PEMERINTAH KOTA

SEMARANG DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CANDILAMA
Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDILAMA KOTA SEMARANG

NOMOR : 023/SK/III/2023

TENTANG
PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS CANDILAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDILAMA KOTA SEMARANG,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat merupakan salah satu

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki
tugas dan fungsi untuk memberikan pelayanan kesehatan/
pengobatan;
b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan maka perlu dibuatkan sebuah
kebijakan yang mengatur mekanisme pelayanan klinis di
UPTD Puskesmas Candilama Kota Semarang;
c. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan dengan
memberikan informasi yang jelas tentang tahapan layanan
klinis yang akan dilalui oleh pasien;
d. bahwa pelayanan klinis dilaksanakan dengan melakukan
proses kajian awal yang dilakukan secara paripurna untuk
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh
petugas dan atau tim kesehatan yang profesional;
e. bahwa hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yang bertanggungjawab terhadap
pelayanan pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan;
f. bahwa hasil kajian pasien dengan kebutuhan darurat,
mendesak atau emergensi, diidentifikasi dengan proses
triase;
g. bahwa jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh
Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien;
 h. bahwa selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas
kesehatan harus memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan keluhan pasien;
i. bahwa untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal,
pasien/ keluarga perlu mendapatkan penyuluhan
kesehatan yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan
klinis pasien;
j. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a,
huruf b, huruf c, huruf d, huruf e , huruf f , huruf g, huruf
h, dan huruf i perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Candilama Kota Semarang tentang
Pelayanan Klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
037 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktek Klinis;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Candilama tentang
Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Candilama.
KEDUA : Kebijakan pelayanan klinis terlampir pada lampiran yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Kebijakan pelayanan klinis, pedoman/ panduan, kerangka
acuan dan prosedur yang telah ditetapkan harus dilaksanakan
oleh seluruh pegawai.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Semarang
pada Tanggal 20 Maret 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS
CANDILAMA

WAHYOT
O

SALINAN, disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Tata Usaha
2. Seluruh pegawai Puskesmas
3. Arsip
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CANDILAMA KOTA SEMARANG TENTANG
PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
CANDILAMA
NOMOR : 023/SK/III/2023
TANGGAL : 20 MARET 2023

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut:
● Pangkat/ Golongan : Pengatur / II c
● Pendidikan : DIII Rekam Medik
● Pelatihan-pelatihan : SIM Puskesmas; Rekam Medik
● Pengalaman Kerja: 1 tahun
● Ketrampilan: Komputer.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, dan
nomor rekam medis.
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi : tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur, dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di
tempat pendaftaran.
6. Untuk mengidentifikasi, menilai kepuasan pelanggan harus berdasarkan
SOP yang berlaku.
7. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
8. Hak-hak pasien meliputi:
a. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
b. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar operasional prosedur.
c. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien.
d. Memilih dokter dan dokter gigi yang sesuai dengan keinginan pasien
dan peraturan Puskesmas bila memungkinkan.
e. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter
atau dokter gigi.
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita.
 g. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis, tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan atas penyakit yang diderita.
i. Didampingi keluarga pada saat kritis.
j. Memperoleh keamanan dan keselamatan diri selama menjalani
perawatan di Puskesmas.
k. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medis.
l. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam
suatu penelitian.
m. Menyampaikan pengaduan atau keluhan atas pelayanan yang
diterima.
n. Mengajukan usul, saran atau perbaikan terhadap pelayanan
Puskesmas
9. Kewajiban pasien
a. Mematuhi peraturan yang berlaku.
b. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
c. Menghormati hak - hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lain.
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat tentang
masalah kesehatannya.
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai peraturan perundang-undangan.
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
10. Hak penyedia layanan/ petugas
a. Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesinya.
b. Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan
 yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan perat
uran perundang-undangan yang berlaku.
11. Kewajiban penyedia layanan/ petugas
a. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur
tetap/ SOP pelayanan.
b. Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu
waktu, persyaratan, hasil, biaya serta kompensasi pelayanan.
c. Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
d. Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan
semaksimal mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna
layanan.
e. Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat terhadap
pelayanan.
12. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindaklanjuti.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan
kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
 12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai.
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
pelayanan yang terpadu.
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/ penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan secara tim.
4. Tersedia pelaksanaan pemeliharaan alat dan strerilisasi alat sesuai SOP
dan jadwal.
5. Tersedia pelaksanaan sarana (gedung) sesuai SOP dan jadwal,
6. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas sesuai SOP alur pelayanan.
7. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
8. Untuk koordinasi di ruang pendaftaran diperlukan SOP koordinasi dan
komunikasi antara pendaftaran dengan unit terkait dan diperlukan SOP
yang berlaku.
9. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis.
10. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis.
11. Tindakan medis/ pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan.
12. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
13. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
14. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
15. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
16. Setiap petugas kesehatan diwajibkan untuk memakai APD (alat
pelindung diri) pada saat melakukan tindakan.
17. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi.
18. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal).
19. Pemberian obat/ cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/ cairan intravena yang baku dan mengikuti
prosedur aseptik.
20. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
21. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
22. Keluhan pasien/ keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindaklanjuti.
23. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
24. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/
tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya.
25. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
26. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
27. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
28. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang
hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
29. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
yang baku.
 30. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
31. Pemberian makanan dan terapi nutrisi, penyiapan, penanganan,
penyimpanan dan distribusi makanan disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dengan ketentuan yang berlaku.
32. Pendidikan/ penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan.

