Bab I Tata Kelola K

Klinik : Rawat Jalan, Rawat Inap, G

1 Pengorganisasian Klinik (TKK 1)

2 Tata Kelola Sumber Daya Manusia (TKK 2),
3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (TKK 3)
4 Tata Kelola Kerja Sama (TKK 4)
5 Tata Kelola Pengaduan dan Tindak Lanjut (TKK 5).

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN REGULASI

Tersedia visi, misi dan tujuan
Pengorganisasian klinik yang ditetapkan pihak
1 1 yang berwenang SK
Klinik (TKK 1)

2 SK

Tersedia struktur organisasi

klinik yang ditetapkan oleh
pejabat berwenang

3 Tersedia uraian tugas, SK

tanggung jawab, wewenang
yang ditetapkan
NILAI

Pemenuhan kebutuhan
tenaga dilakukan sesuai
Tata Kelola Sumber bentuk usulan
2 1 dengan kebutuhan layanan
Daya Manusia (TKK 2) dan rekapan
yang mengacu pada
ketentuan peraturan
perundangan yang telah
ditetapkan (D,W)

Ketetapan
2
Tersedia file kepegawaian tentang Uraian
seluruh SDM yang tugas dan
diperbaharui secara berkala. kompetensi
(D,W) pegawai
 Tersedia file kepegawaian
seluruh SDM yang
3
diperbaharui secara
berkala. (D,W)
Kinerja SDM dievaluasi
4
secara berkala (D,W)
NILAI
Tata Kelola Fasilitas Tersedia bukti perizinan
3 dan Keselamatan (TKK 1 sesuai ketentuan yang
3) berlaku (D)
Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
2
tata kelola fasilitas dan
keamanannya (D)
Ada program manajemen
3 fasilitas yang meliputi a)
sampai e) (D)

Tersedia daftar inventaris

dan bukti pemeliharaan
4
sarana yang tersedia di
klinik (D, O)

Tersedia bukti pelaksanaan

pengamanan dan
5
pengawasan akses keluar
masuk fasyankes (D,O)
 Tersedia bukti pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun (B3) serta limbah
B3 mulai dari inventarisasi,
pencegahan/pengurangan,
6
pemilahan/ pewadahan,
penyimpanan,
pengangkutan sampai
pengolahan B3 dan limbah
B3 (D,O)

 Tersedia bukti pengelolaan

7 sampah domestik serta
pengelolaan air limbah (D,O)

Tersedia alat pemadam api

8 ringan dan bukti
pemeliharaan APAR. (D,O)

Tersedia penanda jalur dan

9
jalur evakuasi yang jelas (O)

Tersedia bukti larangan

10
merokok (D, O).

Tersedia daftar inventaris,

bukti pemeliharaan dan
bukti kalibrasi peralatan
11 medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang
memiliki pelayanan
radiologi (D,W,O)

NILAI
Ada dokumen kontrak atau
Tata Kelola Kerja Sama
4 1 perjanjian kerja sama yang
(TKK 4)
jelas (D)

Dokumen kontrak memiliki

2 indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama (D)
 Ada bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan
3
indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak
(D, O)
NILAI
TOTAL
PROSENTASE
 Bab I Tata Kelola Klinik (TKK)
at Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat & Persalinan

URAIAN BUKTI PELAKSANAAN HASIL TELUSUR KS REKOMENDASI NILAI

sudah ada, koreksi di tujuan
dibedakan antara visi sama budaya 10
misi yayasan dengan kerja (A PRIDE :
klinik BUDAYA KERJA)

perubahan SK
untuk Uraian
syarat jabatan 10
yang klinis di
PJ Klinis belum sesuaikan PMK
sesuai dengan PMK dan keterampilan
atau peraturan yg yang
berlaku dipersyaratkan

10

idem
NILAI 30

membuat rekapan
sudah ada usulan
tanggal STR,SIP 10
pelatihan
dan pelatihan

a.    Kualifikasi,
pendidikan, dilengkapi file
file setiap pegawai 10
pelatihan dan pegawai dan
kompetensi ketetapan tentang
kompetensi dan
uraian tugas
 b.    STR dan SIP
bagi tenaga
kesehatan

c.     Uraian tugas

d.    Sertifikat
pelatihan
e.     Penilaian
kinerja
f.      Uraian
kompetensi

10

Ada di SK 10
pengelolaan SDM
NILAI 40

Uji IPAL bulan pengurusan izin 10

februari IPAL ke dinas

10
Ada di SK Struktur
organisasi

10

10

10
 10

10

10

10

10

10

NILAI 110

10

10
 10

NILAI 30
TOTAL 210
PROSENTASE 100%
HASIL PENILAIAN

10

10

10

30

10

0
0

10

20

10

10

10
 0

10

10

0
50

10

10
 10
30
130
62%
 Bab II Peningkatan Mutu da

1 Upaya Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien (PMKP 1)

2 Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 2)
3 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PMKP 3)

