RDOWS INS

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik

yang ditetapkan pihak yang
berwenang (R)

2 Tersedia struktur organisasi klinik

yang ditetapkan oleh pejabat
TKK 1 berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang yang ditetapkan.
(R)

1 Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga dilakukan sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan yang mengacu pada
ketentuan peraturan perundangan
yang telah ditetapkan (D,W)

2 Tersedia file kepegawaian seluruh

SDM yang diperbaharui secara
berkala. (D,W)

TKK 2

3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala

(D,W)
 1 Tersedia bukti perizinan sesuai
ketentuan perundang-undangan yang
berlaku (D)

2 Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam tata kelola fasilitas dan
keamanannya (R)

3 Ada program manajemen fasilitas

yang meliputi a) sampai g) (D)

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik (D, O)

5 Tersedia bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk fasyankes (D,O)

TKK 3
 6 Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)

TKK 3

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah

domestik serta pengelolaan air limbah
sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)

8 Tersedia alat pemadam api ringan dan

bukti pemeliharaan APAR. (D,O)

9 Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas (O).

10 Tersedia bukti larangan merokok (R,

D, O).
 11 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)

1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian

kerja sama yang jelas (D)

TKK 4

2 Dokumen kontrak memiliki indikator

kinerja pihak yang melakukan
kerjasama (D)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi

serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D, W)
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Ada/Tidak
Dokumen Regulasi Dokumen Bukti
(✔)
SK Visi, misi, tujuan klinik

SK Struktur organisasi klinik yang

ditetapkan oleh pemilik.

Uraian tugas, tanggung jawab,

wewenang sebagai lampiran dari
struktur organisasi klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga,

rencana kebutuhan tenaga, bukti-
bukti upaya pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai jumlah, jenis, dan
kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian untuk

tiap pegawai meliputi ijasah, STR,
SIP, Uraian Tgas, Penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)

Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja

evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi
 daftar perijinan, lampiran perijinan
sesuai dengan daftar (Izin
operasional, izin pembuangan limbah
cair, izin TPS B3,ijin transporter B3,
ijin lift bila ada, dsb yang masih
berlaku)

SK petugas lenngkap dengan

uraian tugasnya yang diberi
tanggung jawab untuk mengelola
fasilitas dan keamanan

Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK yang

penanggung jawab klinik yang meliputi a sd g
berlaku (sesuai tahun berjalan)
meliputi a sampai g.

Daftar inventaris klinik bergerak,

tetap, alkes non alkes, jadwal
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan.

Daftar tempat berisiko keamanan.

Dokumen bukti dilakukan
pengamanan dan pengawasan akses
fasyankes: contoh presensi petugas
sekurity, jadwal jaga petugas
sekurity, laporan dinas security, SPO
serah terima bayi kepada orang tua.
 Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dengan pihak ketiga
transporter maupun pengelola
limbah, manifest pengambilan
limbah oleh pihak ketiga, hasil lab
pemeriksaan air IPAL, alur
pembuangan limbah cair dan padat
hasil tindakan

TPS domestik, MOU sampah

domestik

Daftar dan peta penempatan APAR

sesuai ketentuan bukti pemeliharaan
APAR

SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan

merokok
Daftar inventaris seluruh peralatan
medis, jadwal pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi berikut bukti
pemeriksaan, pemeliharaan, uji
fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)

Daftar seluruh kontrak manajemen

dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis seusai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga

Dokumen kontrak berisi indikator

kinerja pihak ketiga.

Dokumen bukti pengukuran

indikator kontrak ( bukti monitoing),
bukti analisis dan hasil analisis
digunakan sebagai evaluasi
kerjasama terhadap pihak ketiga
sesuai dengan dokumen kontrak
ASI KLINIK

Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Visi misi diketahui publik 0.00%

