sofoz

ef'a*
,t
{ ,l-i't ;* RSST
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
DAN
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
TENTANG
PENDAYAGUNAAN SUMBER DAYA MANUSIA RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
ATAS NAMA DOKTER AHMAD SYAHRI, SP.PD
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

Nomor HK.o3.o1lilt.3.1t lo80l t2021

Nomor 0,tg.StTt3 t2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh delapan bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Endang Widyaswati, M.Kes, Direktur Utama RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten,
yang berkedudukan di Jalan KRT. dr. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1 Klaten Jawa Tengah,
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor : KP.03.03/
Menkes/ 1961 2018 tanggal tentang Pemberhentian dan Pengangkatan dari dan Dalam
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik
lndonesia, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

?, dr. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ, MARS, Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi,
Provinsi Jawa Tengah yang berkedudukan di Jalan Ki Pandanaran KM 2 Klaten,
berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 821.2142212020 tanggal 7
Agustus 2A2O tentang Pengangkatan Jabatan Administrator Di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi ProvinsiJawa Tengah, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK telah sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam bidang pelayanan
kesehatan berupa Pendayagunaan Sumber Daya Manusia RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi atas nama dr. Ahmad Syahri, Sp. PD di dalam bidang
pelayanan kesehatan spesialis penyakit dalam, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR PERJANJIAN KERJA SAMA

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

HAK II

Halaman 1 dariS
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 yang telah dilakukan perubahan dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tenlang Perubahan Atas Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 273IKMK.0512007 tanggal 21
Juni 2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Pusat dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten pada Departemen Kesehatan sebagai lnstansi Pemerintah yang menerapkan
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 2052/Menkes/Per/1V/201 1
tentang lzin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor : KP.03.03/Menkes/196/2018
tanggal tentang Pemberhentian dan Pengangkatan daridan Dalam Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik lndonesia;
9. Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor : 51 11 10/ KES/
PMDN/ 2018 tanggal 26 Januari 2018 tentang lzin Operasional Rumah Sakit Umum
Pusat dr. SoeradjiTirtonegoro sebagai Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A;
10. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 059/81/2008 tentang Penetapan Status Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada RSJD Dr.
RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah;
11. Keputusan Gubernur Nomor 903n5A2012 tentang Penetapan Peningkatan Status
Pola Pengeloalaan Keuangan Badan Layanan Daerah Dari Bertahap Menjadi PENUH
pada RSJD Dr. RM. Soedjarwadi ProvinsiJawa Tengah;
12. Keputusan Menteri Kesehatan R! Nomor 216/MenkesA/l/2013 tanggal 9 Juni 2013
tentang Penetapan Kelas RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Milik Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah;
13. Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor : 21 11 10/ KES/
PMDN/ 2016 tanggal 21 Januari 2016 tentang lzin Operasional Rumah Sakit Jiwa
Daerah dr. RM. Soedjarwadi Sebagai Rumah Sakit jiwa Kelas A;
14. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 98 Tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas
Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi
Jawa Tengah;
15. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 821.2142212020 tanggal 7 Agustus 2020
tentang Pengangkatan Jabatan Administrator Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah;

Pasal 2
PENGERTIAN

Dalam Perjanjian kerja sama iniyang dimaksud dengan: l

a. Direktur RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten yang selanjutnya disebut Direktur
Utama, adalah Pimpinan tertinggi di Rumah Sakit Umum Pusat dr. Soeradji
Tirtonegoro.
b. Direktur RSJD Dr. RM Soedjarwadi yang selanjutnya disebut Direktur, adalah Pimpinan
tertinggi di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. RM, Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah.

Halaman 2 dariS
c. Rumah Sakit Umum Pusat dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten yang selanjutnya disebut
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten adalah Unit pelaksana teknis di lingkungan
Kementerian Kesehatan yang bertanggung jawab kepada Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik lndonesia.
d Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah yang
selanjutnya disebut RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah adalah
Perangkat Daerah yang menjalankan tugas fungsi di bidang pelayanan kesehatan
perorangan paripurna di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang
bertangg u ngjawab kepada Gu bernur Jawa Teng a h ;
e Tenaga Medis Spesialis Penyakit Dalam adalah Sumber Daya Manusia dari PIHAK
PERTAMA yang merupakan Tenaga Medis Spesialis Penyakit Dalam dengan status
Tenaga Pegawai Negeri Sipil RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro yang diberdayakan di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. RM. Soedjarwadi dalam jangka waktu tertentu atas
nama dr. Ahmad Syahri, Sp. PD.

Pasal 3
TUJUAN KERJA SAMA

Perjanjian kerja sama ini bertujuan untuk mengoptimalisasikan pelayanan kesehatan di

rumah sakit PIHAK KEDUA dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan spesialis
penyakit dalam di rumah sakit PIHAK KEDUA dalam jangka waktu tertentu.

