SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Institusi Pendidikan : …………………………………………………………………
Tanggal Kelulusan : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi kode etik profesi Bidan. Apabila saya
melanggar kode etik, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan Organisasi Profesi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Muara Tebo, 2016

Yang Menyatakan,

Materai

Rp. 6000,-

( …………………………..)