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN REGULASI

Penanggung Jawab
klinik menetapkan
koordinator atau
penanggung jawab
program mutu (D)

Upaya Peningkatan
1 Mutu Keselamatan 1 SK
Pasien (PMKP 1)

Ada indikator mutu

layanan yang diukur,
dievaluasi, analisa dan
tindak lanjut serta SK
2
dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik
dan pemilik (D,W)

Insiden keselamatan
pasien dilaporkan dan
dilakukan investigasi
a. evaluasi capaian
sesuai dengan ketentuan indikator mutu
(D,W) klinik
3 b. Pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
c. Pelaporan
indikator mutu
klinik

NILAI
 Tersedia bukti pedoman
identifikasi pasien pelaksanaan
sebelum dilakukan Sasaran
prosedur diagnostik, Keselamatan
tindakan, pemberian Pasien (SKP)
Sasaran Keselamatan obat, dan pemberian diit
2 1 sesuai dengan kebijakan
Pasien (PMKP 2)
dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)

Tersedia bukti
pelaksanaan komunikasi
2 efektif yang
didokumentasikan di
rekam medik pasien (D)

Tersedia bukti
pelaksanaan serah
3
terima pasien antar
shift/unit (D)

Tersedia bukti
4 pengelolaan keamanan
obat resiko tinggi (O)

Penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang
akan melakukan
5 tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan yang
didokumentasikan di
rekam medik pasien
(D,W)
 Tersedia bukti
pelaksanaan Surgical
Safety Checklist yang
6
didokumentasikan di
rekam medis pasien
(D,W)
Ada bukti penerapan
kebersihan tangan
7
sesuai ketentuan WHO
pada staf (W,S)
Ada media informasi
penerapan kebersihan
8
tangan sesuai ketentuan
WHO (D,O)
Tersedia fasilitas
9
kebersihan tangan (O)

Ada prosedur yang

ditetapkan klinik dalam
10
mencegah pasien cedera
karena jatuh (R)

Ada bukti implementasi

langkah-langkah
11
pencegahan pasien jatuh
(D,W,O)
NILAI

Klinik menetapkan
Pencegahan dan kebijakan dan prosedur
3 Pengendalian 1 kewaspadaan standar
Infeksi (PMKP) dan kewaspadaan
transmisi di Klinik (D)

1. Staf klinik memahami

kebijakan dan prosedur
2 kewaspadaan standar
dan kewaspadaan
transmisi. (W, S)
 2. Ada petugas yang
kompeten yang
bertanggung jawab
3 memantau dan
mengevaluasi
implementasi PPI di
klinik (D,W)

1. Tersedia bukti
pelaksanaan Kebersihan
4
tangan pada staf klinik
sesuai standar PPI (D,O)

2. Tersedia bukti
5 Penggunaan APD sesuai
standar PPI (D,O)

1.    Tersedia bukti

pelaksanaaan 5 kunci
keamanan pangan (Jaga
Kebersihan, Memisahkan
Pangan Mentah dari
6 Pangan Matang,
Memasak dengan benar,
Jaga Pangan Pada Suhu
Aman, Menggunakan Air
dan Bahan Baku yang
Aman) (D,O)

1. Tersedia bukti
pelaksanaan
Dekontaminasi dan
7
sterilisasi peralatan
perawatan pasien sesuai
standar PPI (D,O)

Tersedia bukti
8 Pengelolaan limbah
sesuai standar PPI (D,O)

Tersedia bukti
9 Penatalaksanaan linen
sesuai standar PPI (D,O)
 Tersedia bukti
pemeriksaan kesehatan
10
karyawan secara berkala
(D,O)

Tersedia bukti
11 penerapan Etika batuk
dan bersin (D,O)

Tersedia bukti
pelaksanaan Praktik
12
menyuntik yang aman
(D,O)
Tersedia bukti
pelaksanaan Praktik
13 lumbal pungsi yang
aman (jika ada di klinik
utama) (D,O)
Tersedia bukti
tindaklanjut hasil
14 monitoring dan evaluasi
pelaksanaan PPI di klinik
(D)
NILAI
TOTAL
PROSENTASE
Bab II Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

