KLINIK HARAPAN SEHAT

Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017

Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

REKAPITULASI PENGELUARAN OPERASIONAL KLINIK

PERIODE ( 28 APRIL 2022 - 31 MEI 2022 )

NO KODE NAMA JUMLAH

1 001.KK By. ATK Rp 2,154,100
2 002.KK By. R.T Umum Rp 2,158,470
3 003.KK By. Administrasi Bank Rp 5,500
4 004.KK By. Pemeliharaan Rp 1,007,000
5 005.KK By. Honorarium Rp 1,120,000
6 006.KK By. Rekanan Rp 550,000
7 007.KK By. Perjalanan Dinas Rp 54,000
8 008.KK By. BBM Rp 2,400,000
9 009.KK By. Telisa Rp 7,489,119
10 010.KK By. Gizi Rp -
11 011.KK By. Pos / Materai Rp 116,000
12 012.KK By. Souvenir Rp 981,300
13 013.KK By. Linen Rp 539,330
14 014.KK By. Prolanis Rp 942,000
15 015.KK By. Perlengkapan Rp 840,020
16 016.KK By. Peralatan Rp 3,058,000
17 017.KK By. Kamar Rp -
18 018.KK By. Apotek Rp 552,000
19 019.KK By. Ambulance Rp 195,000
20 020.KK By. Laboratorium Rp -
21 021.KK By. Pelatihan Rp -
22 022.KK By. Pengembalian Rp 67,500
23 023.KK By. Sodakoh / Infaq Rp 150,000
24 024.KK By. Pajak Pendapatan Rp 52,200
25 025.KK By. Lain-lain Rp 38,000
SUB TOTAL Rp 24,469,539

Jember, 07 Juni 2022

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
KEPALA TATA USAHA BAGIAN KEUANGAN

(SRI HESTY ARI N, SE) (DEVI APRILIA PUTRI)

NIK. 440414.18.032 NIK. 440414.20.039

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

DIREKTUR WADIR UMUM & KEUANGAN

(dr. MOH. HISYAM RIFQI) (INDAH FARHATIN)

NIK. 440414.17.001 NIK. 440414.17.002
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin Nomor : 440/772/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No. Telp. 085215682839

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK PASIEN UMUM

PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April - 31 Mei)

RAWAT JALAN RAWAT INAP

KETERANGAN TOTAL KETERANGAN
ADMINISTRASI Rp 2,475,000 ADMINISTRASI
JASA PERAWAT Rp 1,295,000 VISITE DOKTER
JASA BIDAN Rp 815,701 JASA PERAWAT
JASA DOKTER UMUM Rp 12,656,264 JASA PERAWAT UGD
LABORATORIUM : Rp - JASA BIDAN
DALAM Rp 5,128,000 LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp 1,650,000 DALAM
OBAT Rp 46,681,952 ANTIGEN
JS. RESEP Rp 921,224 LUAR
JS. PUYER Rp 440,000 OBAT
JS. KAPSUL Rp 117,500 JS. RESEP
JS. SALEP / RACIK Rp 10,000 JS. PUYER
MASKER Rp 105,000 JS. KAPSUL
JASA TINDAKAN : Rp - JS. SALEP / RACIK
JS. INJEKSI IM / IV Rp 395,000 MASKER
JS GDA STIK Rp 80,000 HARGA KAMAR :
JS. NEBULIZER Rp 310,000 * RAWAT INAP
JS. EKG / ECG Rp 145,000 VIP
JS. RAWAT LUKA Rp 430,000 KELAS I
JS. KATETER Rp 75,000 KELAS II
JS. HEACTHING Rp 183,000 UGD
JS. KONSELING GIZI Rp - ONE DAY CARE
SEWA ALAT : Rp - * VK BERSALIN :
GDA STIK Rp 75,000 KELAS I
NEBULIZER Rp 340,000 KELAS II
EKG / ECG Rp 300,000 ONE DAY CARE
BEDAH MINOR Rp - INSTALASI GIZI :
SIRKUMSISI Rp - * RAWAT INAP
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp 1,721,000 VIP
TINDAKAN POLI GIGI : Rp - KELAS I
JASA DOKTER GIGI Rp 358,805 KELAS II
JASA KONSELING GIGI Rp - UGD
TINDK. KECIL / PERIKSA : Rp - ONE DAY CARE
PERIKSA Rp 285,000 * VK BERSALIN
OPEN BUR / IRIGASI Rp 15,000 KELAS I
PENCB. GIGI SUSU CHORETIL Rp 50,000 KELAS II
PENCB. GIGI SUSU CITOJECT Rp 150,000 ONE DAY CARE
ARSEN/CUGENOL/CHKM/TKF Rp - SUSU
PULP CAPPING Rp - JS. KONSEL. GIZI
BONGKAR FILLING / PSA Rp 50,000 LAIN -LAIN
AKTIVEER ALAT ORTHO LEPASAN Rp - JASA TINDAKAN KEP / KEB :
TINDAKAN KECIL II : Rp - JS. PEMAS. INFUS
PENCABUTAN GIGI TETAP Rp 100,000 JS. KATETER
TUMPATAN KOMPOSIT KECIL Rp - JS. RAWAT LUKA
TUMPATAN KOMPOSIT SEDANG Rp - JS. PEMASANGAN OKSIGEN
TUMPATAN KOMPOSIT BESAR Rp - JS. RJP
TUMPATAN GI Rp - JS. EKG / ECG
SKALING PER RAHANG 1 RA/RB Rp 150,000 JS. NEBULIZER
 SKALING 2 RAHANG RA & RB Rp 150,000 JS. GDA STIK
TINDAKAN KECIL III : Rp - JS. RAWAT JENAZAH
MAHKOTA SEMENTARA Rp - JS. HEACTHING
MAHKOTA JAKET AKRELIT Rp - JS. SUCTION PATIEN AIRWAY
TINDAKAN SEDANG I Rp - JS. PEMAS. NGT
INCISI ABSES Rp - JS. TINDAK GWT DARURAT
TINDAKAN POLI BKIA : Rp -SEWA ALAT :
SUNTIK KB Rp 108,000 EKG / ECG
BUKU KIA Rp - NEBULIZER
ANC Rp 10,000 GDA STIK
PNC / KN Rp 155,500 SUCTION PATIENT AIRWAY
TINDIK BAYI Rp 60,000PEMAKAIAN OKSIGEN
JS. KOSELING BKIA Rp -SOUVENIR R.I
LAIN-LAIN Rp 511,554DARAH PMI
AMBULANCE
VK BERSALIN :
PERTOL. PERSALINAN NORMAL
PERTOL. GAWAT DARURAT
BANTUAN TENAGA ONCALL
BANTUAN TENAGA PENOLONG
JASA OBSERVASI
SOUVENIR V.B
JASA TINDAK. KEB TAMBAHAN :
HEACTHING DERAJAT 1
HEACTHING DERAJAT 2
PEMASANGAN INFUS
PEMASANGAN KATETER
JASA TINDAK. KEB PATOLOGI :
DGN PERTL. PERSALINAN
DGN TNP PERTL. PERSALINAN
PERWT. BAYI LAHIR
HPP & KBI
HPP & KBE
LAIN -LAIN
JUMLAH Rp 78,503,500 JUMLAH

TOTAL RAWAT JALAN & RAWAT INAP Rp 329,461,500

Diperiksa Oleh,
Kepala Tata Usaha

( Sri Hesty Ari N, SE )