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses pemulangan/ rujuk
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter
yang menangani.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib
memberikan alternatif pelayanan.
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi : nama pasien, kondisi klinis, prosedur/ tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten.
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:
● Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap,
tetapi pemeriksa harus disertai dengan kehadiran pasien
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan
yang lebih mampu.
● Rujukan pada saat bencana
Evakuasi korban dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan
korban dan ketersediaan sarana serta sumber daya manusia. Standar
rujukan pasien pada saat bencana dilakukan setelah dilakukan
triase, dimana korban dengan:
a. Label merah, dirujuk ke rumah sakit tipe A/B2)
b. Label kuning, dirujuk ke rumah sakit tipe B/C3)
c. Label hijau, dirujuk ke Puskesmas/ Rumah Sakit lapangan
 d. Label hitam, meninggal : tergantung dari kondisi korban, perlu
diidentifikasi atau tidak, apabila diperlukan dirujuk rumah sakit.
● Rujukan Upaya Kesehatan Masyarakat
Cakupan rujukan pelayanan kesehatan masyarakat adalah rujukan
kesehatan masalah masyarakat, misalnya kejadian luar biasa,
pencemaran lingkungan dan bencana. Rujukan pelayanan kesehatan
dilakukan apabila Puskesmas tidak mampu menyelenggarakan dan
tidak mampu menanggulangi Upaya Kesehatan Masyarakat, maka
Puskesmas wajib merujuknya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
10. Pada saat pemulangan, pasien/ keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CANDILAMA

WAHYOTO
Alur Pelayanan

Alur Pendaftaran Offline/ Onsite

Alur Pendaftaran Online

Form General Consent ( Persetujuan Umum )
 HAK PASIEN

1. Memperoleh pelayanan yang manus›awi, adil. juju• dan tanpa diskriminasi.

2 Memperoleh layanan kesenatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
operasional prosedur.
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien.
4. Mem›Iih dokter dan dokter gigi yang sesuai dengan keing inan pasien dan peraturan
Puskesmas bila memung kinkan.
5. Mem anta konsultas› tentang Denyakit yang diderita kepada dokter atau dokter gigi.
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita.
7. Mendapatkan informasi yang meI›puti oiagnosis, tata cara tindakan medis. tujuan tindakan
medis, allernatif tindakan, resiko dan kompliKasi yang mungkin terjadi. prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perx›raan biaya pengobatan.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan atas penyakit yang diderita.
9. Didamp›ngi Keluarga pada saal kritis.
10.Memperoleh keamanan dan keselamatan diri selama menjalani perawatan di Puskesmas.
11.Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasux kerahasiaan rekam medis.
12.Member kan persetujuan atau menolaK untuk menjad› bag ian dalam suatu penelitian.
13.Menyampaikan pengaduan atau keluhan atas pelayanan yang dilerima.
14.Mengajukan usul. saman alau perbaikan terhadap pelayanan Puskesmas.

