BAB 1

EP R
STANDAR
(Elemen Penilaian) (Dokumen Regulasi)
Standar TKK 1 : 1. Tersedia visi, misi dan tujuan klinik 1. SK Ttg Penetapan Visi, Misi, dan Tuju
Pengorganisasian Klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang Klinik
(R)

2. Tersedia struktur organisasi klinik yang 1. SK Ttg Penetapan Struktur Organisas

ditetapkan oleh pejabat berwenang (R) Klinik

3. Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, 1. SK Ttg Penetapan Uraian Tugas,

wewenang yang ditetapkan. (R) Tanggungjawab, dan Wewenang

Standar TKK 2 1. Pemenuhan kebutuhan dan

Tata kelola sumber daya manusia
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan yang mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang telah
ditetapkan (D, W)

Versi DOK RHS 2 Tersedia ketenagaan dengan jumlah

dan jenis sesuai kebutuhan layanan.
(D, W)

2. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM

yang diperbaharui secara berkala. (D,
W)

3. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala

(D, W)

Standar TKK 3 1. Tersedia bukti perizinan sesuai

ketentuan perundang-undangan yang
berlaku. (D)
 Tersedia bukti perizinan sesuai
Tata kelola Fasilitas dan Keselamatan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku. (D)

2 Ditetapkan petugas yang bertanggung 1. SK Ttg Penetapan PJ MFK

jawab dalam tata kelola fasilitas dan
keamanannya. (R)

3. Ada program manajemen fasilitas yang

meliputi a) sampai g). (D)

4. Tersedia daftar inventaris dan bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik. (D, O)

5. Tersedia bukti pelaksanaan 1. SK Ttg Kebijakan Keselamatan dan

pengamanan dan pengawasan akses Keamanan
keluar masuk fasyankes (D, O)
2. SOP-SOP Mat dan Kam
misalnya :
> SOP Pergantian Jaga Satpam
> SOP Serahterima Bayi kepada
Orangtua

6. Tersedia bukti pengelolaan bahan > SOP Pembuangan Limbah B3

berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-
undangan (D, O)
 Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-
undangan (D, O)

7. Tersedia bukti pengelolaan sampah

domestik serta pengelolaan air limbah
sesuai peraturan perundang-undangan
(D, O)

8. Tersedia alat pemadam api ringan dan

bukti pemeliharaan APAR. (D, O)

9. Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas. (O).

10 Tersedia bukti larangan merokok. (R, 1 SK Ttg Larangan Merokok

D, O).

11 Tersedia daftar inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin Bapeten
untuk yang memiliki pelayanan
radiologi (D, O, W)

Standar TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian

kerja sama yang jelas (D)
Tata kelola Kerjasama
 2. Dokumen kontrak memiliki indikator
kinerja pihak yang melakukan
kerjasama. (D)

3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta

tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di
dalam kontrak. (D, W)

4 Standar 20 - 21 EP
 BAB 1 : TATA KELOLA KLINIK (TKK)
4 Standar, 20 - 21 EP

R D O
(Dokumen Regulasi) (Dokumen Bukti Pelaksanaan) (Observasi)
SK Ttg Penetapan Visi, Misi, dan Tujuan
Klinik

SK Ttg Penetapan Struktur Organisasi

Klinik

SK Ttg Penetapan Uraian Tugas,

Tanggungjawab, dan Wewenang

Dokumentasi :
1 Metoda/cara/mekanisme rekrutmen
tenaga Klinik

Dokumentasi :
1. (Tabel) Data Lengkap Kepegawaian
Klinik.
Diperbaharui berkala

Dokumentasi :
1. Hasil evaluasi kinerja SDM, berkala.

Dokumentasi :
 1. Daftar Surat Izin
Antara lain :
> Izin Operasional Sarana Pengolah
Limbah B3 (jika dilakukan sendiri)

> PK dgn Pengelola Limbah B3

Berizin
> Izin TPS Limbah B3

SK Ttg Penetapan PJ MFK

Dokumentasi :
1. Kerangka Acuan (Perencanaan, P1)
Program MFK

Lengkap, meliputi :
a. Mat dan Kam
b. B3 dan Limbah B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem Proteksi Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem Utilitas
g. Sampah dan Limbah Dom.

Dokumentasi : Observasi thd :

1. Daftar Inventaris Sarana Sarana/fasilitas keselamatan dan
2. Jadwal Pemeliharaan Sarana keamanan
3. Hasil Pemeliharaan Sarana

SK Ttg Kebijakan Keselamatan dan Dokumentasi : Observasi thd :

Keamanan
1. Daftar Hadir Satpam Fasilitas Mat dan Kam, al :
SOP-SOP Mat dan Kam 2. Jadwal Jaga Satpam > Pos Satpam
misalnya : > CCTV
SOP Pergantian Jaga Satpam > APAR
SOP Serahterima Bayi kepada > Instalasi Listrik
Orangtua

SOP Pembuangan Limbah B3 Dokumentasi : Observasi thd :

 1 Daftar B3
2. Ketersediaan MSDS (Material Safety
Data Sheet)
3. Alur Pembuangan Limbah B3
4. PK dgn Pihak Ke 3
Dokumentasi :
1 PK dgn Pihak Ke 3
Dokumentasi :
1. Daftar APAR (Jumlah & Lokasi)
SK Ttg Larangan Merokok Dokumentasi :
1. Media informasi (leaflet, brosur,
spanduk, dsb) tentang larangan
merokok
Dokumentasi :
1. Daftar inventaris peralatan medis
2. Jadwal Pemeliharaan Peralatan
Medis
3. Hasil Pemeliharaan Peralatan Medis
4. Izin Bapeten utk radiologi (jika ada)
5. Hasil kalibrasi peralatan medis
terentu
Dokumentasi :
1. Daftar PK dgn Pihak Ke 3
2. Semua dokumen PK dgn Pihak Ke 3
Proses pengelolaan limbah B3
Observasi thd :
Proses pengelolaan sampah domestik,
dan air limbah.
Observasi thd :
Setiap APAR, bgmn :
> Kondisi : kelengkapan, Exp date
> Penempatan : ketinggian
Observasi thd :
Ketersediaan jalur evakuasi dan
penanda sesuai regulasi, titik kumpul
Observasi thd :
1. Penempatan media informasi ttg
larangan merokok di tempat2
strategis di Klinik
2. Bekas/sampah rokok
Observasi thd :
1 Kondisi peralatan medis (kelaikan,
penyimpanan, pemeliharaan)
2. Label bukti kalibrasi
Dokumentasi :
Dalam PK tercantum klausul indikator
kinerja Pihak ke 3

