PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RS INDRIATI SOLOBARU SUKOHARJO
DENGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS POLOKARTO
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini, Rabu tanggal Sebelas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh (11-05-2020), dibuat
dan ditandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Rujukan Pasien (selanjutnya disebut
Perjanjian) oleh dan antara :
1. dr. Imelda Tandiyo, FASE, MM
2. dr.Bambang Saptono
: Direktur Rumah Sakit Indriati Solo Baru
Sukoharjo, yang berkedudukan di Jalan Palem
Raya Langenharjo Solobaru, Sukoharjo, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama yang
karena jabatannya tersebut diatas sah mewakili
Rumah Sakit Indriati Solo Baru Sukoharjo
berdasarkan keputusan direktur PT Delta
Merlin No.008/SK/DM-III/2020 tentang
pengangkatan direktur RS Indriati periode
2020-2022 selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
: Kepala Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Polokarto, yang berkedudukan di
Jl.R.Ngb.Pontjo Pranoto, Mranggen, Kec
Polokarto, Telp (0271) 610352 Email : sik_
polokarto @yahoo.com Kabupaten Sukoharjo,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
yang karena jabatannya tersebut diatas sah
mewakili Badan Layanan Umum Daerah Unit

Pihak Pertama Pihak Kedua

 Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Polokarto berdasarkan Keputusan
Bupati Sukoharjo 821.2/207/2018 tanggal 16
Juli 2018 tentang Pengangkatan Dalam
Jabatan/Tugas Tambahan sebagai Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat di Lingkungan Dinas
Kesehatan sebagai Kepala Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Polokarto, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA secara bersama selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut
“PARA PIHAK”, dan secara masing-masing disebut “PIHAK”.

PARA PIHAK dalam mengadakan Perjanjian Kerjasama ini menindaklanjuti Kesepakatan

Bersama antara RS Indriati Solobaru Sukoharjo dengan Pemerintah Kabupaten Sukoharjo
tanggal 10 Juni 2019 440/1821.5/2019 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rujukan Kesehatan
di Kabupaten Sukoharjo.

PARA PIHAK telah sepakat untuk bekerja sama dan mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja
Sama dalam pelayanan rujukan di PPK I dan PPK II bagi pasien penjaminan maupun pasien
umum dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Dalam Perjanjian ini, istilah - istilah di bawah ini memiliki pengertian sebagai berikut :
1. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaran pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab Pelayanan Kesehatan secara timbal balik
baik vertikal maupun horizontal.
2. Rujukan adalah Pelayanan Rujukan Medis dan Kesehatan yang dilaksanakan dari PIHAK
KEDUA ke PIHAK PERTAMA. sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana serta
pelayanan kesehatan.
3. Surat Rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK KEDUA yang berisi data nama, umur, jenis
kelamin, alamat, diagnosis penyakit dan terapi/ tindakan yang telah diberikan kepada
pasien dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA di poliklinik spesialis
yang sesuai dengan kasus pasien. Surat Rujukan harus ditandatangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
4. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan Fasilitas Pelayanan Kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama Pihak Kedua

5. Surat keterangan masih dalam perawatan atau yang disebut sebagai surat kontrol adalah
surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien yang
dirujuk oleh PIHAK KEDUA masih memerlukan perawatan PIHAK PERTAMA untuk diagnosis
yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta Surat Rujukan lagi dari PIHAK KEDUA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan kesehatan pasien yang dirujuk
kembali setelah dilakukan tindakan di PIHAK PERTAMA karena masih memerlukan
perawatan di PIHAK KEDUA.
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS center yang
ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit.
8. Program Nasional (Prognas) adalah program-program nasional bidang kesehatan yaitu :
PONEK, TB DOTS dan HIV/AIDS.
9. Program pengelolaan penyakit kronis (Prolanis) adalah sistem pelayanan kesehatan dan
pendekatan pro-aktif yang melibatkan peserta, fasilitas kesehatan, dan BPJS Kesehatan.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi pasien
yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA sesuai kewenangan dan kompetensi PIHAK PERTAMA termasuk
Program Nasional (Prognas) yaitu :
1. Upaya penguatan rujukan vertikal umum.
2. Rujukan pasien Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK), pasien
yang menjalani pengobatan Tuberculosis Directly Observe Treatments (TB - DOTS) dan
pasien dengan HIV/AIDS.
3. Penyediaan obat - obatan untuk pelayanan PONEK dan TB - DOTS.
4. Sistem pelaporan pelayanan PONEK, TB DOTS dan HIV/AIDS.
5. Pemeriksaan penunjang TB - DOTS (TCM).
6. Pemeriksaan penunjang HIV.
7. Koordinasi jejaring pelayanan PONEK, TB DOTS dan HIV/AIDS.
8. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dan SIRANAP RS.
9. Program Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo yaitu : Prolanis, aktifitas Prolanis
meliputi konsultasi medis dan edukasi.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak:
a. Mendapatkan Surat Rujukan dari PIHAK KEDUA untuk setiap pasien yang dirujuk PIHAK KEDUA
kepada PIHAK KESATU;
b. Mendapatkan informasi dengan benar kondisi pasien yang dirujuk dari PIHAK KESATU;
c. Merujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KESATU tidak
mampu menangani;

