Ditetapkan oleh :

Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN

SOLOK
REKAM MEDIS
LOGO DAN NAMA RUMAH SAKIT

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001

No. Dokumen :
01/Rekam Medis/I/2018 Terbit ke : Tanggal :

MENGGUNAKAN INFORMASI MEDIK

Nama Protap :
DAN MEMBAWA REKAM MEDIS KELUAR RUMAH SAKIT

1. PENGERTIAN Rekam medis adalah instrumen kunci dalam pelayanan suatu rumah sakit.
Karena itu harus selalu dijaga kerahasiaannya jangan sampai rekam medis
dibawa keluar dari RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK

2.TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penyelenggaraan rekam medis

tentang penggunaan informasi medis oleh orang yang tidak terlibat
langsung, atau untuk membawa rekam medis keluar dari RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK

3.KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor: HK.02.04/I/908/2015 tentang Kebijakan

Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis Di RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK.

4.PROSEDUR 1. Setiap informasi yang bersifat medik, yang dimiliki RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit
tersebut, kecuali seizin pimpinan rumah sakit tersebut.

2. Petugas RSUP DR. M Djamil Padang tidak boleh sekehendaknya

menggunakan rekam medis, dengan cara yang dapat membahayakan
pasien.

3. Petugas RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK dapat menggunakan

rekam medis untuk melindungi kepentingan rumah sakit itu sendiri.

4. Tidak dibenarkan membuat salinan rekam medis, kecuali seizin

pimpinan rumah sakit tersebut.

5. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan

asuransi, atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

6. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi.
Namun untuk data medisnya harus ada persetujuan dari pasien / wali
yang bersangkutan.

7. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan

dirinya, diserahkan kepada dokter yang merawatnya.

8. Permohonan permintaan rekam medis harus secara tertulis, yang

 dialamatkan kepada Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK

9. Informasi diberikan langsung kepada pasien, atau kepada walinya, atau

kepada yang diberi surat kuasa harus memakai bukti pengambilan yang
harus ditandatangani oleh s ipengambil, dan ditulis tanggal serta nama
jelasnya.

10. Informasi dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwakilan

RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK, dalam hal-hal yang menyangkut
pertanggungjawaban.

11. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa
yang diberikan oleh pasien, apabila berdasarkan permintaan dari rumah
sakit yang bersangkutan, yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka.

12. Dokter dari rumah sakit yang bersangkutan, yang mencari keterangan
dengan pasien pada RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK, harus memiliki
surat kuasa dari pasien yang bersangkutan, tidak boleh seorangpun
beranggapan bahwa karena permohonan seorang dokter seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari si pemohon yang bukan
dokter luar, tetapi lebih berusaha dan lebih memperhatikan pasien yang
menangani rekam medis dibagian pelayanan.

13. Ketentuan ini tidak saja berlaku untuk petugas rekam medis, tetapi
juga berlaku bagi petugas yang menangani rekam medis dibagian
pelayanan.

14. Rekam medis yang asli tidak boleh keluar dari RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK, kecuali atas perintah dari pengadilan, dengan surat
kuasa khusus tertulis dari Direktur Rumah Sakit tersebut.

15. Rekam Medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa ke bagian lain dari RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK, kecuali
diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit tersebut.

16. Dengan persetujuan Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK,

pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Bagi pihak
yang bukan dari staf medis rumah sakit tersebut, apabila ingin melakukan
riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari direktur rumah sakit
tersebut.

17. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan ,

segala ikhtiar hendaklah dilakukan, supaya pengadilan menerima salinan,
fotocopi rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta rekam
medis yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan pada folder
sampai rekam medis tersebut kembali

5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
 LOGO DAN NAMA RUMAH Ditetapkan oleh :
SAKIT Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK
REKAM MEDIK

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001

No. Dokumen :
Terbit Ke : 1 Tanggal :
01/Rekam Medis/I/2018

PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS DARI AKSES/

Nama Protap :
PENGGUNAAN YANG TIDAK SAH

1.PENGERTIAN Berkas rekam medis berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan penunjang pengobatan, tindakan dan pelayanan yang
diberikan kepada pasien dan disimpan di suatu tempat yang dijaga
kerahasiaanya.

