Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id

KASONGAN 74412

KWITANSI
PEMERIKSAAN KESEHATAN CPNS

Hari / Tanggal :
Nama :
Alamat :

No. Jenis Pemeriksaan Tarif ( Rp )


1. Rekam Medik Rp. 2.000,-
2.
Poli Umum
a. EKG Rp. 50.000,-
b. Pemeriksaan Mata Rp. 20.000,-
3. Poli Gigi Rp. 25.000,-
4. Poli THT Rp. 60.000,-
5. Radiologi Rp. 90.000,-
6. VCT Rp 20.000,-
7. Laboratorium Rp 270.000,-
8. Poli Penyakit Dalam Rp. 35.000,-
9. Surat Keterangan Lainnya Rp. 50.000;
10. ...........................................................

JUMLAH Rp. 622.000;

Yang menerima pembayaran

(...................................)
………....................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

KWITANSI
PEMERIKSAAN KESEHATAN CPNS

Hari / Tanggal :
Nama :
Alamat :

No. Jenis Pemeriksaan Tarif ( Rp )


1. Rekam Medik Rp. 2.000,-
2. Poli Umum
a. EKG Rp. 50.000,-
b. Pemeriksaan Mata Rp. 20.000,-
3. Poli Gigi Rp. 25.000,-
4. Poli THT Rp. 60.000,-
5. Radiologi Rp. 90.000,-
6. VCT Rp 20.000,-
7. Laboratorium Rp 270.000,-
8. Poli Penyakit Dalam Rp. 35.000,-
9. Surat Keterangan Lainnya Rp. 50.000;
10. ...........................................................

JUMLAH Rp. 622.000;

Yang menerima pembayaran

(...................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

LEMBAR VERIFIKASI

Hari / Tanggal :

Nama :

Instalasi/Poli klinik
No Nama Pemeriksa TTD & Paraf
Pemeriksaan
1. Rekam Medik

2. Poli Umum
a. EKG
b. Pemeriksaan Mata

3. Poli Gigi

4. Poli THT

5. Radiologi

6. VCT

7. Laboratorium

8. Poli Penyakit Dalam

9. Kesekretariatan

………................................................................  ....................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN


BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp.(0536) 4041041,4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

LEMBAR VERIFIKASI

Hari / Tanggal :

Nama :

Instalasi/Poli klinik
No Nama Pemeriksa TTD & Paraf
Pemeriksaan
1. Rekam Medik

2. Poli Umum
a. EKG
b. Pemeriksaan Mata

3. Poli Gigi

4. Poli THT

5. Radiologi

6. VCT

7. Laboratorium

8. Poli Penyakit Dalam

9. Kesekretariatan

Anda mungkin juga menyukai