KEWAJIBAH PASIEN
1 Mematuni peraturan yang Derlaku.
2.
Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawao.
3.
Menghormati hak - hak pasien lain, pengun ung dan hak tenaga kesehatan serta
petugas lain.
4.
Memberikan informasi yang jujur. lengkap dan akura\ tentang masalah
kesehatannya.
5.
Memberikan informasi mengenai <emampuan finansial dan ¡aminan kesehatan yang
dimilikinya.
6.
Mematuni rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
peraturan perundang-undangan.
7.
Menerima segala konsekuensi atas <eputusan pribadinya untu< menolak rencana
terapi yang direkomendas!kan oleh tenaga kesehatan dan atau lidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya
8.
Memberikan ›mbaIan jasa atas pelayanan yang diterima.
Form Kajian Awal Pasien Ruang Pemeriksaan Umum dan MTBS
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL & PErIGETAHUAN
Pengetahuan tentang penyakit ini o Tidak tahu o Tahu
Perawatan/ Tindakan yang dilakukan u Mengerti u Tidak mengerti
Adakah keyak\nan / pantangan ? o Tidak ada u Ada, jelaskan :..............
Kendala komunikasi : r Tidak ada n Ada, jelaskan
Yang merawat di rumah : o Tidak c Ada, je!askan :... ........................
Status Psikologi Kejiwaan u Senang o Tenang z Sedih z Tegang o Takut u Depresi _ Cemas u Lain-lain
Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Tidak Bank Baik
Kerabat Ierde<at yang dapat dihubung i
Nam a Hubungan Telepon
Status Ekonomi : u Baik u Cukup u Kurang
Penjamin : Umum Asuransi/ BPJS Lainnya. Sebutkan

6. XEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran
Tidak Ya, Jika Ya ! Pendengaran Peng|ihatan Kognitif Fisik

Budaya Emosi Bahasa Lainnya

Dibutuhkan penerjem ah Tidak Ya, Sebutk an Bahasa Isyarat : Tidak Ya

Kebutuhan edukasi (pilih lopik edukasi pada katak yang tersedia)

Diagnasa dan manajemen penyakit Obat —abatan / Terapi
Diet dan nutrisi

Tindakan keperawatan Rehabil!tasi Manajemen nyeri

Lain- lain, Sebutkan

7. PEMERIKSAAN FISIK
BB kg TB : cm IMT :. Lingkar Kepa|a Bayi/ Anak:.............cm
TD . mmHg Nadi : x/menit RR : .. . . .. ... x/menit Suhu °C

8 ASSESMENT RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya

b. Apakah pasien memegang pinggiran kurs i atau meja atau benda /ain sebagai penopang saat akan dudux ? Tidak
Ya

Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Ting gi (a dan b ditemukan)

Risiko Rendah (ditemukan a atau b)

Diberitahukan ke dohter Tidak Ya. jam

9. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan

Alat Bantu jalan, sebutkan

10. ASSESMENT NYERI
Nyeri Tidak Ya, Pencetus......... ...

Kualitas . o Tekanan o Terbakar o Melilit

z Tertusu k Diirisr Mencengkram
Lohasi
Waktu : Intermitten Hilang timbul

Shala................................(berdasarkan skala nyeri)

Tidak
1 - 3 : Nyeri ringan, analgetik oral
Nyeri Mengga»a Nyeri Berat
Nyeri 4 — 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
8 — 10 : Nyeri berat, konsuf Tim Nyeri
 Nyeri Hilang
n Minum Obat o Isti rahat o Mendengar Musi k Beru ban Posisi Tidur
o Lainnya, Sebutkan
11. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Roof / MST}
Lingkari skor sesuai dengan jawab an, Total skor adalah jumlah skor yang dilingKari)
No Parameter Skor

1. A akah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diingfnKan daTam 6 bulan teraKhir?
a. Tidak penurunan berat badan | 0
b ldak yakin / tidak tahu / terasa Öaju ebih langgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kq 2
11-15 kg 3
>15 kg
Tidak yakın penurunannya
2. Apakah asupan ma kan berkuranq karena berkuranğnya nafsu m akan?
a. Tidak 0
b Ya 1

Total skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : i I Tidak i i Ya (i i DM i i Ginjal i i Hati i I Jantung

O Paru O Stroke O Kanker O Penurunan Imunitas O Geristri o Lain-lain ... .)