2.TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penyimpanan berkas

Rekam Medis untuk menjaga keamanan (kerahasiaan) pasien yang
mendapat pelayanan pada RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK.

3.KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor: HK.02.04/I/ 931 /2015 tentang Kebijakan

Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis Di RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK.

4.PROSEDUR 1. Informasi yang ada dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaanya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan, petugas pengelola dan Direktur
RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakkan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
3. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari ruangan instalasi
rekam medis kecuali untuk kebutuhan pelayanan
4. Berkas rekam medis harus segera kembali ke rekam medis segera
setelah pelayanan
5. Berkas rekam medis harus segera disusun kembali ke lemari
penyimpanan dalam waktu 24 jam setelah pelayanan

5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
 LOGO DAN NAMA RUMAH Ditetapkan oleh :
SAKIT Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK
REKAM MEDIK

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001

No. Dokumen :
Tertib Ke : Tanggal :
01/Rekam Medis/I/2018

PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS

Nama Protap :
( MENJAGA KERAHASIAAN )

1.PENGERTIAN Berkas rekam medis berisikan catatan dan dokummen tentang identitas
pasien, pemeriksaan penunjang pengobatan, tindakan dan pelayanan yang
diberikan kepada pasien dan di simpan disuatu tempat yang dijaga
kerahasiaannya.

2.TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penyimpanan Berkas Rekam

Medis dalam menjaga keamanan (kerahasiaan) pasien yang mendapat
pelayanan pada RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK.

3.KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor: HK.02.04/I/ 908 /2015 tentang Kebijakan

Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis Di RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK.

4.PROSEDUR 1. Pasien yang datang berobat di Tempat Penerimaan Pasien Rawat

Jalan (TPPRJ) berkas Rekam Medisnya harus diantarkan oleh petugas
Rekam Medis ke Poliklinik yang dituju.
2. Setelah berkas rekam medis diberikan pada masing-masing Poliklinik
yang dituju maka berkas rekam medis menjadi tanggung jawab
petugas ruangan selama perawatan sampai pasien pulang, Berkas
Rekam Medis di kembalikan ke Instalasi Rekam Medis dengan
catatan
a. Berkas Rekam Medis yang berasal dari IGD diantarkan oleh
petugas rekam medis IGD.
b. Berkas Rekam Medis yang berasal dari Poliklinik diambil
(dikumpulkan) oleh Petugas Rekam Medis.
c. Berkas Rekam Medis yang berasal dari Ruangan Perawatan
diantarkan oleh Petugas Ruangan Perawatan.
3. Setiap mahasiswa, dokter, dokter residen serta penelitian lainnya
yang ingin mendapatkan data/ Informasi Rekam Medis harus melalui
prosedur yang telah ditentukan (prosedur untuk mendapatkan data/
informasi atau prosedur peminjaman berkas rekam medis).
4. Selain dari petugas Rekam Medis dilarang memasuki ruangan
penyimpanan berkas rekam medis walaupun ruangan penyimpanan
hanya berisikan berkas Rekam Medis.
5. Dilarang merokok diruangan penyimpanan yang mengakibatkan
kebakaran dimana ruangan penyimpanan hanya berisikan berkas
rekam medis.
6. Hanya petugas Rekam Medis yang boleh mengambil berkas rekam
medis pada tempat penyimpanan.
5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
 LOGO DAN NAMA RUMAH Ditetapkan oleh :
SAKIT Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK
REKAM MEDIK

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001

No. Dokumen :
Terbit ke : Tanggal :
01/Rekam Medis/I/2018

Nama Protap : PENULISAN NAMA PASIEN YANG TIDAK DIKENAL

1.PENGERTIAN Gambaran mengenai tata cara penulisan pada pasien kecelakaan, bencana
alam yang tidak punya identitas yang akan di tuliskan pada lembaran
rekam medis, data dasar, pusat data elektronik di lingkungan RSUD
AROSUKA KABUPATEN SOLOK.