URAIAN BUKTI PELAKSANAAN HASIL TELUSUR KS

Penanggung jawab klinik
menunjuk koordinator
program PMKP untuk
melaksanakan program
PMKP di klinik
Klinik memiliki upaya Sudah Memiliki SK
peningkatan mutu dan struktur organisasi
keselamatan pasien yang Klinik yang salah
meliputi: satunya ada Ketua
a. Penentuan dan evaluasi Mutu
capaian indikator mutu
klinik
b. Pelaporan insiden
keselamatan pasien
c. Pelaporan indikator
mutu klinik
d. Manajemen resiko

Keputusan Kepala Klinik Profil

Indikator Mutu Klinik

Pemilik dan penanggung

jawab klinik terlibat dalam
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di klinik
dan menerima laporan
capaian indikator mutu klinik
dan laporan inseden
keselamatan pasien.

NILAI
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien di
klinik sesuai dengan
cakupan pelayanan
yang dilakukan
sehingga penanggung
jawab klinik harus
menetapkan pedoman
pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien
(SKP)
 NILAI

Penanggung jawab klinik

menetapkan pedoman dan
melaksanakan PPI antara lain
penerapan kewaspadaan
isolasi
tidak ada linen
 NILAI
TOTAL
PROSENTASE
 REKOMENDASI NILAI HASIL PENILAIAN
Sesuaikan untuk
membuat SK
Koordinator/Pengan
ggung Jawab
Program
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
dengan uraian tugas
: bertanggung jawab
terhadap 10 0
penyusunan,
pengukuran,
evaluasi dan
pelaporan indikator
mutu klinik dan
insiden keselamatan
pasien.

Tetapkan indikator mutu

salah satunya (INM)
indikator nasional mutu
untuk klinik
10 0

belum ada 10 0

30 0
10 0

10 0

10 0

10 0

10 0
10 0

10 0

10 0

10 5

10 0

10 0

110 5

10 0

10 0
10 0

10 0

10 0

10 10

10 5

10 5

10 10
 10 0

10 0

10 0

10 0

10 0

140 30
280 35
100% 13%
 Bab III Penyelenggaraan Kes

1.   Hak Pasien dan Keluarga (PKP 1),

2.   Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan (PKP 2),
3.   Akses Pasien Klinik (PKP 3),
4.   Pengkajian (PKP 4),
5.   Rencana dan Pemberian Asuhan (PKP 5),
6.   Promotif dan Preventif (PKP 6),
7.   Pelayanan Pasien Resiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Resiko Tinggi (PKP 7),
8.   Pelayanan Anestesi dan Bedah (PKP 8),
9.   Pelayanan Gizi (PKP 9),
10. Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan (PKP 10),
11. Pelayanan Rujukan (PKP 11),
12. Penyelenggaraan Rekam Medis (PKP 12),
13. Pelayanan Laboratorium (PKP 13),
14. Pelayanan Radiologi Diagnostik (PKP 14) dan
15. Pelayanan Kefarmasian (PKP 15)

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN REGULASI

Tersedia bukti klinik

Hak Pasien dan mensosialisasikan hak
1 1
Keluarga (PKP 1) dan kewajiban pasien.
(D,O)

Tersedia bukti petugas

menjelaskan tentang hak
2 dan kewajiban pasien
beserta keluarganya.
(D,W)

Pasien mengerti dan

3 memahami hak dan
kewajibannya (D,W)
 Ada pemenuhan hak
pasien berkebutuhan
4
khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)

Tersedia petugas, media

atau tempat untuk
5 menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien
atau keluarga (W,O)

Ada tindak lanjut

keluhan oleh klinik dan
6 dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga
(D,W,O)

Ada dokumentasi
pengaduan dan tindak
7
lanjut yang telah
dilakukan (D,W)

NILAI
 Ada bukti pelaksanaan
Pasien dan Keluarga persetujuan tindakan
2 Dalam Proses Asuhan 1 kedokteran dan
(PKP 2), terdokumentasi di rekam
medik pasien (D)
 Pasien atau keluarga
mengetahui rencana
asuhan, diagnostik dan
2
kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan
(D,W)

NILAI

Ada prosedur
Akses Pasien Klinik
3 1 pendaftaran yang
(PKP 3)
ditetapkan (D)

