Kode Fasyankes :

Nama Fasyankes : Medika Pratama Antapani

Jenis Fasyankes : Klinik

BAB 1 : TATA KELOLA KLINIK (TKK)

No Nilai
STANDAR Elemen Penilaian Nilai
urut Maksimum
TKK 1 : 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang
Pengorganisasian ditetapkan pihak yang berwenang ( R, D,
Klinik O)
10

2 Tersedia struktur organisasi klinik yang

ditetapkan oleh pejabat berwenang ( R )

10

3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab,

wewenang yang ditetapkan. ( R, W ) 10

TKK 2 : Tata Kelola 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan

SDM tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah
dan jenis kebutuhan layanan ( D, W )
10

2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM

yang diperbaharui secara berkala.
( D, W )
10

3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala

( D, W ) 10

TKK 3 : Tata Kelola 1 Tersedia bukti perizinan sesuai

Fasilitas dan ketentuan perundang-undangan yang
Keselamatan berlaku ( D ) 10

2 Ada Penanggung jawab fasilitas ( R )

10

3 Ada program manajemen fasilitas yang

meliputi a) sampai g) ( R, D )

10
4 Tersedia daftar inventaris dan bukti
pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik ( R, D, O )
10

5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan

dan pengawasan akses keluar masuk
fasyankes ( D, O)

10

6 Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta limbah
B3 sesuai peraturan perundang-
undangan ( D, O ) 10

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah

domestik serta pengelolaan air limbah
sesuai peraturan perundang-undangan
( D, O )
10

8 Tersedia alat pemadam api ringan dan

bukti pemeliharaan APAR. ( D, O )
10

9 Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas ( O ). 10

10 Tersedia bukti larangan merokok.

( R, D, O ).
10

11 Tersedia daftar inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin Bapeten
untuk yang memiliki pelayanan radiologi
( D, W, O )
10
TKK 4 : Tata Kelola 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian
Kerja Sama kerja sama yang jelas. ( D )

10

2 Dokumen kontrak memiliki indikator

kinerja pihak yang melakukan kerjasama.
(D) 10

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta

tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di
dalam kontrak. ( D, W ) 10

NILAI
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
1) ADA SK Ttg Penetapan Visi, Misi, dan
Tujuan Klinik.

2) ADA Dokumentasi :
1) ADA SK Ttg Penetapan Struktur Organisasi
Klinik.

2) ADA Dokumentasi :
Bukti pertemuan/rapat ttg penyampaian
informasi ttg Struktur Organisasi Klinik (UANG,
UMPAN, DAUN, dsb)
ADA SK Ttg Penetapan Uraian Tugas,
Tanggungjawab, dan Wewenang

ADA Dokumentasi :

Hasil Analisis Ketenagaan, berupa :

ADA Dokumentasi :

File kepegawaian untuk tiap pegawai yg

meliputi: Ijazah, STR, SIP, Uraian Tugas,
ADA Dokumentasi :

ADA Dokumentasi :

ADA SK Ttg Penetapan Penanggungjawab

Fasilitas dan Keselamatan.
1) ADA SK Ttg Penetapan Program MFK (P1-
P2-P3), yang meliputi : a. Keselamatan dan
Keamanan, b. B3 dan Limbah B3,

c. Kedaruratan dan Bencana, d.

Kebakaran, e. Peralatan Kesehatan, f. Sistem
Utilitas, dan g. Diklat MFK Bagi Petugas.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemeliharaan
Inventaris Sarana.
2) ADA SOP Pemeliharaan Inventaris Sarana
ADA Dokumentasi :

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengamanan Klinik

2) ADA SOP Pengamanan Klinik
ADA Dokumentasi :

3) Daftar Jaga Petugas

Satpam.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengelolaan B3 dan
Limbah B3.
2) ADA SOP Pengelolaan B3 dan Limbah B3.
3) ADA Dokumentasi :

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengelolaan Sampah

Domestik dan Air Limbah.
2) ADA SOP Pengelolaan Sampah Domestik
dan Air Limbah.
3) ADA Dokumentasi :

Bukti
pengelolaan Sampah Domestik dan Air APAR.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemeliharaan
2) ADA SOP Pemeliharaan APAR.
ADA Dokumentasi :

Observasi :

1) ADA SK/SE Ttg Larangan Merokok.