NIK. 440414.18.032

Diketahui Oleh,
Direktur

( dr. Moh. Hisyam Rifqi )

NIK. 440414.17.001
AN SEHAT
772/414/2017
77, Mayang, Jember
682839

DAPATAN KLINIK PASIEN UMUM

28 April - 31 Mei)

RAWAT INAP
UMUM NAIK KELAS TOTAL
Rp 6,149,758 Rp - Rp 6,149,758
Rp 22,485,000 Rp - Rp 22,485,000
Rp 17,830,000 Rp - Rp 17,830,000
Rp 4,925,000 Rp - Rp 4,925,000
Rp 180,000 Rp - Rp 180,000
Rp - Rp - Rp -
Rp 12,820,000 Rp 2,593,000 Rp 15,413,000
Rp 225,000 Rp 450,000 Rp 675,000
Rp 6,009,500 Rp 190,000 Rp 6,199,500
Rp 64,250,670 Rp 987,083 Rp 65,237,753
Rp 1,525,000 Rp 5,000 Rp 1,530,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 122,000 Rp 1,000 Rp 123,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 15,000,000 Rp 9,350,000 Rp 24,350,000
Rp 25,725,000 Rp 5,100,000 Rp 30,825,000
Rp 13,250,000 Rp - Rp 13,250,000
Rp 750,000 Rp - Rp 750,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 475,000 Rp - Rp 475,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 2,565,000 Rp 1,575,000 Rp 4,140,000
Rp 5,270,000 Rp 1,440,000 Rp 6,710,000
Rp 4,725,000 Rp - Rp 4,725,000
Rp 225,000 Rp - Rp 225,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 90,000 Rp - Rp 90,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 1,750,000 Rp 645,000 Rp 2,395,000
Rp 1,180,000 Rp 230,000 Rp 1,410,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 425,000 Rp - Rp 425,000
Rp 15,000 Rp - Rp 15,000
Rp 575,000 Rp - Rp 575,000
Rp 75,000 Rp 7,500 Rp 82,500
Rp 107,500 Rp - Rp 107,500
Rp 175,000 Rp 25,000 Rp 200,000
Rp 250,000 Rp - Rp 250,000
Rp 120,000 Rp - Rp 120,000
Rp 150,000 Rp - Rp 150,000
Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
Rp 100,000 Rp - Rp 100,000
Rp 25,000 Rp - Rp 25,000
Rp 50,000 Rp - Rp 50,000
Rp - Rp - Rp -
Rp 300,000 Rp 50,000 Rp 350,000
Rp 250,000 Rp - Rp 250,000
Rp 120,000 Rp - Rp 120,000
Rp 70,000 Rp - Rp 70,000
Rp 2,039,000 Rp 376,000 Rp 2,415,000
Rp 1,410,000 Rp 480,000 Rp 1,890,000
Rp 6,480,000 Rp - Rp 6,480,000
Rp 4,800,000 Rp - Rp 4,800,000
Rp - Rp - Rp -
Rp 750,000 Rp - Rp 750,000
Rp - Rp - Rp -
Rp 200,000 Rp - Rp 200,000
Rp - Rp - Rp -
Rp 200,000 Rp - Rp 200,000
Rp 150,000 Rp 450,000 Rp 600,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 40,000 Rp - Rp 40,000
Rp 15,000 Rp - Rp 15,000
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 501,072 Rp 13,917 Rp 514,989
Rp 226,989,500 Rp 23,968,500 Rp 250,958,000

Jember, 07 Juni 2022

Dibuat Oleh,
Staff Tata Usaha

( Anisa Amalia )
NIK. 440414.20.040

Disetujui Oleh,
Wakil Direktur Umum & Keuangan

( Indah Farhatin )
NIK. 440414.17.002
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin Nomor : 440/772/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No. Telp. 085215682839

REKAPITULASI RINCIAN PENERIMAAN PENDAPATAN KLINIK PASIEN BPJS MURNI

PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April - 31 Mei)

RAWAT JALAN RAWAT INAP

KETERANGAN TOTAL KETERANGAN
ADMINISTRASI Rp 239,500 ADMINISTRASI
JASA PERAWAT Rp 142,500 VISITE DOKTER
JASA BIDAN Rp 154,000 JASA PERAWAT
JASA DOKTER UMUM Rp 410,502 JASA PERAWAT UGD
LABORATORIUM : Rp - JASA BIDAN
DALAM Rp - LABORATORIUM :
ANTIGEN Rp - DALAM
OBAT Rp 2,155,591 ANTIGEN
JS. RESEP Rp 207,100 LUAR
JS. PUYER Rp 5,000 OBAT
JS. KAPSUL Rp - JS. RESEP
JS. SALEP / RACIK Rp - JS. PUYER
MASKER Rp - JS. KAPSUL
JASA TINDAKAN : Rp - JS. SALEP / RACIK
JS. INJEKSI IM / IV Rp 2,000 MASKER
JS GDA STIK Rp 5,000 HARGA KAMAR :
JS. NEBULIZER Rp 5,000 * RAWAT INAP
JS. EKG / ECG Rp - VIP
JS. RAWAT LUKA Rp - KELAS I
JS. KATETER Rp - KELAS II
JS. HEACTHING Rp - UGD
JS. KONSELING GIZI Rp - ONE DAY CARE
SEWA ALAT : Rp - * VK BERSALIN :
GDA STIK Rp 11,000 KELAS I
NEBULIZER Rp 10,000 KELAS II
EKG / ECG Rp - ONE DAY CARE
BEDAH MINOR Rp - INSTALASI GIZI :
SIRKUMSISI Rp - * RAWAT INAP
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp - VIP
TINDAKAN POLI GIGI : Rp - KELAS I
JASA DOKTER GIGI Rp 11,000 KELAS II
JASA KONSELING GIGI Rp - UGD
TINDK. KECIL / PERIKSA : Rp - ONE DAY CARE
PERIKSA Rp - * VK BERSALIN
 OPEN BUR / IRIGASI Rp - KELAS I
PENCB. GIGI SUSU CHORETIL Rp - KELAS II
PENCB. GIGI SUSU CITOJECT Rp - ONE DAY CARE
ARSEN/CUGENOL/CHKM/TKF Rp - SUSU
PULP CAPPING Rp - JS. KONSEL. GIZI
BONGKAR FILLING / PSA Rp - LAIN -LAIN
AKTIVEER ALAT ORTHO LEPASAN Rp - JASA TINDAKAN KEP / KEB :
TINDAKAN KECIL II : Rp - JS. PEMAS. INFUS
PENCABUTAN GIGI TETAP Rp - JS. KATETER
TUMPATAN KOMPOSIT KECIL Rp - JS. RAWAT LUKA
TUMPATAN KOMPOSIT SEDANG Rp - JS. PEMASANGAN OKSIGEN
TUMPATAN KOMPOSIT BESAR Rp - JS. RJP
TUMPATAN GI Rp - JS. EKG / ECG
SKALING PER RAHANG 1 RA/RB Rp - JS. NEBULIZER
SKALING 2 RAHANG RA & RB Rp - JS. GDA STIK
TINDAKAN KECIL III : Rp - JS. RAWAT JENAZAH
MAHKOTA SEMENTARA Rp - JS. HEACTHING
MAHKOTA JAKET AKRELIT Rp - JS. SUCTION PATIEN AIRWAY
TINDAKAN SEDANG I Rp - JS. PEMAS. NGT
INCISI ABSES Rp - JS. TINDAK GWT DARURAT
TINDAKAN POLI BKIA : Rp - SEWA ALAT :
SUNTIK KB Rp 2,000 EKG / ECG
BUKU KIA Rp - NEBULIZER
ANC Rp 2,000 GDA STIK
PNC / KN Rp 4,000 SUCTION PATIENT AIRWAY
TINDIK BAYI Rp - PEMAKAIAN OKSIGEN
JS. KOSELING BKIA Rp - SOUVENIR R.I
LAIN-LAIN Rp - DARAH PMI
AMBULANCE
VK BERSALIN :
PERTOL. PERSALINAN NORMAL
PERTOL. GAWAT DARURAT
BANTUAN TENAGA ONCALL
BANTUAN TENAGA PENOLONG
JASA OBSERVASI
SOUVENIR V.B
JASA TINDAK. KEB TAMBAHAN :
HEACTHING DERAJAT 1
HEACTHING DERAJAT 2
PEMASANGAN INFUS
PEMASANGAN KATETER
JASA TINDAK. KEB PATOLOGI :
DGN PERTL. PERSALINAN
DGN TNP PERTL. PERSALINAN
PERWT. BAYI LAHIR
 HPP & KBI
HPP & KBE
LAIN -LAIN
JUMLAH Rp 3,366,193 JUMLAH
TOTAL KESELURUHAN RAWAT JALAN & RAWAT INAP