Ada bukti pelaksanaan

pendaftaran sesuai
2
regulasi yang ditetapkan
(W,O)

Ada prosedur skrining

3
yang ditetapkan (D)
 Ada bukti pelaksanaan
4 skrining sesuai regulasi
yang ditetapkan (W,O)

NILAI

Ada bukti dilakukan

kajian pasien oleh PPA
dalam penetapan
4 Pengkajian (PKP 4) 1
diagnosis yang
dituangkan ke dalam
rekam medis. (D,O)

Kajian awal sekurang

2 kurangnya memuat data
a) sampai e) (D)

Kajian ulang dibuat

dalam bentuk CPPT dan
3
terdokumentasi di
Rekam Medik (D)

NILAI
 Ada bukti rencana
asuhan  oleh PPA dan
5 Rencana dan 1
terdokumentasi di rekam
Pemberian Asuhan medik pasien (D)
(PKP 5)

Ada bukti pelaksanaan

asuhan dan
2
terdokumentasi di rekam
medik pasien (D)

Ada bukti rencana

asuhan dievaluasi secara
3
berkala oleh pemberi
asuhan (D)
Asuhan gizi  dilakukan
oleh petugas yang
4 berkompeten sesuai
dengan aturan
perundangan.

Distribusi dan
pemberian makanan
5 dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan dan di
dokumentasikan. (D,W)

Pasien dan/atau
keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diet
6
pasien dan keamanan
atau kebersihan
makanan. (D,W)

NILAI
 Ada pelayanan promotif
6 Promotif dan 1
dan preventif yang
Preventif (PKP 6), dilakukan secara berkala
(D,W).

Ada bukti pelaksanaan

dan laporan pelaksanaan
2
program promotif dan
preventif (D)

NILAI

Pelayanan Pasien
Risiko Tinggi dan Ada pelayanan pasien
7 Penyediaan 1 risiko tinggi pada klinik
Pelayanan Risiko (D)
Tinggi (PKP 7)
 Ada bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
2
dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang
ada (D, W)

NILAI

1.    Klinik menetapkan

8 Pelayanan Anestesi 1 prosedur pelayanan
dan Bedah (PKP 8) anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan. (R)
 2.    Pelayanan anestesi
dan bedah dilakukan
oleh tenaga medis yang
2
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku. (D,O,W)

3.    Jenis, dosis dan

teknik anestesi dan
pemantauan status
3 fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam
rekam medis pasien. (D)

4.    Ada bukti

4 pelaksanaan kajian pra
bedah

5.    Ada bukti

5 pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)

6.    Ada bukti

pemantauan dan
6
evaluasi paska anestesi
dan bedah (D)

NILAI
 Dokter melaksanakan
pemulangan dan
Pemulangan dan menyusun rencana
9 Tindak Lanjut 1 tindak lanjut sesuai
Perawatan (PKP 9) dengan rencana yang
disusun dan kriteria
pemulangan. (D)

2.    Ada bukti ringkasan

2 pulang pasien dalam
rekam medis. (D,O,W)

3.    Ada bukti pemberian

3 informasi kepada pasien
saat pulang (D,W)

NILAI
 Ada tata cara dan
Pelayanan Rujukan
10 1 prosedur rujukan pasien
(PKP 10)
(R)

Klinik yang merujuk

pasien memastikan
2 bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien (D,W).

Pasien/ keluarga
memperoleh informasi
rujukan dan memberi
3 persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)
 Ada sarana transportasi
rujukan yang memenuhi
syarat (khusus klinik
4
yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)
(W,O)

Ditambah daftar jejaring

5
rujukan

NILAI
Penyelenggaraan Ada bukti
11 Rekam Medis (PKP 1 penyelenggaraan rekam
11) medis (D)

Pengelolaan Rekam
Medis dilakukan oleh
2
tenaga yang
berkompeten (D)

Ada bukti rekam medis

diisi secara lengkap oleh
3
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
Ada tata cara
penyimpanan,
4 peminjaman dan
pemusnahan rekam
medis (R)

Ada bukti klinik menjaga

5 kerahasiaan rekam
medis pasien (D,O)

NILAI
 Ada penetapan jenis-
Pelayanan jenis pelayanan
12 1
Laboratorium  (PKP 12) laboratorium  yang
disediakan (R).