2) ADA
Dokumentasi :
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemeliharaan dan
Kalibrasi Peralatan Medis.
2) ADA SOP Pemeliharaan dan Kalibrasi
Peralatan Medis.
ADA Dokumentasi :

3) Daftar Peralatan Yang Perlu Kalibrasi.

ADA Dokumentasi :

Perjanjian Kerjasama (PK) dgn pihak ke-3 :

ADA Dokumentasi :
Pada setiap
dokumen kontrak memiliki indikator kinerja
pihak yang melakukan kerjasama

ADA Dokumentasi :

1)
Bukti monitoring dan evaluasi thd pemenuhan
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :

BAB 2 : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

No Nilai
STANDAR Elemen Penilaian Nilai
urut Maksimum
PMKP 1: Upaya 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan
Peningkatan Mutu & Penanggung Jawab atau Tim Mutu. ( R )
Keselamatan Pasien 10

2 Ada indikator mutu layanan yang diukur,

dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab
Klinik dan pemilik ( R, D, W )

10

3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan

dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentua. ( R, D, W )

10

4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali

dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko.
(D)

10
 5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko
( D, W ) 10

PMKP 2 : Penerapan 1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum

Sasaran intervensi kepada pasien sesuai dengan
Keselamatan Pasien kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
( O, W ) 10

2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yang didokumentasikan di rekam
medis pasien ( D )

10

3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat

risiko tinggi. ( O ) 10

4 Tersedia bukti penandaan sisi

operasi/tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi layanan yang akan melakukan
Tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan yang didokumentasikan di
Rekam Medis pasien ( D, W )
10

5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety

Checklist yang didokumentasikan di Rekam
Medis pasien. ( D, W )
10

6 Ada media Informasi penerapan kebersihan

tangan sesuai ketentuan WHO ( O, W, S )
10

7 Ada prosedur yang ditetapkan Klinik dalam

mencegah pasien cedera karena jatuh. ( R )
10

8 Ada bukti Implementasi langkah-langkah

pencegahan pasien jatuh. ( D, O, W )
10
PMKP 3 : 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur
Pencegahan dan PPI di Klinik. ( R )
Pengendalian Infeksi
10

2 Ditetapkan program PPI di Klinik. ( R ) 10

3 Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi implementasi PPI
di klinik serta melakukan edukasi dan 10
sosialisasi secara berkala dan
terdokumentasi. ( D, W )

4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan

dan staf Klinik mampu mempraktekkan
langkah-langkah kebersihan tangan. 10
( D, O, W )

5 Tersedia bukti pelaksanaan Program PPI di

Klinik. ( D, O, W ) 10

NILAI
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
ADA SK Ttg Penetapan Tim/PenanggungJwb
Mutu : 13/SK-PJ/U2/3023: penulisan SK dan
Kep belum konsisten

1) ADA SK Ttg Penetapan Indikator Mutu

Prioritas Pusk dan Target Pencapaian, Tahun
2023 : 5/SK-PJ/U2-A/1023
Meliputi :
A. Mandatory : (INM Klinik) :
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan,
2. Kepatuhan Identifikasi Pasien,
3. Kepatuhan Penggunaan APD,
4. Kepuasan Pasien.
B. Non Mandatory : (IMP Tambahan) :
5. IMPUL
.

2) ADA Dokumentasi :
(Tabel) Nomor – Indikator Mutu Puskesmas –
Target – Hasil – Kesenjangan (Masalah) –
Analisis Penyebab Masalah – Tindak Lanjut.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelaporan IKP.