Dokumentasi :
1. Hasil Monitoring (pengkuran
indikator kinerja Pihak Ke 3)
2. Hasil Evaluasi (dgn melakukan
analisis)
KK)

O W S
(Observasi) (Wawancara) (Simulasi)

Wawancara dgn :
1. Pemilik Klinik
2. PJ Klinik

Wawancara dgn :
1. Pemilik Klinik
2. PJ Klinik

Wawancara dgn :
1. PJ Klinik

Bgmn cara evaluasi kinerja SDM, apa

indikator nya ?
Observasi thd :
Sarana/fasilitas keselamatan dan
keamanan

Observasi thd :
Fasilitas Mat dan Kam, al :
Pos Satpam
CCTV
APAR
Instalasi Listrik

Observasi thd :
Proses pengelolaan limbah B3

Observasi thd :
Proses pengelolaan sampah domestik,
dan air limbah.

Observasi thd : Simulasi :

Setiap APAR, bgmn : Penggunaan APAR
Kondisi : kelengkapan, Exp date

Penempatan : ketinggian

Observasi thd :
Ketersediaan jalur evakuasi dan
penanda sesuai regulasi, titik kumpul

Observasi thd :
Penempatan media informasi ttg
larangan merokok di tempat2
strategis di Klinik

Bekas/sampah rokok

Observasi thd : Wawancara dgn :

Kondisi peralatan medis (kelaikan, 1. PJ MFK
penyimpanan, pemeliharaan)

Label bukti kalibrasi

Wawancara dgn :
> PJ Klinik
 BAB 2 : PENINGKATAN

EP R
STANDAR
(Elemen Penilaian) (Dokumen Regulasi)
Standar PMKP 1 : 1. Penanggung Jawab klinik menetapkan
koordinator atau penanggung jawab
Upaya Peningkatan Mutu dan program mutu (D)
1. SK Penetapan Koordinator/PJ Progr
Keselamatan Pasien Mutu

2. Ada indikator mutu layanan yang

diukur, dievaluasi, analisa dan tindak 1. SK Penetapan Indikator Mutu Layan
lanjut serta dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik.
(D, W)

3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan

dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan. (D, W)

Standar PMKP 2 : 1. Tersedia bukti identifikasi pasien 1. SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien
sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
Penerapan Sasaran tindakan, pemberian obat, dan
Keselamatan Pasien pemberian diit sesuai dengan kebijakan 2. SOP Identifikasi Pasien
dan prosedur yang ditetapkan. (O, W)

2. Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi

efektif yang didokumentasikan di rekam
medik pasien. (D)
 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi
efektif yang didokumentasikan di rekam
medik pasien. (D)

3. Tersedia bukti pelaksanaan serah terima

pasien antar shift/unit. (D)

4. Tersedia bukti pengelolaan keamanan

obat risiko tinggi. (O)

5. Penandaan sisi operasi/ tindakan medis 1. SK Ttg Kebijakan Ketepatan Pada

secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan yang didokumentasikan
di rekam medik pasien. (D, W)
Operasi/Tindakan Medis
Mengatur, antara lain :
> 3 tepat : orang, lokasi/sisi, prosed
> Surgical Safety Checklist
2. SOP Ketepatan Pada
Operasi/Tindakan Medis

6. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical

Safety Checklist yang didokumentasikan
di rekam medis pasien. (D, W)

7. Ada bukti penerapan kebersihan tangan

sesuai ketentuan WHO pada staf. (W, S)
 8. Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO. (D, O)

9. Tersedia fasilitas kebersihan tangan. (O)

10 Ada prosedur yang ditetapkan klinik 1. SK Ttg Kebijakan Mencegah Pasien

dalam mencegah pasien cedera karena Cedera Karena Jatuh
jatuh. (R)
2. SOP Mencegah Pasien Cedera Karen
Jatuh

11 Ada bukti implementasi langkah-langkah

pencegahan pasien jatuh. (D, O, W)

Standar PMKP 3 : 1. Klinik menetapkan kebijakan dan 1. SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan P

prosedur PPI di Klinik. (D) Di Klinik
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 2. SK Ttg Penetapan Pedoman Teknis P
Di Klinik
3. SOP-SOP Penyelenggaraan PPI
antar lain :
> SOP Kebersihan Tangan
> SOP Penggunaan APD
> SOP Sterilisasi
> SOP Transfer Pasien

2. Ditetapkan program PPI yang meliputi 1. SK Ttg Penetapan Program PPI

point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan. (berikut Indikator dan Target)
(D)
 Ditetapkan program PPI yang meliputi
point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan.
(D)

3. Ada petugas yang kompeten yang 1. SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik

bertanggung jawab memantau dan
mengevaluasi implementasi PPI di klinik.
(D, W)

4. Tersedia bukti sarana kebersihan tangan

dan media informasi tentang kebersihan
tangan (D, O)

5. Terdapat bukti pelaksanaan

kewaspadaaan standar. (D, O)

6. Terdapat bukti pelaksanaan

kewaspadaaan transmisi . (D, O)

7. Terdapat bukti pelaksanaan bundles. (D,

O)

8. Terdapat bukti pelaksanaan survailans.

(D, O)

9. Terdapat bukti pelaksanaan Pendidikan

dan pelatiha terkait PPI. (D, O)

10 Terdapat bukti pelaksanaan pemakaian

anti microba yang bijak

3 Standar 24 EP
BAB 2 : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
3 Standar, 24 EP

R D O
(Dokumen Regulasi) (Dokumen Bukti Pelaksanaan) (Observasi)

SK Penetapan Koordinator/PJ Program

Mutu

Dokumentasi :
SK Penetapan Indikator Mutu Layanan 1. (Tabel) Pengukuran, Evaluasi, Analisis,
dan Tindak Lanjut Thd Mutu Layanan

