Jln. Sultan Thaha Saifuddin Km.4 Muara Tebo Telp. (0744) 21727, 21372. Fax.

(0744) 21727

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO
NOMOR : 054 /KEP/DIR/IV/2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN MEDICAL STAFF BY LAWS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten
Tebo diperlukan peraturan internal rumah sakit yang mengatur peran dan
fungsi pemilik, pengelola dan staf medis (Corporate By Laws dan Medical
Staff By Laws);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dan
untuk melaksanakan ketentuan Pasal 29 ayat (1) huruf Undang-undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, perlu menetapkan tentang
Peraturan Internal (Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
Mengingat :
1. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, tambahan
Lembaran Negara Nomor 3581);
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang - Undang Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Dokter
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 132);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/IV/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MENKES/SK/IV/2005tentang Pedoman Peraturan Internal Staff
Medis Rumah Sakit (Medical Staff By Laws)
8. Keputusan Menteri Kesehatan Repeblik Indonesia Nomor
 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO TENTANG
PEMBERLAKUAN MEDICAL STAFF BY LAWS RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO

KESATU : Pemberlakuan Medical Staf By Laws RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Kabupaten Tebo merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini

KEDUA : Pemberlakuan Medical Staf By Laws RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Kabupaten Tebo berlaku untuk seluruh Staf Medis

KETIGA : Medical Staf By Laws ditetapkan agar ada menjadi landasan hukum bagi
seluruh Staf Medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaharui sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Muara Tebo

Pada Tanggal 23 April 2018
 MEDICAL STAF BYLAWS
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO

PENDAHULUAN

Pada tanggal 19 Januari 2004, RSUD mendapatkan izin dari Direktorat Pelayanan Medik
dengan Nomor Izin IR.01.1.1.231 dan telah mendapat nomor registrasi 1502013 dengan kelas
rumah sakit Type C, kemudian pada tanggal 23 Juli 2004 rumah sakit ini telah diresmikan oleh
Gubernur Provinsi Jambi dengan nama RSUD Sultan Thaha Saifuddin. Sehingga mulai saat itu
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo resmi melakukan pelayanan kesehatan.
Selanjutnya pada tanggal 02 Maret 2015 dikeluarkan sertifikat penetapan kelas RSUD Sultan
Thaha Saifuddin sebagai Rumah Sakit Kelas C sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : HK.02.03/I/0505/2015
Rumah Sakit Sultan Thaha Saifuddin Tebo merupakan rujukan spesialistik bagi pelayanan
kesehatan di wilayah Kabupaten Tebo. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan preventif,
kuratif dan rehabilitatif.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo ini, yang dimaksud dengan :

1. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
2. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bekerja
purna waktu maupun paruh waktu di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
3. Kelompok Staf Medis adalah pengelompokan sejumlah staf medis (minimal dua anggota staf
medis), berdasarkan bidang keahliannya/ spesialisasinya. Untuk doketr umum, dimasukkan ke
dalam kelompok staf medis dimana dokter tersebut memberikan pelayanan.
4. Unit pelayanan antara lain adalah rawat jalan, rawat inap, rawat darurat, rawat intensif, kamar
operasi, kamar bersalin, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis, farmasi, dll.
5. Komite Medik adalah nama wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari Ketua
Kelompok Staf Medis.
6. Sub Komite Medik adalah kelompok kerja di bawah Komite Medik yang di bentuk untuk
mengatasi masalah khusus, yang anggotanya terdiri dari staf medis dan tenaga profesi lainnya
secara ex-officio.
7. Direktur Rumah Sakit adalah seseorang dengan kualifikasi tertentu yang ditunjuk dan diberi
wewenang oleh pemilik RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo untuk menduduki
jabatan sebagai pimpinan tertinggi manajemen RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo
sesuai dengan status rumah sakit.
8. Pemilik RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo adalah Pemerintah Daerah Kabupaten
Tebo yang diwakili oleh Bupati Kabupaten Tebo.
 BAB II
NAMA, TUJUAN, TANGGUNG JAWAB

Pasal 1
Nama

1. Nama dokumen ini adalah Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
2. RSUD Sultan Thaha Saifuddin adalah merupakan rumah sakit pemerintah Daerah kelas C,
sebagai rumah sakit rujukan puskesmas di Kabupaten Tebo.
3. Lokasi rumah sakit di Jl. Sultan Thaha Saifuddin Km. 04 Muara Tebo.

Pasal 2
Tujuan

Tujuan Peraturan Internal Staf Medis adalah :

1. Sebagai pedoman bagi rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan medis.
2. Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis dengan pemilik rumah sakit atau yang
mewakili, dan antara staf medis dengan direktur/ pimpinan rumah sakit.
3. Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis untuk kepentingan pasien.
4. Terciptanyan tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan medis di rumah sakit.

Pasal 3
Tanggung Jawab

Organisasi staf medis bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit dan Pemilik/Governing
Board.

BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI

Pasal 4

1. Setiap dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis yang akan melakukan praktik
pelayanan medis di rumah sakit harus memenuhi persyaratan tertentu sebagiamana diatur dalam
Peraturan Internal Staf Medis ini.
2. Syarat sebagaimana dimaksud ayat (1) terdiri dari syarat administratif dan syarat keprofesian.
3. Syarat administratif sebagaimana dimaksud ayat (2) dinilai oleh Direktur melalui Kabag Umum
dan Kepegawaian.
4. Syarat keprofesian sebagaimana dimaksud ayat (2) dinilai oleh Direktur melalui Komite Medik
dengan persyaratan dan tata cara yang ditentukan oleh Sub Komite Kredensial Komite Medik.
5. Setiap dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis yang telah memenuhi
persyaratan ayat (2), selanjutnya berhak diangkat sebagai anggota Staf Medis rumah sakit
 dengan segala kewenangan, hak dan kewajiban sesuai yang diatur dalam Peraturan Internal Staf
Medis ini.
6. Kewenangan melakukan praktik kedokteran sebagaimana dimaksud ayat (5) harus mengacu
pada standar pelayanan profesi, standar prosedur operasional dan standar kompetensi
keahliannya.
7. Kewenangan sebagaimana dimaksud ayat (6) akan dinilai kembali oleh Komite Medik melalui
Sub Komite Kredensial bersama Ketua Staf Medis (KSM) terkait setiap 3 tahun atau waktu lain
sesuai situasi dan kondisi tertentu, untuk kemudian ditetapkan mengenai pengangkatan kembali
bila ada penambahan kewenangan klinis.
8. Ketua Sub Komite Kredensial memberikan laporan kepada Komite Medik secara berkala.

Pasal 5
Persyaratan Staf Medis

1. Syarat administratif calon Staf Medis sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat (3) adalah :
a. Memiliki Ijazah dari perguruan tinggi yang diakui oleh Departemen Pendidikan Nasional.
b. Memiliki sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Kolegium terkait.
c. Memiliki Surat Tanda Regitrasi (STR) yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran indonesia
(KKI) yang masih berlaku.
d. Surat rekomendasi IDI/PDGI setempat.
e. Bersedia segera membuat Surat Ijin Praktek (SIP) di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
2. Syarat Keprofesian calon Staf Medis sebagaimana dimaksud pasal 5 ayat (4) adalah :
a. Wajib bekerja penuh
b. Lulus penilaian kompetensi, integritas dan perilaku oleh Sub Komite Kredensial Komite
Medis.
c. Mempunyai kemampuan untuk memberikan pelayanan dengan mementingkan keselamatan
pasien (patient safety).
d. Bersedia mematuhi peraturan status rumash sakit dan peraturan internal staf medis serta
peraturan – peraturan rumah sakit lainnya.
e. Mematuhi etika profesi, bebas dari perilaku tercela dan pelanggaran etika yang berat.
f. Sehat fisik dan mental dan mampu menjalankan tugasnya dalam memberikan pelayanan
medis sesuai standar profesi.
g. Mampu bekerja sama dengan teman sejawat Staf Medis dan tenaga non medis yang bekerja
di rumah sakit.
3. Syarat penilaian kembali untuk perpanjangan kenggotaan Staf Medis :
a. Lulus penilaian kompetensi, integritas dan perilaku oleh Sub Komite Kredensial Komite
Medis selama masa kerja 3 tahun di rumah sakit.
b. Selama bekerja di rumah sakit menunjukkan kinerja yang baik, aktif dalam kegiatan ilmiah
dan non ilmiah yang menjadi angenta kegiatan rumah sakit.
c. Memiliki STR dan SIP yang masih berlaku.
d. Selama bekerja di rumah sakit dapat menunjukkan kerja sama yang baik dengan teman
sejawat Staf Medis, non medis dan tenaga administratif.
 Pasal 6
Kredensial

1. Staf medis yang ingin bergabung di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Tebo mengajukan
permohonan lamaran kerja kepada Direktur dengan mengisi formulir daftar rincian
kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapi kelengkapan
berkas pendukung ke bagian UP.
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur rumah sakit
kepada komite medik melalui sekretariat komite medik.
3. Sekretariat komite medik melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas staf medis yang
terdiri dari :
a. Ijasah pendidikan dokter umum/ dokter gigi dan atau dokter spesialis/ dokter gigi
spesialis
b. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
c. Surat keterangan sehat
d. Curiculum Vitae
e. Surat Izin Praktek
f. Sertifikat ACLS dan atau ATLS dan atau Resusitasi Neonatus dan atau Hiperkes
(untuk dokter umum) serta sertifikat pelatihan lainnya.
4. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh pemohon
5. Dalam melakukan kajian sub komite kredensial membentuk panel atau panitia ad-hoc
dengan melibatkan mitra bestari dari berbagai disiplin yang sesuai dengan kewenangan
klinis yang diminta jika diperlukan.
6. Permohonan kewenangan klinis yang diajukan oleh staf medis tersebut dikaji oleh sub
komite kredensial yang meliputi cakupan kompetensi (Kompetensi sesuai standar
kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah, kognitif, afektif, psikomotor),
kompetensi fisik, kompetensi mental/ perilaku, perilaku etis.
7. Sub komite kredensial mengajukan rekomendasi kewenangan klinis staf medis kepada
komite medis.
8. Komite medis merekomendasikan kewenangan klinis staf medis kepada direktur.
9. Direktur menerbitkan surat penugasan klinis (SPK ) beserta Rincian kewenangan Klinis
(RKK)
10. Berkas Kredensial dan Rekredensial dokter umum/dokter Gigi dan dokter spesialis/
dokter gigi spesialis disimpan ke dalam file kepegawaian dan tersedia di masing-masing
unit tempat bekrja.
 Pasal 7
Rekredensial