Pihak Pertama Pihak Kedua

 d. Mendapatkan informasi tentang pemeriksaan dan pembinaan kesehatan jemaah haji mencapai
istithaah yang dirujuk PIHAK KEDUA;
e. Mendapatkan informasi tentang penyakit potensial KLB yang perlu dimonitor dari PIHAK
KEDUA; dan
f. Mendapatkan form pelaporan bulanan dari PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KESATU mempunyai kewajiban:
a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh sesuai dengan wewenang dan
kompetensinya;
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan kepada PIHAK KEDUA apabila pasien
masih memerlukan perawatan PIHAK KESATU untuk diagnosis yang sama di bulan berikutnya;
c. Mengirim Surat Rujukan Balik ke PIHAK KEDUA bila pasien telah ditangani secara paripurna
oleh PIHAK KESATU;
d. Khusus peserta Program Rujuk Balik, PIHAK KESATU wajib mengirim Surat Rujukan Balik dan
salinan resep (jenis terapi yang diberikan);
e. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada PIHAK KEDUA;
f. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK KEDUA tentang ketersediaan tempat tidur
yang dimiliki PIHAK KESATU sesuai kondisi pasien yang dirujuk;
g. Menerima dan merawat pasien gawat darurat yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan
kemampuannya tanpa memandang status pasien dan ketersediaan tempat tidur yang dimiliki
PIHAK KESATU;
h. Memberikan surat Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS) untuk kasus penyakit potensial KLB
kepada PIHAK KEDUA dalam kurun waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam sejak diagnosis
pertama kali ditegakkan;

(3) PIHAK KEDUA mempunyai hak:

a. Merujuk pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan
disertai Surat Rujukan;
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KESATU bila penanganan pasien dari PIHAK KESATU
dinilai sudah cukup;
c. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KESATU dilengkapi dengan salinan resep (jenis
terapi yang diberikan) guna pelayanan obat rujuk balik oleh PIHAK KEDUA;
d. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan, atau Surat Kontrol dari PIHAK
KESATU apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KESATU untuk diagnosis yang
sama;
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK KESATU;
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur yang dimiliki PIHAK
KESATU sesuai kondisi pasien yang dirujuk;
g. Mendapatkan surat KDRS untuk kasus penyakit potensial KLB kepada PIHAK KESATU dalam
kurun waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam sejak diagnosis pertama kali ditegakkan;

(4) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban:

a. Membuat Surat Rujukan yang ditujukan kepada PIHAK KESATU sesuai dengan pelayanan yang
tersedia dan kondisi pasien;

Pihak Pertama Pihak Kedua

 b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk pasien kepada PIHAK KESATU;
c. Memberikan informasi dengan benar kondisi pasien yang dirujuk kepada PIHAK KESATU;
d. Merujuk peserta Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya kepada PIHAK KESATU;
e. Merujuk peserta Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya kepada PIHAK KESATU;
f. Melayani peserta Program Rujuk Balik yang telah mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK
KESATU;
g. Memberikan informasi tentang penyakit potensial KLB yang perlu dimonitor kepada PIHAK
KESATU; dan

PASAL 4
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal sebelas bulan mei tahun dua
ribu dua puluh (11-05-2020) sampai dengan tanggal dua bulan maret tahun dua ribu dua puluh
dua (10-05-2022) dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidaksesuaian.

PASAL 5
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Keadaan memaksa (force majeure) adalah keadaan yang terjadi di luar kekuasaan PARA
PIHAK yang mengakibatkan salah sattu pihak atau PARA PIHAK tidak dapat memenuhi
kewajibannya yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini.
(2) Kecuali apabila sifat dari kejadian itu tidak memungkinkan, pihak yang terkena Force
Majeure harus memberitahukan pihak lainnya secara tertulis dalam jangka waktu 14
(empat belas) hari sejak terjadinya Force Majeure tersebut dan PARA PIHAK sepakat untuk
dapat menunda atau membebaskan kewajibannya masing-masing untuk sementara waktu.
(3) Yang termausk keadaan memaksa (force majeure) yaitu keadaan akibat bencana alam,huru-
hara, banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, tindakan sabotase oleh teroris,
pemberontakan, peperangan atau sesuatu kejadian mendadak yang berpengaruh langsung
dan tidak dapat diatasi sehingga tidak memungkinkan Perjanjian ini dilaksanakan oleh PARA
PIHAK.

PASAL 6
PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN SISTEM RUJUKAN
(1) PARA PIHAK berkewajiban membuka akses informasi dan layanan penyampaian saran dan
pengaduan tentang pelayanan rujukan kegawatdaruratan di fasilitas masing-masing.

Pihak Pertama Pihak Kedua

(2) PARA PIHAK berkewajiban memberikan informasi yang diminta dan menindaklanjuti saran
dan pengaduan.
(3) PARA PIHAK menggunakan teknologi informasi dan komunikasi dalam penyediaan akses
informasi dan layanan tersebut pada ayat (1) pasal ini.

PASAL 7
PELAPORAN KEMATIAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR
(1) PARA PIHAK berkewajiban untuk melaporkan kematian Ibu dan Bayi Baru Lahir (BBL)
dalam waktu 1 x 24 jam ke Dinas Kesehatan setempat.
(2) PARA PIHAK berkewajiban melakukan audit medik di fasilitas masing-masing.
(3) PARA PIHAK wajib memberikan informasi agar dapat dilaksanakan Audit Maternal Perinatal
(AMP) di tingkat kabupaten/kota.
(4) AMP wajib dilaksanakan untuk semua kasus kematian ibu dan BBL.

PASAL 8
PENUTUP
(1) Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur
kemudian dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) yang dibuat secara tertulis dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(2) Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2
(dua) asli, dan setiap lembarnya diberi paraf oleh PARA PIHAK, masing - masing
bermeterai cukup dan berstempel/cap dinas, 1 (satu) rangkap asli untuk PIHAK
PERTAMA, 1 (satu) rangkap asli lainnya untuk PIHAK KEDUA, masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama, pada tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
tersebut pada awal Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr.Bambang Saptono dr. Imelda Tandyo, FASE, MM

Kepala Puskesmas Polokarto Direktur RS Indriati Solobaru

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak Kedua