2. Laporan no. 1 kpd PJ Klinik

3. Laporan no. 1 kpd Pemilik Klinik

Dokumentasi :
1. Pelaporan dan investigasi insiden
keselamatan pasien

SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien Observasi thd :

1. Kegiatan identifikasi pasien,
SOP Identifikasi Pasien sebelum dilakukan :
a. diagnostik
b. tindakan
c. pemberian obat
d. pemberian diet

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis : pelaksanaan
komunikasi efektif antar PPA, dgn
teknik :
 Pd Rekam Medis : pelaksanaan
komunikasi efektif antar PPA, dgn
teknik :

> SBAR
> CALL BACK
> READ BACK
> REPEAT BACK

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis : pelaksanaan serah
terima pasien antar shift/unit, dgn
teknik :

> SBAR
> CALL BACK
> READ BACK
> REPEAT BACK

Observasi thd :
Pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi (High alert) di gudang obat dan di
ruang pelayanan farmasi, meliputi :
penataan/penyimpanan, pelabelan

SK Ttg Kebijakan Ketepatan Pada Dokumentasi :

Operasi/Tindakan Medis 1. Pd Rekam Medis : Penandaan sisi
Mengatur, antara lain : operasi/tindakan medis
3 tepat : orang, lokasi/sisi, prosedur

Surgical Safety Checklist

SOP Ketepatan Pada
Operasi/Tindakan Medis

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis : pelaksanaan
Surgical Safety Checklist S pada
operasi/ tindakan medis

Observasi thd :
1. Pelaksanaan kebersihan tangan
para staf Klinik
2. Ketersediaan fasilitas
(sarana/perlengkapan) kebersihan
tangan
 Dokumentasi :
Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO, berupa : leaflet, brosur, spanduk,
banner. dll)
Observasi thd :
Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO, berupa : leaflet, brosur, spanduk,
banner. dll), di tempat2 strategis di
Klinik

Observasi thd :
Fasilitas kebersihan tangan

SK Ttg Kebijakan Mencegah Pasien

Cedera Karena Jatuh
SOP Mencegah Pasien Cedera Karena
Jatuh

Dokumentasi : Observasi thd :

1. Pd Rekam Medis : pelaksanaan Pelaksanaan langkah2 pencegahan
langkah2 pencegahan pasien jatuh. pasien jatuh.

Langkah2 tb, misalnya utk :

a. Pasien Rawat Inap :
> Skala Morse
> Skala Humpty-Dumpty
b. Pasien Rawat Jalan :
> Get Up and Go Test
> Ajukan 3 pertanyaan

SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan PPI

Di Klinik
SK Ttg Penetapan Pedoman Teknis PPI
Di Klinik
SOP-SOP Penyelenggaraan PPI
antar lain :
SOP Kebersihan Tangan
SOP Penggunaan APD
SOP Sterilisasi
SOP Transfer Pasien

SK Ttg Penetapan Program PPI Dokumentasi :

(berikut Indikator dan Target) 1. Perencanaan (P1) Program PPI
Lengkap, meliputi :
1. Kewaspadaan Isolasi
 2. Bundles utk P2 HAIs
3. Surveilans HAIs
4. Penggunaan Antimikroba secara
Bijak
5. Dik - Lat PPI
6. Mon - Ev PPI

SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik

Dokumentasi : Observasi thd :

1. Daftar Sarana/Perlengkapan Sarana/Perlengkapan dan Media
Kebersihan Tangan Informasi Ttg Kebersihan Tangan
2. Daftar Media Informasi Ttg
Kebersihan Tangan

Dokumentasi : Observasi thd :

pelaksanaan kewaspadaaan transmisi
Bukti pelaksanaan kewaspadaaan
standar

Dokumentasi : Observasi thd :

pelaksanaan kewaspadaaan transmisi
Bukti pelaksanaan kewaspadaaan
transmisi

Dokumentasi : Observasi thd :

Bukti pelaksanaan bundles Pelaksanaan bundles

Dokumentasi : Observasi thd :

Bukti pelaksanaan surveilans pelaksanaan surveilans

Dokumentasi : Observasi thd :

Bukti pelaksanaan Pendidikan dan Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
Pelatihan terkait PPI terkait PPI

Dokumentasi : Observasi thd :

Bukti pelaksanaan pemakaian Pelaksanaan pemakaian antimikroba
antimikroba yang bijak yang bijak.
N PASIEN (PMKP)

O W S
(Observasi) (Wawancara) (Simulasi)

Wawancara dgn :
> PJ Mutu
> PJ Klinik
> Pemilik Klinik

Bgmn Pengukuran, Evaluasi,

Analisis, dan Tindak Lanjut Thd
Mutu Layanan, dengan
menggunakan indikator yg telah
ditetapkan ?

Wawancara :
> PJ Keselamatan Pasien

Bgmn langkah pelaporan dan

investigasi insiden keselamatan
pasien ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Kegiatan identifikasi pasien, > PPA
sebelum dilakukan :
diagnostik
tindakan
pemberian obat
pemberian diet
Observasi thd :
Pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi (High alert) di gudang obat dan di
ruang pelayanan farmasi, meliputi :
penataan/penyimpanan, pelabelan

Wawancara dgn :
> PPA/Operator

Observasi thd : Wawancara dgn : Simulasi :

Pelaksanaan kebersihan tangan > Staf Klinik Pelaksanaan kebersihan tangan para
para staf Klinik staf Klinik
Ketersediaan fasilitas
(sarana/perlengkapan) kebersihan
tangan
Observasi thd :
Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO, berupa : leaflet, brosur, spanduk,
banner. dll), di tempat2 strategis di
Klinik

Observasi thd :
Fasilitas kebersihan tangan

Observasi thd : Wawancara dgn :

Pelaksanaan langkah2 pencegahan > PPA
pasien jatuh.
 Wawancara dgn :
> PJ Klinik
> PJ PPI Klinik