34a skor z 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengf‹ajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi O Tidak O +a, tanggal iam ...........................................

12. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

n Bersihkan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Peruba han nutrisi kurang/lebih Menganjurkan pasien untuk makan teratur
cairan Menganjurkan pasien untuk minum hangst
c Ke5eimbangan cairan dan eIektro|it Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
u Gangguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
u Pola nafas tidak e*ektif MenganjurKan pasien untuk membatasi minum
Resiko infeksi/seosis MenganjurKan pasien untuk cukup istirahat
Gangguan integritas kulit/jaringan Menganjurkan pasien untuk kantrol teratur setelah obat
Gangguan pola tidur habis
n Nyeri Menganjurkan pasien untuk membatasi akivitas
lntoleransi aktivitas
u Konstipasi / diare
u Cemas
z Hipertermi / Hipotermi
Lain-lain

13. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

14. RENCANA KEPERAWATAN

Perawat yang me)akukan peng iian

Tanda Tangan dan Nama Terang

 Nam a:
No. RM
*anggal Jam
DATA MEDIS (Diisi oteh Dokter)
1. KELUHAN UTAMA

2. KELUHAN TAMBAHAN

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKAR ANG :

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

6. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran Tekanan Darah mmHg SuhU Tubuh ! °C SpO2
PernaÎasan x ’m enit Nadi : x/menit TB : cm BB : kg
IMT

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Keadaan Umum
Kesadaran
2. KepaJa
Normal i: Abnormal
3. Mata
Normal Abnormal
4. Leher
. Normal t.. Abnormal
5. THT Mormal i . Abnormal
6. Paru
Normal z Abnormal
7. Jantung
z Normal r Abnormal
8. Abdo men Normal r Abnormal
9. Ekstr Normal Abnormal
emitas
Normal r Abnormal
10. Kuîit
Normal i . Abnormal
11.

7. STATUS LOKALIS
Gambar Depan Gambar Belak ang
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

g. DiAGNOSIS
Primer :

Sekunder :

10. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

11. RENCANA TERAPI

12. RUJUKAN
Internal : u Gizi o Sanitasi T B/ Kusta u Laboratorium Lain lain

Ekstemal : ..,......... .....................................................

13. EDUKASt PASIEN

Telah diinform asikan kepada pasien/ kelua ga meng enai
i Hasil Pemeriksaan
Tindakan medie, pengobatan dan resikonya
i Komplikasi yang mungkin terjadi

4. PENETAPAN JENIS PELAYANAN

i Prevcntif : Paliatif i : Kuralif
! i Reha
bilitatif

Penerim a lnform asi

Dokter Penn eriksa

Tanda Tangan dan Nama Terang Tand&*angan dan Nama Terang

Form Kajian Awal Pasien Ruang KIA
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL & PErIGETAHUAN
Pengetahuan tentang penyakit ini o Tidak tahu o Tahu
Perawatan/ Tindakan yang dilakukan u Mengerti u Tidak mengerti
Adakah keyak\nan / pantangan ? o Tidak ada u Ada, jelaskan :..............
Kendala komunikasi : r Tidak ada n Ada, jelaskan
Yang merawat di rumah : o Tidak c Ada, je!askan :... ........................
Status Psikologi Kejiwaan u Senang o Tenang z Sedih z Tegang o Takut u Depresi _ Cemas u Lain-lain
Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Tidak Bank Baik
Kerabat Ierde<at yang dapat dihubung i
Nam a Hubungan Telepon
Status Ekonomi : u Baik u Cukup u Kurang
Penjamin : Umum Asuransi/ BPJS Lainnya. Sebutkan

6. XEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran
Tidak Ya, Jika Ya ! Pendengaran Peng|ihatan Kognitif Fisik

Budaya Emosi Bahasa Lainnya

Dibutuhkan penerjem ah Tidak Ya, Sebutk an Bahasa Isyarat : Tidak Ya

Kebutuhan edukasi (pilih lopik edukasi pada katak yang tersedia)

Diagnasa dan manajemen penyakit Obat —abatan / Terapi
Diet dan nutrisi

Tindakan keperawatan Rehabil!tasi Manajemen nyeri

Lain-lain, Sebutkan

7. PEMERIKSAAN FISIK
BB kg TB cm IMT :. Lingkar Xepala Bayi/ Anak:............cm
TD . mm Hg .. x/menit RR ! x/menit Suhu ' 0c
Nadi

8. ASSESMENT RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien lampak tidak seimbang (sempoyangan) ?
Tidak Ya

b. Apakah pasien memegang pinggiran kurs i atau meja atau benda iain seDagai penopang saat akan dudu< ? Tidak
Ya

Hasil : TidaK Bprisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Risiko Rendah (ditemukan a atau b)

Diberitahukan ke dokter Tidak Ya, jam
9. STATUS FUNGSIONAL
Aktivilas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebu&an

hat Bantu jalan, sebutkan

10. ASSESMENT NYERI
Myeri Tidak Ya, Pencetus....................................

Kualitas o Tekanan o Terbakar o Melilit

z Tertusu k o Diiris o Mencengkram
Lokasi
Waktu : lntermitten Hilang timbul

Skala {berdasarkan skala nyeri)

1 — 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidah Nyeri Nyeri Menggang Myeri Berat
4 — 7 : Nyeri sedang, pe rlu analgetik injeksi
8 — 10 : Nyeri berat, konsu! Tim Nyeri
 Nyeri Hilang
n Minum Obat o Isti rahat o Mendengar Musi k Beru ban Posisi Tidur
o Lainnya, Sebutkan
11. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Roof / MST}
Lingkari skor sesuai dengan jawab an, Total skor adalah jumlah skor yang dilingKari)
No Parameter Skor

1. A akah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diingfnKan daTam 6 bulan teraKhir?
a. Tidak penurunan berat badan | 0
b ldak yakin / tidak tahu / terasa Öaju lebih langgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kq 2
11-15 kg 3
>15 kg
Tidak yakın penurunannya
2. Apakah asupan ma kan berkuranq karena berkuranğnya nafsu m akan?
a. Tidak 0
b Ya 1

Total skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : i I Tidak i i Ya (i i DM i i Ginjal i i Hati i I Jantung

O Paru O Stroke O Kanker O Penurunan Imunitas O Geristri o Lain-lain ... .)

34a skor z 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengf‹ajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi O Tidak O +a, tanggal iam ...........................................

12. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

n Bersihkan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Peruba han nutrisi kurang/lebih Menganjurkan pasien untuk makan teratur
cairan Menganjurkan pasien untuk minum hangst
c Ke5eimbangan cairan dan eIektro|it Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
u Gangguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
u Pola nafas tidak e*ektif MenganjurKan pasien untuk membatasi minum
Resiko infeksi/seosis MenganjurKan pasien untuk cukup istirahat
Gangguan integritas kulit/jaringan Menganjurkan pasien untuk kantrol teratur setelah obat
Gangguan pola tidur habis
n Nyeri Menganjurkan pasien untuk membatasi akivitas
lntoleransi aktivitas
u Konstipasi / diare
u Cemas
z Hipertermi / Hipotermi
Lain-lain

13. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

14. RENCANA KEPERAWATAN

Perawat yang me)akukan peng iian

Tanda Tangan dan Nama Terang

 Nam a:
No. RM
*anggal Jam
DATA MEDIS (Diisi oteh Dokter)
1. KELUHAN UTAMA

2. KELUHAN TAMBAHAN

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKAR ANG :

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

6. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran Tekanan Darah mmHg SuhU Tubuh ! °C SpO2
PernaÎasan x ’m enit Nadi : x/menit TB : cm BB : kg
IMT

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Keadaan Umum
Kesadaran
2. KepaJa
Normal i: Abnormal
3. Mata
Normal Abnormal
4. Leher
. Normal t.. Abnormal
5. THT Mormal i . Abnormal
6. Paru
Normal z Abnormal
7. Jantung
z Normal r Abnormal
8. Abdo men Normal r Abnormal
9. Ekstr Normal Abnormal
emitas
Normal r Abnormal
10. Kuîit
Normal i . Abnormal
11.