2.TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penulisan pasien yang

tidak dikenal (kecelakaan atau bencana alam) pada rekam medis, data
dasar, pusat data elektronik yang di lakukan secara manual dan
komputerisasi.

3.KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor: HK.02.04/I/929/2015 tentang Kebijakan

Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis Di RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK.

4.PROSEDUR 1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu kata.

2. Pasien kecelakaan bencana tidak mempunyai identitas, tidak ada
keluarga dan tidak mempunyai kenalan.
3. Penulisan nama pasien :
a. Jenis kelamin Perempuan di beri nama : Mis X ( X1, X2, X3 dan
seterusnya ).
b. Jenis kelamin Laki – Laki di beri nama : Mr Y ( Y1, Y2, Y3 ) dan
seterusnya ).
4. Label nama dituliskan di rekam medis dan kalau pasien dirawat
sampai di ruangan, apabila ada keluarga yang mengakui bahwa
pasien adalah keluarganya, maka wajib melapor.
5. Nama pasien dirobah / ditukar apabila ada salah satu keluarga yang
melapor ke bagian registrasi rekam medis.
6. Hanya petugas registrasi yang berhak merubah data pasien.

5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
Logo dan nama rumah sakit Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK
REKAM MEDIK

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001

No. Dokumen :
Terbit Ke : Tanggal :
01/Rekam Medis/I/2018

Nama Protap : PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

1.PENGERTIAN Berkas rekam medis berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan penunjang pengobatan, tindakan dan pelayanan yang
diberikan kepada pasien dan disimpan di suatu tempat yang dijaga
kerahasiaanya.

2.TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah peminjaman (pengembalian

kembali/ retrieval) berkas rekam medis rawat inap, berkas rekam medis
rawat jalan, dan berkas rekam medis gawat darurat di bagian Rekam
Medis RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK

3.KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor: HK.02.04/I/929/2015 tentang Kebijakan

Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK

4.PROSEDUR 1. Peminjaman berkas rekam medis dilayani oleh petugas Rekam Medis,
setelah mengisi formulir “kartu peminjaman berkas rekam medis”
2. Berkas Rekam Medis harus dikembalikan pada hari yang sama
sebelum jam kerja berakhir ( jam 14.00 )
3. Pengeluaran berkas rekam medis untuk keperluan hukum harus
seizin Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK
4. Berkas rekam medis yang dipinjam setelah digunakan harus
dikembalikan kepada petugas Rekam Medis selambat lambatnya
pada akhir jam kerja dihari peminjaman.
5. Berkas rekam medis setelah dikembalikan, maka formulir
peminjaman berkas rekam medis dirobek.

5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
 LOGO DAN NAMA RUMAH Ditetapkan oleh :
SAKIT Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK
REKAM MEDIK

