Rdows Draft Klink

Klinik Pratama :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Standar TKK 1. Pengorganisasian Klinik (dr. Arin)

KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Ada/tidak
EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan
pihak yang berwenang (D,O)
EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan

oleh pejabat berwenang (D,O)
EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang

yang ditetapkan. (D,W)
Jumlah 0
Standar TKK 2. Tata Kelola Sumber Daya Manusia (dr. Arin)

EP 1 Pemenuhan kebutuhan tenaga dilakukan
sesuai dengan kebutuhan layanan yang
mengacu pada ketentuan peraturan
perundangan yang telah ditetapkan (D,W)
EP 2 Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan

jenis sesuai kebutuhan layanan (D,W)
EP 3
Tersedia file kepegawaian seluruh SDM

yang diperbaharui secara berkala. (D,W)
EP 4
Kinerja SDM dievaluasi secara berkala

(R,W)
Jumlah 0
Standar TKK 3. Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (dr. Arin)

KRITERIA 1.1.3. Elemen Penilaian SKOR ada/tidak
EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan
yang berlaku (D)
EP 2 Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam tata kelola fasilitas dan
keamanannya (R)
EP 3 Ada program manajemen fasilitas yang

meliputi a) sampai g) (D)
EP 4 Tersedia daftar inventaris dan bukti

pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
(D, O)
EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan

dan pengawasan akses keluar masuk
fasyankes (D,O)
EP 6 Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta limbah
B3 mulai dari inventarisasi,
pencegahan/pengurangan, pemilahan/
pewadahan, penyimpanan, pengangkutan
sampai pengolahan B3 dan limbah B3 (D,O)
EP 7 Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air limbah (D,O)
EP 8 Tersedia alat pemadam api ringan dan

bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
EP 9
Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi
yang jelas (O)
EP 10 Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O)
EP 11 Tersedia daftar inventaris, bukti

pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan
medis dan bukti izin Bapeten untuk yang
memiliki pelayanan radiologi (D,W,O)
Jumlah 0
Standar TKK 4. Tata Kelola Kerja sama (Laili)

EP 1 1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama yang jelas (D)
EP 2 2. Dokumen kontrak memiliki indikator

kinerja pihak yang melakukan kerjasama
(D)
EP 3 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam
kontrak (D, W)
Jumlah 0
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.I. TATA KELOLA KLINIK
SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

SK visi, misi dan tujuan klinik
10
SK struktur organisasi klinik
yang ditetapkan oleh pejabat
berwenang
10
uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang yang ditetapkan
sebagai lampiran dari Struktur
Organisasi
10
30
SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

Hasil Analisis kebutuhan tenaga,
rencana kebutuhan tenaga, bukti-
bukti upaya pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai jumlah, jenis dan
kompetensi
10
Ada bukti File Ketenagaan sesuai
dengan analisa kebutuhan tenaga
10
Kelengkapan file kepegawaian untuk
tiap pegawai meliputi ijazah, STR,
SIP, uraian Tugas, penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti perbaharuannya
(tidak ada yang kadaluwarsa)
10
Regulasi penentuan Evaluasi
Kinerja
10
40
SKOR Maksimal R D
Daftar perijinan , lampiran perijinan,
lampiran perijinan sesuai dengan
daftar (ijin operasional, ijin
pembuangan limbah cair, ijin TPS
B3, ijin transporter, ijin lift jika ada,
dsb yang masih berlaku)
10
SK petugas lengkap dengan
uraian tugasnya yang diberi
tanggung jawab untuk
mengelola fasilitas dan
keamanan
10
Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK meliputi
PJ Klinik yang berlaku (sesuai a) sampai g)
tahun berjalan)meliputi a)
sampai g)
10
Daftar inventaris klinik, alkes non
alkes, jadwal pemeliharaan,dokumen
pelaksanaan pemeliharaan
10
Daftar tempat berisiko keamanan.
Dokumen bukti (3H1P)dilakukan
pengamanan dan pengawasan akses
fasyankes:Jdwal jaga security,absensi
security,laporan dinas security, SPO
serah terima bayi kepada orang tua
10
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3. Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dgn pihak ketiga
(transporter dan pengelola limbah),
manifest pengambilan limbah oleh
pihak ketiga, hasil lab pemeriksaan
air IPAL, alur pembuangan limbah
cair dan padat hasil tindakan.
10
TPS domestik, MOU sampah
domestik
10
Daftar dan peta penempatan APAR
sesuai dengan ketentuan, bukti
pemeliharaan APAR
10
10
SK larangan merokok Buktipengumuman larangan merokok
10
10
110
SKOR Maksimal R D
Daftar seluruh kontrak manajemen
dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis sesuai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga
10
Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak ketiga
10
Dokumen bukti pengukuran indikator