Observasi thd :
Sarana/Perlengkapan dan Media
Informasi Ttg Kebersihan Tangan

Observasi thd :
pelaksanaan kewaspadaaan transmisi

Observasi thd :
pelaksanaan kewaspadaaan transmisi

Observasi thd :
Pelaksanaan bundles

Observasi thd :
pelaksanaan surveilans

Observasi thd :
Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
terkait PPI

Observasi thd :
Pelaksanaan pemakaian antimikroba
yang bijak.
 BAB 3 : PENYELENGG

EP R
STANDAR
(Elemen Penilaian) (Dokumen Regulasi)
1. Tersedia bukti Klinik
mensosialisasikan hak dan kewajiban
Standar PKP 1 : pasien. (D, O)
Hak pasien dan keluarga

2. Tersedia bukti petugas menjelaskan

tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D, W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak

dan kewajibannya. (D, W)

4. Ada pemenuhan hak pasien

berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus. (O, W)

5. Tersedia petugas, media, atau tempat 1. SK Ttg Penetapan Petugas

untuk menyampaikan keluhan Pengelola/Penerima Keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga. Pelayanan.
(O, W)
 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh Klinik 1. SK Ttg Kebijakan Pengelolaan Kelu
dan dikomunikasikan dengan pasien Pelayanan
atau keluarga. (D, O, W)

2. SOP Pengelolaan Keluhan Pelayana

Langkah2, al. :
> Mengkomunikasikan upaya tind
lanjut thd keluhan, dgn
pasien/keluarga.

7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak

lanjut yang telah dilakukan. (D, W)

Standar PKP 2 : 1. Ada bukti pelaksanaan persetujuan

tindakan kedokteran dan
Klinik melibatkan pasien dan terdokumentasi dalam rekam medis
keluarga dalam proses asuhan. pasien. (D)

2. Pasien atau keluarga mengetahui

rencana asuhan, diagnostik, dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan. (D, W)

Standar PKP 3 : 1. Ada prosedur pendaftaran yang 1.

ditetapkan. (D) SK Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasie
dan Skrining Pengunjung (SK Ttg
Kebijakan Penerimaan Pasien)
2. SOP Pendaftaran Pasien
3. SOP Skrining Pengunjung
Penerimaan pasien
Klinik
 2. Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan. (O, W)

3. Ada prosedur skrining yang ditetapkan.

(D) > sama dgn EP 1 <

4. Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai

regulasi yang ditetapkan. (O, W)

Standar PKP 4 : 1. Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh

PPA dalam penetapan diagnosis yang
Pengkajian pasien dituangkan kedalam Rekam Medis. (D,
O)

2. Kajian Awal sekurang-kurangnya

memuat data a) sampai e). (D)

3. Kajian Ulang dibuat dalam bentuk CPPT

dan terdokumentasi dalam Rekam
Medis. (D)
Standar PKP 5 : 1. Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan
terdokumentasi di Rekam Medis pasien.
Rencana asuhan dan (D)
pelaksanaan

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan dan

terdokumentasi di Rekam Medis pasien.
(D)

3. Ada bukti rencana asuhan dievaluasi

secara berkala oleh pemberi asuhan. (D)

1. Ada pelayanan promotif dan preventif

yang dilakukan secara berkala. (D, W)
Standar PKP 6 :
Pelayanan promotif dan
preventif

2. Ada bukti pelaksanaan dan laporan

pelaksanaan program promotif dan
preventif. (D)

Standar PKP 7 : 1. Ada pelayanan pasien risiko tinggi pada

klinik. (D)
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi 1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan dan
dan Penyediaan Pelayanan Penyediaan Pelayanan Pasien Risik
Tinggi
Risiko Tinggi
2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelay
Risiko Tinggi.
dan Penyediaan Pelayanan
Risiko Tinggi
SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelay
Risiko Tinggi.

3. SOP-SOP Pelayanan Risiko Tinggi

(Berdasarkan Panduan Praktik Klinis

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang
ada. (D, W)

Standar PKP 8 : 1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan

anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
Pelayanan Anestesi dan Bedah (R)
1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan Aneste
dan Bedah

2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelay

Anestesi dan Bedah

3. SOP-SOP Pelayanan Anestesi

4. SOP-SOP Pelayanan Bedah

2. Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan

oleh tenaga medis yang kompeten
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. (D, O, W)

3. Jenis, dosis, dan teknik anestesi dan

pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam Rekam Medis
pasien. (D)

4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah.

(D)
 4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah.
(D)

5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra

anestesi. (D)

6. Ada bukti pemantauan dan evaluasi

paska anestesi dan bedah. (D)

1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang

berkompeten sesuai dengan peraturan
Staqndar PKP 9 : perundangan. (D)
Pelayanan Gizi

2. Disusun rencana asuhan gizi

berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien. (D)

3. Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)

4. Pasien dan keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
(D, W)

Standar PKP 10 :
Pemulangan dan Tindak Lanjut
Perawatan
Standar PKP 11 :
Pelayanan Rujukan
Pasien dan keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
(D, W)
1. Dokter melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai
rencana yang disusun dan kriteria
1. SK Ttg Kebijakan Pemulangan dan
Tindak Lanjut Perawatan
pemulangan. (D)
2. SK Ttg Penetapan Kriteria Pemulan
Pasien
2. Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam Rekam Medis. (D, O, W)
3. Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang. (D, W)
1. Ada tata cara dan prosedur rujukan 1. SK Ttg Kebijakan Rujukan Pasien
pasien. (R)
2. SOP Rujukan Pasien
2. Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien. (D, W)
3. Pasien/keluarga memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien. (D, W)
 untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien. (D, W)

4. Ada sarana transportasi rujukan yang

memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap). (O, W)

5. Ada daftar jejaring rujukan klinik. (D)

Standar PKP 12 : 1. Ada bukti penyelenggaraan Rekam

Medis. (D)
Penyelenggaraan Rekam Medis 1. SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan
Rekam Medis
2. SK Ttg Panduan Penyelenggaraan
Rekam Medis
Memandu ttg : (PMK 269/2008)
a. Bentuk
b. Isi
c. Tata cara penyelenggaraan
d. Penyimpanan, pemusnahan, da
kerahasiaan.
e. Kepemilikan, pemanfaatan, dan
tanggungjawab.
3. SK Ttg Penetapan Petugas Yang Be
Akses Rekam Medis
4. SOP-SOP Pelayanan Rekam Medis
> SOP Penyimpanan RM
> SOP Distribusi RM
> SOP Peminjaman RM
> SOP Pemusnahan RM

2. Ada bukti rekam medis diisi dengan

lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA). (D)
 Ada bukti rekam medis diisi dengan
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA). (D)

3. Ada tata cara penyimpanan,

peminjaman, dan pemusnahan rekam > sda <
medis. (R)

4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan

rekam medis. (D, O)

Standar PKP 13 : 1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan 1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan

laboratorium yang disediakan. (R) Laboratorium.
Pelayanan Laboratorium
2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelay
Laboratorium.
3. SK Ttg Penetapan Rentang Nilai No
Setiap Jenis Pemeriksaan
Laboratorium.

