KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

Nomor : 445.5/28.a.b/SK/PWK/1/2023

TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas dipuskesmas,diperlukan penulisan rekam medis
yang sesuai standar
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis
yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada
petugas maupun karyawan,hak akses mempertimbangkan
terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di UPTD Puskesmas
Wae kajong dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan kepala puskesmas sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan rekam medis;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c tersebut diatas
maka perlu ditetapkan surat keputusan kepala UPTD
puskesmas Wae kajong tentang pelayanan rekam medis

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
 tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN KLINIS REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS
WAE KAJONG DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MANGGARAI

Pertama : Kebijakan penunjang pelayanan rekam medis UPTD

Puskesmas Wae kajong sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kedua : Apabila dikemudian hari dalam surat keputusan ini terdapat

kekeliruan, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
Ketiga : dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

BONEFASIUS CEISMAN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WAE KAJONG
NOMOR : KEBIJAKAN PENUNJANG
TENTANG : PELAYANAN REKAM MEDIS UPTD
PUSKESMAS WAE KAJONG

D. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas sebagai
mana pada lampiran ........
3. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:

a. Petugas rekam medis

b. Dokter dan/atau dokter gigi
4. Jika ada aparatur negara, mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan
akses terhadap rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala
Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga
kerahasiaan.
5. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Jenis Kelamin
d. Nama kepala keluarga
6. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
a. Rekam medis rawat inap disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun.
b. Setelah batas waktu diatas rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan.
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan harus disimpan untuk
jangka waktu10 (sepuluh) tahun.
7. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut untuk dokumen aktif
sepuluh (10) tahun
8. Isi rekam medis
a. Rawat jalan mencakup:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis memuat minimal keluhan dan riwayat penyakit
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatandan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang diberikan
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
11. Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Rawat Inap mencakup:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis memuat minimal keluhan dan riwayat penyakit
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatandan/atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (Discharge Summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
9 . Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

KEPALA UPTD PUSKESMAS WAE KAJONG

BONEFASIUS CEISMAN