatu rangkaian tugas- tugas yang saling berhubungan yang merupakan urutan- urutan menurut
waktu dan tata cara tertentu untuk melaksanakan suatu pekerjaan yang dilaksanakan berulang-ulang”.

Berdasarkan pendapat beberapa ahli di atas maka dapat disimpulkan yang dimaksudkan dengan
prosedur adalah suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan
waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.

5
1. Alur dan prosedur Rekam Medis terdiri dari:
1) Tempat Pendaftaran Pasien

a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

1) Pasien mendaftar ketempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran mencatat pada buku
register pasien, nomor rekam medis dan data indentitas pasien, membuat KIB (Kartu Identitas
Berobat) untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat
ulang.

2) Bagi pasien kunjungan ulang, diminta u ntuk menunjukan KIB kepada petugas pendaftaran,
bila tidak membawa maka data pasien dicari melalui KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien),
setelah itu petugas mengambil berkas pasien sesuai dengan nomor rekam medisnya.

3) Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilpampirkan pada berkas
rekam medisnya.

4) Petugas rekam medis mrngantar berkas rekam medis pasien ke poliklinik/ IGD

5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnose dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien.

6) Petugas IRJ/ poliklinik membuat sensus harian pasien rawat jalan.

7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi pasien diambil
petugas rekam medis.

8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap
dikembalikan ke unit pelayanan untuk dilengkapi.

9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding,
dimasukkan dalam kartu index.

10) Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis.

b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

1) Setiap pasien yang dinyatakan mondok oleh dokter poliklinik/ IGD menghubungi tempat
pendaftaran pasien.

2) Apabila ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia, maka petugas rekam medis mencatat
dalam buku rawat inap, serta mengisi identitas pasien pada lembar masuk surat perawatan.

6
 3) Petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke unit pelayanan yang meminta rawat
inap untuk digabungkan dengan berkas rekam medis yang telah ada.

4) Petugas poliklinik/ IGD mengantar pasien berikut berkas rekam medisnya ke ruang rawat inap
yang dimaksud.

5) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit hasil pemeriksaan fisik, terapi serta
semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar- lembar rekam medis dan
menandatanganinya.

6) Perawat/ bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
mereka berikan pada pasien ke dalam catatan perawatan/ bidan dan membubuhkan tanda
tangannya serta mengisi lembar grafik tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien.

7) Selama di rawat inap perawat/ bidan menambah lembar- lembar rekam medis sesuai kebutuhan
pelayanan yang diberikan pada pasien.

8) Perawat/ bidan berkewajiban membuat sensus harian pada lembaran mutasi pasien mulai jam
00.00 sampai dengan jam 24.00 di tandatangani oleh kepala ruang.

9) Petugas rekam medis setiap pagi mengambil sensus harian serta berkas rekam medis pasien
pulang dengan buku ekspedisi

10) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis apabila ada
ketidaklengkapan, batas waktu untuk pengisian ketidaklengkapan rekam medis adalah 14 hari.

11) Apabila berkas lengkap maka dilakukan pengkodingan dan diindex untuk membuat laporan dan
statistic rawat inap.

12) Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan.

c. Instalasi Gawat Darurat

1) Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ketempat peneriman pasien, petugas
pendaftaran mencatat pada buku register, nama pasien, nomor Rekam Medis dan data identitas
pasien, serta membuat KIB untuk pasien yang dapat digunakan bila pasien berobat ulang.

2) Bila data penderita ternyata menunjukan bahwa penderita pernah menginap di Rumah Sakit,
maka nomor Rekam Medis nya dicari melalui KIUP setelah itu petugas mengambil berkas
rekam medis pasien sesuai nomor rekam medisnya.

3) Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilampirkan pada berkas
rekam medisnya.

7
 4) Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD.

5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnose dan terapi pada kartu lembar rekam medis pasien.

6) Petugas IGD membuat sensus harian pasien IGD.

7) Keesokan harinya seluruh berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi pasien diambil
petugas rekam medis.

8) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap
dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi.

9) Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding,
dimasukkan dalam kartu index.

10) Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis.

2) Perakitan (Assembling) Rekam Medis

Penyusunan lembaran-lembaran Rekam medis berdasakan urutan yang telah di tentukan. Cara
meyusun urutan dari lembaran RM (assembling) dapat di susun sebagai berikut:

1) Berdasarkan urutan secara kronologis dari pelayanan medis yang di berikan kepada penderita.