Subkomite Kredensial melakukan rekredensial bagi staf medis yang mengajukan

permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis. Surat penugasan klinis
memiliki masa berlaku selama 3(tiga) tahun. Rekredensial dilakukan untuk memberikan
rekomendasi berupa kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan, ditambah, dikurangi,
dibekukan untuk waktu tertentu, diubah/ dimodifikasi atau diakhiri.

1. Direktur rumah sakit mengajukan permohonan kepada Komite Medik dan dilanjutkan
kepada Sub Komite Kredensial untuk melakukan rekredensial kepada staf medis.
2. Sub Komite Kredensial dan sekretariat komite medik mengumpulkan berkas para
kandidat rekredensial yaitu :
a. STR yang masih berlaku
b. Surat sehat atau hasil Medical Check Up
c. Surat rekomendasi dari Sub Komite Etik
d. Kandidat rekredensial mengajukan permohonan kewenangan klinis kembali kepada
direktur dengan mengisi formulir daftar kewenangan klinis yang telah disediakan
RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo.
3. Berkas di evaluasi oleh Sub Komite Kredensial dan panitia mitra bestari (tim
rekredensial).
4. Subkomite Kredensial setelah melakukan rekredensial mengajukan rekomendasi
penambahan atau pengurangan kewenangan klinis staf medis tersebut kepada Ketua
Komite Medik.
5. Ketua Komite Medik meneruskan dan merekomendasikan kewenangan klinis tersebut
kepada Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo untuk dijadikan penugasan
klinis.
6. Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo menetapkan dan menerbitkan
kembali surat penugasan klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK).

BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS

Pasal 8
Kategori staf medis di rumah sakit terkait dengan status hubungan kerja, kewenangan dan tanggung
jawab staf medis tersebut. Klasifikasi staf medis :

1. Dokter Ahli Purna Waktu :

a. Dokter Spesialis yang bekerja penuh pada hari kerja biasa dan tidak terikat pekerjaan
dengan instansi lain dengan keahlian yang dibutuhkan oleh rumah sakit.
b. Mendapat gaji melalui tugas yang diberikan.
c. Mendapat jasa profesi dari pasien yang diobati / dirawatnya.
 d. Disamping memberikan pelayanan langsung pada pasien, ia juga terikat dalam kegiatan
pemeliharaan dan pengembangan pelayanan, seperti standarisasi prosedur, kegiatan
pendidikan, dan lain-lain.

2. Dokter Ahli Paruh Waktu :

a. Dokter dengan keahlian yang dibutuhkan untuk menunjang program rumah sakit yang
tidak bekerja purna waktu.
b. Dokter yang berpraktek di RS pada waktu-waktu tertentu, sesuai kesepakatan kerja
dengan pihak RS .
c. Mendapat insentif dan jasa profesi dari pasien yang diobati / dirawatnya.
3. Dokter Konsulen :
a. Dokter ahli yang memiliki keahlian khusus dan diundang oleh dokter ahli RS untuk
penanganan kasus-kasus tertentu.
b. Mendapat jasa profesi dari pasien yang dirawatnya
4. Dokter Umum Purna Waktu :
a. Dokter umum yang bekerja penuh pada hari kerja dan tidak terikat dengan instansi lain di
luar rumah sakit. Diperlukan untuk tugas tertentu dalam pelaksanaan program rumah sakit.
RS tidak bisa mendidiknya menjadi dokter ahli, tetapi ia dapat meningkatkan
pengetahuannya dan ketrampilan.
b. Mendapat gaji tetap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mendapat jasa dokter
umum dari pasien yang diperiksa / diobatinya.
5. Dokter Gigi Purna Waktu :
a. Dokter gigi yang bekerja penuh pada hari kerja dan tidak terikat dengan instansi lain di
luar rumah sakit. Diperlukan untuk tugas tertentu dalam pelaksanaan program RS. RS tidak
bias mendidiknya menjadi dokter ahli, tetapi ia dapat meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan melalui diklat tertentu.
b. Mendapat Gaji tetap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mendapat jasa profesi dari
pasien yang diobati / dirawatnya.