kontrak (Bukti pelaksanaan
monitoring dan hasil monitoring),
bukti analisis dan hasil analisis di
gunakan sebagai evaluasi kerjasama
terhadap pihak ketiga sesuai dengan
10 dokumen kontrak
30
BAB.I. TATA KELOLA KLINIK (TKK).
Observasi Wawancara Simulasi

visi, misi diketahui publik
(dipasang di area yang dpt
diakses publik)
Ada bagan struktur organisasi

klinik dipasang

Penanggungjaawab Klinik,
Pengelola SDM : Proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya
Pengelola SDM : Proses

kelengkapan dan perbaharuan
file kepegawaian
Bukti pelaksanaan evaluasi
kinerja pegawai sesuai dengan
regulasi, penilaian kinerja
mengacu ke uraian tugas, uraian
tugas mengacu ke kewenangan
kompetensi
O W S
kondisi sarana dan

pemeliharaannya
Upaya-upaya yang dilakukan

untuk menjaga keamanan dan
pengawasan akses , adanya
petugas security jaga, CCTV di
tempat2 berisiko keamanan, dsb.
Proses pengelolaan B3 dan

limbah B3, tempat sampah,
shower spil kit di tempat B3
berada, IPAL.
Proses pengelolaan sampah
domestik dan air limbah
Kondisi dan penempatan APAR

di klinik (tinggi dan berat
dibandingkan dgn luas area), ED,
Penggunaan APAR
kelengkapan PIN, dsb
Ketersediaan jalur penanda jalur

dan jalur evakuasi sesuai regulasi, Proses Evakuasi
titik kumpul.
Tidak adanya orang merokok dan
bekas rokok, bekas hitam terbakar
roko
O W S
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Klinik Pratama :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Standar PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (dr. Esty)
KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1
Penanggung Jawab klinik menetapkan
koordinator atau penanggung jawab program
mutu (D)
EP 2
Ada indikator mutu layanan yang diukur,
dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan
pemilik (D,W)
EP 3
Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan
(D,W)
Jumlah 0
Standar PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (Eka)

EP 1 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diit sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif

yang didokumentasikan di rekam medik pasien
(D)
EP 3 Tersedia bukti pelaksanaan serah terima pasien

antar shift/unit (D)
EP 4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat
resiko tinggi (D,O)
EP 5 Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik pasien (D,W)
EP 6 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety

Checklist yang didokumentasikan di rekam
medis pasien (D,W)
EP 7 Ada bukti penerapan kebersihan tangan sesuai

ketentuan WHO pada staf (W,S)
EP 8 Ada media informasi penerapan kebersihan

tangan sesuai ketentuan WHO (D,O)
EP 9 Tersedia fasilitas kebersihan tangan (O)
EP 10 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam

mencegah pasien cedera karena jatuh (R)
EP 11 Ada bukti implementasi langkah-langkah

pencegahan pasien jatuh (D,W,O)
Jumlah 0
Standar PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (drg. Trianike)

