DINAS KESEHATANPROVINSI SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT PARU SUMATERA BARAT

Jln. Dr. M. Djamil No.110 Lubuk Alung
TELP ( 0751) 96013 96688 fax. (0751) 96013 Email. rsk.paru@gmail com

SURAT PERINTAH KERJA

KLAIM PELAYANAN PASIEN COVID-19 ANTARA PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN DENGAN RUMAH SAKIT PARU SUMATERA BARAT

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Anwar.A.R
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha Direktorat Pelayanan
Kesehatan Rujukan
NIP : 19720715 199503 1 001
Alamat : Jl.HR Rasuna Said Blok X5 Kav.No.4-9 Jakarta Selatan

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK

PERTAMA.

II. Nama : dr.Aesthy Amelia

Jabatan : Plt Kepala Rumah Sakit Paru Sumatera Barat
NIP : 19871021 201403 2 002
Alamat : Jl.Dr.M.Jamil No 110 Lubuk Alung, Padang Pariaman
Sumatera Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak sepakat untuk :

1. PIHAK PERTAMA menerima klaim dari PIHAK KEDUA dan melakukan
pembayaran biaya perawatan pasien kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA memberikan riancian klaim (terlampir)
3. Klaim digunakan untuk penggantian perawatan pasien COVID-19 yang dirawat di
Rumah Sakit Paru Sumatera Barat melalui rekening Bank Nagari Nomor Rekening
1700.0210.30147-6.
4. Total biaya perawatan COVID-19 yang dibayar oleh PIHAK PERTAMA sebesar
hasil verifikasi yang tertuang dalam Berita Acara Verifikasi Pembayaran Klaim
Tagihan Pelayanan Pasien COVID-19.
5. Biaya perawatan pasien COVID-19 tidak termasuk biaya Alat Pelindung Diri
(APD) dan obat-obatan yang berasal dari bantuan atau hibah.
 6. Seluruh biaya klaim pasien COVID-19 dibebankan pada DIPA Direktorat
Pelayanan Kesehatan Rujukan Kementerian Kesehatan dan/atau sumber lainnya
yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-udangan.

Surat Perintah Kerja (SPK) ini dibuat untuk dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-udangan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Plt Kepala Rumah Sakit Paru Pejabat Pembuat Komitmen
Sumatera Barat

dr. Aesthy Amelia Anwar.A.R

NIP. 19871021 201403 2 002 NIP.19720715 199503 1 001