(dipasang di area yang dapat
diakses publik) 0

bagan struktur orgnisasi

klinik
0

Penanggung jawab klinik,

pengelola SDM: proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya
0

pengelola SDM: proses

kelengkapan dan perbaharuan
fle kepegawaian

0
 0

kondisi sarana dan

pemeliharaannya
0

Upaya-upaya yang dilakukan

untuk menjaga keamanan
dan pengawasan akses,
adanya petugas jaga, adanya
CCTV di tempat-tempat
bersiko keamanan, dsb 0
Proses pengelolaan B3 dan
limbah B3, tempat sampah,
eye washer, shower spil kit di
tempat B3 berada. IPAL

Proses pengelolaan sampah

domestik, dan air limbah
0

Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR

APAR di klinik (tinggi dan
berat dibandingkan luas
area), Exp Date, kelengkapan
pin dll 0

Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi

dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul 0

Tidak adanya orang yang

merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar
rokok 0
Keberadaan label bukti
pemeliharaan, bukti kalibrasi
pada peralatan. Kondisi
peralatan medis laik
operasional
Penanggung jawab Klinik,
penanggung jawab pengelola
peralatan: inventarisasi,
pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan medis
0
Penanggung jawab klinik:
monitoring dan evaluasi terhaap
kinerja pihak ketiga
0
 RDOWS
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No
KRITERIA Elemen Penilaian
urut
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik
menetapkan Penanggung Jawab atau
Tim Mutu (R)

2 Ditetapkan program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien
meliputi poin a s.d c pada maksud
dan tujuan (R)

3 Ada indikator mutu layanan yang

diukur, dievaluasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kepada Penanggung Jawab Klinik dan
pemilik (R,D,W)

4 Insiden keselamatan pasien

dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan (D,W)

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat

sekali dalam setahun (D)

6 Ada bukti klinik telah melakukan dan

menindaklanjuti failure mode effect
analysis setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik
dalam penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien meliputi poin 1
s.d 6 yang ada di maksud dan tujuan
(R)

2 Tersedia bukti identifikasi pasien

sebelum intervensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (O,W)

3 Tersedia bukti pelaksanaan

komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D)

4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan

obat risiko tinggi (O)

5 Tersedia bukti penandaan sisi

operasi/tindakan invasif dan
pelaksanaan Surgical Safety Checklist
yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D,W)

6 Staf klinik mampu menjelaskan lima

momen dan mempraktikkan langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (O,W,S)
 7 Ada bukti penerapan pencegahan
pasien jatuh (D,O,W)

1 Klinik menetapkan kebijakan dan

prosedur PPI di Klinik ®

PMKP 3
2
Ditetapkan program PPI yang
meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud
dan tujuan
3 Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W)

4 Tersedia bukti sarana kebersihan

tangan dan media informasi tentang
kebersihan tangan
5
Terdapat bukti pelaksanaan
kewaspadaaan standar

6
Terdapat bukti pelaksanaan
kewaspadaaan transmisi
7
Terdapat bukti pelaksanaan bundles

Terdapat bukti pelaksanaan

survailans

9
Terdapat bukti pelaksanaan
Pendidikan dan pelatiha terkait PPI

10
Terdapat bukti pelaksanaan
pemakaian anti microba yang bijak
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
MATAN PASIEN (PMKP)
Ada/Tidak
Fakta dan Analisis Regulasi
(✔)
SK Penanggung Jawab atau Tim
Mutu

SK penetapan program PMKP

mencakup IMP, SP2KP dan MR
klinik

SK penetapan indikator mutu

SOP yang mencakup penerapan
SKP 1 s.d SKP 6
Regulasi tentang PPI (dapat berupa
kebijakan dengan lampiran
pedoman PPI di Klinik)

regulasi dan SPO tentang progam

PPI di klinik

SK penanggung jawab PPI

AR AKREDITASI KLINIK

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pengumpulan data, analisis, Penanggung Jawab Klinik,

dan tindak lanjut terhadap indikator Penanggung Jawab atau
mutu. Bukti laporan kepada Tim Mutu: proses
Penanggung Jawab Klinik dan pemilihan, pengumpulan
pemilik data, analisis, tindak
lanjut indikator mutu

Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab Klinik,

dilakukan investigasi Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
pelaporan dan tindak
lanjut IKP

Daftar risiko klinik

Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
pelaksanaan FMEA
 Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Klinik,
identifikasi pasien dokter, perawat, PPA
petugas pendaftaran:
proses identfikasi pasien

