RDOWS INSTR

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

No
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut
TKK 1 1 Tersedia visi, misi dan tujuan
klinik yang ditetapkan pihak yang
berwenang (R)

2 Tersedia struktur organisasi klinik

yang ditetapkan oleh pemilik/
pejabat berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang yang ditetapkan.
(R)

TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga dilakukan
sesuai dengan jumlah dan jenis
kebutuhan layanan yang mengacu
pada ketentuan peraturan
perundang-undangan (D,W)

2 Tersedia file kepegawaian seluruh

SDM yang diperbaharui secara
berkala. (D,W)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara

berkala (D,W)
TKK 3 1 Tersedia bukti perizinan sesuai
ketentuan perundang-undangan
yang berlaku (D)

2 Ada program manajemen risiko

fasilitas sebagaimana diuraikan
dalam maksud dan tujuan angka 1)
sampai dengan angka 7)

3 Tersedia daftar inventaris dan

bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik (D, O)

4 Tersedia bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk fasyankes
(D,O)

5 Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)

6 Tersedia bukti pengelolaan

sampah domestik serta
pengelolaan air limbah sesuai
peraturan perundang-undangan
(D,O)
 7 Tersedia alat pemadam api ringan
dan bukti pemeliharaan APAR.
(D,O)

8 Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas (O).

9 Tersedia bukti larangan merokok

(R, D, O).

10 Tersedia daftar inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)

TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau

perjanjian kerja sama yang jelas
(D)

2 Dokumen kontrak memiliki

indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama (D)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D,
W)
RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

Ada/Tidak
Dokumen Regulasi Dokumen Bukti
(✔)
SK Visi, misi, tujuan klinik

SK Struktur organisasi klinik

yang ditetapkan oleh pemilik.

Uraian tugas, tanggung jawab,

wewenang sebagai lampiran
dari struktur organisasi klinik

Hasil analisis kebutuhan tenaga,

rencana kebutuhan tenaga, bukti-
bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai jumlah,
jenis, dan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian

untuk tiap pegawai meliputi
ijasah, STR, SIP, Uraian Tgas,
Penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan
bukti perbaharuannya (tidak ada
yang kadaluwarsa)

Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja

evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas, uaraian tugas
mengacu ke kewenangan
kompetensi
 daftar perijinan, lampiran
perijinan sesuai dengan daftar
(Izin operasional, izin
pembuangan limbah cair, izin
TPS B3,ijin transporter B3, ijin
lift bila ada, dsb yang masih
berlaku)

Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK yang

penanggung jawab klinik yang meliputi a sd g
berlaku (sesuai tahun berjalan)
meliputi angka 1) sampai 7)

Daftar inventaris klinik bergerak,

tetap, alkes non alkes, jadwal
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan.

Daftar tempat berisiko keamanan.

Dokumen bukti dilakukan
pengamanan dan pengawasan
akses fasyankes: contoh presensi
petugas sekurity, jadwal jaga
petugas sekurity, laporan dinas
security, SPO serah terima bayi
kepada orang tua.

Daftar B3, ketersediaan MSDS di

tempat B3, Daftar limbah B3
yang dihasilkan, MOU dengan
pihak ketiga transporter maupun
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, hasil lab pemeriksaan air
IPAL, alur pembuangan limbah
cair dan padat hasil tindakan

TPS domestik, MOU sampah

domestik
 Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan bukti
pemeliharaan APAR

SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan

merokok

Daftar inventaris seluruh

peralatan medis, jadwal
pemeriksaan, pemeliharaan, uji
fungsi berikut bukti pemeriksaan,
pemeliharaan, uji fungsi, bukti
kalibrasi, bukti izin peralatan
radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)

Daftar seluruh kontrak

manajemen dan kontrak klinis.
Dokumen seluruh kontrak
manajemen dan klinis seusai
daftar identifikasi atau PKS jika
ada kerjasama dengan pihak
ketiga

Dokumen kontrak berisi indikator

kinerja pihak ketiga.
Dokumen bukti pengukuran
indikator kontrak ( bukti
monitoing), bukti analisis dan
hasil analisis digunakan sebagai
evaluasi kerjasama terhadap pihak
ketiga sesuai dengan dokumen
kontrak
TASI KLINIK

Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian

Visi misi diketahui publik
(dipasang di area yang 0 0.00%
dapat diakses publik)

bagan struktur orgnisasi

klinik
0

Penanggung jawab klinik,

pengelola SDM: proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya
0

pengelola SDM: proses

kelengkapan dan perbaharuan
fle kepegawaian

0
 0

kondisi sarana dan

pemeliharaannya
0

Upaya-upaya yang
dilakukan untuk menjaga
keamanan dan
pengawasan akses, adanya
petugas jaga, adanya
CCTV di tempat-tempat 0
bersiko keamanan, dsb

Proses pengelolaan B3
dan limbah B3, tempat
sampah, eye washer,
shower spil kit di tempat
B3 berada. IPAL
0

Proses pengelolaan
sampah domestik, dan air
limbah
0
Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR
APAR di klinik (tinggi
dan berat dibandingkan
luas area), Exp Date, 0
kelengkapan pin dll

Ketersediaan jalur proses evakuasi

evakuasi dan penanda
sesuai regulasi, titik 0
kumpul

Tidak adanya orang yang

merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa
rokok, bekas hitam/lobang
0
kebakar rokok

Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,

pemeliharaan, bukti penanggung jawab pengelola
kalibrasi pada peralatan. peralatan: inventarisasi,
Kondisi peralatan medis pemeliharaan dan kalibrasi
laik operasional peralatan medis
0

0
Penanggung jawab klinik:
monitoring dan evaluasi
terhaap kinerja pihak ketiga

0
 RDOWS IN
BAB III. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No
KRITERIA Elemen Penilaian
urut
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan
Penanggung Jawab Program Mutu (R)

2 Ada indikator mutu layanan yang diukur,

dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti serta
dilaporkan sesuai dengan ketentuan (R,D,W)

3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan

dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan
(D,W)

4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali

dalam setahun dan dilakukan mitigasi resiko
(D)

5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi resiko

(D,W)

1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum

intervensi kepada pasien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
PMKP 2
2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi
efektif yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D)

3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat

risiko tinggi (O)
 4 Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik pasien
(D,W)

5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety

Checklist yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D)

6 Ada media informasi penerapan kebersihan

tangan sesuai ketentuan WHO (O,W,S)

7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam

mencegah pasien cedera karena jatuh (R)

8 Ada bukti implementasi langkah-langkah

pencegahan (D,O,W)
pasien jatuh

PMKP 3 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur

PPI di Klinik (R)

2
Ditetapkan program PPI di klinik (R)

3 Ada petugas yang kompeten yang

bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi implementasi PPI
di klinik serta melakukan edukasi dan
sosialisasi secara berkala dan terdokumentasi
(D,W)
4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan
staf klinik mampu mempraktekkan langkah
langkah kebersihan tangan (O,W,S)

5 Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di

klinik
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KL
N KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Ada/Tidak
Fakta dan Analisis Regulasi
(✔)
SK Penanggung Jawab atau Tim
Mutu

SK penetapan indikator mutu

Klinik menetapkan prosedur untuk
mengurangi resiko jatuh selama
proses pelayanan dan asuhan
pasien

Regulasi tentang PPI (dapat

berupa kebijakan dengan lampiran
pedoman PPI di Klinik)

regulasi dan SPO tentang progam

PPI di klinik

SK penanggung jawab PPI

AR AKREDITASI KLINIK

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pengumpulan data, analisis, Penanggung Jawab

dan tindak lanjut terhadap indikator Klinik, Penanggung
mutu. Bukti laporan kepada Jawab atau Tim Mutu:
Penanggung Jawab Klinik dan proses pemilihan,
pemilik pengumpulan data,
analisis, tindak lanjut
indikator mutu

Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab

dilakukan investigasi Klinik, Penanggung
Jawab atau Tim Mutu:
Proses pelaporan dan
tindak lanjut IKP

Daftar risiko klinik

Bukti analisis dan tindak lanjut

upaya meminimalkan risiko

Proses pelaksanaan Penanggung Jawab

identifikasi pasien Klinik, dokter, perawat,
PPA petugas pendaftaran:
proses identfikasi pasien