7. STATUS LOKALIS
Gambar Depan Gambar Belak ang
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

g. DiAGNOSIS
Primer :

Sekunder :

10. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

11. RENCANA TERAPI

12. RUJUKAN
Internal : u Gizi o Sanitasi T B/ Kusta u Laboratorium Lain lain

Ekstemal : ..,......... .....................................................

13. EDUKASt PASIEN

Telah diinform asikan kepada pasien/ kelua ga meng enai
i Hasil Pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
i Komplikasi yang mungkin terjadi

4. PENETAPAN JENIS PELAYANAN

i Prevcntif : Paliatif i : Kuralif
! i Reha
bilitatif

Penerim a lnform asi

Dokter Penn eriksa

Tanda Tangan dan Nama Terang Tand&*angan dan Nama Terang

 IDENTITAS BU/äIL IDENTITAS SUAI¥II IDENTITAS IBU KANDUNG

Nama Nama: Nama

PESIGKAJIAN ULAN
Tg1 [ahir Tgl Lahir Tgl Lahir
IBU HAMIL
Penddikan Pendidikan : Pendidikan
(dilakukan .eliapkali ku«un».
Pekeqaan : PeKerjaan: PeKejaan:

Alamat

g Kunj.
TGL ANAMNESA

E 2

10

UMUL\ KEBIDANAN PENUNJAFIG

B Kunj.
he- TGL
3B TD Nadi ÄR T”U DJJ

F
4

1D

A DIAGNOSA KEBIDANAN
’j TcL
h• - G......P......A...... Usia Kehamilan fmsoal/ Oendli Letak Puka/Duki Presentasi
E

2
E

T
10

TGL PEf4BERlAN OBAT MONITORMG

£ Kebersi an
C Obhraga
C Pekerjaan dan peribku seharî-hari

€ Pentirgriya çeriksa kehamil

£ Tanda kehamilan resiko tinggi E Persa røn oleh enaga erlaìiŁ

10

Indił‹au

KMnj ke-2 Kunj ke-3 KMnj ke-4 Kunj ke-Îî Kunj ke-8 Key ke-9 Kurj ke-10

Tgl Tgl Tgl Tgl

Form Kajian Awal Pasien Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL & PErIGETAHUAN
Pengetahuan tentang penyakit ini o Tidak tahu o Tahu
Perawatan/ Tindakan yang dilakukan u Mengerti u Tidak mengerti
Adakah keyak\nan / pantangan ? o Tidak ada u Ada, jelaskan :..............
Kendala komunikasi : r Tidak ada n Ada, jelaskan
Yang merawat di rumah : o Tidak c Ada, je!askan :... ........................
Status Psikologi Kejiwaan u Senang o Tenang z Sedih z Tegang o Takut u Depresi _ Cemas u Lain-lain
Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Tidak Bank Baik
Kerabat Ierde<at yang dapat dihubung i
Nam a Hubungan Telepon
Status Ekonomi : u Baik u Cukup u Kurang
Penjamin : Umum Asuransi/ BPJS Lainnya. Sebutkan

6. XEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran
Tidak Ya, Jika Ya ! Pendengaran Peng|ihatan Kognitif Fisik

Budaya Emosi Bahasa Lainnya

Dibutuhkan penerjem ah Tidak Ya, Sebutk an Bahasa Isyarat : Tidak Ya

Kebutuhan edukasi (pilih lopik edukasi pada katak yang tersedia)

Diagnasa dan manajemen penyakit Obat —abatan / Terapi
Diet dan nutrisi

Tindakan keperawatan Rehabil!tasi Manajemen nyeri

Lain-lain, Sebutkan

7. PEMERIKSAAN FISIK
BB kg TB cm IMT :. Lingkar Xepala Bayi/ Anak:............cm
TD . mm Hg .. x/menit RR ! x/menit Suhu ' 0c
Nadi

