Nomor : Boyolali, 2018

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Kepada
Mendirikan Bangunan Yth : Bupati Boyolali
Cq. Kepala BPMP2T Kab. Boyolali
Di _
BOYOLALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

1. Nama : dr. EKO WIDATIK
2. Alamat Lengkap : Dk./Kp. SLEMBARAN Kec. SERENGAN
Ds./Kel. SERENGAN
Kab./Kota SURAKARTA
3. No Telp. : (0276) 327453
4. Badan / Lembaga yang diwakili : PUSKESMAS NGEMPLAK

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Lokasi terletak di : Dk./Kp. GAREN
Ds./Kel. PANDEYAN Kec. NGEMPLAK Kab. BOYOLALI
2. Diatas tanah Hak : Hak Pakai
3. Nama Pemilik Tanah : Pemerintah Kabupaten Boyolali
4. Nomor :4
5. Tanggal : 14 Agustus 2005
6. SKPPT/IPPT*) : No.
Tanggal
7. Gambar Rencana Arsitektur : 14 Juli 2015
8. Gambar Rencana Konstruksi : 14 Juli 2015
9. Gambar Konstruksi Bangunan : 14 Juli 2015
10. Peruntukan Bangunan : UGD Puskesmas Ngemplak
11. Isi ringkasan permohonan : 1. Mendirikan/Baru/Memperluas/Mengganti
2. Perubahan
3. Duplikasi/Legalisasi
4. Pengesahan/Legalisasi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku (jika suami/istri WNA) melampirkan fotocopy Paspor;
2. Fotocopy Sah Akte Pendirian /Anggaran dasar apabila berbentuk badan hukum;
3. Fotocopy Sertifikat/Bukti kepemilikan tanah atau SKPPT;
4. Fotocopy SPPT PBB terakhir dan bukti pelunasannya;
5. Fotocopy AMDAL/UKL/UPL/DPPL/SPPL/ANDALALIN;
6. Surat Keterangan dari Kepala Desa/Lurah bahwa tanah tidak dalam sengketa/masalah;
7. Berita acara sosialisasi bagi bangunan tempat usaha yang menimbulkan gangguan luas pada
masyarakat;
8. Surat Pernyataan/persetujuan lingkungan tetangga yang berdekatan langsung dengan lokasi yang
akan dibangun diketahui Kepala Desa/Lurah dan Camat setempat bagi bangunan tempat ibadah,
bangunan bertingkat dan bangunan tempat usaha;