2. Dr. Aldona Christian Direktur Rumah Sakit Prima Pekanbaru, dari dan oleh
Anggara Surbakti karenanya sah, berhak dan berwenang bertindak untuk
dan atas nama Rumah Sakit Prima Pekanbaru, yang
berkedudukan di Jl. Bima No.1, Delima, Kec. Tampan,
Kota Pekanbaru, Riau, untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat dan setuju mengadakan dan
menandatangani Perjanjian ini dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana
tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut:
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah sebagai landasan penyelenggaraan kerja sama pemberian
pelayanan kesehatan berupa Rujukan Pasien Okupasi Kerja di Rumah Sakit Prima
Pekanbaru bagi Pasien PIHAK PERTAMA (selanjutnya disebut sebagai "Mitra
Rujukan").
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk menggalang kerja sama di bidang pelayanan
kesehatan bagi Peserta oleh PIHAK PERTAMA, sehingga diharapkan dapat
mengirimkan rujukan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan.
PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kegiatan Perjanjian ini meliputi penyelenggaraan Rujukan Pasien Okupasi
Kerja bagi Peserta di luar cakupan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, dengan rujukan kesehatan kerja / rujukan
okupasi kerja.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Selain diatur dalam Pasal-Pasal lainnya pada Perjanjian ini, hak dan kewajiban PARA
PIHAK adalah sebagai berikut:
1. Hak-hak PIHAK KEDUA meliputi:
a) Mendapatkan daftar peserta dan mendapatkan pembayaran susai dengan jenis
penyakit akibat kerja/okupasi kerja yang di berikan kepada peserta.
2. Kewajiban-kewajiban PIHAK KEDUA meliputi:
a) Memberikan pelayanan Rujukan Pasien Okupasi Kerja kepada seluruh Peserta
sesuai dengan daftar Peserta yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA;
b) Mendokumentasikan setiap pelaksanaan Rujukan Pasien Okupasi Kerja untuk
seluruh Peserta;
c) Menyampaikan laporan dan/atau hasil pelaksanaan Rujukan Pasien Okupasi Kerja
kepada seluruh Peserta.
3. Hak-hak PIHAK PERTAMA
a) Pihak PERTAMA berhak meminta kepada PIHAK KEDUA untuk melengkapi syarat-
syarat penagihan yang harus dilakukan PIHAK PERTAMA.
b) Apabila ketentuan dalam pasal 3 bagian 3 ayat a ini tidak dapat dipenuhi oleh PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan penangguhan.
pembayaran selama jangka waktu 7 (tujuh) hari sampai syarat-syarat penagihan
tersebut dapat dilengkapi.
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN RUJUKAN PASIEN OKUPASI KERJA
1. PIHAK KEDUA menyediakan paket Rujukan Pasien Okupasi Kerja , serta sarana dan
prasarana untuk menunjang Rujukan Pasien Okupasi Kerja . Peserta akan diberikan
pelayanan Rujukan Pasien Okupasi Kerja sesuai dengan paket yang tertuang dalam
Perjanjian ini;
2. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA selambat-lambatnya dalam
waktu 3 (tiga) hari kerja sebelum pelayanan Rujukan Pasien Okupasi Kerja
dilaksanakan, dengan menyampaikan pemberitahuan terkait hari dan tanggal pelaksanaan
Rujukan Pasien Okupasi Kerja, serta daftar nama Peserta yang akan menjalani Rujukan
Pasien Okupasi Kerja .
3. Atas pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, PIHAK KEDUA
akan memberikan konfirmasi terkait ketersediaan dan prosedur serta persyaratan Rujukan
Pasien Okupasi Kerja ;
4. Peserta yang akan melakukan Rujukan Pasien Okupasi Kerja wajib untuk menunjukkan
bukti identitas diri Peserta kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA akan
mencocokkan dengan daftar Peserta yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA. PIHAK
PERTAMA wajib menyerahkan Surat Pernyataan kepada PIHAK KEDUA;
5. Hasil pemeriksaan Rujukan Pasien Okupasi Kerja akan diserahkan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta atau pihak lainnya berdasarkan persetujuan Peserta yang
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
bersangkutan dalam bentuk PDF, dalam waktu selambat-lambatnya 3x24 jam (tiga kali
dua puluh empat jam) hari kerja sejak Rujukan Pasien Okupasi Kerja dilaksanakan.
