PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KLINIK YULIARPAN MEDIKA

Dengan
DRG. RIENDY SYAHANSYAH LUBIS
NO.122/PKS/YM/VIII/2022

Pada hari ini, Sabtu tanggal delapan belas bulan delapan tahun dua ribu dua puluh dua (18-
08-2022), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Pipit Yuliarpan, MARS

Jabatan : Pimpinan Klinik
Alamat : Jln. Raya Setu, KM 3, No.149, Ds. Cibuntu, Kec. Cibitung, Kab.
Bekasi, Jawa Barat
No. Telp / HP : 021-2210 5268 / 0857-6349-1234
Email : Klinikym@gmail.com
Bertindak sebagai pemimpin Klinik Yuliarpan Medika yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

Nama : drg. Riendy Syahansyah Lubis

Alamat : Jl. Sutra Ungu D7/2, Rt:12/10, Kelapa Gading Timur, Kelapa
Gading, Jakarta Utara
No. HP : 0811-8104-999
Email : riendy.drg@gmail.com
Bertindak sebagai Dokter Gigi Klinik yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Para Pihak dengan penuh tanggungjawab mengikat diri secara professional dalam
Perjanjian Kerjasama ini sesuai dengan Hak dan Kewajiban masing-masing, yang diatur
dalam ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan sebagai tercantum dalam pasal-
pasal dibawah ini :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan Iain secara tugas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Peserta adalah setiap orang dari kepesertaan BPJS Kesehatan yang terdaftar di PIHAK
PERTAMA
2. Pelayanan Kesehatan Gigi adalah sarana pelayanan kesehatan gigi yang bekerja sama dengan
Klinik Pratama
3. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan dari BPJS Kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA berdasarkan jumlah Peserta.
4. Besaran kapitasi dari BPJS Kesehatan adalah sebesar Rp 10.000,-/peserta/bulan,
Pembayaran kapitasi pelayanan gigi sebesar Rp 1.000,- /peserta/bulan untuk Klinik
dengan Kapitasi lebih dari 5000 peserta, dan Rp. 1.500,-/peserta/bulan untuk Klinik
dengan Kapitasi hingga 5000 peserta.
 5. Klinik Pratama adalah Klinik dengan penanggung jawab dokter umum yang wajib memiliki
pelayanan Kedakteran Umum dan pelayanan Kedokteran Glgi. Pe!ayanan Kedokteran Gigi
bisa terdapat di Klinik Pratama atau menjalin kerjasama dengan Dokter Gigi sebagai
jejaringnya sesuai kesepakatan dengan mapping dari BPJS Kesehatan.

PASAL II
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bernaksud untuk membentuk pelayanan Gigi
Peserta BPJS Kesehatan dan Umum, dengan tujuan untuk menyediakan sarana Pelayanan
Kesehatan Gigi Peserta BPJS Kesehatan dan Umum yang terdaftar di PIHAK PERTAMA.

PASAL III
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan yang dikerjakan oleh PIHAK KEDUA meliputi:

1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya admiristrasi pendaftaran Peserta untuk berobat,

penyediaan dan pemberian Surat Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3. Premedikasi.
4. Kegawat daruratan oro-dental,
5. Pencabutan gigi sulung (dengan anastesi topikal atau infiftrasi).
6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit.
7. Obat pasca ekstraksi.
8. Tumpatan komposit/GIC.
9. Scaling dilayani 1 kali setiap tahun dengan indikasi medis.
10. Prothesa gigi
- Prothesa gigi yang dibantu pombiayaannya oleh BPJS Kesehatan adalah gigi tiruan
lepasan lengkap dan atau gigi tiruan lepasan sebagian.
- Prothesa gigi merupakan pelayanan suplernen dengan limitasi yang diberikan kepada
Peserta BPJS Kesehatan.
- Pelayanan prothesa gigi dapat diberikan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan Klinik Pratama yang mempunyai jejaring
Dokter Gigi.
- Prothesa Gigi diberikan kepada Peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai
dengan indikasi medis.
- Penjaminan pelayanan Prothesa Gigi diberikan atas rekomendasi dari Dokter Gigi.
- Prothesa Gigi dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali untuk gigi yang sama.
 PASAL IV
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Prosedur pelayanan kesehatan bagi Peserta di PIHAK KEDUA adalah

1. Peserta menunjukkan Kartu Peserta atau identitas Iain yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan (proses admInistrasi).
2. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan kapesertaan peserta.
3. Pihak kedua melakukan pelayanan kesehatan bagi peserta.
4. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan, peserta menandatangani bukti
Pelayanan di tempat yang disediakan.
5. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan yang dilakukan.
6. Pembayaran Bila berdasarkan hasil pemeriksaan PIHAK KEDUA ternyata Peserta
memerlukan pemedtsaan ataupun tindakan lain maka PIHAK KEDUA akan
memberikan Sural Rujukan ke Fasilitas KesehatanTingkat Lanjutan yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.
7. Surat Pujukan berlaku sampai selesainya perawatan pada kasus rujukan tersebut.