2) Berdasarkan urutan nomor kode lembaran RM yang telah di tentukan sebelumnya,

misalnya RM-1, RM-2, RM-3 dst

Yang penting ialah bahwa identifikasi harus selalu menjadi halaman yang paling depan, barulah
di susul lembaran-lembaran yang lainnya. Sesudah lembaran-lembaran tersebut disusun dengan
ketentuan yang berlaku, kemudian di lakukan pengemapan.

3) Koding (coding) dan Indexing

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta
diagnose yang yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di index agar
memudahkan pelayanan penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen, dan riset di bidang kesehatan. Setiap pasien setelah selesai mendapat pelayanan
baik di rumah sakit dan rumah sakit maka dokter harus membuat diagnosa akhir.
Kemudian petugas rekam medis mengkoding sesuai dengan koding yang ada di buku ICD-10.

8
 Adapun coding yang di lakukan di rumah sakit antara lain:

a. Kode Diagnosa

b. Kode Tindakan

c. Kode Dokter

Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang dibuat dalam index
(menggunakan kartu index)

Jenis index yang di buat di rumah sakit:

a. Index penyakit

Kartu catalog yang berisikan kode penyakit pasien yang berobat di rumah sakit.

Cara penyimpanan:

1) Di susun berdasarkan nomor urut

2) Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir di bawahnya di buat garis warna
merah.

b. Index operasi

Kartu katalog yang beerisikan kode tindakan/ operasi pasien yang berobat di rumah sakit.

Cara penyimpanan:

1) Disusun berdasarkan nomor urut

2) Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir dibawahnya di beri warna merah

c. Index dokter

Kartu katalog berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien.

Kegunaan:

1) Untuk menilai pekerjaan dokter

2) Bukti pengadilan

d. Index kematian

Informasi yang tepat dalam index kematian

9
 Cara penyimpanan :

Disusun menurut nomor index kematian.

4) Analising dan Reporting

Bagian ini bertanggung jawab terhadap analisis data dan informasi Rekam Medis yang
sudah terkumpul untuk diolah menjadi laporan yang dibutuhkan oleh managemen rumah sakit.
(Depkes RI, 2006)

a. Tugas Pokok

Mengumpulkan, menyajikan/ menganalisa/ melaporkan data kegiatan pelayanan rumah sakit.

b. Uraian Tugas

1) Mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk pembuatan laporan diseluruh unit yang terkait di
rumah sakit.

2) Membuat laporan, sewaktu, bulanan, tribulan, semester, tahunan SIRS sesuai ketentuan dari
PERMENKES RI No 1171/ MENKES/ PER/ VI/ 2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina
Upaya Kesehatan.

5) Filing

Bagian ini bertanggung jawab terhadap penyimpanan, retensi dan pemusnahan dan
pengembalian dokumen Rekam Medis.

a. Tugas Pokok

Melaksanakan penyimpanan dan pengambilan kembali berkas Rekam Medis

b. Uraian Tugas

1) Menerima berkas Rekam Medis yang telah diindex

2) Menulis nama dan nomor rekam medis yang telah diberikan pada rak penyimpanan menurut
nomor, sesuai dengan aturan yang berlaku

3) Menyimpan berkas Rekam Medis yang telah diberikan pada rak penyimpanan menurut nomor,
sesuai dengan aturan yang berlaku

4) Melayani peminjaman berkas rak Rekam Medis untuk kepentingan pasien di poliklinik
maupun untuk pendidikan dan penelitian.

10
 5) Mencatat pada buku peminjaman dan penagihan status pasien yang belum dikembalikan pada
waktunya

6) Menyimpan bon pinjam sebagai bukti atau arsip untuk penyimpanan dan pengembalian

C. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang
bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam
pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk
diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya
yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara menulis dan
mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:

a. Menulis nama orang Indonesia.

1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya terdiri dari
satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Suniati Sumiati
Marno Marno
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks
sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Ira Ayu Ira Ayu
Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia

11
b. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama aslinya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kim Ti Sung Kim Ti Sung
Tan Tek Sun Tan Tek Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih diutamakan, baru
menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kennedy Tan Tan Kennedy
Thomas Kim Kim Thomas

c. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.

Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu
nama keluarga atau nama clan.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Mahatma Gandhi Gandhi, Mahatma
Saburo Ichikawa Ichikawa, Saburo

d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.