Pasal 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang Lingkup Kerja sama meliputi kegiatan penugasan, pelayanan kesehatan,

pendiagnostikan, visite dokter, dalam bidang medis spesialis penyakit dalam di rumah sakit
PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK PERTAMA:

a. Mendapatkan tanda identitas karyawan di rumah sakit PIHAK KEDUA yang
berlaku selama memberikan pelayanan spesialis penyakit dalam dilingkungan
rumah sakit PIHAK KEDUA dalam jangka waktu tertentu bagi sumber daya
manusia PIHAK PERTAMA;
b. Mendapatkan sarana dan prasarana penunjang untuk sumber daya manusia
PIHAK PERTAMA yang memberikan pelayanan di rumah sakit PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan jadwal praktik di rumah sakit PIHAK KEDUA sesuai dengan
kesepakatan;
d. Mendapatkan laporan mengenai kehadiran dan pelayanan kesehatan terkait
kinerja sumber daya manusia PIHAK PERTAMA di rumah sakit PIHAK KEDUA;
e. Mendapatkan pembayaran honor kehadiran sebesar

Halaman 3 dari 8
 f. Mendapatkan pembayaran remunerasi sesuai perhitungan remunerasi pada
PIHAK PERTAMA setiap tanggal 15 dalam tiap bulannya yg ditransfer melalui
rekening PIHAK PERTAMA.

(2) Hak PIHAK KEDUA :

a. Mendapatkan Pelayanan kesehatan dalam bidang Spesialis penyakit dalam dari
sumber daya manusia PIHAK PERTAMA yang memiliki kompetensi di bidangnya;
b. Mendapat laporan mengenai permasalahan terkait perilaku, etika dan
profesionalisme sumber daya manusia di PIHAK PERTAMA;
c. Mendapatkan dokumen wajib administrasi kepegawaian sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di rumah sakit PIHAK KEDUA.

(3) Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. Memberikan gaji pokok beserta tunjangannya kepada sumber daya manusia
PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan data terkait perilaku, etika dan profesionalisme sumber daya manusia
PIHAK PERTAMA selama menjalankan tugas di tempat PIHAK KEDUA

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menyediakan fasilitas pelayanan baik peralatan maupun penunjang lainnya untuk
kelancaran pelayanan Spesialis penyakit dalam yang dilaksanakan oleh sumber
daya manusia PIHAK PERTAMA;
b. Memberikan remunerasi sesuai perhitungan remunerasi pada PIHAK PERTAMA
berdasarkan capaian kinerja yang dilakukan sumber daya manusia PIHAK
PERTAMA setiap tanggal 15 dalam tiap bulannya.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

Pembiayaan untuk pelaksanaan kerja sama ini ditanggung oleh PARA PIHAK dengan
ketentuan sebagi berikut :
a. Pembiayaan untuk remunerasi sumber daya manusia PIHAK PERTAMA diberikan oleh
PIHAK KEDUA.
b. Pembiayaan untuk gaji pokok beserta tunjangannya sumber daya manusia PIHAK
PERTAMA diberikan oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 7
TATA CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran remunerasi berdasarkan capaian kinerja yang dilakukan sumber daya
manusia PIHAK PERTAMA setiap tangggal 15 dalam tiap bulannya yang ditransfer
melalui rekening PIHAK PERTAMA :
Bank : Bank Tabungan Negara
Cabang : KLATEN

Halaman 4 dari I
 No. Rekening :
Atas Nama :

(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan bukti laporan kepada PIHAK KEDUA atas
pembayaran remunerasi kepada sumber daya manusia PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya tanggal 20 dalam tiap bulannya

Pasal 8
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian kerja sama ini berlaku selama 2 (dua) minggu terhitung mulai tanggal
penandatanganan oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan
PARA PIHAK.

(2) Perpanjangan perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan
oleh PIHAK PERTAMA paling lambat 2 (dua) minggu sebelum perjanjian kerjasama
berakhir dengan surat resmi yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA

Pasal 9
SEBAB IGHAR

Apabila terjadi suatu keadaan di luar kekuasaan PARA PIHAK atau sebab kahar (force
majeuly yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya isi perjanjian kerja sama ini,
maka PARA PIHAK dengan iktikad baik dan demi tercapainya maksud dan tujuan perjanjian
kerja sama ini, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat
dan dengan tidak saling merugikan PARA PIHAK.

Pasal 10
PERNYATAAN JAMINAN

(1) PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa
PIHAK PERTAMA memiliki hak secara hukum dan kekuasaan, otoritas yang diperlukan
untuk menandatangani, melaksanakan dan menyerahkan perjanjian kerja sama ini dan
untuk melaksanakan kewajiban PIHAK PERTAMA sepenuhnya berdasarkan perjanjian
kerja sama ini. Perjanjian kerja sama initelah dilaksanakan sebagaimana mestinya dan
secara sah dan merupakan kewajiban PIHAK PERTAMA yang sah dan mengikat secara
hukum.
(2) PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan menjamin kepada PIHAK PERTAMA bahwa
PIHAK KEDUA memiliki hak secara hukum dan kekuasaan, otoritas yang diperlukan
untuk menandatangani, melaksanakan dan menyerahkan perjanjian kerja sama ini dan
untuk melaksanakan kewajiban PIHAK KEDUA sepenuhnya berdasarkan perjanjian
kerja sama ini. Perjanjian kerja sama initelah dilaksanakan sebagaimana mestinya dan
secara sah dan merupakan kewajiban PIHAK KEDUA yang sah dan mengikat secara
hukum.