4. SK Ttg Penetapan Penanggungjawa

Pelayanan Laboratorium
5. SK Ttg Pedoman/Panduan Pelayan
Laboratorium
6. SOP-SOP Pelayanan Laboratorium
a. SOP Pemeriksaan Spesimen
b. SOP Pemeriksaan Spesimen Dil
Jam Kerja
(Klinik Rawat Inap)
c.
SOP Pelaporan, Pencatatan, da
Tindak Lanjut Pemeriksaan
Laboratorium Kritis
d. SOP Rujukan Spesimen.

2. Terdapat Penanggungjawab
Laboratorium sesuai perundang- > sda <
undangan yang berlaku. (R)

3. Klinik menetapkan rentang nilai normal

untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan. (R)

Standar PKP 14 :
Pelayanan Radiologi Diagnostik
Standar PKP 15 :
Pelayanan Kefarmasian
Klinik menetapkan rentang nilai normal
untuk setiap jenis pemeriksaan yang > sda <
disediakan. (R)
4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan
lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan,
dan penyimpanannya. (D, O, W)
5. Ada prosedur pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis (R, D) > sda <
6. Ada prosedur rujukan spesimen
dan/atau pengguna layanan, jika > sda <
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik. (R, D)
7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala.
(D, O, W)
1. Klinik menerapkan prosedur pelayanan
radio diagnostik. (D)
2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi. (D)
1. Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan
Kefarmasian
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
 Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
Pelayanan Kefarmasian alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
2. SK Ttg Penetapan Penanggungjawa
Pelayanan Kefarmasian.
3. SK Ttg Penetapan Daftar Formulari
Obat Klinik
4. SK Penetapan Jenis-jenis Obat
Emergensi
5. SOP-SOP Pelayanan Kefarmasian :
a.
SOP Penyusunan Rencana
Kebutuhan Sediaan Farmasi da
BMHP.
b. SOP Pengadaan Sediaan Farma
dan BMHP.
c. SOP Penanganan Obat
Kedaluarsa/Rusak.
d. SOP Pemantauan dan Pelapora
Medication Error

2. Tersedia daftar formularium obat Klinik.

(D)

3. Ada kebijakan dan atau prosedur

pengadaan obat sesuai dengan regulasi Lihat diatas (EP 1)
(D)

4. Tersedia bukti dilakukan pengkajian

resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian
obat. (D, O, W)

5. Tersedia bukti pemberian informasi

obat dan konseling oleh Apoteker. (D,
O)

6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada

pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (D, O,
W)
 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (D, O,
W)

7. Tersedia obat emergensi pada unit-unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (D, O, W)

8. Tersedia bukti penyimpanan dan

pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi. (D,
O, W)

9. Tersedia bukti penyimpanan obat

termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi (D, O,
W)

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur

penanganan obat kadaluarsa/rusak.
(D, W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan

MESO/Monitoring Efek Samping Obat.
(D, W)
 12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan medication
error. (D, W)

13 Dalam hal klinik tidak memiliki

apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)

15 Standar 67 EP
 BAB 3 : PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
15 Standar, 67 EP

R D O
(Dokumen Regulasi) (Dokumen Bukti Pelaksanaan) (Observasi)
Dokumentasi : Observasi thd :
1. Media informasi (leaflet, brosur, flyer, 1. Di Klinik (tempat2 strategis),
dsb) dgn materi : hak dan kewajiban tersedia media informasi dgn
pasien materi hak dan kewajiban pasien
dan keluarga.
2. Pelaksanaan sosialisasi hak dan
kewajiban pasien
(DAUN, UANG, dsb)

Dokumentasi :
1. Kegiatan petugas menjelaskan
tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (DAUN,UANG,
dsb)

Dokumentasi
1.. Dokumentasi petugas yg
menunjukkan bhw pasien/kelg
mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya.

Observasi thd :
1. Di Klinik ada sarana utk pemenuhan
hak pasien berkebutuhan/kondisi
khusus, misal : kursi/tempat
duduk/toilet utk pasien disabilitas.

SK Ttg Penetapan Petugas Observasi thd :

Pengelola/Penerima Keluhan 1. Di Klinik ada petugas, media, atau
Pelayanan. tempat utk menyampaikan keluhan
pelayanan
SK Ttg Kebijakan Pengelolaan Keluhan Dokumentasi :
Pelayanan
SOP Pengelolaan Keluhan Pelayanan
Langkah2, al. :
Mengkomunikasikan upaya tindak
lanjut thd keluhan, dgn
pasien/keluarga.
1. Upaya tindak lanjut thd keluhan
pelayanan yg dikomunikasikan dgn
pasien/keluarga.
Observasi thd :
1. Proses pengelolaan keluhan
pelayanan keluhan pelayanan (jika
ada)
atau
2. Dokumentasi/catatan upaya tindak
lanjut thd keluhan pelayanan yg
dikomunikasikan dgn
pasien/keluarga.

> sda <

Dokumentasi :
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent) yang
lengkap, dicatat di Rekam Medis

Sebaiknya menggunakan form

KKI/RSCM

Dokumentasi :
1. Dokumentasi pasien/kelg mengetahui
rencana asuhan, diagnostik, dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan. (tandatangan/paraf ?)