1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan
kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sayyid Abdullah Abdullah, Sayyid
Muhammad Wahid Wahid, Muhammad

2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului kata itu
dijadikan sebagai pengenal utama.
Nama Diindeks akan ditulis
Umar bin Khotob Khotob, Umar bin
Usman bin Affan Affan, Usman bin

12
 e. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh
dibawah ini :
Nama Diindeks akan ditulis
Albert Van Hook Hook, Albert Van
Robert Kennedy Kennedy, Robert
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan
disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun
edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

Angka ke-1 Angka ke-2 Angka ke-3

Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-98 02-08-75 03-89-55
01-11-99 02-08-76 03-89-56
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
1) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
2) Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor berurutan.
Kekurangan:
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan
menyimpan.
2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru.
3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi menurut
nomor.
b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

13
 Angka ke-2 Angka ke-1 Angka ke-3
Contoh :
Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99
25-17-78 80-70-99 11-99-85
25-17-79 81-70-00 11-99-86
Keuntungan:
1) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka
akhir.
3) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan:
1) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
3) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non aktif.

c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.

Angka ke-3
Angka ke-2 Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99
23-01-42 98-60-89 98-24-99
24-01-42 99-60-89 99-24-99
Kelebihan:
1) Tersebar secara merata
2) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
3) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
4) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih
lama

14
 3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan.
Tujuannya yaitu :
1) Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
2) Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
3) Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering System)
adalah sebagai berikut :
a. Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu
mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah
mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan
berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis
sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan
pasien.
b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat
jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi
klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data
dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau
sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem
pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien yang
berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya yaitu
petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
4. Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
a. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen
rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ),
Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan
dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.

15
 Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit
pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke
unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap,
digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK). Fungsi dan peranan
Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi
data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor
rekam medis dan formulir rekam medis.
b. Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode
penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah
ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada
didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1) Section 1 : berisi indeks penyakit
2) Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan kimia.
c. Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-
indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

1) Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang berobat
di rumah sakit.
2) Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di rumah
sakit.

16
 3) Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
4 Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi mengenai pasien
yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu:
a) Nama penderita
b) Nomor rekam medis
c) Jenis kelamin
d) Umur
e) Kematian : kurang dari sejam post operasi
f) Dokter yang merawat
g) Hari perawatan
h) Wilayah
Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi angka
morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga digunakan untuk
keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.

d. Analising dan Reporting

Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai
penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data
rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang
disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI

5. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder harus
disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
1) Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam rak
filing.
2) Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
3) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir
rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut secara

17
kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka cara
penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan
formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
Keuntungannya :
1) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder
sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis
milik seorang pasien berada dalam satu folder.
5) Mudah menerapkan sistem unit record .

Kekurangannya :
1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat
inap.
2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu
diperlukan untuk pelayanan UGD yang dibuka 24 jam.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan
sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.

b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan
formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :
1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan
pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

18
Pengambilan Rekam Medis (Retrieval)

Pengeluaran rekam medis harus ada ketentuan/peraturan tentang pengeluaran RM yang

ditentukan oleh Rumah Sakit diantaranya :

1. RM tidak boleh dibawa keluar ruang penyimpanan tanpa surat permintaan yang sah
2. Identitas peminjam dan maksudnya harus jelas
3. Jangka waktu peminjaman
4. Nama petugas yang mengeluarkan
5. Penggunaan RM untuk research harus dengan persetujuan pimpinan
6. RM tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan

19
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. SEJARAH REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
KABUPATEN SOLOK
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Solok yang semula bernama Puskesmas Sukarami
adlah Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Solok yang berlokasi diwilayah administrasi
Kabupaten Solok, dimulai pre operasionalnya 2 Mei 2007 dengan kapasitas awal tempat tidur
adalah 27 buah.

Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka milik Pemerintah Kabupaten Solok dengan
berkedudukan sebagai unit pelaksana Pemerintah Kabupaten Solok di bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.

Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten Solok mulai dikembangkan secara bertahap
dengan biaya dari dana rutin, APBD, APBN, dan hingga kini mempunyai kapasitas perawatan
sebanyak 100 buah tempat tidur.

Rekam medis awalnya berdiri Oktober 2004 saat itu RSUD Arosuka masih sebagai
Puskesmas Sukarami dengan tenaga rekam medis dilaksanakan oleh rekam medis 1 orang dengan
kegiatan sebatas penerimaan, pelaporan dan penyimpanan dengan system secara langsung. Tahun
2007 Puskesmas Sukarami diubah menjadi RSUD Arosuka Kabupaten Solok dengan tenaga
rekam medis 5 orang, dengan 1 PNS dan 4 orang sukarela. Kegiatan rekam medis sudah
diterapkan tetapi tidak maksimal karena keterbatasan sarana prasarana dan SDM.

