PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Desember 2015 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :959003

Nama pasien :Abu Bakar

Nomor kartu :00002731186909

Tanggal rawatan :08 Desember 2015 s.d 16 Desember 2015

Nomor SEP :0309R00112150000199

Nomor ICD :K75.0+J18.0

Kode tindakan : 87.49+90.59+99.18

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Boy Hutaperi Sp. PD dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.198510052010011020 NIP. 19691026 201001 2 001
 E
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Desemberr 2015 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :299003

Nama pasien :Zanizar

Nomor kartu :0000272813422

Tanggal rawatan :01 Desember 2015 s.d 10 Desember 2015

Nomor SEP :0309R00112150000051

Nomor ICD :A19.9+A01.1

Kode tindakan : 90.59+89.52+99.18+87.49

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Ali Murdianis Sp. PD dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19671226 199903 2 001 NIP. 19691026 201001 2 001
 E
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
O Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Desember 2015 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :379203

Nama pasien :ANTO

Nomor kartu :0000272413089

Tanggal rawatan :20 Desember 2015 s.d 21 Desember 2015

Nomor SEP :0309R00112150000443

Nomor ICD :A41.9+J18.9+J44.9+I27.9

Kode tindakan : 90.59+87.49+99.18+93.96

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Elda Desvita H, Sp.P dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19731229 2005012002 NIP. 19691026 201001 2 001
 E
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
O Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Oktober 2015 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :35.83.03

Nama pasien :Darmawan

Nomor kartu :0001840841853

Tanggal rawatan :19 Oktober 2015 s.d 24 Oktober 2015

Nomor SEP :0309R00110150000275

Nomor ICD :H81.4+I63.9+I10

Kode tindakan : 90.59+89.52+99.18

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Reno Sari Caniago Sp. S M.Biomed dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 E
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan November 2015 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :160203

Nama pasien :Afifatul Mahdiyah

Nomor kartu :0000207603797

Tanggal rawatan :14 November 2015 s.d 15 November 2015

Nomor SEP :0309R00111150000277

Nomor ICD :I09.9+A01.0

Kode tindakan : 90.59+89.52+99.18

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Ali Murdianis Sp. PD dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19671226 199903 2 001 NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan November 2015 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :160203

Nama pasien :Alwardi

Nomor kartu :0000019144809

Tanggal rawatan :16 November 2015 s.d 18 November 2015

Nomor SEP :0309R00111150000321

Nomor ICD :I13.2+J18.0

Kode tindakan : 89.52+90.59+99.18

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Boy Hutaperi Sp. PD dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.198510052010011020 NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan November 2015 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :618703

Nama pasien :LINAN

Nomor kartu :0000273141246

Tanggal rawatan :15 November 2015 s.d 21 November 2015

Nomor SEP :0309R00111150000303

Nomor ICD :I11.9 + I48+ J18.0

Kode tindakan :89.52+93.96+99.18+87.49

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Ali Murdianis Sp. PD dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19671226 199903 2 001 NIP. 19691026 201001 2 001
 E PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap Bulan Agustus 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 48.28.03

Nama pasien : AZDKA ZAFRI NOVEMBRI

Nomor kartu : 0001390601103

Tanggal rawatan : 27 Agustus 2014 s.d 04 September 2014

Nomor SEP : 0309R00108140000337

Nomor ICD : G80.9, E46

Kode tindakan :-

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka, 18 November 2014

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr. Igm. Afridoni Araditha, Sp. A dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19740705 200501 1 005 NIP. 19691026 201001 2 001

O
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan September 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 703102

Nama pasien : JUSMANIAR

Nomor kartu : 0001441243552

Tanggal rawatan : 22 September 2014 s.d 27 September 2014

Nomor SEP : 0309R00109140000410

Nomor ICD : A09, K29.7, R57.1, A41.9, D64.9

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka, 12November 2014

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Siti Chadijah Sp. PDdr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19720707 200212 2 003 NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap Bulan September 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 82.31.03

Nama pasien : DIAN IRMA PURNAMA SARI

Nomor kartu : 0001443117104

Tanggal rawatan : 25 September 2014 s.d 29 September 2014

Nomor SEP : 0309R00109140000478

Nomor ICD : N39.0

Kode tindakan :-

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,18 November 2014

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Yopi Triputra, Sp. B dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19671226 199903 2 001 NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Agustus 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :522803

Nama pasien :JAMUHUR

Nomor kartu :0000271217867

Tanggal rawatan :21 Agustus 2014 s.d 26 Agustus 2014

Nomor SEP :0309R00108140000257

Nomor ICD :I11.9 , J18.0

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Ali Murdianis Sp. PD dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19671226 199903 2 001 NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Agustus 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 504200

