BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN dan PENUNJANG.(UKP).

Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PROSES PENERIMAAN PASIEN SAMPAI DENGAN PEMULANGAN DILAKSANAK
STANDAR 3.1
PASIEN DAN MUTU PELAYANAN.

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempe
KRITERIA 3.1.1.
keluarga

No. EP Elemen Penilaian Pemenuhan EP SKOR

SKOR Maksimal
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, 1) Tersedia informasi : tarif, jenis pelayanan,
mudah diphamai dan mudah diakses tentang tarif, alur dan alur dan proses pelayanan, rujukan,
jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan ketersediaan tempat tidur untuk
dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan Puskesrnas perawatan/rawat inap
EP 1
tempat tidur untuk Puskesrnas perawatan/rawat inap
(D,W).
10 10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1) SK Pendaftaran, 2) Pedoman
pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang Pendaftaran,3) Protokol kesehatan, 4) SOP
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan Pendaftaran
EP 2
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S)
5 10
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien 1). Kebijakan kapus tentang layanan klinis,
EP 3 masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap 2) General consent pasien rawat jalan 3)
(D,W) General consent pasien rawat inap
10
 Pasicn/kcluarga pasien mcmpcrolch informasi
mengcnai tindakan medis/pcngobatan tcrtcntu yang
bcrisiko yang akan dilakukan scbclum memberikan
EP 4 persetujuan atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko , kendala dan kebutuhan khusus.
EP 5
Jumlah
1). Kebijakan kapus tentang layanan klinis,
2) SOP informed consent. 3) Bukti informed
consent, 4) Bukti penolakan tindakan
termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan.
10
1) Kebijakan kapus tentang identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko
, kendala dan kebutuhan khusus.2 ) SOP
tentang identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko , kendala
dan kebutuhan khusus
10
15 50

STANDAR PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKSANAKAN SECARA PARIPURNA
Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petu
KRITERIA 3.2 antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksa
kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh 1). SK pengkajian awal, 2) SOP pengkajian
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi awal, 3) Form RM pengkajian awal. 4) Bukti
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, RM pengkajian awal klinis. 5) Panduan
EP 1 termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam Praktek Klinik
rekam medis. (R,D,O,W)
10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1) SK pelimpahan wewenang kepada
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang perawat/bidan. 2) Form pendelegasian
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah wewenang, 3) Bukti pendelegasian
EP 2
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal wewenang.
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
10
 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan 1) Kebijakan kapus tentang asuhan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan kolaboratif. 2) SOP asuhan kolaboratif,
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur- 3)Form dab bukti CPPT untuk rawat inap. 4)
EP 3 prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi Panduan praktek klinis, 5) SOP klinis.
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
10
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 1). Form dan bukti CEPT, 2). SAP terkait
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga topik yang disampaikakan saat penkes. 3)
EP 4 dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien leaflet atau alat peraga penkes.
dan keluarga. (D,O)
10
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 1. Bukti CEPT, dan tindak lanjut
EP 5 evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode Yang dapat dipahami Oleh pasien
dan keluarga. (D,O) 10
Jumlah 0 50

STANDAR 3.3 PELAYANAN GAWAT DARURAT DILAKSANAKAN DENGAN SEGERA SEBAGAI PRIORITAS PELAYANAN
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase. Prosedur penan
KRITERIA 3.3.1 praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaturatan 1. Kebijakan kapus tentang kegawat
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, daruratan . 2) Pedoman gawat darurat, 3)
pedoman dan prosedur Yang ditetapkan. (W,O,S) SOP penanganan pasien gawat darurat. 4)
SOP Triase. 5) Bukti Triase
10
Pasien gawat darurat Yang perlu dirujuk ke FKRTL, 1. Kebijakan kapus tentang kegawat
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu daruratan . 2) Pedoman gawat darurat, 3)
sesuai kemampuan puskesmas dan dipastikan ciapał SOP penanganan pasien gawat darurat.4)
EP 2 diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, SOP Rujukan, 5) cheklist Persiapan Rujukan
6) Bukti stabilisasi
pedornan dan prosedur Yang ditetapkan. (D ,O)