2) SOP Pelaporan IKP.
Memuat langkah2 :
- Analisis,
- Investigasi,
- Tindak Lanjut thd IKP,
- Cara pelaporan.

3)
ADA Dokumentasi :
(Jika terjadi IKP)
Bukti Pelaporan kepada......................... sesuai
kebijakan dan SOP

ADA Dokumentasi :
Register Risiko Lengkap, berupa :
(Tabel) : Nomor – Unit/Kegiatan – Risiko –
Penyebab – Probabilitas – Dampak – Tingkat
Risiko – Pencegahan/Mitigasi Risiko –
Penanganan Risk (Jika Terjadi) – Penanggung
Jawab – Pelaporan.
Sama dengan diatas

1) ADA SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien..

2) ADA SOP Identifikasi Pasien.

3) Observasi :

1) ADA SK Ttg Kebijakan Komunikasi Efektif.

2) ADA SOP Komunikasi Efektif ,
Memuat langkah2 utk Komunikasi Efektif :
a. Komunikasi lisan : TBK,
b. Komunikasi Transfer Pasien : Form SBAR,
c. Nilai kritis hasil lab : TBK, kpd siapa lapor

3) ADA
Dokumentasi :

Observasi :

Pengelolaan/penataan obat high

alert
1) ADA SK Ttg Kebijakan Untuk Memastikan
Ketepatan Operasi/Tindakan.
2) ADA SOP Untuk Memastikan Ketepatan
Operasi/ Tindakan.
Memuat langkah2/prosedur :
- Penandaan sisi operasi/tindakan
- Verifikasi : Form Surgical Safety Checklist
- Time-Out : Form Sign In-Time Out-Sign Out.
3) ADA
Dokumentasi :

Di Rekam
Medis, ada catatan : bukti penandaan sisi
ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis Pasien Operasi/Tindakan
Medis, ada catatan :
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis, menggunakan Formulir Surgical Safety
Check List

Obsevasi :

ADA Media informasi (leaflet, banner,

dsb) ttg penerapan kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Mencegah Pasien
Cedera Karena Jatuh.
2) ADA SOP Mencegah Pasien Cedera Karena
Jatuh.

ADA Dokumentasi :

Bukti
1) ADA SK Ttg Kebijakan PPI.
2) ADA SOP-SOP PPI, antar lain :

a. SOP Penggunaan
APD.
b. SOP Dekontaminasi
Peralatan.
c. SOP Menyunti
ADA SK Ttg Penetapan Program PPI (Pi-P2-P3)
1) ADA SK Ttg Penetapan Penanggungjawab
Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan PPI.
2) ADA Dokumentasi :

Bukti dilakukan
edukasi dan sosialisasi ttg PPI, secara berkala
(DAUN, UANG, dsb)
ADA Dokumentasi :
Daftar
Sarana Kebersihan Tangan.

ADA Dokumentasi :
Bukti
pelaksanaan Program PPI.
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :

BAB 3 : PELAYANAN KESEHARTAN PERSEORANGAN (PKP)

No Nilai
STANDAR Elemen Penilaian Nilai
urut Maksimum
PKP 1 : Hak Pasien 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan
dan Keluarga kewajiban pasien. ( D, O )
10

2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak

dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
( D, W ) 10

3 Pasien mengerti dan memahami hak dan

kewajibannya. ( D, W )
10

4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus

atau dalam kondisi khusus. ( O, W )

10

5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau
keluarga. ( R )
10

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan

dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga
( D, O, W ) 10

7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut

yang telah dilakukan. ( D, W )
10
PKP 2 : Pasien dan 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan
Keluarga dalam kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik
Proses Asuhan pasien. ( D ) 10

2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan,

diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan. ( D, W ) 10

PKP 3 : Penerimaan 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan. (

Pasien Klinik R)
10

2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi

yang ditetapkan. ( O, W ) 10

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan. ( R )

