PEMERINTAH KABUPATEN MUSIRAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
Jln. Jendral Ahmad Yani, Kel. P2.Purwodadi,Kec. Purwodadi, Kab. Musi Rawas, Kode Pos 31667
No. Hp :082378206663 Email :pkm.mh2018@gmail.com

LIST ISI MEDIA INFORMASI

Media Informasi di Tempat Pendaftaran :

1. Jam pendaftaran dan Pelayanan

2. Jenis pelayanan dan tarifnya
3. Alur Pendaftaran dan Pelayanan
4. Hak dan Kewajiban pasien/pelanggan
5. Syarat Rujukan
6. Syarat Pendaftaran
7. Informasi fasilitas Rumah Sakit Rujukan yang bekerja sama dengan
Puskesmas
8. Daftar No telpon penting
 JADWAL BUKA LOKET PENDAFTARAN
BLUD PUSKESMAS O MANGUNHARJO

RAWAT JALAN
SENIN – KAMIS : 08.00 - 13.30 WIB
JUMAT : 08.00 - 11.30 WIB
SABTU : 08.00 - 12.30 WIB

TARIF PENDAFTARAN

Rp.5.000
BAGI PESERTA BPJS/KIS
TIDAK DIKENAKAN BIAYA CUKUP MENUNJUKKAN
KARTU KEPESERTAAN BPJS DAN KIS YANG MASIH
BERLAKU

PENDAFTARAN
UGD ( UNIT GAWAT DARURAT ) PONED
DAN RAWAT INAP
BUKA 24 JAM
SENIN s/d MINGGU
 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF PELAYANAN
BLUD UPT PUSKESMAS MANGUNHARJO
Pelayanan Kesehatan Dasar

1 Pendaftaran/Rawat Jalan Rp. 5.000,- Gigi & Mulut Pelayanan UGD dan RawatInap:
2 Surat Keterangan Sehat Umum Rp. 20.000,
1 Pencabutan Gigi Anak kloretil Rp. 10.000,-
- 1. Pelayanan UGD Rp. 15.000,-
.
Surat Keterangan Sehat Pelajar Rp. 5.000,- 2. Pelayanan Rawat Inap/hari Rp. 75.000,-
& Mahasiswa 2 Pencabutan Gigi Anak injeksi Rp. 20.000,-
3 Surat Keterangan Sehat untuk Rp. 10.000, .
Pelayanan Persalinan:
melamar kerja dan calon - 3 Pencabutan Gigi (ekstraksi) Rp. 30.000,-
pengantin . tanpa penyulit
4 Surat Keterangan Buta warna Rp. 10.000, 4 Pencabutan Gigi dengqn Rp. 50.000,- 1. Paket Partus normal Rp. 600.000,-
- . penyulit 2. Paket partus abnormal Rp. 800.000,-
5 Konsultasi Kesehatan (Gizi, Rp. 10.000,
KIA/KB, Penyakit Menular/ -
KIA & KB *) Tarif sesuai Perda
Tidak Menular)
6 Surat Keterangan Kelahiran Rp. 20.000,  
Bidan - 1. Tindik Telinga Rp. 10.000,-
7 Insisi Abses Rp. 15.000, 2. Suntik KB Rp. 15.000,-
3. Pemasangan IUD Rp. 100.000,-
Jam buka pelayanan rawat jalan
-
8 Jahit Luka Ringan Rp. 20.000, 4. Pencabutan IUD Rp. 100.000,-
5. Pemasangan Implant Rp. 100.000,- Senin-Kamis : 08.00-13.30 WIB
-
9 EKG Rp. 50.000, 6. Pencabutan Implant Rp. 100.000,- Jumat : 08.00-11.30 WIB
- Sabtu : 08.00-13.00 WIB
10 Jahit Luka Berat Rp. 50.000,
-
Laboratorium 
11 Visum et Repertum Rp. 50.000, UGD dan Rawat Inap : 24 Jam
1. Test Kehamilan Rp. 10.000,-
-
2. Cek HB Sahli Rp. 10.000,-
12 Sirkumsisi/ Sunat Rp. 100.000
3. Cek Sputum/Dahak Rp. 10.000,-
,-
4. Golong andarah Rp. 8.000,-
13 USG Rp. 50.000,
5. Cek Gula Darah Rp. 22.500,-
-
6. Cek Asam urat Rp. 30.000,-
14 Lipoma Rp. 100.000
7. Tes cepat malaria Rp. 15.000,-
,-
8. Cek Kolesterol Rp 30.000,-
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak Pasien :

1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil jujur, dan tanpa diskriminasi;

2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan
dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas;
6. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;
7. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternativ tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
9. Didampingi keluaranya dalam keadaan kritis;
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Puskesmas;
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya;
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianut;
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medis;
15. Mendapat akses terhadap isi rekam medis;
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam
suatu penelitian kesehatan;
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
 19. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara
perdata ataupun pidana.