Dokumentasi komunikasi efektif

pada waktu operan, transfer,
rujukan, pelaporan dan menerima
perintah (SBAR-TBK), bukti
pelaporan hasil lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat risiko
tinggi (high alert)

Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:

operasi/tindakan invasif oleh yang proses penandaan sisi
akan melakukan tindakan, bukti operasi, proses
pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical
checklist, bukti dokumentasi dalam safety check list pada
rekam medis tindakan
operasi/tindakan invasif

Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:

kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
pada pelayanan kebersihan
pasien tangan
sesuai
ketentuan
WHO
Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen
dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk
mencegah pasien
jatuh

bukti monitoring pelaksanaan klinik

(form monev)

Bukti monitoring kebersihan tangan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara
kebersihan tangan kebersihan tangan sesuai
oleh pegawai klinik dengan langkah dan 5
sesuai dengan momen
langkah, dan 5
momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan
yang lengkap
Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses
standar pelaksanaan
kewaspadaan
standar
Bukti pelaksanaan kewaspadaan
transmisi

Bukti pelaksanan bundles observasi

pelasanaan bundles

Bukti pelaksanaan pelaksanaan

survailansurvailans survailans Hains di
rawat inap dan
rawat jalan

Bukti pelaksanaan Pendidikan dan

pelatiha terkait PPI

Bukti pelaksanaan pemakaian nti

microba yang bijak
Nilai Capaian
0.00%

0
0

0
0

0
0

0
 RDOWS IN
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut
1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan
hak dan kewajiban pasien. (D,O)

PKP 1
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan
tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak

dan kewajibannya (D,W)

4 Ada pemenuhan hak pasien

berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)

5 Tersedia petugas, media atau tempat

untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
(W,O)
 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga (D,W,O)

7 Ada dokumentasi pengaduan dan

tindak lanjut yang telah dilakukan
(D,W)

1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan

tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)

PKP 2
2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)

1 Ada prosedur pendaftaran yang

ditetapkan (R)
PKP 3
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan

(R)

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai

regulasi yang ditetapkan (W,O)
 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh
PPA dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis.
(D,O)
PKP 4
2 Kajian awal sekurang kurangnya
memuat data a) sampai e) (D)

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk

CPPT dan terdokumentasi di Rekam
Medik (D)
1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA
dan terdokumentasi di rekam medik
pasien (D)
PKP 5
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi

secara berkala oleh pemberi asuhan (D)

1 Ada pelayanan promotif dan preventif

yang dilakukan secara berkala (D,W).

PKP 6
2
Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)

1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko

tinggi pada klinik (R)

PKP 7
 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO
yang ada (D, W)

1
Klinik menetapkan prosedur pelayanan
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
(R)
PKP 8
2
Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)

Jenis, dosis dan teknik anestesi dan

pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien. (D)

4
Ada bukti pelaksanaan kajian pra
bedah (D)

5
Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)

6
Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)
 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan (D)
PKP 9
2

Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)

3 Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)

4 Pasien dan/atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan. (D,W)

Dokter melaksanakan pemulangan dan

menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
PKP 10
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis. (D,O,W)
 3

Ada bukti pemberian informasi kepada

pasien saat pulang (D,W)

1 Ada tata cara dan prosedur rujukan

pasien (R)
PKP 11
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).

3 Pasien/ keluarga memperoleh

informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)

4 Ada sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
medis (D)

PKP 12
2 Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)

3 Ada tata cara penyimpanan,

peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan

rekam medis pasien (D,O)

1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

laboratorium yang disediakan (R).

PKP 13
 2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)

3 Klinik menetapkan rentang nilai

normal untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan (D)

4 Ada bukti reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya (D, W)

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan

dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis (R, D,W)

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/

atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (R)

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan

Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).

