SURAT PERNYATAAN KETERLAMBATAN PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI

NOMOR : 001 /V /Praktek drg /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Dhini Karina

NIP : 198610042015022001
Jabatan : Dokter Gigi Keluarga
Alamat Faskes : Jl. Yos Sudarso No. 32 Jawa Kanan SS. Lubuk
linggau Utara 1

Dengan ini menerangkan bahwa :

Dokter Gigi Keluarga Dhini Karina memang benar terjadi keterlambatan dalam pengajuan klaim
non kapitasi (Prothesa Gigi) pada bulan Mei tahun 2020. Hal ini di sebabkan kelalaian petugas
drg. Dhini Karina dalam pengajuan klaim BPJS Kesehatan Cabang Lubuklinggau.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lubuklinggau, Mei 2020

Mengetahui
Dokter Gigi Keluarga

Drg. Dhini Karina

Nip :198610042015022001