10

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang

ditetapkan. ( O, W )
10

PKP 4 : Pengkajian 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam
Pasien penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam
rekam medis. ( D, O ) 10

2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a)

sampai e). ( D )

10

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan

terdokumentasi di Rekam Medik. ( D )
10
PKP 5 : Rencana 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan
Asuhan & terdokumentasi di rekam medik pasien. ( D )
Pelaksanaan
10

2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi

di rekam medik pasien. ( D )
10

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala

oleh pemberi asuhan. ( D )
10

PKP 6 : Pelayanan 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang

Promotif & Preventif dilakukan secara berkala. ( R )
10

2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan

program promotif dan preventif. ( D )

10

PKP 7 : Pelayanan 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada

Pasien Risiko Tinggi klinik. ( R )
& Penyediaan
Pelayanan Risiko
Tinggi
10

2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai SPO yang ada. ( D, W )

10
PKP 8 : Pelayanan 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi
Anestesi dan Bedah dan bedah sesuai kebutuhan. ( R )
10

2 Anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis

yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. 10
( D, O, W )
3 Dilakukan pemantauan status fisiologis pasien
selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien. 10
(D)
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah. ( D )
10

5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi.

10

6 (D)

Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi

dan bedah. ( D ) 10

PKP 9 : Pelayanan 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang

Gizi berkompeten sesuai dengan aturan perundangan. 10
(D)

2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien. ( D ) 10

3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan

sesuai jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan. ( D, W )
10

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. ( D, W )
10

PKP 10 : 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun

Pemulangan & rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
Tndak Lanjut disusun dan kriteria pemulangan. ( D ) 10
Perawatan
 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam
medis. ( D, O, W )

10

3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat

pulang. ( D, W )
10

PKP 11 : Pelayanan 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien. ( R )

Rujukan

10

2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa

fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien. ( D, W ).
10

3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan

dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien. ( D, W )
10

4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi

syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap). ( O, W ) 10

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik. ( D )

10
PKP 12 : 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis. ( D )
Penyelenggaraan
Rekam Medis

10

2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh

Profesional Pemberi Asuhan (PPA). ( D ) 10

3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan

pemusnahan rekam medis. ( R ) 10

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis

pasien. ( O, W )
10

PKP 13 : Pelayanan 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium

Laboratorium yang disediakan. ( R ). 10

2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai

perundang-undangan yang berlaku. (R)
10

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal. ( R )

10

4 Ada bukti reagensia esensial tersedia dan dikelola

dengan baik. ( D, W )

10
 5 Ada prosedur untuk hasil laboratorium kritis.
( R, D, W )

10

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau

pengguna layanan, ( R )
10

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal

(PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara berkala. ( D, O, W ). 10

PKP 14 : Pelayanan 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio

Radiologi Diagnostik diagnostik. ( R )

10

2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan

prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi. ( D ) 10

PKP 15 : Pelayanan 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan

Kefarmasian farmasi, BMHP, dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang undangan. ( R, D, O, W )
10

2 Tersedia daftar formularium obat klinik. ( D )

10

3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat

sesuai dengan regulasi. ( R ) 10

4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan

pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat. ( D, O, W ) 10

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan

konseling oleh Apoteker. ( D, O, W ) 10

6 Rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
( D, O, W ) 10
7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. ( D, O, W ) 10

8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat

narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi.
( R, D, O, W )

10

9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat

high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi. ( R, D, O, W )

10

10 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat

kadaluarsa/rusak ( R, D, O, W )

10

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat. ( D, W ) 10

12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan

pelaporan medication error . ( R, D, W )

10

13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker sebagai

penanggung jawab pelayanan kefarmasian, klinik
hanya mengelola obat darurat medis sesuai
peraturan perundang-undangan. ( D, O, W ) 10

NILAI
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
ADA Dokumentasi :
1) Pertemuan/Rapat utk sosialisasi hak dan
kewajiban pasien ( UANG, UMPAN, dsb).
2)
ADA Media informasi (leaflet, banner, tv/video)
ttg hak dan kewajiban pasien.
ADA Dokumentasi :
Formulir Penjelasan Umum (General
Consent), yg antara lain menjelaskan hak dan
kewajiban pasien serta keluarganya.