Terdapat Penanggung
Jawab Laboratorium
2
sesuai perundang-
undangan yang berlaku

Klinik menetapkan
rentang nilai normal
3 untuk setiap jenis
pemeriksaan yang
disediakan (D)
 Ada bukti reagensia
esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan
4 jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya (D,
W)

Ada bukti pelaksanaan

 

Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan
5
Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara
berkala (D,O,W).

NILAI
Klinik menerapkan
Pelayanan Radiologi
13 1 prosedur pelayanan
Diagnostik (PKP 13)
radio diagnostik (R)

Ada bukti pelayanan

radiologi sesuai dengan
prosedur yang ada
2
termasuk kepatuhan
terhadap manajemen
keamanan radiasi  (D)

NILAI
 Tersedia bukti
pengelolaan dan
pelayanan sediaan
Pelayanan farmasi BMHP dan alat
14 Kefarmasian (PKP 1 kesehatan oleh tenaga
14) kefarmasian sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
(D,O,W)

   Tersedia daftar
2 formularium obat klinik
(D)

Ada kebijakan dan atau

prosedur pengadaan obat
3
sesuai dengan regulasi
(D)

Tersedia bukti dilakukan

pengkajian resep dan
pemberian obat dengan
4
benar pada setiap
pelayanan pemberian
obat. (D,O,W)

  Tersedia bukti
pemberian informasi
5
obat dan konseling oleh
Apoteker.(D,O)
Tersedia bukti
rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap
6
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
(D,O,W)
 Tersedia obat emergensi
pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat
diakses untuk
memenuhi kebutuhan
7
yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti
Tersedia
tepat waktu bukti
setelah
penyimpanan
digunakan atau dan
bila
8 pelaporan
kadaluarsa. obat narkotika
(D,O,W)
serta psikotropika sesuai
9.     
dengan Tersedia bukti
regulasi (D,O,W)
penyimpanan obat
termasuk obat high alert
9
yang baik, benar dan
aman sesuai regulasi
(D,O,W)
10.   Tersedia kebijakan
dan atau prosedur
10
penanganan obat
kadaluarsa/ rusak (D,W)
11.   Terdapat pencatatan
dan pelaporan
11
MESO/Monitoring Efek
Samping Obat (D,W)
12.   Ada kebijakan dan
atau prosedur
13.   Dalam hal klinik
12 pemantauan dan
tidak memiliki apoteker,
pelaporan medication
sebagai
error (D,W) penanggung
jawab pelayanan
kefarmasian, ada bukti
13
bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat
medis sesuai peraturan NILAI
perundang-undangan TOTAL
(D,O,W) PROSENTASE
III Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

URAIAN BUKTI PELAKSANAAN HASIL TELUSUR KS REKOMENDASI

Klinik Klinik menyediakan
menyediakan media untuk pasien,
media untuk keluarga dan
pasien, keluarga seluruh pengguna
dan seluruh layanan yang ingin
pengguna layanan menyampaikan
yang ingin keluhan, konflik
menyampaikan atau dilema lain.
keluhan, konflik
atau dilema lain.
Penyampaian Penyampaian
keluhan atau keluhan atau
pengaduan dapat pengaduan dapat
dilakukan dengan dilakukan dengan
berbagai cara berbagai cara seperti
seperti pengaduan langsung
pengaduan kepada petugas,
langsung kepada mengisi kotak saran,
petugas, mengisi mendatangi pojok
kotak saran, pengaduan, ruang
mendatangi pojok pengaduan ataupun
pengaduan, ruang bentuk layanan
pengaduan keluhan lainnya
ataupun bentuk
layanan keluhan
lainnya

Klinik memiliki proses Klinik memiliki proses

penanganan keluhan penanganan keluhan
keluhan tersebut keluhan tersebut secara
secara sistematis dan sistematis dan
terdokumentasi terdokumentasi sehingga
sehingga dipastikan dipastikan semua
semua keluhan dan keluhan dan pengaduan
pengaduan akan akan ditindak lanjuti dan
ditindak lanjuti dan disampaikan kepada
disampaikan kepada pasien penanganan
pasien penanganan keluhan yang telah
keluhan yang telah dilakukan
dilakukan

Penanganan keluhan Penanganan keluhan

dilakukan dilakukan berdasarkan
berdasarkan prioritas prioritas dari efek
dari efek keselamatan keselamatan pasien
pasien

NILAI
·       Pasien dan ·       Pasien dan
keluarga keluarga
mengetahui dan mengetahui dan
menyetujui menyetujui
asuhan dan asuhan dan
pelayanan yang pelayanan yang
mereka terima mereka terima di
di klinik. klinik.