PASAL 5
PEMBIAYAAN
Biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan Rujukan Pasien Okupasi Kerja sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini dibebankan kepada PIHAK PERTAMA sebesar :
i. Biaya konsultasi = Rp. 150.000,- / peserta
ii. Biaya Analisa Kerja = Rp. 500.000,- / peserta
iii. Biaya Analisa Kecacatan = Rp. 500.000,- / peserta
iv. Biaya RTW (Return To Work) = Rp. 750.000,- / peserta
PASAL 6
TATA CARA PENAGIHAN DAN CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada PIHAK PERTAMA
dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah pelaksanaan
Rujukan Pasien Okupasi Kerja dilakukan, dengan melampirkan dokumen yang
diperlukan yang berkaitan dengan pelayanan Rujukan Pasien Okupasi Kerja.
2. Dokumen Penagihan dikirimkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan
ditujukan ke alamat sebagai berikut:
JL. Hang Tuah No. 10 – 11 , Kel. Duri Barat , Kec. Mandau , Kab. Bengkalis
3. Pembayaran dilakukan melalui rekening Rumah Sakit Prima Pekanbaru.
4. Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini, dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan cara mentransfer ke rekening PIHAK
PERTAMA, sebagai berikut:
Bank : Mandiri
Cabang : Pekanbaru
Nomor Rekening : 108-00-22522222
Atas Nama : PT. Riau Anggun Mandiri
5. PARA PIHAK sepakat untuk membayar kewajiban pajak masing-masing sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
PASAL 7
JANGKA WAKTU
Jangka Waktu Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditandatangani oleh PARA PIHAK terhitung mulai tanggal 19-01-2024 hingga berakhir pada
tanggal 19-01-2026.
PASAL 8
KORESPODENSI
Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak menunjuk perwakilannya
yang berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian ini yaitu :
1. PIHAK PERTAMA yang dapat dihubungi untuk emergency / surat menyurat sebagai
berikut:
Nama : Tri Nugraha Saputra
Bagian : Manager Marketing
Telepon : 0812 – 674 - 05335 / 0813 - 8817- 4577
Email : klinikelfatamedicalcheckup@gmail.com
trinugraha11@gmail.com
2. PIHAK KEDUA yang dapat dihubungi untuk emergency / surat menyurat sebagai
berikut:
Nama : Adi Darma
Bagian : Manager Humas & Marketing
Hp : 08117670810
Email : marketing@rsprimapekanbaru.com
PASAL 9
SANKSI
Dalam hal Pihak Pertama belum melakukan pembayaran dalam jangka waktu sebagaimana
diatur dalam Pasal ini, maka Pihak Kedua berhak menerbitkan:
a. Surat Pemberitahuan kepada Pihak Pertama, Surat Pemberitahuan ini diberitahukan
sehari setelah Pihak Kedua menginformasikan adanya tagihan yang belum
terbayar. Isi surat pemberitahuan ini adalah permintaan Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama untuk segera menyelesaikan kewajiban pembayarannya dalam waktu 7
(tujuh) hari kalender sejak tanggal pengiriman Surat Pemberitahuan;
b. Surat Peringatan Pertama kepada Pihak Pertama, Surat Peringatan Pertama ini
dikirimkan kepada Pihak Pertama apabila 7 (tujuh) hari kalender setelah Surat
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
PASAL 10
FORCE MAJEURE
1. Force Majeure adalah kejadian-kejadian yang terjadi di luar kehendak dan kekuasaan
PARA PIHAK yang secara langsung dan material dapat mempengaruhi pelaksanaan
kewajiban dari masing-masing PIHAK berdasarkan Perjanjian ini, termasuk tetapi
tidak terbatas pada terjadinya bencana alam seperti gempa bumi, tsunami, angin topan,
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
banjir, tanah longsor, sambaran petir, gunung meletus, kebakaran, huru-hara, aksi
terorisme, sabotase, embargo dan pemogokan massal, keadaan perang, baik yang
dinyatakan atau tidak serta ketentuan atau kebijaksanaan negara yang wajib untuk
ditaati.