KRITERIA 1.1.3. EP SKOR
EP 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur
kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi di Klinik (D)
EP 2 Staf klinik memahami kebijakan dan prosedur
kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi. (W, S)
EP 3
Ada petugas yang kompeten yang bertanggung

jawab memantau dan mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W)
EP 4
Tersedia bukti pelaksanaan Kebersihan tangan
pada staf klinik sesuai standar PPI (D,O)
EP 5 Tersedia bukti Penggunaan APD sesuai standar

PPI (D,O)
EP 6 Tersedia bukti pelaksanaaan 5 kunci keamanan
pangan (Jaga Kebersihan, Memisahkan Pangan
Mentah dari Pangan Matang, Memasak dengan
benar, Jaga Pangan Pada Suhu Aman,
Menggunakan Air dan Bahan Baku yang Aman)
(D,O)
EP 7 Tersedia bukti pelaksanaan Dekontaminasi dan
sterilisasi peralatan perawatan pasien sesuai
standar PPI (D,O)
EP 8
Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai
standar PPI (D,O)=> Di dalam ..mis
plastic..tempat sampah
EP 9 Tersedia bukti Penatalaksanaan linen sesuai
standar PPI (D,O)
EP 10 Tersedia bukti pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala (D,O)=> PMK 52
EP 11 Tersedia bukti penerapan Etika batuk dan bersin
(D,O)
EP 12 Tersedia bukti pelaksanaan Praktik menyuntik
yang aman (D,O)
EP 13 Tersedia bukti pelaksanaan Praktik lumbal
pungsi yang aman (jika ada di klinik utama)
(D,O)
EP 14
Tersedia bukti tindaklanjut hasil monitoring dan
evaluasi pelaksanaan PPI di klinik (D)
Jumlah 0
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN
sien (dr. Esty)

Ada/tidak SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti
SK Tim Mutu
10
SK Penetapan Indikator mutu
10
SK keselamatan pasien
10
30
Ada/tidak SKOR Maksimal R D
10
Rekam Medis: penulisan SOAP yang
lengkap dari anamnesis, pemeriksaan
fisik dan rencana penatalaksanaan,
pemberisan informed consent
10
Bukti buku serah terima antar
10 shift/unit
Daftar obat high alert, penempatan
obat emergency, pelabelan obat
10
lembar tindakan yang mencakup SOP
yang mencakup anatomi
lembar tindakan surgical safety check

list yang mencakup jenis tindakan,
cara tindakan, waktu pealaksanaan,
indikasi, komplikasi, efek samping
tindakan (browsing)
Poster cuci tangan
SOP pemberian tanda hazard

(wet caution, area landai,
tangga, hand rail toilet, bed
rail, kursi roda untuk pasien
cedera)
Foto before tanda hazard, pemberian

hand rail di wc, bed rail, kursi roda
40
ianike)
Column2 SKOR Maksimal R D
SK dan SOP kewaspadaan
standart dan kewaspadaan
10 transmisi
10
SK penanggung jawab PPI
(ada uraian tugas, tim PPI,
program PPI)
10
Form yang dilaporkan kepada tim
mutu (check list) cuci tangan
10
Kartu stok barang
10
10
SOP dekontaminasi dan sterilisasi
10
SOP dan MoU pengelolaan standart
limbah medis dan non medis
10
SOP penatalaksanaan linen
10
10
Poster etika batuk
SOP pelaksanaan praktek menyuntik