Halaman 5 dari 8
a

(3) PARA PIHAK atau Perwakilan atau Kuasa atau orang yang bekerja untuk salah satu
PIHAK tidak diperkenankan mengikatkan atau mencoba melakukan pemberian hadiah
atau komisi, rabat atau gratifikasi dalam bentuk apapun lainnya kepada pegawai PIHAK
PERTAMA atau PIHAK KEDUA yang berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian kerja
sama ini.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala perselisihan yang terjadi dalam pelaksanaan kerja sama ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK,
(2) Apabila tidak tercapainya suatu kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
maka PARA PIHAK memilih untuk diselesaikan di Pengadilan Negeri Klaten.

Pasal 12
MONITORING DAN EVALUASI

PARA PIHAK pelaksanaan kerja sama ini dilakukan monitoring dan evaluasi bersama
dan dibuat laporan setiap 1 (satu) minggu oleh PIHAK PERTAMA

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan dialamatkan
kepada:

a. PIHAK PERTAMA
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Alamat Jalan KRT. dr. SoeradjiTirtonegoro Nomor 1 Klaten
Telepon 0272-321020
Faksimile 0272-321104
E-mai! rsupsoeradji_klaten@yahoo. com
Narahubung
1. Bagian Sumber Daya Manusia :
PIC : Ropingah Apriliana, S.Kep,Ns (Koordinator Sumber Daya
Manusia)
Telepon : 0272-321020 ext. 110/

2. Bagian Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran :

PIC : Dwirini Anggarsari, SE (Subkoordinator Perbendaharaan dan
Pelaksanaan Anggaran)

Halaman 6 dari 8
a

Telepon : 0272-321020 ext. 198/

3. Bagian Organisasi dan Umum

PIC : Hendra Harmoko, SE (Subkoordinator Hukum, Organisasi dan
Humas)
Telepon : 0272-321020 ext. 163/
b. PIHAK KEDUA
RSJD Dr. RM Soedjarwadi
Alamat : Jalan Ki Pandanaran KM 2 Klaten
Telepon : 0272-321435
Faksimile : 0272-321418
E-mail : soedjarwadi@atengprov.go.id
Narahubung :

1. Urusan Kepegawaian, Hukum dan Umum

PIC :
ASRIL AZIZ RAHMATULLAH, S.H.
:
Telepon 0272-321435 ext. 109 /
2. Urusan Bendahara Pengeluaran (BLUD)
PIC : EKOWATI SRI SUPADMI, SE, M.M
Telepon : 0272-321435 ext. 181 /
3. Manajer Pelayanan Pasien
PIC : SAKTIYONO, S.Kep. Ners
Telepon :

Pasal 14
KETENTUAN PERALIHAN

(1) lsi Perjanjian kerja sama kerja sama ini dapat ditinjau kembali apabila terjadi Force
Majeure (bencana alam, perubahan peraturan Perundang-undangan, keadaan perang
dan kekacauan wilayah) yang sama sekali berada di luar kemampuan salah satu pihak
atau PARA PIHAK.
(2) Perjanjian kerja sama ini tidak dapat dialihkan oleh PARA PIHAK kepada Pihak lain
tanpa adanya persetujuan tertulis dari masing-masing PIHAK.
(3) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian
kerja sama ini, harus berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
(4) Ha!-hal yang belum diatur dalam Perjanjian kerja sama ini sepanjang tidak
bertentangan dengan dasar dan tujuan kerjasama ini dapat diselesaikan dan
diputuskan oleh PARA PIHAK secara musyawarah.
(5) Dalam perjanjian kerja sama ini dimungkinkan untuk dilakukan evaluasi bersama.
(6) Sebelum ditandatangani perjanjian kerja sama ini oleh PARA PIHAK, terlebih dahulu
dibubuhi paraf disetiap lembarnya oleh PARA PIHAK.
(7) Perjanjian kerja sama ini dibuat berdasarkan etikat baik PARA PIHAK untuk saling
membantu dalam upaya melaksanakan tugas dan fungsi masing'masing dengan saling
menghormati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Halaman 7 dariS
I

(8) Perjanjian kerja sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK

Pasal 15
PENUTUP

Demikian Perjanjian kerja sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), dan ditandatangani diatas
meterai secukupnya serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dapat diperbanyak
dalam bentuk foto copy sesuai kebutuhan apabila diperlukan.

PIHAK KEDUA
RSJD Dr. RM Soedjarwadi oro Klaten
ProvinsiJawa

dr. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ, MAR\ dr. Endang Widyaswati, M.Kes.
Direktur Direktur Utama

KI \PIHAK II

\.,
Halaman 8 dariS