Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

PUSKESMAS JEMBATAN KECIL


Jl. Rinjani RT. X Kelurahan Jembatan Kecil Kota Bengkulu
Telp. ( 0736 ) 343029

SURAT PERNYATAAN

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat / Tgl.Lahir : .........................................................
Alamat : .........................................................
N0. HP. : .........................................................

Benar benar telah mendapatkan Pelayanan KB ....................................di


UPTD Puskesmas Jembatan Kecil Kota Bengkulu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
tekanan dari siapapun.
Bengkulu,
Yang Memberi Pelayanan Yang Membuat Pernyataan

( ........................................ ) ( .......................................... )

Anda mungkin juga menyukai