Pada awal tahun 2017 tenaga rekam medis berjumlah 13 orang, namun dengan status
kepegawaian berbeda, 5 orang PNS ,6 orang THL dan 2 orang sukarela, maka struktur kerja dapat
dapat lebih ditekankan, masing-masing tenaga mempunyai tanggung jawab kerja, kegiatan rekam
medis yang diterapkan sudah mulai beransur membaik meskipun belum maksimal, karena masih
ada beberapa kendala dan meningkatnya jumlah pasien sementara jumlah tenaga rekam medis
masih terbatas yang membuat pekerjaan menjadi merangkap. Sedangkan untuk standar RSUD tipe
C membutuhkan Perekam medis seharusnya terampil 30 Orang dan ahli 6 orang. Perhitungan
tenaga perekam medis secara ABK sesuai beban kerja di RSUD arosuka sejumlah 26 orang

20
 ALUR BERKAS REKAM MEDIS DI RSUD AROSUKA

TEMPAT

PENERIMAAN PASIEN

RAWAT JALAN/IGD

NOMOR REGISTER SUDAH ADA

TIDAK
(NO MR) NO. MR
RAWAT ULANG
YA

BEROBAT ULANG

RAWAT INAP DIRAWAT POLIKLINIK

PENDIDIKAN

PENELITIAN

INSTALASI
KEPERLUAN LAIN
UNIT REKAM MEDIS

ASSEMBLING KODING FILING/

PELAPORAN
DAN DAN PENYIMPANAN
ANN
ANALISING INDEK SING

21
B. PROSES ALUR REKAM MEDIS KELUAR DARI RAK PENYIMPANAN
Proses aluar rekam medis keluar dari rak penyimpanan di istalasi rekam medis RSUD Arosuka
Kabupaten Solok sbb:
1. Untuk pasien kontrol ulang yang pasien mendaftar di TPPRJ petugas penyimpanan
mengambil berkas di rak penyimpanan dan diberikan kepada petugas TPPRJ sebelumnya
dicatat di buku register. Saat ini pasien langsung membawa berkas rekam medis ke
poliklinik (instalasi rekam medis satu gedung dengan poliklinik) disebabkan di RSUD
arosuka belum ada petugas kurir. Kami sudah berusaha setiap tahunnya permintaan tenaga
kurir ke pihak manajemen rumah sakit namun masih belum terlaksana. Ini memungkinkan
berkas rekam medis bisa hilang atau dibawa pulang
2. Untuk proses keperluan peminjaman berkas rekam medis interen rumah sakit seperti
paramedis dan tenaga medis lainnya cukup dengan hanya lewat buku bon status. Disini akan
dicatat tanggal peminjaman, orang yang meminjam, kontak peminjam, paraf peminjam dan
tangggal pengembalian berkas rekam medis. Diruangan instalasi rekam medis RSUD
Arosuka tidak adanya ruangan penelitian karena ruangan yang terbatas.
3. Untuk proses peminjaman kelengkapan administrasi dengan pihak ketiga seperti pihak
BPJS, jasaraharja dan asuransi lainnya harus persetujuan direktur lewat MOU. Seandainya
pihak asuransi yang tidak memiliki MOU tidak diperkenankan untuk peminjaman berkas
rekam medis sebelum adanya persetujuan dari direktur RSUD Arosuka begitu juga untuk
keperluan pengadilan.

C. PROSES ALUR REKAM MEDIS KEMBALI DARI RUANG RAWAT

Di Instalasi Rekam Medis RSUD Arosuka telah menerapkan peraturan berkas rekam medis
rawat inap harus kembali 2 x 24 jam, namun masih banyaknya berkas yang kembali lewat dari 2 x 24
jam itu hampir di seluruh ruang rawat inap. Padahal sudah diberikan surat edaran dan sosialisasi
untuk pengemblian berkas 2 x 24 jam sehingga menyulitkan petugas penyimpanan mencari berkas
rekam medis kalau pasien kontrol ulang. Kunjungan pasien rawat jalan di RSUD Arosuka rata rata
sehari 100 oarang sedangkan petugas penyimpanan hanya 1 orang, hal ini akan otomatis menggau
pelayanan pasien menunggu lama dan terjadinya komplain.
Proses alur rekam medis kembali dari rawat inap di istalasi rekam medis RSUD Arosuka
Kabupaten Solok sbb:
1. Untuk pasien BPJS petugas rawat inap mengantar ke instalasi rekam medis RSUD Arosuka
terlebih dahulu diberikan kepada petugas kelengkapan kalim BPJS setelah itu baru diberikan
kepada petugas assembling dan analising. sedangkan pasien umum petugas rawat inap
langsung ke petugas assembling.