1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan

radio diagnostik (R)
PKP 14
 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi (D)

1 Tersedia bukti pengelolaan dan

pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)

PKP 15
2 Tersedia daftar formularium obat klinik
(D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan regulasi
(R)

4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian

resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi

obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit
dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (D,O,W)

8 Tersedia bukti penyimpanan dan

pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi
(D,O,W)

9 Tersedia bukti penyimpanan obat

termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi
(D,O,W)

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur

penanganan obat kadaluarsa/ rusak
(R, D,W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan medication
error (R, D,W)

13 Dalam hal klinik tidak memiliki

apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O,W)
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Ada/Tidak Dokumen Bukti

Regulasi
(✔)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik

Bukti penjelasan hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan atau
keluarga

Bukti evaluasi pemahaman pasien

terhadap hak dan kewajiban pasien
 Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan

Bukti dokumentasi jika ada

pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan informed
consent

Bukti dokumentasi dalam rekam

medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan, diagnosis,
kemungkinan hasil asuhan

SOP pendaftaran

SOP Skrining
 Bukti kajian pasien oleh PPA dalam
rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat a sd e

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis

dokumentasi pelaksanaan asuhan

oleh PPA dalam rekam mdis

dokumentasi evaluasi berkala

rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis

Jadwal pelayanan promotif dan

preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif dan
preventif dilakukan secara berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

regulasi (SOP) tentang pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai pada maksud
dan tujuan
 Bukti pelaksanaan pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi

SOP anestesi, SOP bedah

Bukti kompetensi tenaga medis yang

melakukan anestesi dan melakukan
tindakan bedah

Dukumentasi proses anestesi dalam

rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi

Kajian pra bedah dicatat dalam

rekam medis

Kajian praanestesi dicatat dalam

rekam medis

Pemantauan dan evaluasi paska

anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
Profil kepegawaian petugas pemberi
asuhan gizi menunjukkan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi

Bukti kajian kebutuhan gizi dan

rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan atau

keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien pulang

dalam rekam medis
 Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan

SOP rujukan

Bukti dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi rujukan

kepada pasien dan keluarga. Bukti
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain

Daftar jejaring rujukan

 Bukti penyelenggaraan rekam medis
sesuai dengan regulasi: egistrasi
pasien, pendistribusian rekam
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian rekam

medis oleh PPA

Regulasi tentang tata cara

penyimpanan, peminjaman , dan
pemusnahan rekam medis (dapat
berupa kebijakan, panduan, atau
SOP)

Dokumen peminjaman rekam medis,

letak dokumen rekam medis
disimpan baik di ruang rekam medis,
maupun di tempat pelayanan

Regulasi tentang penetapan jenis-

jenis pelayanan laboratorium yang
diediakan
 Profil kepegawaian Penanggung
jawab laboratorium, dan kesesuaian
persyaratan kompetensi

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain yang
diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

SOP pelaporan dan tindak lanjut Bukti penatatan dan pelaporan,

hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil lab
kritis

SOP rujukan spesimen dan atau

pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI

dan PME

SOP pelayanan radiodiagnostik

 Bukti dokumen pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan pengelolaan

sediaan farmasi dan BMHP: mulai
dari order, penerimaan,
penyimpanan, pelayanan resep,
pelayanan obat, edukasi pemakaian
obat, dsb)

Formularium obat klinik

Regulasi : Kebijakan dan atau SOP

pengadaan obat

Bukti pelaksanaan kajian resep dan

bukti pelaksanaan kajian pemberian
obat dengan benar

Bukti edukasi informasi obat tentang

indikasi dan cara penggunaan obat
(dicatat dalam rekam medis pasien
rawat inap, dicatat dalam
dokumentasi pemberian edukasi
juga pada pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat,

yang dicatat dalam form rekonsiliasi
obat dalam rekam medis
 Bukti monitoring dan penggantian
obat emergensi oleh petugas
farmasi

Kartu stok obat narkotika dan

psikotropika. Laporan penggunaan
obat narkotika dan psikotropika.