Pasal 9
Keanggotaan Staf Medis

1. Dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang dapat melakukan praktik
pelayanan medis di rumah sakit adalah apabila yang bersangkutan telah memenuhi syarat
penerimaan (kredensial) dan telah melalui uji kelayakan sebagaimana dirumuskan oleh Sub
Komite Kredensial Komite Medik.
2. Dokter ahli atau konsultan yang diundang sewaktu - waktu untuk membantu pelayanan medis di
rumah sakit tidak termasuk dalam anggota staf medis.

Pasal 10
Pemenuhan Kebutuhan Rumah Sakit

1. Pertimbangan yang digunakan untuk mengangkat calon anggota Staf Medis diantaranya adalah :
a. Keahliannya dibutuhkan untuk pengembangan pelayanan medis dan atau dalam rangka
pemenuhan tenaga medis sebagai syarat rumah tipe C.
b. Formasinya masih ada.
c. Sesuai dengan pengembangan sumber daya manusia pada rencana strategis rumah sakit lima
tahun ke depan.
2. Sehubungan dengan ayat (1) maka Sub Komite Kredensial akan meminta rekomendasi dari
Ketua Staf Medis (KSM) yang bersangkutan dan direktur.
 BAB IV
KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGES)

Pasal 11
Pemberian Kewenangan Klinis

1. Setiap dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis hanya dapat melakukan
praktik pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan kompetensinya sesuai dengan ketentuan
yang dibuat masing - masing organisasinya (Kolegium) dan telah mendapatkan Rincian
Kewenangan Klinis (Clinical Previlage) dan Surat Penugasan Klinis dari Direktur berdasarkan
rekomendasi dari Komite Medik, yang dituangkan dalam surat keputusan dan ditembuskan ke
Komite Medik.
2. Kewenangan klinis sebagaimana dimaksud ayat (1) hanya diberikan kepada dokter yang telah
diterima sebagai Staf Medis dan memiliki SIP sebagaimana diatur dalam Peraturan Internal ini.
3. Kewenangan klinis didasarkan pada dokumen standar kompetensi yang dikeluarkan oleh
masing - masing kolegium (brevet), kemampuan mengambil keputusan klinis, kemampuan
kinerja, dan pendidikan pelatihan berkelanjutan.
4. Perpanjangan Kewenangan Klinis diberikan Direktur atas usulan komite Medis berdasar
penilaian Sub Komite Kredensial.
5. Dokter spesialis atau konsultan yang diundang sewaktu - waktu untuk membantu pelayanan
medis di rumah sakit diberikan Kewenangan Klinis sementara oleh direktur.
6. Residen/ calon dokter spesialis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit dalam rangka
proses pendidikannya diberi Kewenangan Klinis terbatas oleh direktur.
7. Kewenangan Klinis Terbatas sebagaimana ayat (6) adalah dalam membuat keputusan klinis
harus sepengetahuan konsulen jaga (dokter spesialis) sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional yang diberlakukan di masing - masing Kelompok Staf Medis.

Pasal 12
Berakhirnya Kewenangan Klinis

1. Kewenangan Klinis seorang Staf Medis berakhir/ dicabut apabila :

a. Yang bersangkutan keluar atas permintaan sendiri dari keanggotaan Staf Medis.
b. Yang bersangkutan dikeluarkan dari keanggotaan Staf Medis.
c. Pelanggaran disiplin dan etika profesi yang berat sebagaimana diatur pada Peraturan
Internal Staf Medis.
d. Meninggal dunia
e. Menderita disabilitas untuk melakukan praktik pelayanan medis oleh karena hambatan fisik
atau mental yang berat.
2. Pencabutan Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh direktur
dengan surat keputusan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medis.
 Pasal 13
Penjagaan Mutu Pelayanan Medis

1. Setiap kegiatan staf medis harus selalu mementingkan kepentingan pasien sebagai pertimbangan
utama dan segala kegiatan tidak boleh mengganggu kegiatan pelayanan pasien.
2. Apabila suatu waktu terpaksa harus meninggalkan tugas pelayanan medis kepada pasien, maka
yang bersangkutan harus melimpahkan kepada staf medis lain sesuai keahliannya di dalam
Kelompok Staf Medis yang bersangkutan.
3. Untuk menjaga mutu pelayanan medis dilakukan audit medis secara berkala dengan prosedur
dan tata cara yang ditentukan oleh Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi.
4. Audit medis dilakukan terhadap adanya kejadian tidak diinginkan (KTD) maupun evaluasi rutin
terhadap efektifitas, kewajaran dalam terapi yang diberikan oleh staf Medis.
5. Peserta audit medis, topik dan waktu pelaksanaan ditentukan oleh Sub komite Peningkatan
Mutu Profesi dengan mempertimbangkan jenis kasus yang diaudit.
6. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi membuat laporan berkala hasil audit dengan disertai
analisis dan rekomendasi kepada Komite Medik.
7. Komite Medik wajib menindaklanjuti rekomendasi sebagaimana dimaksud ayat (4).