22
 2. Petugas assembling merangkap juga sebagai petugas analising (ketidaklegkapan pencatatan
medis dan pencatatan berkas rekam medis rawat inap yang kembali 2 x 24 jam) yang
dilakukan oleh kepala instalasi rekam medis sendiri. Setelah melakukan assembling dan
pencatatan berkas diberikan kepada petugas koding dan indeksing rawat inap. Dalam hal ini
petugas koding dan indeksinng juga satu orang.
3. Setelah petugas koding dan indeksing menyelesaikan tugasnya baru diberikan kepada petugas
penyimpanan.
4. Petugas penyimpanan menerima berkas rekam medis yang sebelumnya harus disortir dahulu
sebelum dilakukan penyimpanan.
Kegiatan serah terima berkas rekam medis mulai dari petugas rawat inap, petugas
kelengkapan klaim BPJS, petugas assembling dan analising, petugas koding dan indeksing
dan petugas penyimpanan masing masing memiliki buku ekspedisi berkas rawat inapyang
didalamnya tercantum tanggal penyetoran, nomor rekam medis, nama pasien, nama
penerima , paraf penerima dan tanggal diterima.
Ini dilaksanakan untuk memudahkan petugas penyimpanan kalau seandainya berkas
rekam medis tidak ditemukan.

D. GAMBARAN SISTEM REKAM MEDIS DAN INFORMASI REKAM MEDIS

Pelaksanaan sistem rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD Arosuka Kabupaten Solok
masih manual . Adapun sistem RMIK yang dipakai di RSUD Arosuka sbb:

1. Sistem Penanaman
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada pasien serta
untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien
yang berobat ke rumah sakit.

Dalam sistem penanaman rekam medis diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
- Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisannya adalah : By. Ningrum sesuai nama ibu bayi.
2. Sistem Cara Pemberian Nomor (Numbering System)
Sistem pemberian nomor rekam medis RSUD Arosuka adalah secara unit, sistem ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk

23
dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali kerumah sakit apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun dirawat, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan dalam satu nomor berkas. Namun adanya kendala ketika pasien lama lupa
membawa kartu berobat dan mengaku belum pernah berobat dan petugas membuat nomor
baru untuk mempercepat pelayanan karena disini kami belum komputerisasi karena tidak akan
sempat mencari pada KIUP.
3. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran yang dipakai di RSUD Arosuka Kabupaten Solok dokumen rekam
medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada dua angka kelompok tengah (middle digit filing). Namun petugas kadang
mengalami salah simpan status dikarenakan dalam berkas rekam medis tidak adanya pembeda
warna dalam kotak nomor rekam medis, tidak adanya outguide dan jika petugas
penyimpanan tidak masuk sehingga di gantikan petugas lain kurang telitinya dalam
penyimpanan.

4. Sistem Pengolahan rekam medis

a. Assembling
Assembling yang dilaksanakan di Rsud Arosuka Kabupaten Solok sbb:
1. Perakitan Rekam Medik pasien UGD
2. Perakitan Rekam Medik pasien rawat jalan
Perakitan Rekam Medik Rawat jalan meliputi:
- Lembaran Poliklinik
- Hasil pemerikasaan penunjang

3. Perakitan Rekam Medik pasien Rawat inap

Perakitan Rekam Medik pasien Rawat inap untuk kasus intern meliputi:

- RM. 01 ringkasan masuk dan keluar

- RM. 02 ringkasan keluar (resume)
- RM. 03 catatan singkat waktu masuk
- RM. 04 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi
- RM. 05 catatan grafik suhu
- RM. 06 daftar pemberian obat-obat
- RM. 07 catatan keperawatan
- RM. 08 hasil pemeriksaan laboratorium dan roentgen

24
 - RM. 09 persetujuan tindakan medis
- RM. 10 penolakan tindakan medis
- RM. Dll

b. Coding
Pelaksanaan pengkodean penyakit di RSUD Arosuka Kabupaten Solok
menggunakan ICD X tahun 2010 dan tindakan ICD CM 9 tahun 2012 di berkas rawat
jalan , rawat inap dan juga di Verifikasi BPJS
Selain tulisan dokter tidak jelas , menggunakan singkatan, dan tidak diisinya diagnosa
distatus. Petugas koding mengalami kesulitan untuk menegakkan kode diangnosa dan
tindakan medis karena kadang tidak lengkapnya dokter mengisi di resume medis
berupa:
- Anamnesa pasien
- Pemeriksaan pisik
- Klinis
- Terapi
- Hasil penunjang medis
- Penatalaksanaan diagnosa
Sehingga petugas tidak bisa langsung mengkode dan harus dikembalikan ke ruang
rawat jalan maupun rawat inap, ini kadang memakan waktu lama membuat
keterlambatan dalam pengkodean