Jember, 07 Juni 2022

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
Kepala Tata Usaha Staff Tata Usaha

( Sri Hesty Ari N, SE ) ( Anisa Amalia )

NIK. 440414.18.032 NIK. 440414.20.040
Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,
Direktur Wakil Direktur Umum & Keuangan

( dr. Moh. Hisyam Rifqi ) ( Indah Farhatin )

NIK. 440414.17.001 NIK. 440414.17.002
 N BPJS MURNI

WAT INAP
TOTAL
Rp 2,100,000
Rp 3,180,000
Rp 3,170,000
Rp 850,000
Rp -
Rp -
Rp 1,980,000
Rp -
Rp -
Rp 16,083,004
Rp 835,000
Rp 2,500
Rp -
Rp -
Rp 55,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 11,800,000
Rp 1,000,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 450,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 10,220,000
Rp 360,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 315,000
Rp -
Rp -
Rp 320,000
Rp -
Rp -
Rp 140,000
Rp 15,000
Rp 20,000
Rp 17,500
Rp -
Rp 40,000
Rp 220,000
Rp 20,000
Rp 5,000
Rp -
Rp -
Rp 25,000
Rp -
Rp -
Rp 100,000
Rp 220,000
Rp 25,000
Rp -
Rp 107,500
Rp -
Rp -
Rp 1,800,000
Rp -
Rp 2,250,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 160,000
Rp -
Rp -
Rp 200,000
Rp 150,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp 58,305,504
Rp 61,671,697

, 07 Juni 2022
uat Oleh,
Tata Usaha

sa Amalia )
40414.20.040
tujui Oleh,
r Umum & Keuangan

ah Farhatin )
40414.17.002
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS OPERASIONAL KANTOR
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April - 21 Mei 2022)

*) OPERASIONAL KANTOR
HARGA KAMAR
PASIEN UMUM
Kamar VIP Rp 15,000,000
Kamar KELAS I Rp 25,725,000
Kamar KELAS II Rp 13,250,000
UGD Rp 750,000
ONE DAY CARE Rp -
VK BERSALIN Rp -
Kamar KELAS I Rp 475,000
Total Pendapatan Kamar Pasien Umum Rp 55,200,000
PASIEN BPJS NAIK KELAS
Kamar VIP Rp 9,350,000
Kamar KELAS I Rp 5,100,000
Kamar KELAS II Rp -
UGD Rp -
ONE DAY CARE Rp -
VK BERSALIN Rp -
Kamar KELAS I Rp -
Total Pendapatan kamar pasien BPJS Naik Kelas Rp 14,450,000
PASIEN BPJS
Kamar VIP Rp -
Kamar KELAS I Rp -
Kamar KELAS II Rp 11,800,000
UGD Rp 1,000,000
ONE DAY CARE Rp -
VK BERSALIN Rp -
Kamar KELAS I Rp 450,000
Total Pendapatan kamar pasien BPJS Rp 13,250,000
JUMLAH Rp 82,900,000
PENGELUARAN
Biaya Rumah Tangga Umum Rp 2,158,470
Biaya administrasi Bank Rp 5,500
Biaya Pemeliharaan
Bayar Loundry Gorden UGD Rp -
Biaya Servis AC Klinik ( Gedung Lama 13 Unit ) Rp -
Biaya Perjalanan Dinas Rp 54,000
Biaya TELISA Rp 7,489,119
Biaya Linen Rp 539,330
Biaya Perlengkapan Rp 840,020
Biaya Peralatan Rp 3,058,000
Biaya Kamar Rp -
Biaya Pelatihan Rp -
Biaya Lain-lain Rp 38,000
Biaya Gaji OB, Waker, Kebersihan
ARIYANI Rp 1,650,000
KUTSI Rp 1,395,000
JUMIATI Rp 80,000
SUTINI Rp 605,000
B. HABIB Rp 320,000
P. ARWI Rp 450,000
BAIDOWI Rp 1,000,000
SUKUR Rp 1,000,000
Total Pengeluaran Operasional Kantor Rp 20,682,439
SALDO OPERASIONAL KANTOR Rp 62,217,561
Kekurangan Gaji Karyawan Rp (50,944,153)
Saldo Operasional Kantor Rp 11,273,408
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS GAJI KARYAWAN
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April - 31 Mei 2022)

A GAJI DOKTER
JUMLAH KAPITASI BULAN MEI 2022 Rp 38,502,500
(karena kapitasi bln April blm turun)
PENGELUARAN
*) Pengeluaran Rawat Jalan (BPJS)
ADMINISTRASI Rp 239,500
JASA PERAWAT Rp 142,500
JASA BIDAN Rp 154,000
JASA DOKTER UMUM Rp 410,502
LABORATORIUM : Rp -
DALAM Rp -
ANTIGEN Rp -
OBAT Rp 2,155,591
JS. RESEP Rp 207,100
JS. PUYER Rp 5,000
JS. KAPSUL Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp -
MASKER Rp -
JASA TINDAKAN : Rp -
JS. INJEKSI IM / IV Rp 2,000
JS GDA STIK Rp 5,000
JS. NEBULIZER Rp 5,000
JS. EKG / ECG Rp -
JS. RAWAT LUKA Rp -
JS. KATETER Rp -
JS. HEACTHING Rp -
JS. KONSELING GIZI Rp -
SEWA ALAT : Rp -
GDA STIK Rp 11,000
NEBULIZER Rp 10,000
EKG / ECG Rp -
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp -
TINDAKAN POLI GIGI : Rp -
JASA DOKTER GIGI Rp 11,000
JASA KONSELING GIGI Rp -
TINDK. KECIL / PERIKSA : Rp -
PERIKSA Rp -
OPEN BUR / IRIGASI Rp -
PENCB. GIGI SUSU CHORETIL Rp -
PENCB. GIGI SUSU CITOJECT Rp -
ARSEN/CUGENOL/CHKM/TKF Rp -
PULP CAPPING Rp -
BONGKAR FILLING / PSA Rp -
AKTIVEER ALAT ORTHO LEPASAN Rp -
TINDAKAN KECIL II : Rp -
PENCABUTAN GIGI TETAP Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT KECIL Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT SEDANG Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT BESAR Rp -
TUMPATAN GI Rp -
SKALING PER RAHANG 1 RA/RB Rp -
SKALING 2 RAHANG RA & RB Rp -
TINDAKAN KECIL III : Rp -
MAHKOTA SEMENTARA Rp -
MAHKOTA JAKET AKRELIT Rp -
TINDAKAN SEDANG I Rp -
INCISI ABSES Rp -
TINDAKAN POLI BKIA : Rp -
SUNTIK KB Rp 2,000
BUKU KIA Rp -
ANC Rp 2,000
PNC / KN Rp 4,000
TINDIK BAYI Rp -
JS. KOSELING BKIA Rp -
LAIN-LAIN Rp -
Total Pengeluaran Rawat Jalan (BPJS) Rp 3,366,193
*) Biaya Prolanis Rp 942,000
*) Gaji Dokter Full Timer
dr. Moh. Hisyam Rifqi Rp 6,250,000
 dr. Kukuh Hadi Rp 4,950,000
drg. Rudy Joelijanto Rp 3,875,000
Jumlah Pengeluaran Gaji Dokter Full Timer Rp 15,075,000
JUMLAH Rp 19,383,193
SALDO Rp 19,119,307