10
Jumlah 0 20
 STANDAR 3.4 PELAYANAN ANASTESI LOKAL DAN TINDAKAN DI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI STANDAR
KRITERIA 3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Kebijakan kapus tentang anestesi lokal, 2) SOP
EP 1 kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan tentang anestesi lokal.
dan prosedur . (D, O, W)
10
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan 1) Monitoring status fisiologis pasien selama
pernantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestes ilokal
EP 2 pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20

STANDAR 3.5 TERAPI GIZI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara regu
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian 1) pengkajian gizi (ADIME), 2) Rencana asuhan
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi gizi , 3) Proses asuhan Gizi terstandart (PAGT)
EP 1
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
10
Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang 1) Panduan penyaiapan dan penyimpanan
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan makanan. 2) SOP penyiapan dan distribusi
EP 2 makanan. 3) Bukti persiapan dan penyimpanan
pembusukan (D,W). makanan
10
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
EP 3 jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D. 1) siklus menu . 2) jadual distribusi makanan, 3)
W) catatan pemesahan makanan. 4. Bukti distribui
makanan 10
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang 1) edukasi tentang pembatasab diit dan
pembatasan diit pasien dan keamanan/ kebersihan keamanan serta kebersihan makanan
EP 4 makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
10
 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 1) pengkajian awal gizi, 2) Bukti kolaborasi
memberikan dan memantau terapi gizi. (D ,W) asuhan gizi dengan CPPT
EP 5
10
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan 1) RM tentang catatan respon pasien terhadap
EP 6 dicatat dalam rekam medisnya. (D) trapi gizi
10
Jumlah 0 60

STANDAR 3.6 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN PROSEDUR YANG DITETAPKAN
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi 1) SK tentang pemulangan pasien, dan kriteria
asuhan yang lain melaksanakan pernulangan, pemulangan pasien, 2) SOP pemulangan pasien
EP 1 dan tindak lanjut, 3) Rencana pemulangan
rujukan dan asuhan tindak Ianjut sesuai dengan ( Discharge planing)
rencana yang disusun dan kriteria pernulangan. (D)
10
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak 1) Resume medis
EP 2 yang bekepentingan Saat pemulangan atau rujukan.
(D, O, W) 10
Jumlah 0 20

STANDAR 3.7 RUJUKAN

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peratura
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 1) Kebijakan rujukan, 2) Panduan rujukan, 3)
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan SOP Rujukan,4) Ceklist Persiapan Rujukan 4)
surat persetujuan rukan,
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 1 10
 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan 1) Bukti sisrute atau logbook telp FKRTL,
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi 2) Bukti tindakan stabilisasi
sebelum di rujuk, 3) monitoring selama rujukan
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
Indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dlmiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 2 10
Dilakukan serah terima pasien yang disertal dengan 1) Serah terima rujukan, 2) Bukti SBAR
informasi yang Iengkap (SBAR) kepada petugas.
EP 3 10
Jumlah 0 30

STANDAR 3.7 RUJUKAN

KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/ dokter gigi penangggung jawab pelayanan 1)Kebijakan Rujukan balik dari RS, 2) Panduan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum rujukan balik dari FKRTL, 3) SOP rujukan balik
dari RS, 4) Bukti kajian ulang kondisi medis
EP 1 menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. FKRTL
(D,O)
10
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan 1)Kebijakan Rujukan balik dari RS, 2) Panduan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi rujukan balik dari FKRTL, 3) SOP rujukan balik
EP 2 dari RS 4) Bukti tindak lanjut terjadap
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan rekomendasi umpan balik rujukan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
Monitoring dalarn proses rujukan balik harus di 1) Bukti Monitoring dalarn proses rujukan balik
EP 3 Catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30

STANDAR 3.8 PENYELENGGARAKAN REKAM MEDIS

KRITERIA 3.8.1. Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan:
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pernbiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan pernusnahan
EP 1 rekam medis termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O, W)
1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
mengatur
: bentuk rekam medis, simbol dan singkatan.
registrasi pasien, pendistribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi
pengisian rekam medis, Pedoman pelayanan
rekam medis, 2) Pedoman rekam medis, 3.SOP
pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis,
Form rekam medis dan kelengkapan pengisian
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis, dsb.