(training oleh dokter)
10
110
ATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Penanggung jawab klinik dan

pemilik: indikator mutu
pelayanan
Penanggung jawab klinik:

managemen penanggulangan
resiko
O W S
survey proses identifikasi pasien Pemberi pelyanan dan pasien
dari awal pengkajian pasien dari terkait pelayanan hingga
anamnesa hingga tatalaksana. pemulangan
Kesesuaian SOP dan
implementasi
kesesuaian pemberian obat high

alert: tepat pasien, tepat obat,
penulisan label LASA,
pengecekan ED, managemen
FIFO
Pemberi pelayanan
Pemberi pelayanan
Staff klinik: cara cuci tangan dan Training PPI cara cuci
5 moments cuci tangan tangan dan 5 moments cuci
tangan
Poster diletakkan di tempat yang
mudah terlihat oleh pasien
Adanya wastafel, air bersih,
sabun cuci tangan/hand rubs, tisu
dan tempat sampah non infeksius
PJ klinik, CS
O W S
Petugas dan staff: training
PJ PPI
melihat apakah benar melakukan
cuci tangan 5 moments
APD yang digunakan sesuai

dengan jenis tindakan
Observasi proses, pemberian label

steril tanggal brp (bisa dengan
buku)
kesusaian sop
cara injeksi sesuai SOP

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Klinik Pratama :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Standar PKP 1. Hak Pasien dan Keluarga (Isti)

EP 1
Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien. (D,O)
EP 2
Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak
dan kewajiban pasien beserta keluarganya. (D,W)
EP 3
Pasien mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya (D,W)
EP 4
Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus

atau dalam kondisi khusus.(W,O)
EP 5
Tersedia petugas, media atau tempat untuk
menyampaikan keluhan
EP 6
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan

dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga
(D,W,O)
EP 7
Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut
yang telah dilakukan (D,W)
Jumlah 0
Standar PKP 2. Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan (Isti)
EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan
kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik
pasien (D)
EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan,

diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)
Jumlah 0
Standar PKP 3. Penerimaan Pasien Klinik (laili)

EP 1
Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (D)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)
EP 3
Ada prosedur skrining yang ditetapkan (D)
EP 4
Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi
yang ditetapkan (W,O)
Jumlah 0
Standar PKP 4. Pengkajian Pasien (ISTI)

EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam
penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam
rekam medis. (D,O)
EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a)

sampai e) (D)
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan
terdokumentasi di Rekam Medik (D)
Jumlah 0
Standar PKP 5. Rencana Asuhan dan Pelaksanaan (ISTI)

EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam
penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam
rekam medis. (D,O)
EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a)
sampai e) (D)
EP 3
Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara
berkala oleh pemberi asuhan (D)
EP 4
Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
berkompeten sesuai dengan aturan perundangan.
EP 5 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan. (D,W)
EP 6 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. (D,W)
Jumlah 0
Standar PKP 6. Pelayanan Promotif dan Preventif (eka)

EP 1
Ada pelayanan promotif dan preventif yang
dilakukan secara berkala (D,W).
EP 2
Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan
program promotif dan preventif (D)
Jumlah 0
Standar PKP 7. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi (eka)
EP 1
Ada pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (D)
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai SPO yang ada (D, W)
Jumlah 0
Standar PKP 8. Pelayanan Anestesi dan Bedah (dr. Esty)

EP 1
Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi

dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
EP 2
Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W)
EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien.
(D)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
EP 5
Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)
EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah (D)
Jumlah 0
Standar PKP 9. Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan

KRITERIA 1.1.4. SKOR
EP 1
Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. (D)
EP 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam

medis. (D,O,W)
EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat
pulang (D,W)
Jumlah 0
Standar PKP 10. Pelayanan Rujukan (LAILI) laili

EP 1
Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien ®
EP 2
Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa

fasyankes yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien (D,W).
EP 3
Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan
dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
EP 4
Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi
syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap) (W,O)
EP 5
Ditambah daftar jejaring rujukan
Jumlah 0
Standar PKP 11. Penyelenggaraan Rekam Medis (LAILI)

EP 1
Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)
EP 2 Pengelolaan Rekam Medis dilakukan oleh tenaga

yang berkompeten (D)
EP 3 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)
EP 4 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan
pemusnahan rekam medis (R)
EP 5
Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam
medis pasien (D,O)
Jumlah 0
Standar PKP 12. Pelayanan Laboratorium