ADA Dokumentasi :

Tandatangan/paraf pasien pada Form

Penjelasan Umum (General Consent)
1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemenuhan Hak
Pasien Berkebutuhan Khusus Atau Dalam
Kondisi Khusus.
2) ADA SOP Pemenuhan Hak Pasien
Berkebutuhan Khusus Atau Dalam Kondisi
Khusus.
Observasi :
Sarana dan prasarana utk pasien berkebutuhan
khusus atau dalam kondisi khusus. (tempat
duduk khusus, kursi roda, toilet khusus, dsb)

1) SK Ttg Kebijakan Penanganan Keluhan

Pasien.
2) ADA SOP Penanganan Keluhan Pasien
3) ADA SK Ttg Penetapan Petugas Penerima
Keluhan Pasien.

ADA Dokumentasi :
Catatan/Buku Tindak lanjut thd keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan dgn pasien atau
keluarga.

ADA Dokumentasi : --sama dgn diatas--

Catatan/Buku Tindak lanjut thd keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan dgn pasien atau
keluarga.
ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan/formulir
pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran
(Informed Consent).

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada bukti pasien atau
keluarga mengetahui rencana asuhan,
diagnostik, dan prognosis.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien.

2) ADA SOP Pendaftaran Pasien
Langkah a.l. identifikasi pasien sesuai standar
keselamatan pasien

Observasi :
Proses
pendaftaran pasien.
1) ADA SK Ttg Kebijakan Skrining Awal
Pengunjung
2) ADA SOP Skrining Awal Pengunjung.
- Utk mengetahui kebutuhan pasien dan
. kemampuan klinik berikan pelayanan.
. - Dapat menggunakan berbagai metode.

ADA Dokumentasi :

Bukti pelaksanaan skrining awal.

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan hasil kajian yg tdd
: Subjektif (S), Objektif (O), dan Asesmen (A)

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan hasil Kajian Awal
yg memuat se-kurang2nya :
a. Status fisik;
b. Psikososial-spiritual;
c. Riwayat kesehatan pasien;
d. Riwayat penggunaan obat; dan
e. Screening gizi pasien.
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan hasil Kajian Ulang
yg dibuat dlm bentuk CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi).
ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan Rencana Asuhan,
yang menjelaskan asuhan dan
pengobatan/tindakan yang diberikan kepada
seorang pasien oleh PPA.
Rencana Asuhan bersifat kolaboratif

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan Pelaksanaan
Asuhan sesuai dgn Rencana Asuhan.

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan Rencana Asuhan
dievaluasi secara berkala oleh PPA

ADA SK Ttg Penetapan Jenis dan Jadwal :

a. Pelayanan Promotif dan Preventif,
b. Pelayanan PPN.

(sesuai dg kebutuhan
ADA Dokumentasi :
1) Bukti pelaksanaan pelayanan promotif dan
preventif dan pelayanan PPN.
seperti pemberian edukasi, baik langsung atau
menggunakan media komunikasi, seperti
banner, leafleat, dan multi media.
2) Laporan pelaksanaan pelayanan promotif
dan preventif & pelayanan PPN,
yang ditujukan kpd :
- Pemilik Klinik
- Dinas Kesehatan Kab/Kota Setempat

ADA SK Ttg Penetapan Jenis dan Jadwal

Pelayanan Pasien Risiko Tinggi :
a. Pasien emergensi;
b. Pasien dengan penyakit menular
c. Pasien dialisis;
d. Pasien dengan risiko bunuh diri;
e. Pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien
berisiko tindak kekerasan atau ditelantarkan.

