KLINIK HARAPAN SEHAT

Surat izin : Nomor. 440/722/414/2017

Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177 Mayang – Jember
No Telp. 085215682839

Nomor : Kepada :
Perihal : Permohonan Uji Laboratorium Yth. Kepala BBLK Surabaya
Kesehatan Lingkungan Jl. Karang Menjangan, No.18 Airlangga
Kec.Gubeng, Kota Surabaya, Jawa Timur
60286

Dengan hormat,

Guna memenuhi standar sanitasi yang dipersyaratkan Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia dan pelaksannan Kegiatan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UKL-UPL) maka perlu dilakukan Uji Laboratorium Kesehatan Lingkungan di
Klinik.

Sehubungan keterbatasan petugas sarana dan prasarana,maka kami mohon bantuannya

untuk pelaksanaan sebagiamana dimaksud diatas.

Adapun alokasi pelaksanaan kami serahkan kepada Kepala BBLK Surabaya. Kami
berharap kegiatan tersebut dapat dilaksanakan pada bulan Nopember dan Desember 2022

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimah kasih.

Jember, 24 Nopember 2022

Direktur

dr. Moh. Hisyam Rifqi

NIK.440414.17.001