PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS GOMBONG 1
Jl. Yos Sudarso Timur No.110 Gombong Telp.(0287) 471002 Kode Pos 54416
e-mail: puskesmas.gb1@gmail.com website: puskesmasgombongsatu.kebumenkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Nomor : 440/ /2023

TENTANG

KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

GOMBONG 1

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS GOMBONG I

KABUPATEN KEBUMEN,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber

informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data
medis, hingga segala tindakan pengobatan yang
diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus
dikelola dengan baik agar ;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan di Puskesmas Gombong 1 maka diperlukan
penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas
Gombong 1 dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan kepala puskesmas sebagai landasan bagi
 penyelenggaraan pelayanan rekam medis;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c tersebut
diatas maka perlu ditetapkan surat keputusan kepala
puskesmas tentang pelayanan rekam medis
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2019, tentang Puskesmas;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

27 tahun 2019, tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 135 Tahun 2021
Tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi, Serta Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN KLINIS REKAM MEDIS PUSKESMAS
GOMBONG 1 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN
 KEBUMEN.

KESATU : Kebijakan penunjang pelayanan rekam medis

Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini,
KEDUA : Surat Keputusan ini sebagaimana tersebut pada lampiran I
dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini,
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat
keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Pusat Kesehatan Masyarakat Gombong 1 dan
sumber lain yang sah,
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Kebijakan penunjang pelayanan rekam medis Puskesmas

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Apabila dikemudian hari dalam surat keputusan ini terdapat

kekeliruan, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila 

Ketiga : dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kebumen

Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS

 
 LAMPIRAN

NOMOR

TENTANG

::

::

::

KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS

KEBIJAKAN PENUNJANG

PELAYANAN REKAM MEDIS

D. PENGELOLAAN INF ORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Singkatan yang boleh digunakan dalam pela yanan di puskesmas

sebagaimana pada lampiran

3. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:

a. Petugas rekam medis

b. Dokter dan/atau dokter gigi

4. Jika ada aparatur negara, mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan

akses terhadap rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala
Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga
kerahasiaan.

5. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:

a. Nama pasien

b. Tanggal lahir
 c. Jenis Kelamin

d. Nama kepala keluarga

6. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:

a. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu

2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan.

7. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut untuk dokumen aktif
sepuluh (2) tahun

8. Isi rekam medis

a. Rawat jalan mencakup:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis memuat minimal keluhan dan riway at penyakit
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatandan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang diberikan
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
11. Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Rawat Inap mencakup:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamn esis memuat minimal keluhan dan riway at penyakit
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatandan/atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang ( (  Discharge Summary ) )
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
 13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

9. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

KEPALA PUSKESMAS