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001

No. Dokumen :
Terbit Ke : Tanggal :
01/Rekam Medis/I/2018

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS UNTUK PENELITIAN/

Nama Protap :
PENDIDIKAN

1. PENGERTIAN Penelitian/ pendidikan merupakan pelayanan Rumah Sakit kepada

mahasiswa, dokter, yang sedang menjalankan pendidikan atau praktek di
RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan pelaksanaan langkah-langkah untuk
pengambilan data rekam medis untuk penelitian dan pendidikan.
3. KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor: HK.02.04/I/929/2015 tentang Kebijakan
Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD AROSUKA
KABUPATEN SOLOK
4. PROSEDUR 1. Mahasiswa, dokter mengajukan Surat Permohonan Izin Penelitian
dari Akademik di tujukan ke Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK yang di tembuskan ke Bagian Promosi Kesehatan
2. Mahasiswa, dokter membawa Surat Izin Penelitian dari Diklat yang
di ketahui oleh petugas bagian promosi kesehatandan dilanjutkan
ke Petugas Rekam Medis.
3. Kepala Ruangan Rekam Medis menerima Surat Penelitian dan
mendisposisikan ke penanggung jawab pengolahan data dan di
teruskan untuk mencari rekam medisnya.
4. Mengumpulkan data yang dibutuhkan serta di printkan untuk
menentukan no Rekam Medis yang akan dikeluarkan dari rak
penyimpanan.
5. Mahasiswa, dokter yang akan melaksanakan penelitian menyusun
No Rekam Medis berdasarkan urutan 2 angka akhir.
6. Petugas rekam medis mengentrikan no Rekam Medis yang akan
di keluarkan.
7. Petugas rekam medis membagi no Rekam Medis kepada masing-
masing petugas penyimpanan untuk mencarikan Rekam Medis
yang akan diteliti paling banyak 20 berkas Rekam Medis.
8. Mahasiswa, dokter melaksanakan penelitian menurut kebutuhan
mereka masing-masing.
9. Waktu penelitian mulai jam 08.00 sampai 13.30 dalam range
waktu ini berkas rekam medis boleh dipinjamkan untuk penelitian.
10. Berkas Rekam Medis tidak boleh di foto copy karena isi Rekam
Medis merupakan hak pasien yang dirahasiakan.
11. Setelah selesai penelitian petugas rekam medis mengentrikan lagi
berkas Rekam Medis yang akan dimasukkan ke dalam rak
penyimpanan.
12. Petugas rekam medis mengambil kembali Berkas Rekam Medis
 yang telah selesai dari ruangan penelitian di bawa ke ruangan
penyimpanan untuk dibagi 10 nomor dan disimpan menurut no
masing-masing.

5. UNIT TERKAIT Bidang bina program

Logo dan nama rumah sakit Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK
REKAM MEDIK

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001

No. Dokumen :
Tertib Ke : Tanggal :
01/Rekam Medis/I/2018

Nama Protap : PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

1.PENGERTIAN Berkas rekam medis berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan penunjang pengobatan, tindakan dan pelayanan yang
diberikan kepada pasien dan disimpan di suatu tempat yang dijaga
kerahasiaanya.

2.TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pemusnahan berkas

Rekam Medis pada RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK.

3.KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor: HK.02.04/I/ 931 /2015 tentang Kebijakan

Pemusnahan berkas Rekam Medis Di RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK.

4.PROSEDUR 1. Berkas Rekam Medis Pasien yang ada di RSUD AROSUKA KABUPATEN
SOLOK wajib disimpan sekurang- kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun, berkas Rekam Medis tersebut
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus disimpan
dalam jangka waktu 10 (sepuluh tahun) terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut

5. UNIT TERKAIT 1.Instalasi Rawat Jalan

2.Instalasi Rawat Inap
3.Instalasi Gawat Darurat
 Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD AROSUKA KABUPATEN
REKAM MEDIK SOLOK
logo dan nama rumah sakit

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 1967 1017 200212 2 001
No. Dokumen :
Terbit Ke : Tanggal :
06/Rekam Medis/I/2018

PERLINDUNGAN BERKAS REKAM MEDIS

Nama Protap :

DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

1. PENGERTIAN Berkas rekam medis berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan penunjang pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan
kepada pasien dan disimpan disuatu tempat yang dijaga dari kehilangan dan
kerusakan.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penyelenggaraan berkas

2. TUJUAN rekam medis dari kehilangan dan kerusakan di

Keputusan Direktur Utama Nomor: tentang Kebijakan

3. KEBIJAKAN Perlindungan Dari Kehilangan, Kerusakan, Gangguan Dan Penyalagunaan
Rekam Medis di RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Dalam menyelenggarakan berkas rekam medis dari kehilangan dan
kerusakan ada beberapa aturan antara lain :
1. Berkas rekam medis harus kembali 1x 24 jam setelah pelayanan pasien
4. PROSEDUR selesai baik rawat jalan, gawat darurat, rawat inap .
2. Setelah itu berkas rekam medis diterima di susun lembarannya dengan
rapi menurut nomor urutan .
3. Sampul berkas rekam medis yang sobek atau rusak diganti dengan yang
baru .
4. Selain dari petugas telah ditunjuk/ ditetapkan tidak diizinkan memasuki
ruangan penyimpanan berkas rekam medis ataupun ruangan penyimpanan
hanya berisikan berkas rekam medis.
5. Dilarang merokok di ruangan penyimpanan yang mengakibatkan
kebakaran dimana ruangan penyimpanan hanya berisikan rekam medis.
6. Tidak boleh berkumpul, makan, minum di ruangan penyimpanan karena
sisa-sisa makanan dapat menyebabkan munculnya serangga-serangga yang
dapat merusak berkas rekam medis.
7. Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil berkas rekam medis
pada tempat penyimpanan.

5. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
 Ditetapkan oleh :

Direktur RSUD Arosuka

REKAM MEDIK Kabupaten Solok
LOGO DAN NAMA RUMAH
SAKIT

PROSEDUR TETAP
Dr. Maryeti Marwazi, MARS
NIP. 19671017 200212 2 001
No. Dokumen :
Terbit Ke : Tanggal :
07/Rekam Medis/I/2018

PENGISIAN REKAM MEDIS YANG LENGKAP

Nama Protap :
DAN BENAR
Rekam Medis adalah : berkas yang berisikan catatan dan
dokumen
1. PENGERTIAN tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan yang diberikan kepada pasien di Rumah Sakit.

Pengisian Rekam Medis harus :

• Jelas : artinya dapat dibaca oleh setiap orang yg berkepentingan
• Benar : artinya sesuai dengan bukti diri pasien
• Lengkap : artinya rekam medis diisi secara lengkap sesuai buku

Petugas yang berwenang dalam pengisisan Rekam Medis adalah :

• Dokter
• Tenaga Paramedis perawatan dan non perawatan
• Petugas administrasi ruang perawatan
• Petugas Rekam Medis

2. TUJUAN Sebagai pedoman dalam penerapan langkah-langkah untuk tercapai-

nya pengisian Rekam Medis yang lengkap dan benar.

Rekam Medis harus diisi dengan benar dan lengkap oleh petugas yang
3. KEBIJAKAN
berwenang.

4. PROSEDUR 1. Petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap harus mengisi

identitas pasien secara lengkap dan jelas disertai no. rekam medis.
2. Dokter yang memeriksa atau merawat pasien harus menuliskan ri-
wayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa serta tindakan yang
diberikan terhadap pasien pada rekam medis rawat jalan atau IGD
dengan ringkas. Pada rerawat inap ditulis secara jelas dan rinci,
harus dilengkapi dalam jangka waktu 24 jam
3. Tindakan atau prosedur lain yang dilakukan harus segera ditulis
setelah tindakan dilaksanakan,paling lambat pada hari pelaksanaan
 tindakan atau prosedur tersebut.
4. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kese-
hatan lainnya sesuai dengan kewenangannya, ditulis nama terang
serta diberi tanggal.
5. Setiap hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi, Pato-
logi Anatomi dan pemeriksaan lainnya) harus diterima berkas
aslinya dan ditemp[elkan pada lembaran yang sudah disediakan.
6. Berkas rekam medis pasien yang sudah pulang harus dilengkapi oleh
dokter yang merawat, dengan Diagnosa Akhir dan Resume secara
lengkap dan jelas.
 Ditetapkan oleh :
REKAM MEDIK Direktur RSUD Arosuka Kabupaten Solok
logo dan nama rumah sakit

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001
No. Dokumen :
Terbit Ke : Tanggal :
08/Rekam Medis/I/2018

Nama Protap : PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. PENGERTIAN Pengembalian Berkas/Lembar Rekam Medis adalah pengembalian RM

pasien yang sudah dirawat (discharge/meninggal) atau yang sudah
mendapatkan pengobatan, yang diserahkan kepada petugas RM.

2. TUJUAN Sebagai pedoman dalam penerapan langkah-langkah untuk tercapai-

nya tertib administrasi dalam pengembalian rekam medis.

• Pengembalian RM pasien rawat jalan paling lambat 1 jam sebelum

berakhirnya jam kerja.
3. KEBIJAKAN
• Pengembalian RM pasien rawat inap paling lambat 3x24 jam setelah
pasien discharge.
A. PENGEMBALIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
4. PROSEDUR 1. Rekam Medis pasien yang sudah mendapatkan pengobatan diambil
oleh petugas rekam medis kepoliklinik, paling lambat 1 jam sebe-
lum jam kerja berakhir.
2. Rekam medis tersebut diperiksa di ruangan rekam medis,dengan
memberi tanda ceklis pada buku registrasi sebagai bukti bahwa
rekam medis sudah kembali ke ruang penyimpanan.

B. PENGEMBALIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

1. Rekam medis pasien yang sudah pulang dari rawatan, dikembalikan
oleh petugas ruangan kepada petugas penerima rekam medis rawat
inap dengan menggunakan buku ekspedisi.
2. Petugas penerima memeriksa serta mencocokan kebenaran no. MR
dan nama pasien dengan buku ekspedisi, kemudian melakukan pe-
meriksaan terhadap kelengkapannya (isi dan tanda tangan dokter).
3. Pengembalian berkas rekam medis paling lambat 3x24 jam sejak
pasien pulang. Jika diperlukan perbaikan sampai 7 hari.
4. Bagi pasien yang memerlukan tindakan biopsi /kultur maka hasil
pemeriksaan PA/Kultur menyusul paling lambat 14 hari setelah
pasien pulang.
5. Bagi pasien yang pulang meninggal, kalau diperlukan pemeriksaan
bedah mayat/otopsi, maka keterangan pemeriksaan otopsi disusul
selambat-lambatnya 14 hari setelah pasien diperiksa.
 Ditetapkan oleh :
REKAM MEDIK Direktur RSUD Arosuka Kabupaten Solok
logo dan nama rumah sakit

Dr. Maryeti Marwazi, MARS

PROSEDUR TETAP NIP. 19671017 200212 2 001
No. Dokumen :
Terbit Ke : Tanggal :
09/Rekam Medis/I/2018

Nama Protap : PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. PENGERTIAN Terminal Digit System adalah sistem penyimpanan menggunakan

2 angka akhir.

2. TUJUAN Sebagai pedoman dalam penerapan langkah-langkah supaya RM

tersimpan secara aman dalam ruang penyimpanan.

3. KEBIJAKAN
Penyimpanan secara "Terminal Digit System"

Penyimpanan Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan.

4. PROSEDUR 1. Rekam Medis yang sudah diproses di ruang pengolahan data siap
untuk dimasukkan ke rak penyimpanan.
2. Untuk berkas yang terletak pada rak penyimpanan bagian atas,
penyimpanan dilakukan dengan menggunakan tangga.
3. Petugas harus mengerti sistem penyimpanan yang digunakan yaitu
" Terminal Digit System"
4. Tata cara sistem penyimpanan Terminal Digit :
a. Terdiri dari 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok,
maing-masing terdiri dari 2 angka.
b. Kelompok angka pertama terletak paling kanan, kelompok angka
kedua terletak ditengah dan angka ketiga terletak di kiri.
contoh : No.RM 018620
01 = angka ketiga (Tertiary Digits)
86 = angka kedua (Secondary Digits)
20 = angka pertama ( Primary Digits)
c. Kelompok angka pertama terdiri dari kelompok no. "00" sampai
"99".
d. Pada saat penyimpanan berkas, menjadi pedoman adalah kelom-
pok angka pertama. Berkas dibawa ke rak penyimpanan dari ke-
lompok angka bersangkutan.
e. Pada kelompok angka pertama, berkas disesuaikan urutannya de-
ngan kelompok angka kedua dan selanjutnya disesuaikan dengan
urutan angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpa-
nan, nomor pada kelompok angka ketiga (Tertiary Digits) yang
 selalu berlainan.
contoh : 26-10-02 97-02-80 98-99-80
27-10-02 98-02-80 99-99-80
28-10-02 99-02-80 00-00-81
29-10-02 00-03-80 01-00-81
30-10-02 01-03-80 02-00-81
f. Berkas rekam medis yang lama yang sedang dipinjam, tempatnya
digantikan treaser, treaser diambil dulu, baru berkas dimasukkan
dalam rak.
g. Bon pinjam pada treaser dikeluarkan dan treaser diletakkan pada
tempat yang disediakan untuk dapat dipakai kembali.