1) SK Ttg Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko

Tinggi
2) SOP Pelayanan Pasien Risiko Tinggi.

ADA Dokumentasi :
3) Bukti/ Hasil pelaksanaan pelayanan pasien
risiko tinggi.
1) ADA SK Ttg Penetapan Jenis Pelayanan
Anestesi dan Bedah
2) ADA SOP2 Pelayanan Anestesi dan Bedah.

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan pelayanan
anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga
medis yang kompeten.

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan jenis, dosis dan
teknik anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi.

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan Kajian Pra Bedah,
meliputi S – O – A – P

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan Kajian Pra
Anestesi, meliputi S – O – A – P

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan pemantauan dan
evaluasi selama dan paska anestesi dan bedah.

ADA SK Ttg Penetapan Petugas Pelaksana

Asuhan Gizi.

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan rencana asuhan
gizi (SOAP Gizi = ADIME Gizi)

ADA Dokumentasi :
1) Di Rekam Medis atau di Buku Asuhan Gizi
ada catatan distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan.

2) Formulir Pemesanan
Makanan

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis Pasien Gizi, ada catatan :
Edukasi pada pasien dan/atau keluarga ttg
pembatasan diit pasien dan keamanan/
kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan pasien

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan dokter
melaksanakan pemulangan pasien sesuai
kriteria dan menyusun rencana tindak lanjut
ADA Dokumentasi : RINGKASAN PULANG PASIEN APAKAH HANYA
Di Rekam Medis ada catatan Ringkasan Pulang, UNTUK PASIEN DI RAWAT ?
yg berisi se-kurang2nya :
a. Identitas pasien;
b. D/ Masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang,
d. D/ Akhir, pengobatan dan tindak lanjut;
e. Nama dan ttd Dr atau Drg yang memberikan
pelayanan kesehatan.

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan pemberian
informasi kepada pasien saat pulang.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Rujukan. PKS KLINIK DGN FASYANKES RUJUKAN
2) ADA SOP Pelayanan Rujukan Emergensi.
3) ADASOP Pelayanan Rujukan Non Emergensi
4) ADA Perjanjian Kerjasama Klinik Dengan
Fasyankes Rujukan..

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis atau di Buku Khusus : ada
bukti komunikasi (telepon, SMS, WA) bahwa
fasyankes yg dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien.

ADA Dokumentasi :
Di Rekam Medis ada catatan pemberian
informasi kpd pasien/kelg dan persetujuan
pasien/kelg utk rujukan (Formulir Persetujuan
Rujukan)

Observasi :
Ada sarana
transportasi rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)
ADA Dokumentasi :
Daftar Jejaring Rujukan Klinik
1) ADA SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan
Rekam Medis
2) ADA SK Ttg Penetapan Penanggungjawab
Pelayanan Rekam Medis
3) SK Ttg Penetapan Petugas Yang Berhak
Akses Thd Rekam Medis
4) ADA SOP – SOP Penyelenggaraan Rekam
Medis, a. l. :
- SOP Penyimpanan Rekam Medis
- SOP Peminjaman Rekam Medis
- SOP Pemusnahan Rekam Medis
5) ADA Surat Izin Peminjaman Berkas Rekam
Medis
6) ADA Dokumentasi :
Ada Formulir Rekam Medis yang dapat
memuat data lengkap asuhan pasien, yg
meliputi :
S (Subjektif) : Anamnesis
O (Objektif) : Pem Fisik & Penunj.
A (Assessment) : Diagnosis
P (Planning) : Rencana Asuhan
E (Execution) : Pelaksanaan Asuhan
7) ADA Buku/Daftar Peminjaman Berkas Rekam
Medis

ADA Dokumentasi :
Rekam Medis diisi lengkap oleh PPA

sama dengan di EP 1

Observasi :

Ruang/Tempat Penyimpanan Berkas Rekam

Medis yang dapat menjaga kerahasiaan

ADA SK Ttg Penetapan Jenis-jenis

Pelayanan Laboratorium yang disediakan.