8. ASSESMENT RISIKO CEDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien lampak tidak seimbang (sempoyangan) ?
Tidak Ya

b. Apakah pasien memegang pinggiran kurs i atau meja atau benda iain seDagai penopang saat akan dudu< ? Tidak
Ya

Hasil : TidaK Bprisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Risiko Rendah (ditemukan a atau b)

Diberitahukan ke dokter Tidak Ya, jam
9. STATUS FUNGSIONAL
Aktivilas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebu&an

hat Bantu jalan, sebutkan

10. ASSESMENT NYERI
Myeri Tidak Ya, Pencetus....................................

Kualitas o Tekanan o Terbakar o Melilit

z Tertusu k o Diiris o Mencengkram
Lokasi
Waktu : lntermitten Hilang timbul

Skala {berdasarkan skala nyeri)

1 — 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidah Nyeri Nyeri Menggang Myeri Berat
4 — 7 : Nyeri sedang, pe rlu analgetik injeksi
8 — 10 : Nyeri berat, konsu! Tim Nyeri
 Nyeri Hilang
n Minum Obat o Isti rahat o Mendengar Musi k Beru ban Posisi Tidur
o Lainnya, Sebutkan
11. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Roof / MST}
Lingkari skor sesuai dengan jawab an, Total skor adalah jumlah skor yang dilingKari)
No Parameter Skor

1. A akah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diingfnKan daTam 6 bulan teraKhir?
a. Tidak penurunan berat badan | 0
b ldak yakin / tidak tahu / terasa Öaju lebih langgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kq 2
11-15 kg 3
>15 kg
Tidak yakın penurunannya
2. Apakah asupan ma kan berkuranq karena berkuranğnya nafsu m akan?
a. Tidak 0
b Ya 1

Total skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : i I Tidak i i Ya (i i DM i i Ginjal i i Hati i I Jantung

O Paru O Stroke O Kanker O Penurunan Imunitas O Geristri o Lain-lain ... .)

34a skor z 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengf‹ajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi O Tidak O +a, tanggal iam ...........................................

12. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

n Bersihkan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Peruba han nutrisi kurang/lebih Menganjurkan pasien untuk makan teratur
cairan Menganjurkan pasien untuk minum hangst
c Ke5eimbangan cairan dan eIektro|it Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
u Gangguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
u Pola nafas tidak e*ektif MenganjurKan pasien untuk membatasi minum
Resiko infeksi/seosis MenganjurKan pasien untuk cukup istirahat
Gangguan integritas kulit/jaringan Menganjurkan pasien untuk kantrol teratur setelah obat
Gangguan pola tidur habis
n Nyeri Menganjurkan pasien untuk membatasi akivitas
lntoleransi aktivitas
u Konstipasi / diare
u Cemas
z Hipertermi / Hipotermi
Lain-lain

13. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

14. RENCANA KEPERAWATAN

Perawat yang me)akukan peng iian

Tanda Tangan dan Nama Terang

 Nam a:
No. RM
*anggal Jam
DATA MEDIS (Diisi oteh Dokter)
1. KELUHAN UTAMA

2. KELUHAN TAMBAHAN

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKAR ANG :

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

6. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran Tekanan Darah mmHg SuhU Tubuh ! °C SpO2
PernaÎasan x ’m enit Nadi : x/menit TB : cm BB : kg
IMT

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Keadaan Umum
Kesadaran
2. KepaJa
Normal i: Abnormal
3. Mata
Normal Abnormal
4. Leher
. Normal t.. Abnormal
5. THT Mormal i . Abnormal
6. Paru
Normal z Abnormal
7. Jantung
z Normal r Abnormal
8. Abdo men Normal r Abnormal
9. Ekstr Normal Abnormal
emitas
Normal r Abnormal
10. Kuîit
Normal i . Abnormal
11.

7. STATUS LOKALIS
Gambar Depan Gambar Belak ang
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

g. DiAGNOSIS
Primer :

Sekunder :

10. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

11. RENCANA TERAPI

12. RUJUKAN
Internal : u Gizi o Sanitasi T B/ Kusta u Laboratorium Lain lain

Ekstemal : ..,......... .....................................................