B GAJI KARYAWAN
JUMLAH RITP BULAN MEI 2022 (BPJS real) Rp 44,380,000
PENGELUARAN
*) Biaya Kamar (Pasien BPJS)
Kamar VIP Rp -
Kamar KELAS I Rp -
Kamar KELAS II Rp 11,800,000
UGD Rp 1,000,000
ONE DAY CARE Rp -
VK BERSALIN Rp -
Kamar KELAS I Rp 450,000
Total Pengeluaran kamar pasien BPJS Rp 13,250,000
*) Jasa Pelayanan Dokter (Pasien BPJS)
dr. Moh. Hisyam Rifqi Rp 994,000
dr. Kukuh Hadi Rp 1,474,000
dr. Budiono Rp 536,000
dr. Arisanty Rp 22,000
dr. Ivan Iqbal Baidowi Rp 46,000
dr. Fahmi Iskandar A Rp 302,000
dr. Yedi Murdanu Rp 212,000
drg. Rudy Joelijanto Rp 37,500
Total jasa pelayanan dokter untuk pasien BPJS Rp 3,623,500
*) Instalasi Gizi (Pasien BPJS)
INSTALASI GIZI :
VIP Rp -
KELAS I Rp -
KELAS II Rp 10,220,000
UGD Rp 360,000
ONE DAY CARE Rp -
SUSU Rp -
JS. KONSEL. GIZI Rp 320,000
LAIN -LAIN Rp -
Total Pengeluaran Instalasi Gizi (pasien BPJS) Rp 10,900,000
*) LABORATORIUM :
DALAM Rp 1,980,000
ANTIGEN Rp -
LUAR Rp -
Total Pengeluaran Laboratorium (pasien BPJS) Rp 1,980,000
*) Obat (Pasien BPJS)
Obat Pasien rawat Inap Rp 16,083,004
Total Pengeluaran Obat (Pasien BPJS) Rp 16,083,004
*) Jasa Perawat dan Bidan (Pasien BPJS)
JS. PERAWAT UGD Rp 850,000
JS. PERAWAT RUANGAN Rp 3,170,000
JS. BIDAN Rp -
JASA TINDAKAN KEP / KEB :
JS. PEMAS. INFUS Rp 140,000
JS. KATETER Rp 15,000
JS. RAWAT LUKA Rp 20,000
JS. PEMASANGAN OKSIGEN Rp 17,500
JS. RJP Rp -
JS. EKG / ECG Rp 40,000
JS. NEBULIZER Rp 220,000
JS. GDA STIK Rp 20,000
JS. RAWAT JENAZAH Rp 5,000
JS. HEACTHING Rp -
JS. SUCTION PATIEN AIRWAY Rp -
JS. PEMAS. NGT Rp 25,000
JS. TINDAK GWT DARURAT Rp -
JASA TINDAK. KEB TAMBAHAN :
HEACTHING DERAJAT 1 Rp 200,000
HEACTHING DERAJAT 2 Rp 150,000
PEMASANGAN INFUS Rp 40,000
 PEMASANGAN KATETER Rp 30,000
JASA. TINDAK. KEB PATOLOGI : Rp -
DGN PERTL. PERSALINAN Rp -
DGN TNP PERTL. PERSALINAN Rp -
PERWT. BAYI LAHIR Rp -
HPP & KBI Rp -
HPP & KBE Rp -
JASA OBSERVASI Rp 160,000
Total Jasa Pelayanan Perawat dan Bidan (Pasien BPJS) Rp 5,102,500
TOTAL PENGELUARAN BIAYA RITP Rp 50,939,004
SALDO PENDAPATAN RITP Rp (6,559,004)

GAJI KARYAWAN
*) Dokter Partimer
dr. Budiono Rp 2,550,000
dr. Arisanty Rp 1,650,000
dr. Ivan Iqbal Baidowi Rp 750,000
dr. Fahmi Iskandar A Rp 1,650,000
Total Gaji Dokter Partimer Rp 6,600,000
*) Gaji Karyawan Stuktural
Nunuk N, SST. Bd, M. Si Rp 3,150,000
Indah Farhatin Rp 2,250,000
Sri Hesty Ari N, SE Rp 1,900,000
Dwi Koko P, M.Sc., Apt Rp 2,000,000
Total Karyawan Struktural Rp 9,300,000
*) Gaji Karyawan Non Struktural
Bagus R, S. Kep Ns Rp 1,500,000
A. Hafid, A. Md Kep Rp 1,350,000
Fakhrusy S, S. Kep Ns Rp 1,400,000
Hany I. L, A. Md Keb Rp 1,500,000
Nur Imamah, A. Md Keb Rp 1,350,000
Nurlailiyah, A. Md Far Rp 1,250,000
Devita S, S. Kep Ns Rp 1,250,000
Sanex F. H, A. Md Kep Rp 1,150,000
Gunawan P, S. Kep Ns Rp 1,200,000
Evi K, A. Md Kep Rp 1,100,000
M. Dhofir, S. Kep Ns Rp 1,150,000
A. Ridwan, S. Kep Ns Rp 1,150,000
Dana F, A. Md Kep Rp 1,050,000
Yuli Nabila A, A. Md Kep Rp 1,000,000
Maisyaroh, A. Md Kep Rp 1,000,000
M. Alam K. A, S. Kep Ns Rp 700,000
Ade Bela Sukma, S. Kep Ns Rp 700,000
Irfan F, S. Kep Ns Rp 700,000
Beni E. W, A. Md Keb Rp 1,150,000
Julita Sari P, A. Md Keb Rp 1,150,000
Sulistyaningsih, A. Md Keb Rp 1,150,000
Ana Wildani, S.Tr Keb Rp 1,200,000
Meike Juwita S, S.Tr Keb Rp 1,200,000
Ifa Maria Ulfa, A. Md Keb Rp 1,100,000
Lady Virgina J Rp 1,200,000
Nisfi Amalia N. F Rp 700,000
M. Ashari, A. Md Far Rp 1,100,000
Saidah Ainun N, S. Far Rp 700,000
Nanda Oktaviani, S. Far Rp 700,000
Shaviratia P. T. B, A. Md Far Rp 700,000
Devi Aprilia Putri Rp 750,000
Anisa Amalia Rp 900,000
Sofiatus Suadah, A. Md Rp 900,000
Mahrus Ali, SI. Kom Rp 750,000
Febri Irawan, A.Md.Kes Rp 850,000
Total Karyawan Struktural Rp 36,700,000
TOTAL GAJI KARYAWAN Rp 52,600,000
SALDO POS GAJI KARYAWAN Rp (59,159,004)
Rp -