SOP penyimpanan dan pelabelan Daftar obat high alert

obat high alert

Kebijakan atau prosdur Bukti penanganan obat kadaluwarsa

penanganan obat kadularsa atau atau rusak
rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Kebijakan atau prosedur pelaporan Bukti pelaporan medication error

medication error

Daftar obat yang tersedia di klinik

anya obat darurat
ITASI KLINIK

Observasi Wawancara
Simulasi Nilai

Bukti adanya media cetak 0

atau media elektronik yang
berisi informasi hak dan
kewajiban pasien

Petugas pendaftaran: cara dan proses 0

menjelaskan hak dan kewajiban pasien,
dan bagaimana cara
pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana bisa 0

mengetahui bahwa pasien mengerti
dan memahami terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban pasien

Adanya upaya untuk Petugas pendaftaran, penanggung 0

membantu pasien dengan jawab klinik tentang adanya pasien
kebutuhan khusus atau dengan kebutuhan khusus atau kondisi
kondisi khusus untuk khusus dan bagaimana memenuhi hak-
memperoleh hak dan hak pasien bagai pasien dengan
memenuhi kewajiban kebutuhan khusus atau kondisi khusus

Tempat khusus untuk Petugas pendaftaran, petgas yang 0

menerima keluhan, petugas melayani keluhan, penanggung jawab
yang melayani keluhan, klinik: apa yang dilakukan untuk
media untuk menampung menerima keluhan dari pasien atau
keluhan keluarga terhadap pelayanan di klinik
Bukti tindak lanjut keluhan
yang dapat diobservasi
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik

Petugas pedaftaran, petugas yang 0

melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: bagaimana mendokumentasikan
pengaduan dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan pada 0

pasien atau keluarga tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan kemungkinan
hasil asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya

Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: bagaimana 0

dengan SOP proses pendaftaran

Proses pelaksanaan skrining Petugas skrining: bagaiman cara 0

melakukan skrining
Proses kajian pasien dan 0
pencatatannya dalam rekam
medis

PPA, Penganggung jawab klinik: 0

pelayanan preventif dan promotif apa
saja yang diberikan, dan bagaimana
proses pelaksanaannya

0
 PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang 0
dilayanan, apa saja pelayanan risiko
tinggi yang disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik: 0

tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan anestesi
yang kompeten dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan

0
 0

Petugas gizi dan perawat: proses 0

pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter tentang 0

edukasi pembatasan diit pasien,
keamanan dan kebersihan makanan

Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien, dan 0

dan pencatatan ringkasan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis
 PPA: Proses pemberian 0
informasi/edukasi pada pasien pulang

PPA: bagaimana memastikan fasyankes 0

yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan rujukan pasien

PPA: proses penyampaian informasi 0

rujukan dan persetujuan rujukn

Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses 0

transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain

0
 0

Tempat penyimpanan rekam 0

medis dengan pembatasan
akses hanya oleh petugas
yang berwenang

0
Cocokkan kompetesi 0
penanggung jawab lab
dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens

Penanggung jawab laboratorium: 0

ketersediaan reagen esensial dan bahan
lain, pelabelan dan penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium: 0

bagaimana pelaporan, pencatatan, dan
tindak lanjut hasil lab kritis

Proses pelaksanaan PMI, lihat Peanggung jawab laboratorium: proses 0

dokumentasi pelaksanaan pelaksanaan PMI dan PME dan
PME pencatatannya

0
 0

Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses pengelolaan 0

pengelolaan sediaan farmasi sediaan farmasi dan BMHP
dan BMHP

Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep 0

resep dan proses pelaksanaan dan kajian pemberian obat dengan
kajian pemberian obat benar
dengan benar

Proses edukasi pada waktu 0

penyampaian obat, proses
konseling oleh apoteker

Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter: 0

rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
pada unit-unit dimana ketersediaan obat emergensi,
diperlukan, dengan segel monitoring dan penggantiannya
khusus

Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker: 0

obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
penyimpanan obat narkotika, keamanan obat narkotika, psikotropika
psikotropika

Peletakan dan pelabelan obat Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

high alert penyimpanan dan penggunaan obat
high alert

Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

penanganan obat kadaluarsa atau rusak

Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

monitoring dan pencatata efek samping
obat

Penanggung jawab farmasi, dokter: apa 0

yang dilakukan jika terjadi medication
error

Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas farmasi: 0

medis obat-obat darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan
Capaian

0.00%