2. PIHAK yang terkena dampak dari/mengalami kejadian Force Majeure dapat
menangguhkan kewajiban dan/atau haknya, sepanjang kewajiban dan hak tersebut
terhalang pelaksanaannya akibat kejadian Force Majeure dan PIHAK termaksud
telah memberitahukan PIHAK lainnya secara tertulis terlebih dahulu tentang terjadinya
keadaan Force Majeure tersebut selambat-lambatnya dalam jangka waktu 14 (empat
belas) Hari Kerja terhitung sejak hari terjadinya keadaan Force Majeure tersebut. Dalam
hal ini segala kerugian, kerusakan, maupun konsekuensi lain yang timbul sehubungan
dengan tertunda atau tidak dilaksanakannya kewajiban sesuai Perjanjian ini oleh salah
satu Pihak disebabkan kejadian Force Majeure, tidak menjadi tanggung jawab PIHAK
tersebut.
3. Apabila PIHAK yang mengalami ForceMajeure tidak melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditentukan dalam ayat (2) Pasal ini maka kejadian/peristiwa ForceMajeure
tidak diakui oleh PIHAK lainnya sehingga segala kerugian, risiko dan konsekuensi
yang timbul menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK yang mengalami
ForceMajeure tersebut.
4. PIHAK yang terkena dampak dari kejadian Force Majeure tersebut harus membuat
rencana ulang pelaksanaan kewajiban-kewajibannya yang tertunda disertai dengan batas
waktu kesanggupan penyelesaian pelaksanaannya, dalam jangka waktu tidak lebih dari
14 (empat belas) Hari Kerja setelah berakhirnya kejadian/peristiwa Force Majeure.
5. Apabila suatu keadaan Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus selama lebih
dari 1 (satu) bulan, maka PIHAK yang tidak mengalami Force Majeure berhak untuk
mengakhiri Perjanjian ini dengan pemberitahuan 1 (satu) minggu sebelumnya dengan
catatan pengakhiran Perjanjian ini tidak menghapus segala kewajiban dari masing-
masing PIHAK yang masih ada berdasarkan Perjanjian ini.
PASAL 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
PASAL 12
LARANGAN PENGALIHAN PERJANJIAN
Perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh salah satu PIHAK kepada pihak manapun juga
tanpa persetujuan secara tertulis terlebih dahulu dari PIHAK lainnya. Setiap usaha untuk
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
PASAL 13
HUKUM YANG BERLAKU DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Perjanjian ini tunduk pada dan karenanya wajib ditafsirkan menurut ketentuan hukum
dan peraturan perundang-undangan negara Republik Indonesia.
2. PARA PIHAK sepakat untuk berupaya meyelesaikan segala perselisihan yang timbul
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk
mencapai mufakat.
3. Apabila upaya penyelesaian perselisihan dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk memilih tempat
kedudukan (domisili) hukum yang umum dan tetap guna upaya penyelesaian perselisihan
tersebut di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Pekanbaru.
PASAL 14
LAIN-LAIN
PIHAK KEDUA tidak menerima dan memberi baik berupa uang/hadiah/barang terkait
dengan pembuatan Perjanjian Kerjasama ini diluar ketentuan/peraturan yang berlaku.
PASAL 15
PENUTUP
1. Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik serta saling menguntungkan PARA PIHAK
sehingga akan bermanfaat bagi peserta.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diselesaikan melalui perundingan
antara PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu addendum atau perubahan
Perjanjian yang menjadi satu kesatuan dan bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian
ini.
3. Setiap perubahan terhadap Perjanjian ini di masa yang akan datang harus
didasarkan pada persetujuan tertulis bersama PARA PIHAK, dan perubahan
tersebut akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP
JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau
Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577
4. Apabila satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini dianggap tidak sah atau
tidak dapat dilaksanakan secara hukum dengan alasan apapun, maka ketentuan lainnya
dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku dan mengikat PARA PIHAK sepenuhnya.
PARA PIHAK setuju untuk berusaha menggantikan setiap ketentuan yang tidak sah
atau tidak dapat dilaksanakan tersebut dengan ketentuan-ketentuan lain yang mengikat,
sah dan dapat dilaksanakan;
5. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), dibubuhi meterai secukupnya dan
masing-masing salinan asli mempunyai kekuatan hukum yang sama;
6. Perjanjian ini berlaku sebagai keseluruhan perjanjian diantara PARA PIHAK dan oleh
karena itu menggantikan seluruh perjanjian-perjanjian yang pernah dilakukan oleh
PARA PIHAK.
Direktur Direktur