Dokumentasi komunikasi efektif

pada waktu operan, transfer,
rujukan, pelaporan dan menerima
perintah (SBAR-TBK), bukti
pelaporan hasil lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat risiko
tinggi (high alert)
Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:
operasi/tindakan invasif oleh yang proses penandaan sisi
akan melakukan tindakan, bukti operasi, proses
pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical
checklist, bukti dokumentasi dalam safety check list pada
rekam medis tindakan operasi/tindakan
invasif

Format Surgical Safety Checklist

pada rekam medis pasien

Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:

kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
pada pelayanan kebersihan
pasien tangan sesuai
ketentuan
WHO

Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen

dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk
mencegah pasien
jatuh

bukti monitoring pelaksanaan klinik

(form monev)
Bukti monitoring kebersihan tangan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara
kebersihan tangan kebersihan tangan sesuai
oleh pegawai klinik dengan langkah dan 5
sesuai dengan momen
langkah, dan 5
momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan
yang lengkap

Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses

standar pelaksanaan
kewaspadaan standar
Nilai Capaian

0 0.00%

0
0

0
0

0
 RDOWS INS
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut
PKP 1 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak
dan kewajiban pasien. (D,O)

2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang

hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak dan

kewajibannya (D,W)

4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan

khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O)

5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga (W,O)

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan

dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga (D,W,O)
 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak
lanjut yang telah dilakukan (D,W)

PKP 2 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan

tindakan kedokteran dan terdokumentasi di
rekam medik pasien (D)

2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana

asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan (D,W)

PKP 3 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan

(R)

2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai

regulasi yang ditetapkan (W,O)

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R)

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai

regulasi yang ditetapkan (W,O)

PKP 4 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh

PPA dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)

2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat

data angka 1) sampai angka 5) (D)

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT

dan terdokumentasi di Rekam Medik (D)

PKP 5 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan

terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara
berkala oleh pemberi asuhan (D)

PKP 6 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang

dilakukan secara berkala (D,W).

2
Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)

PKP 7 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko

tinggi pada klinik (R)

2 Ada bukti pelaksanaan pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang
ada (D, W)

PKP 8 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan

anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)

2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan

oleh tenaga medis yang kompeten sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
(D,O,W)

3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien. (D)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D)

5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi

(D)
 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah (D)

PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang

berkompeten sesuai dengan aturan
perundangan (D)

2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan

kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (D)

3 Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
di dokumentasikan. (D,W)

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan. (D,W)

PKP 10 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan

menyusun rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan. (D)

2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam

rekam medis. (D,O,W)

3 Ada bukti pemberian informasi kepada

pasien saat pulang (D,W)

PKP 11 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien

(R)
 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).

3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)

4 Ada sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
(W,O)

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

PKP 12 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis

(D)

2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap

oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
(D)

3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman

dan pemusnahan rekam medis (R)
 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)

PKP 13 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

laboratorium yang disediakan (R).

2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium

sesuai perundang-undangan yang berlaku
(O, W)

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal

untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan (D)

4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya
(D, W)

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan

tindak lanjut hasil laboratorium kritis (R,
D,W)

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau

pengguna layanan, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh
klinik (R)

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu

Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W).

PKP 14 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan

radio diagnostik (R)
 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen keamanan
radiasi (D)

PKP 15 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan

sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D)

3 Ada kebijakan dan atau prosedur

pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R)
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep
dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat

dan konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (D,O,W)

7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (D,O,W)

8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan

obat narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi (D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi (D,O,W)

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur

penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R,
D,W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)

12 Ada kebijakan dan atau prosedur

pemantauan dan pelaporan medication error
(R, D,W)

13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker,

sebagai penanggung jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan (D,O,W)
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
N (PKP)
Ada/
Tidak Regulasi Dokumen Bukti
(✔)
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik

Bukti penjelasan hak dan

kewajiban pasien kepada pasien
dan atau keluarga

Bukti evaluasi pemahaman pasien

terhadap hak dan kewajiban
pasien

Bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap keluhan
 Bukti dokumentasi jika ada
pengaduan, analisis dan tindak
lanjut

Bukti dilakukan informed consent

untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent
Bukti dokumentasi dalam rekam
medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau
keluarga tentang rencana asuhan,
diagnosis, kemungkinan hasil
asuhan

