Kriteria Elemen Penilaian RDOWS

Kriteria 3.1.1

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan SK Layanan Klinis, Pedoman pendaftaran,
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan SOP pendaftaran, bagan alur
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (ROWS) pendaftaran, bagan alur pelayanan
EP 1

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan SOP informed consent, form informed
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent, bukti pelaksanaan informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut consent
(D)
EP 2

Kriteria 3.2.1

Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang

kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai SK Layanan Klinis, SOP Kajian
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat Awal/Skrining, form Kajian Awal di RM
dalam rekam medis (RDOW)
EP 1
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan atau
SK Layanan Klinis, SOP Pelimpahan
bidan yang telah mengikuti pelatihan, dan untuk melakukkan kajian
Wewenang, form Pelimpahan Wewenang
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan (RD)
EP 2

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara SOP asuhan oleh tim antar profesi,
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan
Panduan Praktik Klinis, SOP Penyakit (10
atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan
besar penyakit), SOP Tindakan
yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis (DW)
EP 3
 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat SOP KIE, bukti KIE di RM
EP 4 dipahami oleh pasien dan keluarga (DO)

Kriteria 3.3.1
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap Wawancara kepada petugas, observasi
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang terhadap petugas menangani kasus gawat
EP 1 ditetapkan (WOS) darurat (Triase)

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (DO)
EP 2
SOP Triase, SOP Rujukan Gawat Darurat,
SOP monitoring selama rujukan, daftar
kasus Gawat Darurat, SOP kasus Gawat
Darurat

Kriteria 3.4.1

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (DOW) SOP anestesi lokal
EP 1

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Daftar jenis dosis dan teknik anestesi
fisiologis pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan lokal, SOP monitoring selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien (D) anestesi, laporan tindakan, bukti di RM
EP 2

Kriteria 3.5.1

Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada

SOP rencana asuhan gizi per penyakit
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
EP 1
Jadwal pemberian makan, SOP
pemesanan makanan, SOP penyimpanan
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
makanan, dokumentasi pemesanan
pemesanan dan didokumentasikan (DW) makanan, MoU dengan penyedia
makanan
EP 2
 Pasien dan atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersuhan maknan, bila keluarga ikut SOP pemberian makanan sendiri
EP 3 menyediakan makanan bagi pasien (D)

Dokumen kolaboratif dalam

Proses kolaboratif digunakan untuk merencakan, memberikan dan
merencanakan asuhan gizi tercantum
memantau terapi gizi (DW)
EP 4 dalam RM
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam Pemantauan pemberian terapi gizi
EP 5 rekam medisnta (D) tercatat dalam RM

Kriteria 3.6.1

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

Dalam SK tercantum kriteria pemulangan,
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai
SOP pemulangan
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (D)
EP 1
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (DOW) SOP resume medis, form resume medis
EP 2

Kriteria 3.7.1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
SOP informed consent
dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (DW)
EP 1
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai Bukti komunikasi dengan Faskes rujukan,
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang SOP rujukan, SOP monitoring selama
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat perjalanan, MoU dengan faskes rujukan
terjamin (DW)
EP 2
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang Bukti serah terima pasien
EP 3 lengkap (SBAR) kepada petugas

Kriteria 3.7.2
 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari SOP rujuk balik, bukti kajian ulang oleh
dokter/daokter gigi dalam RM
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (DO)
EP 1

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak

lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan Bukti tindak lanjut dokter/dokter gigi
terhadap hasil rujuk balik
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (DOW)
EP 2
Monitoring dalam proses rujukan balik harus tercatat dalam form Bukti monitoring terhadap proses rujuk
EP 3 monitoring (D) balik

Kriteria 3.8.1
SK Rekam Medis (bentuk, simbol,
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a samapai dengan I
singkatan, penyimpanan, isi, distribusi,
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebjakan dan pemusnahan), SOP isi Rekam Medis, SOP
prosedur yang ditetapkan (DOW)
pengelolaan RM
EP 1

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan Bukti evaluasi kelengkapan isi RM, bukti
kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam analisa dan tindak lanjutnya
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan (DOW)
EP 2

Kriteria 3.9.1

SK Pelayanan Laboratorium (jenis

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan , dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R
EP 1
layanan, waktu layanan, waktu pelaporan
hasil laboratorium, nilai normal, nilai
kritis, pengelolaan limbah B3,
pengelolaan reagensia, APD)
 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, SOP reagensia (penyimpanan, labeling,
buffer stock)
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (DW)
EP 2
SOP masing2 jenis pelayanan, bukti
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai
dengan I, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang monitoring terhadap kepatuhan APD,
bukti monitoring kepatuhan terhadap
ditetapkan (DOW)
prosedur
EP 3
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan SOP PME dan PMI, bukti pelaksanaan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi PME dan PMI
penyimpangan (DOW)
EP 4
Bukti evaluasi waktu pelaporan hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
laboratorium, analisa dan tindak
pemeriksaan laboratorium (DW)
EP 5 lanjutnya

Kriteria 10.1

SK, Pedoman dan SOP Pelayanan

Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D)
kefarmasian yang minimal mengatur
pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP,
pelayanan farmasi, peresepan obat
termasuk psikotropika dan narkotika,
obat kadaluarsa, formularium obat, obat
yang perlu diwaspadai, obat emergensi,
Daftar Formularium Obat Puskesmas

EP 1
LPLPO serta bukti pengawasan
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
pengelolaan dan penggunaan obat oleh
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur
Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti
yang telah ditetapkan. (D,O,W)
penanganan obat kadaluarsa,
EP 2
 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) farmasi dalam rekam medis
EP 3
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
Bukti kajian resep
EP 4 setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara Bukti PIO
EP 5 penggunaan obat. (D,O,W)

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, Bukti penyediaan obat emergensi serta
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W
EP 6

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat terhadap formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium. (D,W Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian
resep dengan formularium
EP 7