Dokumentasi :
SK Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien 1. Pd Rekam Medis ada data lengkap
dan Skrining Pengunjung (SK Ttg pasien.
Kebijakan Penerimaan Pasien)
SOP Pendaftaran Pasien
SOP Skrining Pengunjung
 Observasi thd :
1. Proses pendaftaran pasien sesuai
SOP

> sama dgn EP 1 <

Observasi thd :
1. Proses skrining pengunjung sesuai
SOP

Dokumentasi : Observasi thd :

1. Pd Rekam Medis ada data hasil 1. Proses kajian pasien (S-O-A) oleh
Kegiatan kajian pasien dan penetapan PPA
diagnosis (S-O-A).

Kajian pasien, meliputi :

a. Kajian Awal
b. Kajian Ulang

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil Kajian
Awal.

Kajian Awal memuat data :

a. Status Fisik
b. Psikososial-spiritual
c. Riwayat Kesehatan
d. Riwayat Penggunaan Obat
e. Status Gizi

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil Kajian
Ulang.

Kajian Ulang dibuat dlm bentuk CPPT

 Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data Rencana
Asuhan (P)

Pasien berhak utk menolak/

menyetujui Rencana Asuhan, setelah
diberi penjelasan oleh PPA (bukti :
ttd/paraf ?)

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data
Pelaksanaan Asuhan (E, Excecution).

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil
Evaluasi Berkala Rencana dan
Pelaksanaan Asuhan.

Dokumentasi :
1. Kegiatan pelayanan promotif dan
preventif

Pelayanan promotif-preventif :
> Berkala,
> Sesuai kebutuhan pasien dan
masyarakat
> Menunjang PPN
> Dilakukan pemantauan secara
berkesinambungan

Dokumentasi
1. Pelaksanaan Kegiatan Program
Promotif dan Preventif di Klinik
2. Laporan Pelaksanaan Program
Promotif dan Preventif di Klinik

Dokumentasi Observasi thd :

SK Ttg Kebijakan Pelayanan dan 1. Pd Rekam Medis ada data hasil 1 Sarana dan prasarana utk
Penyediaan Pelayanan Pasien Risiko Kegiatan pelayanan pasien risiko pelayanan risiko tinggi.
Tinggi tinggi.

SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan

Risiko Tinggi.
SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan
Risiko Tinggi.
Pasien Risiko Tinggi, al :
SOP-SOP Pelayanan Risiko Tinggi > Emergensi
(Berdasarkan Panduan Praktik Klinis) > Penyakit Menular
> Dialisis
> Risiko Bunuh Diri
> Rentan : anak-anak, lansia,
tindak kekerasan, terlantar

Dokumentasi :

> sda <

SK Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi

dan Bedah

SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan

Anestesi dan Bedah

SOP-SOP Pelayanan Anestesi

SOP-SOP Pelayanan Bedah

Dokumentasi : Obsevasi thd :

1. Pd Rekam Medis ada data hasil 1. Proses pelayanan anestesi dan
Kegiatan pelayanan anestesi dan bedah.
bedah.
(jika ada)

Pelayanan anestesi dan bedah

dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data Jenis, dosis,
dan teknik anestesi dan pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil kajian
(S-O-A-P) pra-bedah.

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil kajian
(S-O-A-P) pra-anestesi.

Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil
pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah.

Dokumentasi :
1. Dalam Rekam Medis atau Buku
Asuhan Gizi Pasien ada data hasil
asuhan gizi (ADIME)

Asuhan gizi dilakukan oleh petugas

yang berkompeten sesuai dengan
peraturan perundangan

Dokumentasi :
> sda <

Dokumentasi :
1. Jadwal Distribusi dan Pemberian
Makanan Pasien
2. Formulir Pemesanan Makanan Pasien

3. Daftar Menu Makanan Pasien

4. Pd Rekam Medis atau Buku Asuhan
Gizi Pasien, ada data hasil kegiatan
distribusi dan pemberian makanan
sesuai jadwal

Dokumentasi :
1. Kegiatan edukasi kpd pasien dan kelg,
tentang :
> Pembatasan diet pasien,

SK Ttg Kebijakan Pemulangan dan
Tindak Lanjut Perawatan
SK Ttg Penetapan Kriteria Pemulangan
Pasien
SK Ttg Kebijakan Rujukan Pasien
SOP Rujukan Pasien
> Keamanan dan kebersihan
makanan
(DAUN, UANG, UMPAN, dsb)
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil
pelaksanaan pemulangan dan
penyusunan RTL,
Pemulangan pasien dilaksanakan oleh
DPJP sesuai kriteria pemulangan
pasien.
Dokumentasi : Observasi thd :
1. Pd Rekam Medis ada Ringkasan 1. Proses pemulangan pasien
Pulang Pasien, (jika ada)
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis ada data hasil
pemberian informasi kpd pasien saat
pulang.
Dokumentasi :
1. Pd Rekam Medis atau Buku Khusus
Rujukan Pasien ada data hasil
komunikasi dgn fasyankes yg dituju.
Komunikasi dilakukan untuk
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Dokumentasi :
1. Formulir Persetujuan Rujukan (belum
digunakan)
2. Pelaksanaan Persetujuan Rujukan
 Form Persetujuan Rujukan, isi :
pemberian informasi ttg rujukan dan
persetujuan/penolakan rujukan.

Observasi thd :
1. Ambulans yg memenuhi syarat utk
rujukan

Dokumentasi :
1. Daftar Jejaring Rujukan Klinik

Dokumentasi : Observasi thd :

SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan 1. Form Rekam Medis 1. Sarana :
Rekam Medis 2. Form Surat Ijin Peminjaman Rekam > Ruangan/Kamar
SK Ttg Panduan Penyelenggaraan Medis > Lemari/Rak
Rekam Medis 2. Penyimpanan
Memandu ttg : (PMK 269/2008) 3 Kodifikasi
Bentuk
Isi
Tata cara penyelenggaraan
Penyimpanan, pemusnahan, dan
kerahasiaan.
Kepemilikan, pemanfaatan, dan
tanggungjawab.
SK Ttg Penetapan Petugas Yang Berhak
Akses Rekam Medis
SOP-SOP Pelayanan Rekam Medis :
SOP Penyimpanan RM
SOP Distribusi RM
SOP Peminjaman RM
SOP Pemusnahan RM

Dokumentasi :
1. Rekam Medis diisi lengkap

Isi lengkap Rekam Medis :

 a. Identitas Pasien
b. Informasi Klinis (SOAPE)
c. Tulisan dapat dibaca
d. Simbol, Singkatan, Koreksi
penulisan, sesuai aturan.
e. Tandatangan/Paraf PPA

> sda <

Observasi thd :
1. Sarana penyimpanan RM diberi
tanda kerahasiaan
2 Pendistribusian dan penggunaan
RM dilakukan oleh petugas yang
berhak.