SOP pendaftaran

SOP Skrining

Bukti kajian pasien oleh PPA

dalam rekam medis

dokumentasi kajian awal dalam

rekam medis yang memuat angka
1 sd 5

dokumentasi kajian ulang dalam

CPPT/rekam medis

dokumentasi rencana asuhan oleh

PPA dalam rekam medis
dokumentasi pelaksanaan asuhan
oleh PPA dalam rekam mdis
 dokumentasi evaluasi berkala
rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis

Jadwal pelayanan promotif dan

preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala

Laporan pelaksanaan program

promotif dan preventif

regulasi (SOP) tentang

pelayanan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
sesuai pada maksud dan tujuan
Bukti pelaksanaan pelayanan
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi

SOP anestesi, SOP bedah

Bukti kompetensi tenaga medis

yang melakukan anestesi dan
melakukan tindakan bedah

Dukumentasi proses anestesi

dalam rekam medis, yang
meliputi: Jenis, dosis dan teknik
anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi, dan petugas yang
melakukan anestesi
Kajian pra bedah dicatat dalam
rekam medis

Kajian praanestesi dicatat dalam

rekam medis
 Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis

Profil kepegawaian petugas

pemberi asuhan gizi
menunjukkan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi
Bukti kajian kebutuhan gizi dan
rencana asuhan gizi

Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan pemesanan

Bukti edukasi pada pasien dan

atau keluarga tentang pembatasan
diit dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien

Bukti pemulangan pasien sesuai

dengan kriteria pemulangan,
bukti rencana pemulangan pasien.

Bukti ringkasan medis pasien

pulang dalam rekam medis

Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan

SOP rujukan
 Bukti dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.

Bukti pemberian informasi

rujukan kepada pasien dan
keluarga. Bukti persetujuan
untuk dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk memastikan
kelangsungan layanan ke
fasyankes yang lain

Daftar jejaring rujukan

Bukti penyelenggaraan rekam

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis
dan pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis oleh PPA

Regulasi tentang tata cara

penyimpanan, peminjaman , dan
pemusnahan rekam medis
(dapat berupa kebijakan,
panduan, atau SOP)
 Dokumen peminjaman rekam
medis, letak dokumen rekam
medis disimpan baik di ruang
rekam medis, maupun di tempat
pelayanan

Regulasi tentang penetapan

jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang diediakan

Profil kepegawaian Penanggung

jawab laboratorium, dan
kesesuaian persyaratan
kompetensi

Penetapan rentang nilai normal

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan lain
yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia
SOP pelaporan dan tindak lanjut Bukti penatatan dan pelaporan,
hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis

SOP rujukan spesimen dan atau

pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI

dan PME

SOP pelayanan radiodiagnostik

 Bukti dokumen pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik.
Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan
BMHP: mulai dari order,
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)
Formularium obat klinik

Regulasi : Kebijakan dan atau

SOP pengadaan obat
Bukti pelaksanaan kajian resep
dan bukti pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan benar

Bukti edukasi informasi obat

tentang indikasi dan cara
penggunaan obat (dicatat dalam
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi

obat, yang dicatat dalam form
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

Bukti monitoring dan

penggantian obat emergensi oleh
petugas farmasi

Kartu stok obat narkotika dan

psikotropika. Laporan
penggunaan obat narkotika dan
psikotropika.
SOP penyimpanan dan Daftar obat high alert
pelabelan obat high alert

Kebijakan atau prosdur Bukti penanganan obat

penanganan obat kadularsa atau kadaluwarsa atau rusak
rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan

MESO

Kebijakan atau prosedur Bukti pelaporan medication error

pelaporan medication error

Daftar obat yang tersedia di

klinik anya obat darurat
DITASI KLINIK

Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Bukti adanya media cetak

atau media elektronik
yang berisi informasi hak 0
dan kewajiban pasien

Petugas pendaftaran: cara dan proses

menjelaskan hak dan kewajiban
pasien, dan bagaimana cara 0
pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana bisa

mengetahui bahwa pasien mengerti
dan memahami terhadap penjelasan 0
tentang hak dan kewajiban pasien

Adanya upaya untuk Petugas pendaftaran, penanggung

membantu pasien dengan jawab klinik tentang adanya pasien
kebutuhan khusus atau dengan kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk kondisi khusus dan bagaimana
memperoleh hak dan memenuhi hak-hak pasien bagai 0
memenuhi kewajiban pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusu

Tempat khusus untuk Petugas pendaftaran, petgas yang

menerima keluhan, petugas melayani keluhan, penanggung
yang melayani keluhan, jawab klinik: apa yang dilakukan
media untuk menampung untuk menerima keluhan dari pasien
0
keluhan atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik

Bukti tindak lanjut keluhan Petugas pendaftaran, petgas yang

yang dapat diobservasi melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: apa yang dilakukan
untuk menindak lanjuti keluhan dari
pasien atau keluarga terhadap 0
pelayanan di klinik
 Petugas pedaftaran, petugas yang
melayani keluhan, penanggung
jawab klinik: bagaimana
mendokumentasikan pengaduan dan 0
tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan pada

pasien atau keluarga tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan kemungkinan
hasil asuhan, dan bagaimana
0
pendokumentasiannya

Proses pendaftaran, Petugas pendaftaran: bagaimana

cocokan dengan SOP proses pendaftaran 0

Proses pelaksanaan Petugas skrining: bagaiman cara

skrining melakukan skrining 0

Proses kajian pasien dan

pencatatannya dalam
rekam medis 0

0
 0

PPA, Penganggung jawab klinik:

pelayanan preventif dan promotif
apa saja yang diberikan, dan
bagaimana proses pelaksanaannya 0

PPA: apa saja pasien risiko tinggi

yang dilayanan, apa saja pelayanan
risiko tinggi yang disediakan, 0
bagaimana SOP-SOPnya, dan
bagaimana proses penanganannya

Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik:

tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan
yang kompeten anestesi dan bedah, siapa yang
0
melakukan, bagaimana menjamin
kompetensi dari petugas yang
melakukan

0
 0

Petugas gizi dan perawat: proses

pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan 0
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter tentang

edukasi pembatasan diit pasien,
keamanan dan kebersihan makanan
0

Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien, dan

dan pencatatan ringkasan penulisan ringkasan pulang 0
medis dalam rekam medis
PPA: Proses pemberian
informasi/edukasi pada pasien
pulang 0

0
 PPA: bagaimana memastikan
fasyankes yang dituju dapat
0
memenuhi kebutuhan rujukan pasien

PPA: proses penyampaian informasi

rujukan dan persetujuan rujukn

Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses

transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain 0

0
Tempat penyimpanan
rekam medis dengan
pembatasan akses hanya
oleh petugas yang 0
berwenang

Cocokkan kompetesi
penanggung jawab lab
dengan profil
kepegawaian, amati proses 0
pelayanan laboratorium
dilakukan oleh petugas
yang kompetens

Penanggung jawab laboratorium:

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
0
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium:

bagaimana pelaporan, pencatatan,
dan tindak lanjut hasil lab kritis 0

Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium:

lihat dokumentasi proses pelaksanaan PMI dan PME
pelaksanaan PME dan pencatatannya 0

0
 0

Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses pengelolaan

pengelolaan sediaan sediaan farmasi dan BMHP
farmasi dan BMHP
0

0
Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep
resep dan proses dan kajian pemberian obat dengan
pelaksanaan kajian benar
pemberian obat dengan 0
benar

Proses edukasi pada waktu

penyampaian obat, proses
konseling oleh apoteker

Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter:

rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
0

Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, dokter:

emergensi pada unit-unit ketersediaan obat emergensi,
dimana diperlukan, dengan monitoring dan penggantiannya
segel khusus
0

Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker:

obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
0
penyimpanan obat keamanan obat narkotika,
narkotika, psikotropika psikotropika
Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi:
obat high alert bagaimana penyimpanan dan
penggunaan obat high alert 0

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana penanganan obat
kadaluarsa atau rusak 0

Penanggung jawab farmasi:

bagaimana monitoring dan pencatata
efek samping obat 0

Penanggung jawab farmasi, dokter:

apa yang dilakukan jika terjadi
medication error 0

Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas

medis farmasi: obat-obat darurat medis
yang tersedia, dan apa yang 0
dilakukan agar pasien dapat
memperoleh obat yang dibutuhkan
Capaian

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

Klinik :
Kab./ Kota :
Tanggal :

BAB
1 TATAKELOLA KLINIK (TKK)
2 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
3 PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
UH BAB

n muncul otomatis.

CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%