c. Indeks
Indeks yang dilaksanakan di RSUD Arosuka Kabupaten Solok hanya indeks
penyakit dan indeks kematian. Untuk pengkodean dan indeks dilaksanakan oleh 1
orang petugas

d. Analising dan Reporting

Analisa yang digunakan di RSUD Arosuka Kabupaten Solok adalah analisa
kuantitatif, dari analisa yang dilakasanakan yang sering tidak diisi sbb:
- Ruang Interne : RM 07 (pengkajian keperawatan, asuhan keperawatan, resume
Keperawatan dan discar planing
- Ruang kebidadan: Rm 07 (asuhan kebidanan) Persetujuan tindakan medis
Tanda tangan dokter
- Ruang anak : Indentifikasi bayi (tanda tangan dokter, sidik jari ibu)
- Ruang bedah pada umumnya lengkap

25
 5. Sistem Penyimpann
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Arosuka Kabupaten Solok secara
sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam
medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
Namun kendala yang ditemukan . Saat ini ruangan penyimpanan sudah penuh tidak
ada lagi tempat untuk menyimpan status, sedangkan kunjungan pasien RSUD arosuka
terus meningkat. Berpedoman pada kunjungan pasien baru tahun 2016 saja yang
berjumlah sekitar 3.600 ,bisa jadi kedepannya pasien kita jauh lebih meningkat.
Ukuran ruangan penyimpanan yang kecil dengan ukuran 7 m x 6 m ,itupun sudah
dilaksanakan retensi .
Sesuai data dan fakta berkas rekam medis sejak september 2013 sampai sekarang
yang berjumlah sekitar 17.800 status masih disimpan dalam kardus dan diletakkan dilantai
karena rak penyimpanannya sudah penuh. Berkas di lantai sangat rentan karena pernah
kejadian ruangan penyimpanan kebanjiran sehingga berkas rekam medis jadi rusak . Saat
ini ruangan penyimpanan sudah penuh tidak ada lagi tempat untuk menyimpan status,
sedangkan kunjungan pasien RSUD arosuka terus meningkat. Berpedoman pada
kunjungan pasien baru tahun 2016 saja yang berjumlah sekitar 3.600 ,bisa jadi
kedepannya pasien kita jauh lebih meningkat

E. TUGAS POKOK DAN FUNGSI DARI SISTEM REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN
1. URAIAN TUGAS KA .INSTALASI REKAM MEDIS

1) Tugas Pokok
Mengelola Instalasi rekam medis

2) Tanggung jawab
Bertanggung jawab atas empat fungsinya rekam medis

3) Uraian Tugas
 Mengkoordinasikan alat direkam medis dalam pelaksanaan kegiatan rekam
medis.
 Memberi petunjuk tentang pelaksanaan tugas staf rekam medis

26
  Mengadakan dan memimpin rapat berkala di unit rekam medis
 Membina hubungan koordinatif dengan unit lain (unit rawat, unit rawat
jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, unit penunjang dan instalasi yang
terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
 Mempertanggung jawabkan pelaksanaan kegiatan rekam medis pada
pimpinan rumah sakit.
 Melakukan evaluasi secara berkala
4) Wewenang
 Memberikan pengarahan dan pembimbing pelaksanaan kegiatan rekam
medis.
 Melakukan penelitian kerja tenaga rekam medis (sesuai kebijakan rumah
sakit)
 Mengkoordinasi,mengawasi pengolahan rekam medis
 Menanda Tangani surat dan dokumen yang di tetapkan menjadi wewenang
Kepala Unit Rekam Medis.
 Memberi saran dan Pertimbangan Kepada Atasan,khususnya yang berkaitan
dengan pelayanan.

2. Urain Tugas Penerimaan pasien rawat jalan dan IGD

Untuk penerimaan pasien rawat jalan di poliklinik ada 2 orang petugas dan 5
orang petugas untuk dinas shift IGD

- Tugas pokok
Melayani pasien rawat jalan baru dan lama

- Tanggung Jawab
a. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan pelayanan pasien rawat
jalan.
b. Bekerja sama dengan staf lain untuk kelancaran pelayanan Rekam
Medis
- Uraian Tugas
a. Penerimaan pasien baru
1. Pasien umum memperlihatakan bukti pembayaran pada petugas
pendaftaran pasien baru

27
 2. pasien mengisi data sosial pasien
3. petugas mewawancarai pasien dan meminjam data diri pasien (KTP,
SIM, kartu Pelajar dll)
4. Petugas mengisi data pasien pada KIUP
5. Petugas menyiapkan berkas rekam medis
6. Membuat kartu kunjungan berobat
7. Melengkapi KIUP
8. Mencatat pada buku register pasien baru rawat jalan
9. Mempersilahkan pasien menunggu di poliklinik yang dituju
b. Penerimaan pasien lama