Pasal 14
Penilaian Kinerja Staf Medis

1. Penilaian Kinerja dilakukan dengan tujuan untuk menjaga serta meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
2. Penilaian kinerja Evaluasi Mutu praktek profesional berkelanjutan, Etik dan Disiplin Staf Medis
meliputi : Perilaku, Pengembangan Profesional, Kinerja Klinis.
3. Komite medis bersama kabid Yanmed bertanggung jawab mengintegrasikan data dan informasi
tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana diperlukan.
4. Penilaian kinerja Staf Medis dilakukan setiap bulan dan di evaluasi setiap 1 tahun sekali.
5. Hasil penilaian kinerja Staf Medis akan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Thaha Saifuddni Kabupaten Tebo, sebelum di informasikan ke masing- masing
dokter.
6. Hasil Evaluasi Penilaian Kinerja Staf Medis disimpan dalam file Kredensial dan Kepegawaian.

BAB VI
PEMBINAAN

Pasal 15
Tindakan Pelanggaran Tata Tertib dan Disiplin Medis

1. Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin medis dan
tata tertib oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut :
a. Kompetensi klinis.
b. Tindakan medis terhadap seorang pasien, termasuk penatalaksanaan sebuah kasus di rumah
sakit.
c. Dugaan pelanggaran peraturan internal dan tata tertib staf medis.
 d. Dugaan penyimpangan etika profesi.
e. Dugaan pelanggaran tata tertib dan kebijakan rumah sakit.
f. Ketidakmampuan untuk bekerjasama dengan staf rumah sakit yang dapat menimbulkan
inefisiensi operasional rumah sakit.
2. Setiap Staf Medis dan staf Rumah Sakit yang terkait dengan pelayanan medis wajib
memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud ayat (1) kepada Ketua
Komite Medik secara tertulis dalam suatu formulir yang disediakan untuk itu dengan tata cara
sebagai berikut :
a. Staf Medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada Ketua Kelompok Staf
Medis terkait.
b. Staf rumah sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada atasan yang
bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Ketua Komite Medik.
3. Ketua Komite Medik wajib meneliti, menindaklanjuti dan memberi kesimpulan serta putusan
setiap laporan yang disampaikan oleh Staf Medis dan Staf Rumah Sakit yang terkait dengan
pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).
4. Ketua Komite Medik menugaskan Sub Komite terkait di bawah Komite Medik untuk meneliti,
menindaklanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud ayat (3).

5. Ketua Komite Medik memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3) berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi Sub Komite terkait yang dapat berbentuk :
a. Saran atau rekomendasi kepada Staf Medis terkait dan manajemen rumah sakit.
b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya pelanggaran disiplin
medis, tata tertib dan etik.
6. Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) didokumentasikan secara lengkap oleh
Sekretariat Komite Mdik dan diperlakukan secara konfidensial.
7. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (5) di atas kepada pihak manapun
hanya dapat dilakukan oleh Direktur setelah memperoleh persetujuan dari Komite Medik.

BAB VII
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIS

Pasal 16
Kelompok Staf Medis

1. Staf medis dikelompokkan sesuai dengan profesi dan spesialisasi/ keahliannya, minimal dengan
dua orang anggota.
2. Apabila jumlah dokter spesialis pada suatu waktu kurang, maka dapat dilakukan penggabungan
dengan displin keahlian lainnya yang mempunyai kemiripan.
3. Penggabungan sebagaimana dimaksud ayat (2) ditentukan oleh Komite Medik.
4. Bagi dokter umum yang bertugas di unit pelayanan yang ada Kelompok Staf Medisnya, maka
otomatis yang bersangkutan dimasukkan ke dalam KSM tersebut.
5. Bagi dokter umum yang bertugas penuh di unit pelayanan yang tidak ada Kelompok Staf
Medisnya seperti Instalasi Gawat Darurat (IGD), poliklinik umum dan ruang perawatan
paviliun, maka dimasukkan ke dalam Kelompok Staf Medis Umum tersendiri.
6. Penempatan dokter ke dalam Staf Medis tertentu ditetapkan oleh Direktur dengan Surat
Keputusan Direktur.
7. Kelompok Staf Medis dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih dari dan oleh anggotanya
dengan mekanisme yang telah ditetapkan oleh Komite Medik.
8. Penetapan Ketua Kelompok Staf Medis sebagaiman dimaksud ayat (7) disahkan dengan Surat
Keputusan Direktur dengan masa bakti minimal 3 (tiga) tahun.
9. Ketua Kelompok Staf Medis bertugas menyususn uraian tugas, wewenang dan tata kerja staf
medis yang dipimpinnya, yang ditetapkan secara individual untuk masing - masing dokter.