Kewajiban Pasien :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;

2. Memberikan ijin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap akses
rekam medis, baik rekam medis non elektronik maupun rekam medis
elektronik;
3. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
4. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas;
5. Memberikan informasi jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
6. Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya:
7. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenag Kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
8. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenag Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan; dan
9. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
 SYARAT RUJUKAN PASIEN BPJS/KIS
 KARTU BPJS/KIS
 KTP/KK
 SURAT RUJUKAN DARI PUSKESMAS

SYARAT RUJUKAN PASIEN BDT

 KTP/KK/SURAT KETERANGAN DOMISILI
 SURAT KETERANGAN DARI DESA/KELURAHAN
BAHWA YANG BERSANGKUTAN BELUM
TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA BPJS/KIS
 SURAT RUJUKAN DARI PUSKESMAS
SYARAT PENDAFTARA
anuskem
bN
/cBD
ydhPJoilpw
IS
trgFKT
M
 INFORMASI FASILITAS RUMAH SAKIT RUJUKAN

RS. SITI AISYAH RS. AR BUNDA RS. SOBIRIN RS. SILOAM

1. Poli MCU 1. Poli Umum 1. Poli Umum 1. Poli Anak
2. Poli Gigi dan 2. Poli Penyakit 2. Poli Anak 2. Poli Bedah Tulang
Mulut dalam 3. Poli Mata 3. Poli Bedah Umum
3. Poli Penyakit 3. Poli Saraf 4. Poli Kebidanan 4. Poli Jantung dan
Dalam 4. Poli Kebidanan dan Kandungan Pembuluh Darah
4. Poli Bedah dan Kandungan 5. Poli MCU 5. Poli Kebidanan
5. Poli Anak 5. Poli Anak 6. Poli DOTS TB dan Kandungan
6. Poli Jantung 6. Poli Mata 7. Poli Akupuntur 6. Poli Kulit dan
dan Pembuluh 7. Poli THT 8. Poli Fisioterapi Kelamin
Darah 8. Poli Patoligi Klinik 9. Poli THT 7. Poli Penyakit
7. Poli Kebidanan 9. Poli Bedah 10. Poli Kulit dan Dalam
dan Kandungan 10. Poli Gigi Kelamin 8. Poli Saraf
8. Poli THT 11. Poli Kulit dan 11. Poli Saraf 9. Poli THT
9. Hemodialisa Kelamin 12. Poli Gigi 10. Poli Gigi
10. Radiologi 12. Poli Kesuburan 13. Poli Bedah 11. Radilogi
(AFC) 14. Poli Psikologi 12. CT-Scan
13. Fisioterapi 15. Poli VCT-CST
  14. Radilogi 16. Poli Penyakit
15. CT Scan Dalam
16. Hemodialisa 17. Poli Jiwa
18. Radiologi
19. Hemodialisa

RSUD MUARA BELITI KLINIK SUDIRJO PARTIDIMEJO

1. Poli Umum 1. Poli Penyakit Dalam
2. Poli Bedah 2. Poli Anak
3. Poli Anak 3. Poli Bedah
4. Poli Kebidanan dan 4. Poli Kebidanan dan Kandungan
Kandungan 5. Poli Umum
5. Poli Penyakit Dalam 6. Radilogi
6. Poli Gigi
 DAFTAR NO TELPON PENTING
1. NO HP PUSKESMAS MANGUHARJO : 0823-7820-6663
2. NO HP KLINIK SUDIRJO PARTIDIMEJO : 0852-7302-2975
3. NO TELP UGD RS AR. BUNDA : 0733-324955
4. NO TELP RAWAT JALAN RS AR. BUNDA : 0733-324963 / 0733-324954
5. NO TEL RS SILOAM SILAMPARI : 0733-3035900
6. NO TELP RS DR.SOBIRIN : 0733-321013
7. NO TELP UGD RS SITI AISYAH LLG : 0733-452739
8. NO TELP RAWAT JALAN RS SITI AISYAH : 0733- 451604
9. NO TELP RS MUARA BELITI :