PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABELAN
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax. (0298) 321124 Pabelan, Kab. Semarang -
DHARMOTAMA SATYA PRAJA
50771
Email : puskesmaspabelan@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PABELAN

Nomor : 449.1/293/I/2021

TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS PABELAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PABELAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan pelayanan rekam medis
yang sesuai standar;

b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau

kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis;

c. bahwa pelayanan rekam medis perlu memperhatikan mutu dan

keselamatan pasien;

d. bahwa terdapat perubahan regulasi, pergantian petugas akibat

mutasi, pensiun dan lain sebagainya;

e. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a

hingga d di atas diperlukan adanya Keputusan Kepala
Puskesmas Pabelan tentang penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas Pabelan;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 39 tahun 2016 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 44 tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 4
Tahun 2019 tentang standar teknis pemenuhan mutu
pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal bidang
kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah

sakit di Indonesia revisi II oleh Departemen Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2006

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Penyelenggaraan Rekam Medis Puskesmas Pabelan.

KEDUA : Setiap pasien yang ditangani di Puskesmas Pabelan wajib

mempunyai rekam medis.

KETIGA : Pelayanan rekam medis sebagaimana dimaksud dalam diktum

KESATU termuat dalam lampiran surat Keputusan ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan.

KEEMPAT : Dengan berlakunya keputusan ini, segala keputusan sebelumnya

yang bertentangan dengan keputusan ini dinyatakan tidak
berlaku lagi.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pabelan
Pada tanggal 30 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS PABELAN

Rr. RISMAYANTI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Pabelan
Nomor : 449.1/293/I/2021
Tanggal : 30 Januari 2021

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS PABELAN

PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis.
2. Petugas pelayanan rekam medis adalah petugas yang ditunjuk dan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang mempunyai tugas dan
kewenangannya dengan kompetensi dan kewenangannya.
3. Sistem pencatatan rekam medis pasien dengan cara blangko Family
Folder.
4. Standar kode klasifikasi diagnosis, tindakan dan terminologi
menggunakan ICD X.
5. Penggunaan simbol, singkatan dan pembakuan singkatan ditetapkan
melalui surat keputusan kebijakan Kepala Puskesmas.
6. Akses terhadap dokumen rekam medis yang ada ditentukan sesuai SK
Kepala Puskesmas yang mencakup petugas yang ditunjuk dan ditetapkan
dalam pengambilan dokumen rekam medis serta tujuan kebutuhan
pemakaian dokumen rekam medis.
7. Tujuan akses dokumen rekam medis supaya semua pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama mendapat pelayanan kesehatan dapat
terekam dan tersimpan dengan baik.
8. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran terminal digit.
9. Rekam medis disimpan dengan cara sentralisasi atau terpusat di satu
tempat dimana nomor rekam medis disimpan dengan pengelompokan 2
digit angka terakhir dan 4 digit angka sebelumnya diurutkan dari depan.
10. Masa retensi rekam medis adalah 5 (lima) tahun.
11. Isi rekam medis mencakup data sosial pasien, tanda tanda vital sign,
diagnosa, dan obat yang diberikan serta dibubuhi tanggal dan tanda
tangan penanggung jawab.
12. Kelengkapan isi rekam medis harus diteliti, dievaluasi dan ditindaklanjuti
sesuai proses yang berlaku.
13. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Riwayat alergi, baik alergi obat maupun makanan ataupun pajanan
lainnya;
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
f. Diagnosa;
g. Rencana penatalaksanaan;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
 i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
14. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Riwayat alergi, baik alergi obat maupun makanan ataupun pajanan
lainnya;
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
j. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
k. Ringkasan pulang;
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
m. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
n. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
15. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Riwayat alergi, baik alergi obat maupun makanan ataupun pajanan
lainnya;
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
h. Diagnosis;
i. Pengobatan dan/atau tindakan;
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
16. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud nomor 14 ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien.
17. Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal
dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
18. Metode identifikasi pasien minimal menggunakan dua cara identifikasi
Identitas yang relative tidak berubah
19. Pengisian informasi klinis dilakukan oleh dokter pemeriksa dan petugas
paramedis yang melakukan pemeriksaan secara lengkap dengan
membubuhkan paraf dan nama petugas.
20. Bentuk Rekam Medis adalah Family Folder.
21. Registrasi pasien bisa dilaksanakan secara langsung dan bisa juga secara
online menggunakan aplikasi BPJS bagi peserta BPJS terdaftar. Pada
saat registrasi langsung, pasien wajib menunjukkan kartu identitas diri.
22. Pendistribusian Rekam Medis dilakukan oleh petugas pendaftaran untuk
diserahkan kepada unit yang dituju.
23. Pengolahan data dilaksanakan oleh petugas pendaftaran yang
berkompeten. Pengkodean dilaksanakan oleh menggunakan ICD X.
24. Klaim pembiayaan dilaksanakan di kasir rawat jalan maupun di kasir
rawat inap.
25. Penjaminan mutu dan keselamatan pasien dengan melaksanakan
monitoring dan evaluasi indikator kinerja dan mutu unit pendaftaran oleh
Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu.
26. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lainnya yang melaksanakan perawatan pasien.
27. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung
jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
28. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada rekam medis, dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
29. Pelepasan informasi kesehatan tentang identitas, diagnosa, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka
dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi berdasarkan ketentuan perundangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
30. Permintaan rekam medis harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sara pelayanan kesehatan.
31. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.
32. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
33. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kurangnya
jangka waktu 5 (lima) tahun sejak pasien dipulangkan dan setelah
melampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medis.
34. Rekam medis pasien rawat jalan wajib disimpan sekurang-kurangnya 2
(dua) tahun dan dapat dimusnahkan setelah batas waktu terlampaui.
35. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien dengan isi ringkasan pulang sekurang-
kurangnya memuat :
Identitas pasien;
 a. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat;
b. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; dan
c. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PABELAN

Rr. RISMAYANTI