Pasal 17
Tanggung Jawab Kelompok Staf Medis

Kelompok Staf Medis mempunyai tanggung jawab yang terkait dengan mutu, etik dan
pengembangan staf medis sebagai berikut :

1. Memberikan rekomendasi melalui Komite Medik Sub Komite Kredensial kepada Direktur
terhadap permohonan penempatan dokter baru ataupun penempatan ulang dokter dirumah
sakit sebagaimana diatur di dalam Peraturan Internal Staf Medis.
2. Melakukan evaluasi penampialn kinerja praktek dokter berdasar data komprehensif melalui
peer review, audit medis atau progam quality improvement.
3. Memberikan kesempatan yang sama kepada dokter untuk mengikuti continuing professional
depelopment (CPD).
4. Memberikan laporan ke Ketua Medik kepada Direktur minimal satu tahun sekali mengenai
hasil pemantauan indikator mutu klinik, hasil evaluasi kinerja praktek klinik, pengembangan
staf, dan lain - lain.
5. Membuat dan melakukan perbaikan (up date) dokumen standar prosedur operasional
sehingga sesuai dengan perkembangan ilmu terkini.

Pasal 18
Kewajiban Kelompok Staf Medis

1. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan medik yang terdiri dari :
a. SPO bidang administratif manajerial, meliputi pengaturan tugas rawat jalan, rawat inap,
rawat intensif, kamar operasi, visite, ronde pagi, tugas jaga emergensi, pertemuan klinik,
prosedur konsultasi, dsb.
b. SPO bidang pelayanan medik keprofesian, meliputi standar pelayanan medis, minimal untuk
10 jenis penyakit terbanyak.
2. Menyusun indikator mutu klinis.
3. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing - masing anggotan

Pasal 19
Komite Medik

1. Komite Medik adalah wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari Ketua
Kelompok Medis atau yang mewakili.
2. Pembentukan Komite Medik ditetapkan dengan surat keputusan direktur dengan masa kerja 3
(tiga) tahun.
 Pasal 20
Struktur Organisasi Komite Medik

1. Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi di dalam pengorganisasian staf medis, berada dan
bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
2. Dalam Komite Medik ditetapkan pengurus harian yang terdiri dari ketua, wakil ketua, sekretaris
dan ketua - ketua sub komite.

KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

KELOMPOK STAF MEDIS SUB KOMITE

SUB KOMITE
SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU
KREDENSIAL PROFESI

SUB KOMITE ETIK

DAN DISIPLIN
 Pasal 21
Ketua Komite Medis

1. Ketua Komite Medik dapat dijabat oleh dokter purna waktu atau paruh waktu, yang dipilih oleh
ketua - ketua kelompok staf medis.
2. Pengangkatan ketua Komite Medik ditetapkan dengan surat keputusan Direktur.
3. Ketua Komite Medik memilih sekretaris dan ketua - ketua Sub Komite.
4. Ketua Komite Medik dapat merangkap jabatan menjadi Ketua Sub Komite Medik.
5. Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medik adalah :
a. Mempunyai kredibilitas tinggi dalam profesinya.
b. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan dampak yang
luas.
c. Peka terhadap perkembangan perumahan sakitan.
d. Bersikap terbuka, bijaksana dan jujur.
e. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan organisasi
profesinya.
f. Mempunyai integritas keilmuan dan profesi yang tinggi.
g. Tidak cacat hukum, etika dan disiplin profesi.

Pasal 22
Wakil Ketua Komite Medik

1. Wakil Ketua Komite Medik dapat dijabat oleh dokter purna waktu atau paruh waktu yang
dipilih oleh ketua - ketua kelompok staf medis.
2. Pengangkatan wakil ketua Komite Medik ditetapkan dengan surat keputusan direktur.
3. Wakil Ketua Komite Medik dapat merangkap jabatan menjadi salah satu ketua Sub Komite
Medik.

Pasal 23
Sekretaris Komite Medik

1. Sekretaris dipilih oleh Ketua Komite Medik dari salah satu anggota.
2. Dalam menjalankan tugasnya, Sekretaris Komite Medik dibantu tenaga administratif (staf
sekretariat) purna waktu.
3. Sekretaris Komite Medik dapat merangkap jabatan menjadi salah satu ketua Sub Komite.

Pasal 24
Fungsi Komite Medik

1. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.