1. Pasien jaminan menyerahkan kartu jaminan berobat petugas pendaftaran

pasien lama
2. Pasien menyerahkan kartu kunjungan berobat
3. Pasien yang tidak membawa kartu kunjungan berobat maka nomor rekam
medisnya dicarikan pada KIUP
4. Petugas mencarikan rekam medis pada rak penyimpanan rekam medis
5. Mencatat pada buku register pasien lama rawat jalan
6. Mempersilahkan pasien menunggu di poliklinik yang dituju
c. membuat laporan Pegunjung dan rujukan rawat jalan setiap bulan
- Wewenang
2) Mengamprah lembar kartu poliklinik, KIUP, dan kartu berobat
3) Mengambil alat-alat tulis

3. Urain Tugas Penerimaan Pasien Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap di RSUD Arosuka kabupaten Solok masih di

pegang oleh petugas TPPRJ

1) Tugas pokok
Melayani penerimaan pasien rawat inap

2) Uraian Tugas
1. Membuat les pendek pada status rawat nginap
2. Pemberian nomor rekam medis

28
 3. Apabila pasien baru pertama kali datang berobat di RSUD Arosuka.
4. Menerima status
5. Mencatat pasien pulang
6. Pemantauan terhadap perawatan ulang pasien inap
7. membuat status
8. membuat laporan Pengunjung dan rujukan rawat inap setiap bulan

3) Tanggung jawab
1. Bertanggung jawab dalam pembuatan les pendek
2. Bertanggung jawab atas tersedianya status baru
3. Menerima status dan mencatat register pasien pulang lalu
Diserahkan kebagian assembling

4. Bertanggung jawab atas tersedianya isi status

5. Bekerja sama dengan staf lain untuk kelancaran pelayanan Rekam

Medis

4) Wewenang
1.mengamprah isi status rawat inap
2.meminta alat tulis kantor

4. Urain Tugas koding dan indexing

Koding dan indexing rawat inap di RSUD Arosuka kabupaten Solok dipegang oleh 1
orang petugas rekam medis dan rawat jalan 1 orang petugas rekam medis

Uraian tugas koding & indexing

1. Tugas pokok
Melakukan kode index penyakit

2. Tanggung jawab

a. Bertanggung jawab atas kebenaran pengkodean dan indexing

b. Bekerja sama dengan staf lain untuk kelancaran pelayanan Rekam Medis
3. Uraian tugas

29
 a. Menerima status dari petugas assembling
b. Melakukan pengkodean penyakit pada kotak yang tersedia
c. Mengisikan indeks penyakit, indeks operasi/dokter, kematian, indeks bayi
kedalam lembaran Indeks
d. Membuat laporan hasil kerja kegiatan setiap bulannya
4. Wewenang

a. Meminta kartu katalog indek

b. Meminta alat tulis dan kelengkapan kantor
c. Menanyakan kejelasan diagnosa dokter

5. Urain Tugas Etry Data Casemix

Entry data casemix dipegang oleh 1 orang petugas rekam medis dan dibantu oleh kepala ruangan
rekam medis.

1) Tugas Pokok
Mengelola data casemix

2) Tanggung Jawab
a. Bertanggung jawab penuh atas pengelolaan data casemix
b. Bekerjasama dengan staf lain untuk kelancaran pengelolaan data casemix

3) Uraian Tugas
a. Memasukan data demografi pasien, kode diagnosa dan tindakan medis pasien
rawat jalan kedalam software case mix
b. Memasukan data demografi pasien, kode diagnosis dan tindakan medis pasien
rawat inap kedalam software case mix
c. Proses grouping untuk menentukan tarif casemix
d. Penyiapan dan menyerahkan laporan hasil hasil gruping dalam bentuk txt
e. Penerimaan kembali berkas klaim / file txt hasil koreksi
f. Input ulang hasil koreksi kedalam software casemix
g. Mengajukan klaim BPJS kesehatan setiap bulan
h. Entry data rujukan ambulance pasien BPJS kesehatan
i. Mengajukan klaim ambulance pasien BPJS kesehatan tiap bulan

4) Wewenang
a. Mengamprah kertas untuk print laporan casemix
b. Mengamprah kelengkapan untuk print laporan casemix