Rp 2,744,000
Rp (50,944,153)
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS KEBIDANAN
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April - 31 Mei 2022)

*) PENDAPATAN
Pasien Umum
PERTOL. PERSALINAN NORMAL Rp 750,000
PERTOL. GAWAT DARURAT Rp -
Jumlah Pendapatan Kebidanan Pasien Umum Rp 750,000
Pasien BPJS
PERTOL. PERSALINAN NORMAL Rp 2,250,000
PERTOL. GAWAT DARURAT Rp -
Jumlah Pendapatan Kebidanan Pasien BPJS Rp 2,250,000
JUMLAH TOTAL

*) PENGELUARAN
- Rp -
Jumlah Total Pengeluaran POS Kebidanan
Saldo Pendapatan Kebidanan
7
ember

N KLINIK

ei 2022)

Rp 3,000,000

Rp -
Rp 3,000,000
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS JASA PELAYANAN DOKTER, PERAWAT DAN BIDAN
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

A JASA PELAYANAN DOKTER

PENDAPATAN
*) PASIEN UMUM
JASA DOKTER UMUM Rp 12,656,264
JASA DOKTER GIGI Rp 358,805
VISITE DOKTER Rp 22,485,000
*) PASIEN BPJS
JASA DOKTER UMUM Rp 410,502
JASA DOKTER GIGI Rp 11,000
VISITE DOKTER Rp 3,180,000
JUMLAH Rp 39,101,571
PENGELUARAN
*) Jasa Pelayanan Dokter
Pasien Umum
dr. Moh. Hisyam Rifqi Rp 3,335,000
dr. Kukuh Hadi Rp 3,540,000
dr. Budiono Rp 1,302,500
dr. Arisanty Rp 232,500
dr. Ivan Iqbal Baidowi Rp 575,000
dr. Fahmi Iskandar A Rp 545,000
drg. Rudy Joelijanto Rp 217,500
dr. Yedi Murdanu Rp 590,000
Pasien BPJS
dr. Moh. Hisyam Rifqi Rp 994,000
dr. Kukuh Hadi Rp 1,474,000
dr. Budiono Rp 536,000
dr. Arisanty Rp 22,000
dr. Ivan Iqbal Baidowi Rp 46,000
dr. Fahmi Iskandar A Rp 302,000
drg. Rudy Joelijanto Rp 37,500
JUMLAH Rp 13,749,000
SALDO Rp 25,352,571
Kekurangan Gaji Dokter Full Timer
Saldo Jasa Pelayanan Dokter Rp 25,352,571
B JASA PELAYANAN PERAWAT
*) RAWAT JALAN UMUM
JASA PERAWAT Rp 1,295,000
JS. GDA STIK Rp 80,000
JS. NEBULIZER Rp 310,000
JS. EKG / ECG Rp 145,000
JS. INJEKSI IM / IV Rp 395,000
JS. RAWAT LUKA Rp 430,000
JS. KATETER Rp 75,000
JS. HEACTHING Rp 183,000
Jasa Pelayanan Perawat Pasien Rawat Jalan Umum Rp 2,913,000
*) RAWAT INAP UMUM
JASA PERAWAT Rp 17,830,000
JASA PERAWAT UGD Rp 4,925,000
JASA TINDAKAN KEP / KEB : Rp -
JS. PEMAS. INFUS Rp 425,000
JS. KATETER Rp 15,000
JS. RAWAT LUKA Rp 575,000
JS. PEMASANGAN OKSIGEN Rp 75,000
JS. RJP Rp 107,500
JS. EKG / ECG Rp 175,000
JS. NEBULIZER Rp 250,000
JS. GDA STIK Rp 120,000
JS. RAWAT JENAZAH Rp 150,000
JS. HEACTHING Rp 70,000
JS. SUCTION PATIEN AIRWAY Rp 100,000
JS. PEMAS. NGT Rp 25,000
JS. TINDAK GWT DARURAT Rp 50,000
Jasa Pelayanan Perawat Pasien Rawat Inap Umum Rp 24,892,500
*) RAWAT JALAN BPJS
JASA PERAWAT Rp 142,500
JS. GDA STIK Rp 11,000
JS. NEBULIZER Rp 10,000
JS. EKG / ECG Rp -
JS. INJEKSI IM / IV Rp 6,500
JS. RAWAT LUKA Rp 20,000
JS. KATETER Rp -
JS. HEACTHING Rp -
Jasa Pelayanan Perawat Pasien Rawat Jalan BPJS Rp 190,000
*) RAWAT INAP BPJS
JASA PERAWAT Rp 3,170,000
JASA PERAWAT UGD Rp 850,000
JASA TINDAKAN KEP / KEB : Rp -
JS. PEMAS. INFUS Rp 140,000
JS. KATETER Rp 15,000
JS. RAWAT LUKA Rp 20,000
JS. PEMASANGAN OKSIGEN Rp 17,500
JS. RJP Rp -
JS. EKG / ECG Rp 40,000
JS. NEBULIZER Rp 220,000
JS. GDA STIK Rp 20,000
JS. RAWAT JENAZAH Rp 5,000
JS. HEACTHING Rp -
JS. SUCTION PATIEN AIRWAY Rp -
JS. PEMAS. NGT Rp 25,000
JS. TINDAK GWT DARURAT Rp -
Jasa Pelayanan Perawat Pasien Rawat Inap BPJS Rp 4,522,500
*) RAWAT INAP BPJS NAIK KELAS
JASA PERAWAT Rp -
JASA PERAWAT UGD Rp -
JASA TINDAKAN KEP / KEB :
JS. PEMAS. INFUS Rp -
JS. KATETER Rp -
JS. RAWAT LUKA Rp -
JS. PEMASANGAN OKSIGEN Rp 7,500
JS. RJP Rp -
JS. EKG / ECG Rp 25,000
JS. NEBULIZER Rp -
JS. GDA STIK Rp -
JS. RAWAT JENAZAH Rp -
JS. HEACTHING Rp -
JS. SUCTION PATIEN AIRWAY Rp -
JS. PEMAS. NGT Rp -
JS. TINDAK GWT DARURAT Rp -
 Jasa Pelayanan Perawat Pasien Rawat Inap BPJS Naik Kelas Rp 32,500
JUMLAH Rp 32,550,500
PENGELUARAN
Total Jasa Pelayanan Perawat yang diberikan
SALDO

