PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUKORAMBI
Alamat : Jl.Mujahir No. 2 Telp. 0331- 480431 Sukorambi
Kode Pos 68151

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS SUKORAMBI

NOMOR : 440/UKP.SK/10/311.36.2022

TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DI UPTD. PUSKESMAS SUKORAMBI

KEPALA UPTD. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis
dan petugas rekam medis yang sesuai standar.
b. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan
acuan baik mengenai data sosial, data medis, tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien, hingga klaim
pembiayaan maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik.
c. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis
perlu adanya penyimpanan status rekam medis pasien yang
sesuai standar dan pembatasan akses kepada petugas.
d. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas Sukorambi maka diperlukan penyelenggaraan
rekam medis yang bermutu tinggi.
e. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b, c, dan d,
perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Sukorambi tentang pengelolaan pelayanan rekam medis.

Mengingat a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik

: Kedokteran.
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
d. Peraturan Menteri KesehatanNo.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 e. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/II/2008
Tentang Rekam Medis
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS SUKORAMBI
TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS DI UPTD. PUSKESMAS
SUKORAMBI.

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Menetapkan uraian tugas Petugas rekam medis di UPTD. Puskesmas Sukorambi
sebagaimana terlampir.
2. Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di UPTD.
Puskesmas Sukorambi mendapatkan nomor unit rekam medis dan status rawat
jalan di pelayanan pendaftaran.
3. Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
dan isi rekam medis harus ditulis dengan lengkap oleh petugas Kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan yang disimpan
dalam rak filling sesuai dengan no rak pada no rekam medis dan disimpan dalam
kurun waktu yang ditentukan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
5. Menentukan pengolahan data dan pengkodean diagnosa, serta penjaminan klaim
pembiayaan.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 1 Juli 2022

KEPALA UPTD. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER

dr. HEPPIE NUANSA

Pembina Tk. I
NIP. 19790420 200501 1 012
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Sukorambi
Nomor : 007/III/SK/SKRB/07/2022
Tanggal : 01 Juli 2022
Perihal : Penanggung Jawab Pelayanan
Rekam Medis

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Petugas pelayanan rekam medis di UPTD. Puskesmas Sukorambi

a. Nama : Arie Musdhalifa,A.Md.RMIK
b. NIP : 199501012022032002
2. Uraian tugas pelayanan rekam medis di UPTD. Puskesmas Sukorambi
a. Melaksanakan kegiatan penerimaan pasien rawat jalan mulai dari pendaftaran
pasien, register pasien, dan menyiapkan status pasien hingga pendistribusian
status rekam medis.
b. Melaksanakan kegiatan penyimpanan status rekam medis pasien di rak filling dan
pemusnahan (retensi) berkas rekam medis in aktif.
a. Membuat laporan register jumlah kunjungan pasien rawat jalan, pengkodean
diagnosa pasien Rawat Jalan, koreksi pengisian rekam medis rawat jalan di UPTD
Puskesmas Sukorambi.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 01 Juli 2022

KEPALA UPTD. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER

dr. HEPPIE NUANSA

Pembina Tk. I
NIP. 19790420 200501 1 012
 Lampiran II
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Sukorambi
Nomor : 007/III/SK/SKRB/07/2022
Tanggal : 01 Juli 2022
Perihal : Isi Rekam Medis

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. identitas pasien;
b. tanggal kunjungan dan poli tujuan
c. anamnesa (subjektif)
d. pemeriksaan fisik;(objektif)
e. diagnosis/masalah;(Assesment)
f. terapi dan tindakan (Planning)
g. tandatangan pemeriksa
B. Rekam medik poli KIA
a. Identitas
b. Anamnesa –fungsi reproduksi,kehamilan sekarang,riwayat Obstetri
c. Vital sign
d. Pemeriksaan antenatal
e. Terapi dan tindakan
f. Diagnosa pasien
g. Paraf petugas
C. Rekam medik poli Gigi
a. Identitas pasien
b. Tanggal kunjungan
c. Anamnesa (subjektif)
d. Terapi dan Tindakan
e. Diagnosa pasien
f. Tandatangan Pemeriksa
D. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. Anamnesa
c. Vital sign
d. pemeriksaan;
e. diagnosisa(datang dan pulang)
 f. Terapi
g. Keadaan pulang
h. Catatan dokter dan catatan perawat

E. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 01 Juli 2022

KEPALA UPTD. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER

dr. HEPPIE NUANSA

Pembina Tk. I
NIP. 19790420 200501 1 012