ADA SK Ttg Penetapan Penanggungjawab

Pelayanan Laboratorium.

ADA SK Ttg Penetapan Rentang Nilai Normal

Setiap Jenis Pemeriksaan
Laboratorium.

ADA Dokumentasi :

Daftar
Ketersediaan Reagensia Esensial dan Bahan
Lain sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan.
1) ADA SK Ttg Penetapan Nilai Kritis Untuk
Setiap Jenis Pemeriksaan Laboratorium
2) ADA SK Ttg Kebijakan Pelaporan,
Pencatatan, dan Tindak Lanjut Hasil
Laboratorium Kritis.
3) ADA SOP Pelaporan, Pencatatan, dan Tindak
Lanjut Hasil Laboratorium Kritis.
4) ADA Dokumentasi :
Bukti Pencatatan, Pelaporan, dan Tindak Lanjut
Hasil Laboratorium Kritis.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Rujukan Laboratorium.

2) ADA SOP Rujukan Laboratorium.

ADA Dokumentasi :
Hasil PMI dan PME Berkala

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pelayanan Radiologi.

2) ADA SOP Pelayanan Radiologi.

3) ADA SK
Ttg Penetapan Penanggung Jawab Pelayanan
Radiologi
ADA Dokumentasi :
Hasil pelayanan radiologi

1) ADA SK Ttg Penetapan Penanggung Jawab

Pelayanan Kefarmasian.
ADA Dokumentasi :
2) Bukti Persyaratan kompetensi tenaga
kefarmasian (ijazah, sertifikat, izin praktik, dsb).
3) Daftar Ketersediaan Farmasi, BMHP, dan
Alat Kesehatan.

ADA SK Ttg Penetapan Daftar Formularium

Obat Klinik

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pengadaan Obat

2) ADA SOP Pengadaan Obat.

ADA Dokumentasi :
Buku/Catatan Pengkajian Resep dan
pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat.

ADA Dokumentasi :
Buku PIO (Pemberian Informasi Obat)

ADA Dokumentasi :
Buku/Catatan Rekonsiliasi Obat
ADA Dokumentasi :
1) Daftar Obat Emergensi di Unit2 tertentu,
yang diperbaharui secara berkala.
2) Kartu/Lembar Pemantauan Ketersediaan
Obat Emergensi, di unit2 tertentu

1) ADA SK Ttg Kebijakan Penyimpanan dan

Pelaporan Obat Narko - Psiko
2) ADA SOP Penyimpanan dan Pelaporan Obat
Narko - Psiko
ADA Dokumentasi :
3) Daftar Ketersediaan Obat Narko-Psiko.
4) Bukti Pelaporan Obat Narko-Psiko

1) ADA SK Ttg Kebijakan Penyimpanan dan

Pelaporan Obat High Alert
2) ADA SOP Penyimpanan dan Pelaporan Obat
High Alert
ADA Dokumentasi :
3) Daftar Ketersediaan Obat High Alert.
4) Pelabelan Obat High Alert.

1) ADA SK Ttg Kebijakan Penanganan Obat

Kadaluarsa/Rusak.
3) ADA SOP Penanganan Obat Kadaluarsa/
Rusak.
3) ADA Dokumentasi :
Bukti Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak (jika
ada)

ADA Dokumentasi :
Bukti Pencatatan dan Pelaporan MESO

1) ADA SK Ttg Kebijakan Pemantauan dan

Pelaporan Medication Error.
2) ADA SOP Pemantauan dan Pelaporan
Medication Error.
3) ADA Dokumentasi :
Bukti Pencatatan dan Pelaporan Medication
Error

ADA Dokumentasi :
Daftar Ketersediaan Obat Darurat Medis