2. Memberikan rekomendasi kepada direktur.
3. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh semua
kelompok staf medis rumah sakit.
4. Menangani hal - hal yang berkaitan dengan etik kedokteran.
 Pasal 25
Tugas Komite Medik

Tugas Komite Medik diantaranya berkenaan dengan :

1. Membantu direktur rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya.
2. Melaksanakan pembinaan etika profesi, dispilin dan mutu profesi.
3. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.
4. Membantu direktur dalam menyusun Peraturan Internal Staf Medis dan memantau
pelaksanaannya.
5. Membantu direktur dalam menyusun kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan mediko-
legal dan etiko - legal.
6. Melakukan koordinasi dengan Kabid Pelayanan Medis dan Keperawatan dalam memantau
dan melakukan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis.
7. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan
dalam bidang medis.
8. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui monitoring
dan evaluasi kasus - kasus bedah, penggunaan obat, farmasi dan terapi, ketepatan,
kelengkapan dan keakuratan rekam medis. Issue review, mortalitas dan morbiditas, medical
care review/ audit medis melalui pembentukan Sub Komite.
9. Memberikan laporan kegiatan kepada direktur secara berkala.

Pasal 26
Wewenang Komite Medik

Wewenang Komite Medik diantaranya adalah :

1. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis.
2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharaan
peralatan medis/ penunjang medis serta pengembangan pelayanan medis.
3. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai yang tercantum di
dalam tugas Komite Medik.
4. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan profesi antar kelompok staf
medis.
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi antar kelompok
staf medis.
6. Membentuk tim klinis yang bertugas menangani kasus - kasus pelayanan medis yang
memerlukan koordinasi lintas profesi.

Pasal 27
Tanggung jawab Komite Medik

Tanggung jawab Komite Medik adalah terkait dengan mutu pelayanan medis, pembinaan etik
kedokteran dan pengembangan profesi medis.
 Pasal 28
Kewajiban Komite Medik

Komite Medik mempunyai kewajiban sebagai berikut :

1. Menyusun Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws).
2. Membuat standarisasi format untuk Standar Pelayanan Medis (SPM); Standar Prosedur
Operasional (SPO) di bidang manjerial, keilmuan dan profesi; Standar Profesi dan standar
kompetensi.
3. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu
klinik.
4. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
profesi medis.

BAB VIII
RAPAT

Pasal 29
Rapat Komite Medik

1. Rapat Komite Medik terdiri dari Rapat Rutin dan Rapat Khusus.
2. Setiap hasil rapat dinyatakan syah apabila undangan telah disampaikan secara pantas kepada
seluruh anggota Komite Medik, kecuali apabila yang bersangkutan berhalangan hadir maka
harus menyatakan kesediaanya untuk menerima hasil rapat.

Pasal 30
Rapat Rutin Komite Medik

1. Komite Medik menyelenggarakan rapat rutin setiap bulan satu kali.

2. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus harian dan anggota.
3. Ketua dapat mengundang pihak lain apabila dianggap perlu.
4. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan waktu, tempat dan agenda rapat
kepada para anggota paling lambat 3 (tiga) hari sebelum rapat dilakukan.
 Pasal 31
Rapat Khusus Komite Medik

1. Rapat khusus Komite Medik diselenggarakan apabila :

a. Ada permintaan Ketua Komite Medik untuk perihal yang memerlukan penetapan kebijakan
Komite Medik dengan segera.
b. Ada permintaan yang diajukan oleh paling sedikit 3 (tiga) orang anggota Komite Medik
dalam waktu 48 jam (empat puluh delapan) jam sebelum rapat dilaksanakan.
2. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan waktu, tempat dan agenda rapat
kepada para anggota paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat dilaksanakan.
3. Pemberitahuan rapat dengan menyebutkan agenda secara spesifik dan jelas, dan rapat hanya
akan membicarakan agenda yang sudah direncanakan.

Pasal 32
Kuorum

1. Kuorum diperlukan pada rapat untuk membuat keputusan kebijakan

2. Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh sekurang - kurangnya setengah ditambah satu dari
peserta yang harus hadir untuk memberikan suara.
3. Dalam hal Kuorum tidak tercapai, maka rapat ditunda selambat - lambatnya 1 (satu) jam dan
kemudian rapat dianggap syah.

Pasal 33
Pengambilan Keputusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam Peraturan Staf Medis ini, maka :

1. Pengambilan keputusan rapat diupayakan dengan cara musyawarah mufakat.
2. Apabila tidak tercapai kata mufakat, maka dilakukan pemungutan suara terbanyak (voting)
dari peserta rapat.
3. Apabila jumlah suara adalah sama, maka ketua berwenang membuat keputusan.