PASAL V
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal Iain dalam Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat unluk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK
KEDUA sebagai jejaringnya.
b. Menerima laporan bukti pelayanan setiap bulan dari PIHAK KEDUA.
c. Melihat kartu status peserta apabila diperlukan.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Memberikan data jumlah peserta yang dibayarkan kapitasinya oleh BPJS Kesehatan
setiap bulannya kepada PIHAK KEDUA.
b. Melakukan pembayaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi kepada PIHAK KEDUA
dengan besaran. Rp. 2.000,- (dua ribu Rupisth)/Peserta/bu!an, dikurangi dengan
potongan pajak yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dengan besaran sesuai
proporsi kapitasi bagi PIHAK KEDUA.
c. Mernasang pengumuman kepada Peserta yang menginformasikan nama dan alamat
dokter gigi jejaringnya sebagai tempat pelayanan kesehatan gigi peserta PIHAK
PERTAMA.
d. Mengajukan klaim pelayanan prothesta gigi dari PIHAK KEDUA kepada BPJS
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data jumlah Peserta yang dibayark9n kapitasinya oleh BPJS
Kesehatan setiap bulannya dari PIHAK PERTAMA.
 b. Memperoleh pembayaran kapitasi pe!ayanan kesehatan gigi dari PIHAK PERTAMA
dengan besaran Rp. 2.000,- (dua ribu Rupiah)/Peserta/bulan: dikurdngi dengan
potongan pajak yang dikenakan kepada PIHAK PERTAMA dengan besaran sesuai
proporsi kapitasi bagl PIHAK KEDUA.
c. Memperoleh pembayaran klaim pelayanan prothesa gfgi dari PIHAK PERTAMA
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Memberikan pelayanan kesehatan gigi kepada peserta dengan baik sesuai ruang
lingkup pelayanan kesehatan ( pasal 3).
b. Memberiksan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
kepada PIHAK PERTAMA.
c. Membenkan Laporan Bukti Pelayanan setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA.
d. Membuka Kartu Status Peserta apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA.
e. Memberitahukan baik lisan maupun tertulis kepada PIHAK PERTAMA jika ada
perubahan tempat praktik atau perubahan jadwal pelayanan.

PASAL VI
PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA dibayarkan sesuai dengan kapitasi dari BPJS Kesehatan berdasa kan jumlah
Peserta terdaftar pada PIHAK PERTAMA.
Besaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi dari BPJS Kesehatan adalah sebesar Rp
2.000.-/Peserta/bulan.
2. Pembiayaan pelayanan Prothesa Gigi bagi Peserta, sebagian ditanggung oleh BPJS
Kesehatan, dan sebagian ditanggung oleh Peseta, dengan besaran sesuai dengan tarif dari
PDGI Cabang. Semarang atau tarif yang berlaku di Jejaring Pelayanan Kesehatan
3. Pernbiayaan pclayanan Prothesa Gigi bagi Peserta, yang ditanggung oleh BFJS
Kesehatan, menggunakan sistim klaim ke BPJS kesehatan dengan ketentuan sbb dan
sepenuhnya menjadi hak PIHAK KEDUA.
4. Pembiayaan pelayanan Prothesa Gigi bagi peserta, yang ditanggung oleh peserta sendiri,
dibayarkan secara langsung oleh peserta kepada PIHAK KEDUA, dan sepenuhnya milik
hak PIHAK KEDUA.

PASAL VII
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran kapitasi pelayanan kesehatan gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA dilaksanakan. setiap bulan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja bulan berjalan
setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran kapitasi dari BPJS
Kesehatan.Pengajuan claim Protesa Gigi oleh PIHAK KEDUA melalui PIHAK
PERTAMA diajukan secara kotektif bersamaan dengan klaim lainnya dan diajukan kepada
BPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
2. Kelengkapan administrast klaim protesa gigi adalah sebagai berikut
a. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) untuk keseluruhan klaim, rangkap 3 (tiga)
b. Salinan identitas Peserta BPJS Kesehatan (untuk peLayanan di Faskes Tingkat
Pertama)
c. Keterangan Prothesa Gigi / gigi palsu dari Dokter Gigi yang mencantumkan jumlah
dan lokas gigi
d. Bukti tanda terima Prothesa Gigi/gigi palsu yang ditandatangani oleh Peserta BPJS
Kesehatan.
3. Pembayaran klaim prothesa gigi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
ditaksanakan setiap bulan setambat-tambatnya 3 (tiga) hari kerja bulan berjalan setelah
PIHAK PERTAMA menerima pembayaran klaim prothesa gigi dari BPJS Kesehatan.
4. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan melalui
transfer
ke rekening bank PIHAK KEDUA, dengan nomor rekening Atas
Nama : drg. Riendy Syahansyah Lubis
Rekening Bank : BCA
Nomor Rekening : 2270189426
5. Biaya transfer pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

PASAL VIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Jangka waktu perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun, terhitung mulai ditetapkan
nya Surat Izin Praktek di Klinik Yuliarpan Medika.
2. Mengajukan pengakhiran kerjasama sebelum jangka waktu kerjasama berakhir, maka
PIHAK PERTAMA wajib memberikan pemberitahuan resmi secara tertulis minimal
satu bulan sebelumnya kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat menyepakati untuk memperpanjang
atau memutuskan perjanjian ini dengan pemberitahuan minimal 1 bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian ini berakhir.

PASAL IX
PERSELISIHAN

Dalam hal ini apabila terjadi perselisihan daiantara kedua belah pihak dalam
melaksanakan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyeleseikannya
dengan cara musyawarah, namaun bila cara tersebut tidak mencapai kesepakatan, akan
diseleseikan menurut ketentuan hukum yang berlaku.
 PASAL X
LAIN LAIN

Bila ada kesepakatan-kesepakatan lain yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja sama ini
akan ditambahkan kemudian dalam bentuk Addendum tertulis.
Demikianlah perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak secara bertanggung
jawab sesuai dengan profesionalisme masing-masing.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Pipit Yuliarpan,MARS drg. Riendy Syahansyah Lubis

Pimpinan Klinik