Nama pasien : ELIA ROZA

Nomor kartu : 0000019136226

Tanggal rawatan : 28 Juli 2014 s.d 1 Agustus 2014

Nomor SEP : 0309R00107140000295

Nomor ICD : E11.9 , A01.0 , R63.0

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Mengetahui Ketua Komite Medik,

DPJP

dr.Siti Chadijah Sp. PD dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP.19720707 200212 2 003 NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Mei 2014 dengan komplikasi severity level
III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :114800

Nama pasien :Aprianti

Nomor kartu :0000019012509

Tanggal rawatan :8 Mei 2014 s/d 12 Mei 2014

Nomor SEP :0309r00105140000105

Nomor ICD :O72.2 , R57.1 , O62.2

Kode tindakan :68.0 , 90.59

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :

Nama pasien :

Nomor kartu :

Tanggal rawatan :

Nomor SEP :

Nomor ICD :

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :

Nama pasien :

Nomor kartu :

Tanggal rawatan :

Nomor SEP :

Nomor ICD :

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Februari 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 930203

Nama pasien : Nasrul

Nomor kartu : 0001275337833

Tanggal rawatan : 21 sd. 28 Februari 2014

Nomor SEP : 0309R00102140000209

Nomor ICD : K 27.4, D 64.9

Kode tindakan : 90.59, 88.19

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Februari 2014 dengan komplikasi severity
level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 770203

Nama pasien : Masgidi

Nomor kartu : 0000273221267

Tanggal rawatan : 17 sd. 18 Februari 2014

Nomor SEP : 0309R00102140000144

Nomor ICD : B 34.9, A 01.0, E 43

Kode tindakan : 90.59

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Februari dan Maret 2014 dengan komplikasi
severity level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 630303

Nama pasien : Syafril

Nomor kartu : 0001276315378

Tanggal rawatan :25 Fabruari sd. 01 Maret 2014

Nomor SEP :0309R00102140000230

Nomor ICD : A 16, D 50.0

Kode tindakan : 90.59

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Februari dan Maret 2014 dengan komplikasi
severy level III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 205002

Nama pasien : Harmaini

Nomor kartu : 0000272268044

Tanggal rawatan : 28 Februari sd. 4 Maret 2014

Nomor SEP : 0309R00102140000247

Nomor ICD : A 16.2, E 46

Kode tindakan : 90.59

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severy level
III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :

Nama pasien :

Nomor kartu :

Tanggal rawatan :

Nomor SEP :

Nomor ICD :

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severy level
III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :

Nama pasien :

Nomor kartu :

Tanggal rawatan :

Nomor SEP :

Nomor ICD :

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severy level
III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 823502

Nama pasien : Gurak Arman

Nomor kartu : 0000018991089

Tanggal rawatan : 2 Januari 2014.

Nomor SEP : 0309R00101140000287

Nomor ICD : 150.0

Kode tindakan : 89.52, 87.49, 90.25

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severy level
III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 320003

Nama pasien : Sisri Mayuni

Nomor kartu :0000273200275

Tanggal rawatan : 18 Januari 2014 sd. 23 Januari 2014

Nomor SEP :0309R00101140000155

Nomor ICD :K 27 -9, J 18.0

Kode tindakan : 89.52, 90.25

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severy level
III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik : 779702

Nama pasien : Naradi

Nomor kartu : 0000272378946

Tanggal rawatan : 05 Januari sd. 09 januari 2014

Nomor SEP : 0309R00101140000034

Nomor ICD : J 45.9, A 16.2, J 18.0

Kode tindakan : 89.52, 87.49, 90.25

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severy level
III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :

Nama pasien :

Nomor kartu :

Tanggal rawatan :

Nomor SEP :

Nomor ICD :

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
E

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

O
Jl. Lintas Sumatera Arosuka Telp. Fax ( 0755 ) 31160

Dibawah ini merupakan pasien rawat inap bulan Januari 2014 dengan komplikasi severy level
III yang memerlukan pengesahan Komite Medik

Nomor rekam medik :

Nama pasien :

Nomor kartu :

Tanggal rawatan :

Nomor SEP :

Nomor ICD :

Kode tindakan :

Data diatas benar adanya, dan telah diketahui oleh dokter yang memeriksa, beserta berkas
penunjang.Dan bersama ini pula dilakukan pengesahan Komite Medik.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Arosuka,

Ketua Komite Medik,

dr. Afiyarni Ibrahim, Sp. M

NIP. 19691026 201001 2 001