Pasal 34
Tata Tertib Rapat

1. Semua risalah dapat dicatat oleh sekretaris Komite Medik atau penggantinya yang ditunjuk.
2. Notulen rapat akan diberikan kepada semua peserta yang berhak hadir pada sebelum rapat
berikutnya.
3. Notulen rapat harus ditandatangani oleh ketua, dan berlaku sebagai dokumen yang sah
4. Laporan kegiatan Komite Medik akan disampaikan secara berkala kepada seluruh anggota Staf
Medis setiap 3 (tiga) bulan.
 Pasal 35
Sub Komite dan Panitia Khusus di bawah Komite Medik

1. Sub Komite adalah kelompok kerja khusus di bawah Komite Medik yang bertugas membantu
pelaksanaan tugas-tugas klinis bidang medis untuk mengatasi masalah khusus di rumah sakit.
2. Keanggotaan Sub Komite terdiri anggota tetap KSM dan tenaga profesi lainnya secara ex-
officio.
3. Sub Komite dibentuk sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, dan kepengurusannya ditetapkan
dengan keputusan Direktur atas usul Komite Medik.
4. Susunan Kepengurusan Sub Komite terdiri dari :
a. Ketua; merangkap anggota.
b. Sekretaris; merangkap anggota.
c. Anggota.
5. Tata Kerja Sub Komite :
a. Sub Komite membuat kebijakan, program dan prosedur kerja tetap;
b. Sub Komite membuat laporan berkala dan laporan tahunan kepada Komite Medik dimana
laporan tahunan berisi evaluasi kegiatan dan rencana kegiatan berikutnya.
c. Sub Komite mempunyai masa kerja sama dengan periode masa kerja Komite Medik
d. Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan tugas Sub Komite dibebankan
kepada rumah sakit dan dimuat dalam RBA rumah sakit.
6. Sub Komite di rumah sakit terdiri dari :
a. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
b. Sub Komite Peningkatan Mutu Layanan
c. Sub Komite Kredensial
7. Tugas dan fungsi Sub Komite ditetapkan oleh Komite Medik dan memberikan laporan secara
berkala kepada Komite Medik.
8. Apabila dipandang perlu, ketua Komite Medik dapat menambah atau mengurangi jumlah Sub
Komite sesuai dengan kebutuhan/ perkembangan.

BAB IX
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Pasal 36

1. Setiap dokumen yang berisikan catatan medis pasien adalah milik Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddi Kabupaten Tebo.
2. Setiap Dokumen yang berisikan Catatan medis pasien adalah bersifat RAHASIA.
3. Pemberian informasi medis dapat diperoleh dengan persetujuan Direktur/kepala bidang pelayanan
medis Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
4. Informasi medis yang harus diungkapkann dengan jujur adalah mengenai :
a. Keadaan kesehatan pasien;
b. Rencana terapi dan alternatifnya;
c. Manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan
d. Prognosos; dan
e. Kemungkinan komplikasi.
 BAB X
PENGAWASAN

Pasal 37
Penelitian Dugaan Pelanggaran Etika, Tata Tertib dan Disiplin Medis

1. Penelitian dugaan pelanggaran etika, tata tertib dan disiplin medis dimulai berdasarkan putusan
Ketua Komite Medik untuk melakukan penelitian lanjutan sebagaimana dimaksud pasal 31 ayat
(5) dan dilaksanakan oleh Sub Komite etika dan disiplin profesi.
2. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi melakukan penelitian lanjutan berdasarkan tata cara yang
diatur di dalam Peraturan Internal Staf Medis.
3. Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menyampaikan hasil penelitian dan rekomenatsi
kepada Ketua Komite Medik paling lama 5 (lima) hari kerja untuk ditetapkan sebagai putusan
Komite Medik yang memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian.
b. Kesimpulan tentang ada atau tidaknya pelanggaran.
c. Rekomendasi tindakan korektif berupa teguran lisan/ tertulis, penangguhan kewenangan
melakukan tindakan medis untuk waktu tertentu dan pengakhiran kewenangan melakukan
tindakan medis.
4. Ketua Komite Medik wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dengan
memperhatikan masukan dari sub komite Etika dan Disiplin Profesi.
5. Putusan Komite Medik sebagaimana dimaksud di dalam ayat (4) disampaikan kepada Direktur
Rumah Sakit dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari
kerja setelah ditetapkan putusan tersebut untuk segera ditindak lanjuti oleh Direktur.

BAB XI
KETENTUAN PERUBAHAN

Pasal 38
Ketentuan Tata Tertib dan Peraturan Pelaksanaan

Segala prosedur dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Internal ini akan diatur dan
ditetapkan secara tersendiri dalam Tata Tertib Staf Medis rumah sakit dan peraturan
pelaksanaannya.

Pasal 39
Ketentuan Sosialisasi

Pengurus Komite Medik wajib mensosialisasikan Peraturan Internal ini kepada seluruh Staf Medis
dan pihak tertentu yang dinilai berkepentingan.
 Pasal 40
Ketentuan Perubahan

1. Komite Medik berhak merubah Peraturan Internal ini dengan Persetujuan Direktur melalui rapat
khusus yang diselenggaeakan untuk keperluan tersebut.
2. Usulan untuk merubah Peraturan Internal ini hanya dapat dilaksanakan melalui rapat pleno
khusus yang diselenggarakan untuk keperluan tersebut.

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

1. Peraturan Internal Staf Medis ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
2. Semua peraturan rumah sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Internal Staf
Medis ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws).

Ditetapkan di Muara Tebo

Pada Tanggal 23 April 2018