EP 1
Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium

yang disediakan (R).
EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai

perundang-undangan yang berlaku
EP 3
Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D)
EP 4
Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D, W)
EP 5
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara berkala (D,O,W).
Jumlah 0
Standar PKP 13. Pelayanan Radiologi Diagnostik
EP 1
Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio

diagnostik ®
EP 2
2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi (D)
Jumlah PARI: untuk keamanan pekerja perlu dipantau (Personal Dose Monitoring/TLD) untuk
0 monitoring radi
Standar PKP 14. Pelayanan Kefarmasian (dr. Arin)

EP 1
Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)
EP 2
Tersedia daftar formularium obat klinik (D)
EP 3
Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat
sesuai dengan regulasi (D)
EP 4
Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
EP 5
Tersedia bukti pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker.(D,O)
EP 6
Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan
rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
EP 7
Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (D,O,W)
EP 8
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika sesuai dengan
regulasi (D,O,W)
EP 9
Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat
high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi (D,O,W)
EP 10
Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan
obat kadaluarsa/ rusak (D,W)
EP 11
Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W)
EP 12
Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan
dan pelaporan medication error (D,W)
EP 13
Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat
medis sesuai peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
Jumlah 0
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB III. PENYELENGGARAAN KE
Ada/tidak SKOR Maksimal Dokumen Regulasi
10
10
10
10
10
10
10
70
Asuhan (Isti)
Column2 SKOR Maksimal R
10
10
20
10
10
10
10
40
10
10
10
30
10
10
10
10
10
10
60
10
10
20
10
10
20
SOP dan SK pelayanan

anestesi dan tindakan bedah
10 yang digunakan di klinik
10
10
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
30
10 SOP rujukan pasien

SOP rujukan pasien (langkah
sblm merujuk: menghubungi
fasyankes, stabilisasi px, )
10
10
10
10
50
10
10
10
SK dan SOP RM
10
SK RM menjadi tanggung
jawab siapa: yg boleh akses
10 siapa.
50
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR Maksimal
10
10
20

SOP kefarmasian, bukti
pengelolaan dengan
kartu stok
10
Daftar formularium klinik
10
SOP dan SK pemesanan obat
10
10
10
10
SOP obat emergency
10
SOP dan SK obat narkotika
dan psikotropika
10
SOP dan SK penyimpanan
obat
10
SK dan SOP
10
SOP pencatatan dan pelaporan
10
SK dan SOP pemantauan dan
pelaporan
10
10
130
BAB III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)
Dokumen Bukti Observasi

Poster hak dan kewajiban
general consent
adanya upaya membantu px

kondisi khusus (kursi roda)
kotak saran/ kuesioner dg google

form
SOP penanganan keluhan (berapa

lama penanganan keluhan, ex: 1
bulan sekali) (per oral/chat: ditulis
nama pengeluh dan penerima
keluhan, tanggal, jenis keluhan,
diselesaikan tanggal berapa)
D O
Informed consent, refusal consent
TTD px di informed consent, saksi

min 1 orang, petugas
D O
SOP Pendaftaran
SOP prosedur skrining
D O
SOAP Anamnesa, pmx fisik
anamnesa, psikososial, RPK, RA,

dst…. ???
Follow up SOAP dan kelengkapan
rekam medis
D O
Anamnesa, pmx fisik terintegrasi,
planning diagnosa
RM
kelengkapan RM , rencana
pemeriksaan lanjutan atau kontrol
ulang terkait keluhan atau
penegakkan diagnosa

promkes, brosur, flyer, dll
D O
SOP px resti
Foto
D O
Jenius tindakan yang dapat dilakukan
oleh GP (kompetensi 4a)
Lembar tindakan (surgical safety):

pre op, durantee op, post op
pmx penunjang (TD, GD, DL)(
lembar monitoring paska bedah
D O
Informed consent
Daftar jejaring rujukan dan MOU
D O
kelengkapan RM
oleh tenaga RM
kelengkapan RM
update kartu stok
Buku trouble kesalahan yang tidak cross check oleh apt thdp Tepat
disengaja obat, dosis, pasien
lembar penerimaan obat dan kie