C JASA PELAYANAN BIDAN

*) RAWAT JALAN UMUM
JASA BIDAN Rp 815,701
JS. TINDAKAN BKIA : Rp -
SUNTIK KB Rp 108,000
BUKU KIA Rp -
ANC Rp 10,000
PNC / KN Rp 155,500
TINDIK BAYI Rp 60,000
KONSEL. BKIA Rp -
Jasa Pelayanan Bidan Pasien Rawat Jalan Umum Rp 1,149,201
*) RAWAT INAP UMUM
JASA BIDAN Rp 180,000
BANTUAN TENAGA ONCALL Rp 200,000
BANTUAN TENAGA PENOLONG Rp -
JASA OBSERVASI Rp 200,000
JASA TINDAK. KEB TAMBAHAN : Rp -
HEACTHING DERAJAT 1 Rp -
HEACTHING DERAJAT 2 Rp -
PEMASANGAN INFUS Rp 40,000
PEMASANGAN KATETER Rp 15,000
JASA. TINDAK. KEB PATOLOGI : Rp -
DGN PERTL. PERSALINAN Rp -
DGN TNP PERTL. PERSALINAN Rp -
PERWT. BAYI LAHIR Rp -
HPP & KBI Rp -
HPP & KBE Rp -
Jasa Pelayanan Bidan Pasien Rawat Inap Umum Rp 635,000
*) RAWAT JALAN BPJS
JASA BIDAN Rp 154,000
JS. TINDAKAN BKIA : Rp -
SUNTIK KB Rp 2,000
BUKU KIA Rp -
ANC Rp 2,000
PNC / KN Rp 4,000
TINDIK BAYI Rp -
KONSEL. BKIA Rp -
Jasa Pelayanan Bidan Pasien Rawat Jalan BPJS Rp 162,000
*) RAWAT INAP BPJS
JASA BIDAN Rp -
BANTUAN TENAGA ONCALL Rp -
BANTUAN TENAGA PENOLONG Rp -
JASA OBSERVASI Rp 160,000
JASA TINDAK. KEB TAMBAHAN : Rp -
HEACTHING DERAJAT 1 Rp 200,000
HEACTHING DERAJAT 2 Rp 150,000
PEMASANGAN INFUS Rp 40,000
PEMASANGAN KATETER Rp 30,000
JASA. TINDAK. KEB PATOLOGI : Rp -
DGN PERTL. PERSALINAN Rp -
DGN TNP PERTL. PERSALINAN Rp -
PERWT. BAYI LAHIR Rp -
HPP & KBI Rp -
HPP & KBE Rp -
Jasa Pelayanan Bidan Pasien Rawat Inap BPJS Rp 580,000
JUMLAH Rp 2,526,201
PENGELUARAN
Total Jasa Pelayanan Bidan yang diberikan
SALDO
D JASA PELAYANAN TENAGA KEFARMASIAN (APOTEK)
PASIEN UMUM
*) RAWAT JALAN
JS. RESEP Rp 921,224
JS. PUYER Rp 440,000
JS. KAPSUL Rp 117,500
JS. SALEP / RACIK Rp 10,000
*) RAWAT INAP
JS. RESEP Rp 1,525,000
JS. PUYER Rp -
JS. KAPSUL Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp -
JUMLAH JASA PELAYANAN PASIEN UMUM Rp 3,013,724
PASIEN BPJS
*) RAWAT JALAN
JS. RESEP Rp 207,100
JS. PUYER Rp 5,000
JS. KAPSUL Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp -
*) RAWAT INAP
JS. RESEP Rp 835,000
JS. PUYER Rp 2,500
JS. KAPSUL Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp -
JUMLAH JASA PELAYANAN PASIEN BPJS Rp 1,049,600
PASIEN BPJS NAIK KELAS
*) RAWAT INAP
JS. RESEP Rp 5,000
JS. PUYER Rp -
JS. KAPSUL Rp -
JS. SALEP / RACIK Rp -
JUMLAH JASA PELAYANAN PASIEN BPJS NAIK KELAS Rp 5,000
JUMLAH Rp 4,068,324
PENGELUARAN
Total Jasa Pelayanan Apotek yang diberikan
SALDO
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS INSTALASI GIZI
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

*) INSTALASI GIZI
PENDAPATAN
*) Instalasi Gizi (Pasien Umum)
VIP Rp 2,565,000
KELAS I Rp 5,270,000
KELAS II Rp 4,725,000
UGD Rp 225,000
ONE DAY CARE Rp -
SUSU Rp 1,750,000
JS. KONSEL. GIZI Rp 1,180,000
LAIN -LAIN Rp -
Jumlah Pendapatan Instalasi gizi Pasien Umum Rp 15,715,000
*) Instalasi Gizi (Pasien BPJS)
VIP Rp -
KELAS I Rp -
KELAS II Rp 10,220,000
UGD Rp 360,000
ONE DAY CARE Rp -
SUSU Rp -
JS. KONSEL. GIZI Rp 320,000
LAIN -LAIN Rp -
Jumlah Pendapatan Instalasi gizi Pasien BPJS Rp 10,900,000
*) Instalasi Gizi (Pasien BPJS Naik Kelas)
VIP Rp 1,575,000
KELAS I Rp 1,440,000
KELAS II Rp -
UGD Rp -
ONE DAY CARE Rp -
SUSU Rp 645,000
JS. KONSEL. GIZI Rp 230,000
LAIN -LAIN Rp -
Jumlah Pendapatan Instalasi gizi Pasien BPJS Naik Kelas Rp 3,890,000
JUMLAH Rp 30,505,000
PENGELUARAN
*) Kebutuhan Belanja Gizi
Pembiayaan Belanja Bahan Kering Rp 1,318,820
Pembiayaan Belanja Bahan Basah Rp 4,480,500
Pembelian Belanja Susu Rp 237,460
Pembiayaan Bahan Bakar Rp 376,000
By. Gizi Rp -
Total Kebutuhan Belanja Rp 6,412,780
*) Gaji karyawan Instalasi Gizi
Lenny L. D, SST Rp 1,450,000
FARIDA Rp 1,200,000
NURHASANAH Rp 1,300,000
IMROATUL HASANAH Rp 1,600,000
Total Gaji Karyawan Instalasi Gizi Rp 5,550,000
JUMLAH Rp 11,962,780
SALDO Rp 18,542,220
PENGELUARAN
Total Jasa Pelayanan Ahli Gizi yang diberikan
JUMLAH
SALDO
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS LABORATORIUM
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

LABORATORIUM
PENDAPATAN
*) RAWAT JALAN PASIEN UMUM
LABORATORIUM : Rp -
DALAM Rp 5,128,000
ANTIGEN Rp 1,650,000
*) RAWAT INAP PASIEN UMUM
LABORATORIUM :
DALAM Rp 12,820,000
ANTIGEN Rp 225,000
LUAR Rp 6,009,500
Jumlah Pendapatan Laboratorium Pasien Umum Rp 25,832,500
*) RAWAT JALAN PASIEN BPJS
LABORATORIUM :
DALAM Rp -
ANTIGEN Rp -
*) RAWAT INAP PASIEN BPJS
LABORATORIUM :
DALAM Rp 1,980,000
ANTIGEN Rp -
LUAR Rp -
Jumlah Pendapatan Laboratorium Pasien BPJS Rp 1,980,000
*) RAWAT INAP PASIEN BPJS NAIK KELAS
LABORATORIUM :
DALAM Rp 2,593,000
ANTIGEN Rp 450,000
LUAR Rp 190,000
Jumlah Pendapatan Laboratorium Pasien BPJS Rp 3,233,000
JUMLAH Rp 31,045,500
PENGELUARAN
*) Tagihan Lab SIMA bulan Maret 2022 Rp -
*) Tagihan Lab PARAHITA bulan Maret 2022 Rp 4,581,000
*) Pemakaian Bahan untuk Pasien UMUM Rp -
*) Pemakaian Bahan untuk Pasien BPJS Rp -
*) KSO dengan PT. HIS Global
*) Bahan Habis Pakai Rp 115,808
*) Biaya Laboratorium Rp -
*) Gaji karyawan Laboratorium
Yuni Firdausi N, A.Md AK Rp 1,390,000
Febri Irawan, A. Md Kes Rp 850,000
JUMLAH Rp 6,936,808
SALDO Rp 24,108,692
PENGELUARAN
Total Jasa Pelayanan petugas Lab yang diberikan
JUMLAH
SALDO
Rp 2,220,000
Rp 36,720
Rp 24,700
Rp 20,790
Rp 18,150
Rp 18,195
Rp - Rp 115,808
Rp 51,225
Rp 39,825
Rp 34,150
Rp 45,135
Rp 45,135
Rp 18,000
Rp 1,500
Rp 378,000