10
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, termasuk waktu, nama dan tanda tangan
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan sesuai dengan SK dan SOP
EP 2 pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O,W)
10
Jumlah 0 20

STANDAR 3.9 PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDA
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
 Kcpala Puskcsmas mcnctapkan nilai normal, rcntang 1) SK nilai normal, rentang nilai, rujukan
nilai rujukan untuk sctiap jcnis pcmcriksaan yang setiap jenis pemeriksaan, dan nilai kritis -SK
discdiakan, dan nilai kritis pcmcriksaan Pelayanan Laboratorium yang mengatur
laboratorium. (R) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas,
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi, proses permintaan
pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar
jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan
EP 1 kerja dalam pelayanan laboratorium,
penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagen dan terutama menetapkan nilai
normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis,
- Pedoman pelayanan laboratorium
- SOP pelayanan laboratorium seperti
permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3), Form hasil
pemeriksaan laboratorium mencantumkan
nilai normal dan nilai rentang rujukan

10
 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 1) Bukti penyimpanan dan pelabelan
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list),
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk 2) bukti perhitungan kebutuhan reagensia
EP 2 menyatakan jika reagen tidak tersedia (D, W) termasuk buffer stock, 3) bukti pemesanan
reagensia, 4) check list monev ketersediaan
reagensia
10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang 1. SK pelayanan laboratorium, 2) Pedoman
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai laboratorium, 3) SOP pelayanan
EP 3 dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. laboratorium
(D,O,W)
10
Dilakukan pemantapan mutu internal dan 1) Bukti pelaksanaan PMI dan PME. 2) Bukti
pemantapan mutu eksternal terhadap pclayanan pelaksanaan perbaikan bila terjadi
laboratorium scsuai ketcntuan peraturan perundang- penyimpangan
EP 4
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan. (D,O,W)
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu 1) SK waktu pelaporan hasillaboratorium, 2)
EP 5 pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Bukti evaluasi dan TL waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
10
Jumlah 0 50

STANDAR 3.10 PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDAN
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 1) SK pelayanan darmasi, 2). Pedoman
pelayanan farmasi dan3) SOP Pelayanan
kefarmasian yang minimal mengatur
pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP,
pelayanan farmasi, peresepan obat
EP 1 termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang
perlu diwaspadai, obat emergensi, 4)
Formularium Puskesmas

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan 1) Pedoman/ Pnaduan pengelolaansediaan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai farmasi dan BMHP, 2) SOP pengelolaan
dengan pedoman dan prosedur yang telah sediaan farmasi,3) LPLPO serta bukti
EP 2 ditetapkan. (D,O,W) pengawasan pengelolaan dan penggunaan
obat oleh Dinas Kesehatan, 4) kartu stok, 5)
bukti penanganan obat kadaluarsa,
10
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi 1) SOP rekonsilaisi obat, 2) Form rekonsiliasi
EP 3 klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan obat, 3) bukti asuhan farmasi dalam rekam
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) medis
10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan 1) SOP kajian resep dan pemberian PIO , 2) Bukti
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, kajian/telaah resep. 3) Bukti PIO
EP 4 W)
10
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang 1) Bukti edukasi tentang indikasi dan cara
EP 5 indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat
10
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana 1) SOP monotoring ovat emergensi, 2) Bukti
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi penyediaan obat emergensi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan serta monitoringnya
EP 6 diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

10
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan 1) Hasil evaluasi dan tindak lanjut
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. ketersediaan obat terhadap formularium
(D,W) 2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 kesesuaian
resep dengan formularium

10
Jumlah 0 70
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
UNJANG.(UKP).

EMULANGAN DILAKSANAKAN DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN

utuhan pasien, serta mempertimbangkan bab dan hak dan kewajiban pasien dan

FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

( yang masih kurang apa ) ( yang harus diselesaikan )

 30.00%

anaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan

an pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh
 0.00%

naan triase. Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan

0
laku

ANGAN
klinis tersedia secara reguler
 0

N
r yang baku

acu pada ketentuan peraturan perundang-undangan

 0

dangan.
 0

TURAN PERUNDANG-UNDANGAN
 0

RAN PERUNDANG-UNDANGAN
0