30
 6. Urain Tugas Assembling
Assembling dipegang oleh 1 orang petugas rekam yaitu kepala ruangan rekam medis
sendiri.
1) Tugas pokok
a. Melakukan perakitan status rekam medis
b. memeriksa kelengkapan lembaran status
2) Tanggung jawab
a. Tanggung jawab atas kwelengkapan berkas medis
b. bertanggung jawab dalam mengurutkan lembaran rekam medis
3. Uraian Tugas

1. Lembaran-lembaran kosong dikeluarkan

2. lembaran rekam medis disusun sesuai urutan yang telah ditetapkan.
3. Bila rekam medis terlalu tebal, isi rekam medis dipisahkan menjadi dua dengan no
rekam medis yang sama, maxsimal 1 berkas berisi 4 x rawatan.
4. Berkas rekam medis yang sampulnya rusak diganti dengan sampul yang baru.
5. Bagi rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke ruang perawatan/Dokter
yang merawat.
4. Wewenang

Meminta alat tulis kekantor

7. Urain Tugas Pelaporan

Pelaporan dipegang oleh 1 orang petugas rekam
1. Tugas pokok
Membuat laporan intern dan ekstern

2. Tanggung jawab
a. Bertanggung jawab atas ketelitian,kebenaran dan kerapian dalam pembuatan
laporan
b. bertanggung jawab atas ketepatan pengiriman laporan
c. ketetapan dan kebenaran proses pengolahan laporan
d. Bekerja sama dengan staf lain untuk kelancaran pelayanan Rekam Medis
3. Uraian tugas
a. Kerja Menerima laporan poloklinik/rawat inap I X sebulan, kemudian
menerapkannya kedalam buku register

31
 b. Membuat laporan bulanan (RL 5.1- RL 5.4)
c. Membuat laporan tahunan (RL 1.1-RL4)
d. Mengumpulkan data rawat inap, rawat jalan,
e. Membuat laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan dan rawat inap
f. Membuat rekapitulasi data pasien rawat inap
g. Membuat data mendistribusikan laporan
h. Melaksanakan tugas administrasi rekam medis
 Membuat surat pengantar laporan rekam medis
 Mengarsipan
i. Membuat laporan hasil kerja kegiatan setiap bulannya

4.Wewenang

a. Meminta alat tulis kekantor

b. Meminta formulir laporan
c. Menyampaikan laporan Feed Back dan Eksteren
d. Ke Intsalasi-Instalasi terkait

8. Penyimpanan
Penyimpanan dipegang oleh 1 orang petugas rekam

1. Tugas pokok
Melaksanakan penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap.

2. Tanggung jawab
Bertanggung jawab atas penyimpanan berkas rekam medis
3. Uraian tugas
1. Menerima berkas rekam medis rawat jalan
2. Mengambil dan menyusun berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap.
4. Wewenang
1. Meminta penggalang status
2. Meminta alat tulis kantor

32
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN
1. Proses alur rekam medis keluar dari rak penyimpanan masih memiliki
kekurangan karena tidak adanyanya outguide untuk pengganti berkas yang keluar
dari rak penyimpanan .
2. Masih bayaknya status berkas rekam medis rawat inap yang kembali lewat 2 x 24
jam dan tidak adanya kurir untuk antar jemput berkas rekam medis.
3. Masih belum terlaksana sepenuhnya sitem RMIK disebabkan kekurangan tenaga
dan minimnya sarana dan prasarana instalasi rekam medis RSUD arosuka.
4. Masih merangkapnya pekerjaan disetiap tugas tugas sistem RMIK di RSUD
Arosuka.

B. SARAN
1. Mohon perhatian pihak manajemen rumah sakit untuk percetakan outguide dan
menambah petugas kurir.
2. Mohon kerjasamanya berkas rekam medis harus kembali 2 x 24 jam ke Instalsi
Rekam Medis RSUD Arosuka.
3. Mohon perhatian serius untuk melengkapi sarana dan prasarana Instalsi Rekam
Medis RSUD Arosuka sesuai dengan standar RS tipe C yang telah ditetapkan
Depkes.
4. Mohon perhatian serius untuk penambahan tenaga rekam medis sekurang
kurangnya 13 orang lagi sesuai dgan beban kerja yang ada saat ini.

33
DAFTAR PUSTAKA
Permenkes No. 147 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit
Juknis Penyelenggaraan Rekam Medis 2006
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 52 ayat (1)
Permenkes 269 / Menkes / Per / III/2008 tentang rekam medis
Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 651/XI-AU/PK/72
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 691A /Menkes/SK/XII/84
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 78 tahun 1971 tentang
penyelenggaraan rekam medis
Permenkes Nomor 50 tentang penyelenggaraan pekerjaan rekam medis
https://www.academia.edu/19894254/Alur_dan_Prosedur_Rekam_Medis

34