Rp 2,951,525

Rp -
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS APOTEK
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

*) APOTEK
PENDAPATAN PASIEN UMUM
*) RAWAT JALAN
OBAT Rp 46,681,952
*) RAWAT INAP
OBAT Rp 64,250,670
JMLH PEND. OBAT PASIEN UMUM Rp 110,932,622
PENDAPATAN PASIEN BPJS
*) RAWAT JALAN
OBAT Rp 2,155,591
*) RAWAT INAP
OBAT Rp 16,083,004
JMLH PEND. OBAT PASIEN BPJS Rp 18,238,595
PENDAPATAN PASIEN BPJS NAIK KELAS
*) RAWAT INAP
OBAT Rp 987,083
JMLH PEND. OBAT PASIEN BPJS NAIK KELAS Rp 987,083
TOTAL PENDAPATAN OBAT Rp 130,158,300

*) OKSIGEN
PENDAPATAN PASIEN UMUM
*) RAWAT JALAN
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp 1,721,000
*) RAWAT INAP
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp 2,039,000
JUMLAH PEMK.OKSIGEN PASIEN UMUM Rp 3,760,000
PENDAPATAN PASIEN BPJS
*) RAWAT JALAN
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp -
*) RAWAT INAP
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp 107,500
JUMLAH PEMK.OKSIGEN PASIEN BPJS Rp 107,500
PENDAPATAN PASIEN BPJS NAIK KELAS
*) RAWAT INAP
PEMAKAIAN OKSIGEN Rp 376,000
JMLH PEMK.OKSIGEN PASIEN BPJS NAIK KELAS Rp 376,000
TOTAL PEND DARI PEMK.OKSIGEN Rp 4,243,500

*) MASKER
PENDAPATAN PASIEN UMUM
*) RAWAT JALAN
MASKER Rp 105,000
*) RAWAT INAP
MASKER Rp 122,000
JUMLAH PEND. MASKER PASIEN UMUM Rp 227,000
PENDAPATAN PASIEN BPJS
*) RAWAT JALAN
MASKER Rp -
*) RAWAT INAP
MASKER Rp 78,000
JUMLAH PEND. MASKER PASIEN BPJS Rp 78,000
PENDAPATAN PASIEN BPJS NAIK KELAS
*) RAWAT INAP
MASKER Rp 55,000
JUMLAH PEND. MASKER PASIEN BPJS NAIK KELAS Rp 55,000
TOTAL PENDAPATAN MASKER Rp 360,000
JUMLAH Rp 134,761,800
PENGELUARAN
Biaya Pengembalian Obat Rp 67,500
Belanja kebutuhan Apotek Rp 552,000
Penjualan Obat Rawat Jalan Umum Rp 34,474,243
Penjualan Obat Rawat Jalan BPJS Rp 2,153,601
Penjualan Obat Rawat Inap Umum Rp 42,965,938
Penjualan Obat Rawat Inap BPJS Rp 10,455,087
JUMLAH Rp 90,668,369
SALDO (Keuntungan Apotek) Rp 44,093,431
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS POLI GIGI
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

POLI GIGI
*) Pasien Umum
JS. TINDAKAN GIGI :
JASA KONSELING GIGI Rp -
TINDK. KECIL / PERIKSA :
PERIKSA Rp 285,000
OPEN BUR / IRIGASI Rp 15,000
PENCB. GIGI SUSU CHORETIL Rp 50,000
PENCB. GIGI SUSU CITOJECT Rp 150,000
ARSEN/CUGENOL/CHKM/TKF Rp -
PULP CAPPING Rp -
BONGKAR FILLING / PSA Rp 50,000
AKTIVEER ALAT ORTHO LEPASAN Rp -
TINDAKAN KECIL II :
PENCABUTAN GIGI TETAP Rp 100,000
TUMPATAN KOMPOSIT KECIL Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT SEDANG Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT BESAR Rp -
TUMPATAN GI Rp -
SKALING PER RAHANG 1 RA/RB Rp 150,000
SKALING 2 RAHANG RA & RB Rp 150,000
TINDAKAN KECIL III :
MAHKOTA SEMENTARA Rp -
MAHKOTA JAKET AKRELIT Rp -
TINDAKAN SEDANG I Rp -
INCISI ABSES Rp -
JUMLAH Rp 950,000
*) Pasien BPJS
JS. TINDAKAN GIGI :
JASA KONSELING GIGI Rp -
TINDK. KECIL / PERIKSA :
PERIKSA Rp -
OPEN BUR / IRIGASI Rp -
PENCB. GIGI SUSU CHORETIL Rp -
PENCB. GIGI SUSU CITOJECT Rp -
ARSEN/CUGENOL/CHKM/TKF Rp -
PULP CAPPING Rp -
BONGKAR FILLING / PSA Rp -
AKTIVEER ALAT ORTHO LEPASAN Rp -
TINDAKAN KECIL II :
PENCABUTAN GIGI TETAP Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT KECIL Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT SEDANG Rp -
TUMPATAN KOMPOSIT BESAR Rp -
TUMPATAN GI Rp -
SKALING PER RAHANG 1 RA/RB Rp -
SKALING 2 RAHANG RA & RB Rp -
TINDAKAN KECIL III :
MAHKOTA SEMENTARA Rp -
MAHKOTA JAKET AKRELIT Rp -
TINDAKAN SEDANG I Rp -
INCISI ABSES Rp -
JUMLAH Rp -
PENGELUARAN
- Rp -

JUMLAH Rp -
SALDO Rp -
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS REKAM MEDIK DAN ADMINISTRASI
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

*) REKAM MEDIK
PASIEN UMUM
*) RAWAT JALAN
ADMINISTRASI Rp 2,475,000
*) RAWAT INAP
ADMINISTRASI Rp 6,149,758
JUMLAH PENDAPATAN ADMINISTRASI PASIEN UMUM Rp 8,624,758
PASIEN BPJS
*) RAWAT JALAN
ADMINISTRASI Rp 239,500
*) RAWAT INAP
ADMINISTRASI Rp 2,100,000
JUMLAH PENDAPATAN ADMINISTRASI PASIEN BPJS Rp 2,339,500
TOTAL PENDAPATAN ADMINISTRASI Rp 10,964,258
PENGELUARAN
Belanja ATK Rp 2,154,100
Biaya Pos & Materai Rp 116,000
Biaya Rekanan Rp 550,000
Gaji karyawan Rekam Medik
Eka Cintiya F, S.Tr.Kes Rp 1,250,000
JUMLAH Rp 4,070,100
SALDO Rp 6,894,158
Total Jasa Pelayanan Rekam Medik yang diberikan
SALDO
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