SK Ttg Kebijakan Pelayanan

Laboratorium.
SK Ttg Penetapan Jenis-jenis Pelayanan
Laboratorium.
SK Ttg Penetapan Rentang Nilai Normal
Setiap Jenis Pemeriksaan
Laboratorium.

SK Ttg Penetapan Penanggungjawab

Pelayanan Laboratorium
SK Ttg Pedoman/Panduan Pelayanan
Laboratorium
SOP-SOP Pelayanan Laboratorium :
SOP Pemeriksaan Spesimen
SOP Pemeriksaan Spesimen Diluar
Jam Kerja
(Klinik Rawat Inap)

SOP Pelaporan, Pencatatan, dan

Tindak Lanjut Pemeriksaan
Laboratorium Kritis
SOP Rujukan Spesimen.

> sda <

 > sda <

Dokuentasi : Observasi thd :

1. Daftar Reagensia dan Bahan Lain Di
Laboratorium.
2. Label-label reagensia
1. Reagensia dan Bahan Lain tersedia
sesuai daftar.
2. Reagensia dan Bahan Lain dipasang
label sesuai.
3. Penyimpanan reagen dan bahan
lain, sesuai ketentuan.

Dokumentasi :
> sda < 1. Pelaporan, pencatatan dan tindak
lanjut hasil laboratorium kritis.

(jika ada)

> sda <

Dokumentasi : Observasi thd :

1. PMI Berkala. 1. Proses PMI
2. PME Berkala (Surat Bukti PME)
Dilakukan oleh pihak berwenang.

Dokumentasi : Observasi thd :

SK Ttg Kebijakan Pelayanan 1. Rencana Kebutuhan Sediaan Farmasi 1. Gudang Farmasi
Kefarmasian dan BMHP 2. Ruang Pelayanan Kefarmasian

SK Ttg Penetapan Penanggungjawab
Pelayanan Kefarmasian.
SK Ttg Penetapan Daftar Formularium
Obat Klinik
SK Penetapan Jenis-jenis Obat
Emergensi
SOP-SOP Pelayanan Kefarmasian :
SOP Penyusunan Rencana
Kebutuhan Sediaan Farmasi dan
BMHP.
SOP Pengadaan Sediaan Farmasi
dan BMHP.
SOP Penanganan Obat
Kedaluarsa/Rusak.
SOP Pemantauan dan Pelaporan
Medication Error
Lihat diatas (EP 1)
Rencana Kebutuhan Sediaan Farmasi
dan BMHP Ruang Pelayanan Kefarmasian
2 Daftar Formularium Obat Klinik 3. Cara penyimpanan dan pelabelan
3. Kegiatan Penanganan Obat sediaan farmasi dan BMHP.
Kedaluarsa/Rusak (jika ada)
4. Kegiatan Pemantauan dan Pelaporan (terutama obat-obatan high alert)
Medication Error
(jika ada) 4. Proses pengkajian resep,
5. Daftar Obat Emergensi. pemberian obat, dan PIO.
6. Buku PIO
Lihat diatas (EP 1)
Dokumentasi : Observasi thd. :
1. Kegiatan pengkajian pada setiap 1. Proses pengkajian resep dan
resep. pemberian obat
(tanda contreng ?)
Penulisan resep yg benar :
a. Inscriptio
b. Prescriptio
c. Signatura
d. Subscriptio
e. Pro
Dokumentasi : Observasi thd :
1. Buku PIO 1. Pelaksanaan PIO
Dokumentasi : Observasi thd :
1. (Buku) Rekonsiliasi Obat 1. Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat
(Jika ada)
 Dokumentasi : Observasi thd :
1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan, 1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan,
Penggantian Obat Emergensi di Unit Penggantian Obat Emergensi di
Tertentu Unit2 Tertentu

Dokumentasi : Observasi thd :

1 Daftar Obat Narkotika dan
Psikotropika
2. Pelaporan Obat Narkotika dan
Psikotropika
1. Tempat Penyimpanan Obat
Narkotika dan Psikotropika
Tempat Penyimpanan Obat
Narkotika dan Psikotropika, harus
dikunci ganda, dgn anak kunci
dipegang oleh 2 orang

Observasi thd :
1. Tempat penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman

Dokumentasi :
Lihat diatas (EP 1) 1. Kegiatan penanganan obat
kedaluarsa/rusak
(Jika ada)

Dokumentasi :
1. Pencatatan dan pelaporan MESO
(Monitoring Efek Samping Obat)

(Jika ada)
 Dokumentasi :
Lihat diatas (EP 1) 1. Pemantauan dan pelaporan
medication error.

(Jika ada)

Dokumentasi : Observasi thd :

1. Pengelolaan obat darurat medis 1. Pengelolaan obat darurat medis

(Jika tidak ada Apoteker sebagai PJ

Pelayanan Kefarmasian)

2. Daftar Obat Darurat Medis

ORANGAN (PKP)

O W S
(Observasi) (Wawancara) (Simulasi)
Observasi thd :
Di Klinik (tempat2 strategis),
tersedia media informasi dgn
materi hak dan kewajiban pasien
dan keluarga.

Wawancara dgn :
1. Petugas Klinik :

Apa yg menjadi hak dan kewajiban

pasien beserta keluarganya ?

Wawancara dgn :
1. Pasien/Keluarga Pasien :

Mengerti dan memahami hak dan

kewajibannya

Observasi thd : Wawancara dgn :

Di Klinik ada sarana utk pemenuhan 1. PJ Klinik
hak pasien berkebutuhan/kondisi 2. Petugas Klinik
khusus, misal : kursi/tempat
duduk/toilet utk pasien disabilitas.