13. EDUKASt PASIEN

Telah diinform asikan kepada pasien/ kelua ga meng enai
i Hasil Pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
i Komplikasi yang mungkin terjadi

4. PENETAPAN JENIS PELAYANAN

i Prevcntif : Paliatif i : Kuralif
! i Reha
bilitatif

Penerim a lnform asi

Dokter Penn eriksa

Tanda Tangan dan Nama Terang Tand&*angan dan Nama Terang

 No Rekam Medlk
Nama Pasien L/P
PENGKAJIAH AWAL PASIEN DENGAN
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
PUSKEBMAS CANDI LAMA xiamat
Status UMUM / BPJS (No :.........
Unıt Pelayanan : *anggal ' Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama

. ... . . .. . . . .. .... .. .... .. . .. ... . ... . .. . ... ... . .... . .. .. ..... . .... . . ......
. .. . ... ................................ ................ . . ....... ....... ......... ...... ..... ...... ..........
Keluhan Tambahan
.. . ....... ...... ........ ...... .. .. ....... ..... .. ... ........... ..........
. .. . ... ........................... ..... ................................................ ............. .................
. ... . ... ................................ ................................................ ..............................
Riwayat Penyakit Sekarang

. ... . . .. . . .. .... .. .... .. . .. ... . ... . . . ... ... . .... . .. .. ..... . .... . . ......
. .. ..... ........................... ..... ................................................ ............. .................
Riwayat Penyakit Dahulu
. ... . ... ........ ..... ...... ........ ..... ......................... ......... .... .......... ............. .................

A. TANDA — TANDA ViTAL

Tekanan Da rah : ........ .... . ........... mmHg Nadi : ... ............x/menil Suhu : ’c
Pernafasan...............x/menit
B. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Wajah : Simetris / Asimetris
C. PEMERIKSAAN INTRA ORAL
Kelenjar LimJe
: Teraba / Tidak Teraba / Sakit / Tidak Sakit /Lunak / Keras
Kanan
Kelenjar Lim1e
: Teraba / Tidak Teraba / Sakit / Tidak Sakit /Lunak / Keras
Kiri

Lidan
Bibir
Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Deep Bite
Diastema : Ada / Tidak Ada
Gigi Anomali : Ada / Tidak Ada
Lain - laın

D. ODONTOGRAM
11 [S1] {61] 21
12 [52] {62] 22
13 (S3] [63] 23
[64] 24
15 [S5] {65] 25
26
17 27
28
 SS 54 S3 S2 51 61 62 63 64 r›G

+s +7 ‹c is « ‹3 ‹z •i A 3i 32 zs ›‹ zs ss 3’ 3s

48 38
47 37
46 36
45 [85] |75] 35
44 [84] (74] 34
43 [83] (73] 33
42 [82] |72] 32
41 [81] |71] 31

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

3. ASSeSMeNT
Diagnosa ........ ( ICD X.....................................)
..,..........,....,...... . ( ICD X : ..,........................,)
4. PLAM6tlMG fTerepi/ TififJ akan, Hdukaoi, fiJonitorin9, Layman Terpadu, RujuKen, dtI2

. ... .................. .... ............. ............................ ....... ..... ................................

. .. . . .. . ....... .... ... .... . .............................................................................

Teapis Gigi dan Mulut Dokte Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

NamuTam0dmTada7aOm NamaTemmdanTmdaTanqan
Form Informed Consent ( Persetujuan/ Penolakan Tindakan Medis )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima infarmasi adalah wali atau keluarga terdeket.
PENOLAKAN TINDAKAN MEDiK
YaıJg bertanda tangar di bawaîJ mi sa ya. Nam a
Urı\urtahun. Laki-lakı’' Perenlpuan‘

dergan ini menyatakan TIDAK SETUJU un tuk dilakukan tindakan pada sisi

terhadap Saya'' Ayah.'' Ibu ' Anak.' Keluarga saya. Nam a

Umurlahun. Laki laki. Pere ıı puan

Se m arang... ..tam
Ye nq m enyaakzn, Saksi.
Form Informed Consent Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
 KEPALA UPTD
PUSKESMAS CANDILAMA

WAHYOTO