(TTD px)
ceklist obat emergency, ED, jumlah

mou
NGAN (PKP)
Wawancara Simulasi
menanyakan ulang pada pasien

apakah mengerti atau tidak
PJ Klinik, petugas pendaftaran
W S
Petugas pemberi asuhan
W S
W S
W S
Wawancara Simulasi
W S
W S
W S
W S
Wawancara Simulasi
Dokter dan PJ
FAKTA DAN ANALISIS
Column8
Column8
Column8
Column8
FAKTA DAN ANALISIS
Column8
Column8
Column8
Column8
PDS Patklin: Dalam memilih layanan laboratorium yang

diberikan ada dampaknya pada SDM nya, persyaratan SDM
nyA, Peralatannya, ada maintenance peralatan, daftar
reagensia, penyimpanan dsb
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Column9
Column9
Column9
Column9
REKOMENDASI
Column9
Column9
Column9
Column9
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Klinik Pratama .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
UH BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Rdows Draft Klink

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Draft Klink

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik Pratama :

Standar TKK 1. Pengorganisasian Klinik (dr. Arin)

EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan

EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang

Standar TKK 2. Tata Kelola Sumber Daya Manusia (dr. Arin)

EP 2 Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan

Tersedia file kepegawaian seluruh SDM

Kinerja SDM dievaluasi secara berkala

Standar TKK 3. Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (dr. Arin)

EP 2 Ditetapkan petugas yang bertanggung

EP 3 Ada program manajemen fasilitas yang

EP 4 Tersedia daftar inventaris dan bukti

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan

EP 6 Tersedia bukti pengelolaan bahan

EP 8 Tersedia alat pemadam api ringan dan

EP 11 Tersedia daftar inventaris, bukti

Standar TKK 4. Tata Kelola Kerja sama (Laili)

EP 2 2. Dokumen kontrak memiliki indikator

SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

SKOR Maksimal Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

Dokumen bukti pengukuran indikator

Observasi Wawancara Simulasi

Ada bagan struktur organisasi

Observasi Wawancara Simulasi

Pengelola SDM : Proses

kondisi sarana dan

Upaya-upaya yang dilakukan

Proses pengelolaan B3 dan

Kondisi dan penempatan APAR

Ketersediaan jalur penanda jalur

FAKTA DAN ANALISIS

Standar PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (Eka)

EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif

EP 3 Tersedia bukti pelaksanaan serah terima pasien

EP 6 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety

EP 7 Ada bukti penerapan kebersihan tangan sesuai

EP 8 Ada media informasi penerapan kebersihan

EP 10 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam

EP 11 Ada bukti implementasi langkah-langkah

Standar PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (drg. Trianike)

Ada petugas yang kompeten yang bertanggung

EP 5 Tersedia bukti Penggunaan APD sesuai standar

sien (dr. Esty)

Ada/tidak SKOR Maksimal R D

lembar tindakan surgical safety check

Poster cuci tangan

SOP pemberian tanda hazard

Foto before tanda hazard, pemberian

SOP pelaksanaan praktek menyuntik

Observasi Wawancara Simulasi

Penanggung jawab klinik dan

Penanggung jawab klinik:

kesesuaian pemberian obat high

Petugas dan staff: training

APD yang digunakan sesuai

Observasi proses, pemberian label

cara injeksi sesuai SOP

FAKTA DAN ANALISIS

Standar PKP 1. Hak Pasien dan Keluarga (Isti)

Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus

Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan

EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan,

Standar PKP 3. Penerimaan Pasien Klinik (laili)