PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS NOGOSARI
Jl. KH. Ahmad Hafizudin No. 1 Telp. 0336-6200404 Nogosari – Rambipuji
email: pkmnogosari@gmail.com
JEMBER
Kode Pos 68152

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

NOMOR: 440/ 018 /311.22/2022

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

KEPALA UPT.PUSKESMAS NOGOSARI

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan melaksanakan

strategi, Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas;
b. Bahwa Surat Keputusan Nomor : 440/374/311.22/2018 tentang
Pendelegasian wewenang.
c. Bahwa berdasarkan poin a, maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nogosari tentang
Pendelegasian Wewenang dengan Kriteria yang Jelas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019,
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019 tentang
Kebidanan;
5. UU Republik Indonesia No 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan;
6. Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang 2004 tentang Praktek
Kedokteran.
7. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 17 tahun 2013 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat;
8. Peraturan Mentri Kesehatan No 28 tahun 2017 tentang Izin dan
penyelenggaraan Praktek Bidan;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD.PUSKESMAS NOGOSARI TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT. PUSKESMAS NOGOSARI.
PERTAMA : Pendelegasian wewenang Dengan kriteria yang jelas di UPTD.
Puskesmas Nogosari sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila yang
bersangkutan tidak ada di tempat dan yang menerima
pendelegasian adalah pejabat 1 tingkat dibawahnya yang di
anggap mampu untuk menggantikan tugas tersebut.
KETIGA : Dengan ditetapkannya surat keputusan No. 440/374/311.22/2018,
maka Surat Keputusan No 440/374/311.22/2018 tentang
pendelegasian wewenang dengan keriteria yang jelas dinyatakan
tidak berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 27 Januari 2022

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

dr.NUR RAKHMAN AHADI

NIP. 19740505 200501 1 012
 Lampiran 1
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nogosari
Nomor : 440/018 /311.22/2022
Tanggal : 27 Januari 2022
Perihal : PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

TATA CARA PENDELEGASIAN WEWENANG

No KRITERIA Pendelegasian Wewenang

Kepala Puskesmas Kepala tata Usaha

Kepala tata Usaha Staff KTU

Dokter Umum Bidan atau Perawat

Dokter Gigi Perawat Gigi

Bidan Koordinator Bidan pelaksana

Perawat Koordinator Perawat Pelaksana

Apoteker Asisten Apoteker

Laboratorium Petugas kesehatan yang memiliki

Kempuan dasar Laboratorium
Dokter Bidan Pustu

Dokter Bidan Polindes

Keterangan : Pendelegasian di Berikan pada 1 tingkat dibawahnya

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 27 Januari 2022

Plt.KEPALA UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

dr.NUR RAKHMAN AHADI

NIP. 19740505 200501 1 012