PENDAPATAN PENYEWAAN ALAT KE PASIEN
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

*) PERAWATAN
PASIEN UMUM
*) RAWAT JALAN
SEWA ALAT :
ALAT GDA STIK Rp 75,000
ALAT NEBULIZER Rp 340,000
ALAT EKG / ECG Rp 300,000
*) RAWAT INAP
SEWA ALAT :
EKG / ECG Rp 300,000
NEBULIZER Rp 250,000
GDA STIK Rp 120,000
SUCTION PATIENT AIRWAY Rp 70,000
Jumlah Pendapatan dari Pasien Umum Sewa Alat Rp 1,455,000
PASIEN BPJS
*) RAWAT JALAN
ALAT GDA STIK Rp 11,000
ALAT NEBULIZER Rp 10,000
ALAT EKG / ECG Rp -
*) RAWAT INAP
SEWA ALAT :
EKG / ECG Rp 100,000
NEBULIZER Rp 220,000
GDA STIK Rp 25,000
SUCTION PATIENT AIRWAY Rp -
Jumlah Pendapatan dari Pasien BPJS Sewa Alat Rp 366,000
PASIEN BPJS NAIK KELAS
*) RAWAT INAP
SEWA ALAT :
EKG / ECG Rp 50,000
NEBULIZER Rp -
GDA STIK Rp -
SUCTION PATIENT AIRWAY Rp -
Jumlah Pendapatan dari Pasien BPJS Naik Kelas Rp 50,000
TOTAL PENDAPATAN SEWA Rp 1,871,000
PENGELUARAN
By. Pemeliharaan Rp 1,007,000
JUMLAH Rp 1,007,000
SALDO Rp 864,000
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

PENDAPATAN LAYANAN LAINNYA
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

*) LAYANAN LAINNYA
*) PASIEN UMUM
BEDAH MINOR Rp -
SIRKUMSISI Rp -
DARAH PMI Rp 6,480,000
JUMLAH Rp 6,480,000
PENGELUARAN
Bayar tagihan PMI bulan Mei 2022 + Administrasi Rp 6,850,000
Fee Rekanan Bedah Minor Rp -
JUMLAH Rp 6,850,000
SALDO -Rp 370,000
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS AMBULANCE
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

*) AMBULANCE
*) PASIEN UMUM
AMBULANCE RAWAT INAP Rp 4,800,000
*) PASIEN BPJS
AMBULANCE RAWAT INAP Rp 1,800,000
*) PASIEN BPJS NAIK KELAS
AMBULANCE RAWAT INAP Rp -
JUMLAH Rp 6,600,000
PENGELUARAN
Biaya Transport (BBM) Rp 2,400,000
By. Ambulance Rp 195,000
Gaji Karyawan
ANWAR Rp 1,310,000
Honorarium Sopir Partimer Rp 1,120,000
JUMLAH Rp 5,025,000
SALDO Rp 1,575,000
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS SOVENIR
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

*) SOVENIR PASIEN
PASIEN UMUM
SOVENIR R.I Rp 1,410,000
SOUVENIR V.B Rp 150,000
PASIEN BPJS
SOVENIR R.I Rp -
SOUVENIR V.B Rp -
PASIEN BPJS NAIK KELAS
SOVENIR R.I Rp 480,000
SOUVENIR V.B Rp 450,000
JUMLAH Rp 2,490,000
PENGELUARAN
Belanja Sovenir Rp 981,300
JUMLAH Rp 981,300
SALDO Rp 1,508,700
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

POS PENDAPATAN LAIN-LAIN
PERIODE BULAN MEI 2022 (28 April- 31 Mei 2022)

*) PENDAPATAN LAIN-LAIN
*) PASIEN UMUM
Rawat Jalan Rp 511,554
Rawat Inap Rp 501,072
*) PASIEN BPJS
Rawat Jalan Rp -
Rawat Inap Rp -
*) PASIEN BPJS NAIK KELAS
Rawat Inap Rp 13,917
JUMLAH Rp 1,026,543
PENGELUARAN BIAYA LAIN-LAIN
By. Sodakoh / Infaq Rp 150,000
JUMLAH Rp 150,000
SALDO Rp 876,543
 KLINIK HARAPAN SEHAT
Surat Izin : Nomor. 440/722/414/2017
Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No Telp. 085215682839

PERHITUNGAN PENGELOLAAN PENDAPATAN KLINIK

PERIODE BULAN APRIL 2022 (28 Maret - 27 April 2022)

NO URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO KETERANGAN

1 POS OPERASIONAL KANTOR Rp 66,995,000 Rp 22,013,434 Rp 44,981,566
2 POS GAJI KARYAWAN
Gaji Dokter Rp 17,490,000 Rp 18,103,771 Rp (613,771)
Gaji Manajemen, perawat, Bidan Rp 47,982,500 Rp 91,444,153 Rp (43,461,653)
3 POS KEBIDANAN
Pendapatan Kebidanan Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
4 POS JASA PELAYANAN
*) Dokter Rp 30,049,950 Rp 11,394,500 Rp 18,655,450
*) Perawat Rp 27,587,500 Rp 27,587,500
*) Bidan Rp 2,946,562 Rp 2,946,562
*) Apotek Rp 3,418,000 Rp 3,418,000
5 POS INSTALASI GIZI Rp 25,380,000 Rp 9,313,690 Rp 16,066,310
6 POS LABORATORIUM Rp 28,189,000 Rp 6,070,333 Rp 22,118,667
7 POS APOTEK
*) Obat Rp 117,932,008 Rp 81,315,093 Rp 36,616,915
*) Oksigen Rp 4,862,000 Rp 4,862,000
*) Masker Rp 404,000 Rp 404,000
8 POS POLI GIGI Rp 1,460,000 Rp 1,460,000
9 POS ADMISI Rp 9,500,859 Rp 7,177,000 Rp 2,323,859
10 POS PERAWATAN Rp 1,705,000 Rp 1,705,000
11 POS LAYANAN LAINNYA Rp 10,160,000 Rp 9,370,000 Rp 790,000
12 POS AMBULANCE Rp 7,200,000 Rp 5,174,000 Rp 2,026,000
13 POS SOVENIR Rp 1,850,000 Rp 510,300 Rp 1,339,700
14 POS PENDAPATAN LAIN-LAIN Rp 1,022,545 Rp 150,000 Rp 872,545
JUMLAH TOTAL Rp 409,134,924

NOTE :
*) Penerimaan Pasien UMUM Rp 294,918,500
*) Penerimaan Pasien BPJS Rp 48,743,924
*) JUMLAH KAPITASI BULAN MARET 2022 Rp 17,490,000
(karena kapitasi bln April blm turun)
*) JUMLAH RITP BULAN Maret 2022 (BPJS real) Rp 47,982,500
JUMLAH Rp 409,134,924

Jember, 05 Mei 2022

Disetujui Oleh, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
DIREKTUR WADIR UMUM & KEUANGAN KEPALA TATA USAHA

(dr. MOH. HISYAM RIFQI) (INDAH FARHATIN) (SRI HESTY ARI N, SE)
NIK. 440414.17.001 NIK. 440414.17.002 NIK. 440414.18.032