Fasilitas apa yg disediakan Klinik utk

pemenuhan hak pasien
berkebutuhan/kondisi khusus ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Di Klinik ada petugas, media, atau 1. PJ Klinik
tempat utk menyampaikan keluhan 2. Petugas Pengelola/Penerima Keluhan
pelayanan Pelayanan

Petugas dan fasilitas apa yg disediakan

utk mengelola keluhan pelayanan ?
 Petugas dan fasilitas apa yg disediakan
utk mengelola keluhan pelayanan ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Proses pengelolaan keluhan 1. PJ Klinik
pelayanan keluhan pelayanan (jika 2. Petugas Pengelola/Penerima Keluhan
ada) Pelayanan
atau 3. Pasien/Keluarga Pasien
Dokumentasi/catatan upaya tindak
lanjut thd keluhan pelayanan yg Bgmn SOP/Proses pengelolaan keluhan
dikomunikasikan dgn pelayanan ?
pasien/keluarga.

Wawancara dgn :
1 Pasien/Kelg

Apakah pasien/kelg mengetahui

(petugas menjelaskan) ttg rencana
asuhan, diagnostik, dan kemungkinan
hasil asuhan yang diberikan ?
Observasi thd : Wawancara dgn :
Proses pendaftaran pasien sesuai 1. Petugas Pendaftaran
SOP
Bgmn SOP Pendaftaran Pasien ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Proses skrining pengunjung sesuai 1. Petugas Skrining Pengunjung
SOP
Bgmn SOP Skrining Pengunjung ?

Observasi thd :
Proses kajian pasien (S-O-A) oleh
PPA
 Wawancara dgn :
1. PJ Klinik
2. PPA

Bgmn pelayanan promotif dan

preventif di Klinik ?

Observasi thd :
Sarana dan prasarana utk
pelayanan risiko tinggi.
 Wawancara dgn :
1. PJ Klinik
2. PPA

Bgmn Kebijakan dan SOP-SOP

Pelayanan Risiko Tinggi ?

Obsevasi thd : Wawancara dgn :

Proses pelayanan anestesi dan 1. PPA
bedah.
(jika ada) Bgmn SOP Pelayanan Anestesi dan
Bedah ?
Wawancara dgn :
1. Petugas Gizi

Bgmn cara pemesanan, distribusi, dan

pemberian makanan pasien ?
Observasi thd : Wawancara dgn :
Proses pemulangan pasien 1. DPJP
(jika ada) 2. PPA

Bgmn proses pemulangan pasien ?

Wawancara dgn :
1. DPJP
2. PPA

Materi informasi ?

Wawancara dgn :
1. DPJP
2. PPA

Wawancara dgn :
1. DPJP
2. PPA
3. Pasien Rujukan
 Bgmn proses persetujuan rujukan ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Ambulans yg memenuhi syarat utk 1. PJ Klinik
rujukan 2. PPA
3. Pengemudi Ambulans

Bgmn perlengkapan, cara penggunaan

ambulans rujukan?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Sarana : 1. PJ Klinik
Ruangan/Kamar 2. PJ Rekam Medis
Lemari/Rak 3. Petugas Klinik : PPA dll.
Penyimpanan
Kodifikasi Bgmn pengisian, penyimpanan,
pendistribusian, peminjaman,
pemusnahan Rekam Medis ?
Observasi thd :
Sarana penyimpanan RM diberi
tanda kerahasiaan
Pendistribusian dan penggunaan
RM dilakukan oleh petugas yang
berhak.
Observasi thd : Wawancara dgn :
Reagensia dan Bahan Lain tersedia 1. PJ Klinik
sesuai daftar. 2. PJ Pelayanan Laboratorium.
Reagensia dan Bahan Lain dipasang
label sesuai. Bgmn ketersediaan, pelabelan, dan
Penyimpanan reagen dan bahan penyimpanan reagens dan bahan lain ?
lain, sesuai ketentuan.

Observasi thd : Wawancara :

Proses PMI 1. PJ Pelayanan Laboratorium

Bgmn proses PMI dan PME ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Gudang Farmasi 1. PJ Klinik
Ruang Pelayanan Kefarmasian 2. PJ Pelayanan Kefarmasian
 Ruang Pelayanan Kefarmasian
3. Tenaga Kefarmasian
Cara penyimpanan dan pelabelan
sediaan farmasi dan BMHP. Bgmn pengelolaan dan pelayanan
kefarmasian ?
(terutama obat-obatan high alert)

Proses pengkajian resep,

pemberian obat, dan PIO.

Observasi thd. : Wawancara dgn :

Proses pengkajian resep dan 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
pemberian obat 2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn cara pengkajian resep dan

pemberian obat dgn benar ?

Observasi thd :
Pelaksanaan PIO

Observasi thd : Wawancara dgn :

Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian
(Jika ada)
 Bgmn ketentuan rekonsiliasi obat ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

(Tabel) Ketersedian, Penggunaan, 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
Penggantian Obat Emergensi di
Unit2 Tertentu 2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn pengelolaan obat emergensi di

Unit2 Tertentu ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Tempat Penyimpanan Obat 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
Narkotika dan Psikotropika 2. Tenaga Kefarmasian

Tempat Penyimpanan Obat Bgmn penyimpanan obat narkotika dan

Narkotika dan Psikotropika, harus psikotropika ?
dikunci ganda, dgn anak kunci
dipegang oleh 2 orang

Observasi thd : Wawancara dgn :

Tempat penyimpanan obat 1. PJ Pelayanan Kefarmasian
termasuk obat high alert yang baik, 2. Tenaga Kefarmasian
benar dan aman

Bgmn menyimpan obat termasuk obat

high alert yang baik, benar dan aman ?

Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn SOP Penanganan Obat

Kedaluarsa/Rusak ?

Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn pencatatan dan pelaporan MESO

(Monitoring Efek Samping Obat) ?
 Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn SOP pemantauan dan pelaporan

medication error ?

Observasi thd : Wawancara dgn :

Pengelolaan obat darurat medis 1 Tenaga Kefarmasian (Non Apoteker)

Jenis Obat Darurat Medis ?