·       Persetujuan ·       Persetujuan

khusus untuk khusus untuk
tindakan medik tindakan medik
khusus dan khusus dan resiko
resiko tinggi tinggi (informed
(informed consent). Informed
consent). consent sedikitnya
Informed consent memuat informasi
sedikitnya dan penjelasan:
memuat nama, tindakan,
informasi dan resiko tindakan,
penjelasan: kemungkinan
nama, tindakan, komplikasi,
resiko tindakan, tindakan
kemungkinan alternative dan
komplikasi, hal-hal lain yang
tindakan perlu dipersiapkan
alternative dan oleh pasien dan
hal-hal lain yang keluarga
perlu
dipersiapkan
oleh pasien dan
keluarga
Pasien dan Pasien dan
keluarga keluarga
diberitahu oleh diberitahu oleh
PPA informasi PPA informasi
tentang rencana tentang rencana
asuhan, proses asuhan, proses
asuhan dan asuhan dan
kemungkinan kemungkinan hasil
hasil asuhan asuhan yang
yang diberikan diberikan

NILAI

• Klinik menetapkan
prosedur skrining. • Klinik menetapkan
Skrining bertujuan : prosedur skrining.
a. Mengetahui Skrining bertujuan :
kebutuhan pasien. a. Mengetahui
b. Mengetahui kebutuhan pasien.
kemampuan klinik b. Mengetahui
dalam memberikan kemampuan klinik dalam
pelayanan. memberikan pelayanan.

• Klinik menetapkan
prosedur skrining.
Skrining bertujuan :
a. Mengetahui
kebutuhan pasien.
b. Mengetahui
kemampuan klinik dalam
memberikan pelayanan.
 NILAI

Ketika pasien
diterima di klinik
untuk memperoleh Ketika pasien diterima di
pelayanan klinis perlu klinik untuk memperoleh
dilakukan kajian awal pelayanan klinis perlu
oleh tenaga medis, dilakukan kajian awal
keperawatan/ oleh tenaga medis,
kebidanan dan tenaga keperawatan/ kebidanan
pemberi asuhan dan tenaga pemberi
lainnya. asuhan lainnya.

Isi minimal kajian

awal: Isi minimal kajian awal:
a. Status fisik a. Status fisik
b. Psikososial-spiritual b. Psikososial-spiritual
c. Riwayat kesehatan c. Riwayat kesehatan
pasien pasien
d. Riwayat d. Riwayat penggunaan
penggunaan obat obat
e. Status gizi pasien e. Status gizi pasien

Kajian ulang berisikan Kajian ulang berisikan

perkembangan pasien perkembangan pasien
dan dievaluasi secara dan dievaluasi secara
berkala dengan berkala dengan
menggunakan form menggunakan form
Catatan Catatan Perkembangan
Perkembangan Pasien Pasien Terintegrasi
Terintegrasi (CPPT) (CPPT)

NILAI
NILAI
Klinik Klinik menyelenggarakan
menyelenggarakan pelayanan promotif dan
pelayanan promotif preventif sesuai dengan
dan preventif sesuai kebutuhan pasien dan
dengan kebutuhan masyarakat serta
pasien dan mendukung program
masyarakat serta prioritas nasional seperti
mendukung program pemberian edukasi baik
prioritas nasional secara langsung ataupun
seperti pemberian menggunakan media
edukasi baik secara komunikasi seperti
langsung ataupun banner, leafleat dan
menggunakan media multi media
komunikasi seperti
banner, leafleat dan
multi media

Kegiatan Kegiatan promotif

promotif dan dan preventif
preventif dilakukan
dilakukan pemantauan
pemantauan secara
secara kesinambungan
kesinambungan

NILAI
Klinik Klinik menetapkan
menetapkan regulasi pelayanan
regulasi pasien risiko tinggi
pelayanan dan penyediaan
pasien risiko pelayanan risiko
tinggi dan tinggi berdasarkan
penyediaan Panduan Praktik
pelayanan risiko Klinis dan
tinggi peraturan
berdasarkan perundang-
Panduan Praktik undangan
Klinis dan
peraturan
perundang-
undangan
Klinik menetapkan
regulasi tentang
pasien risiko tinggi
yang mampu dilayani.
Pelayanan pasien Klinik menetapkan
resiko tinggi antara regulasi tentang pasien
lain antara lain : risiko tinggi yang mampu
a. Pasien emergensi dilayani. Pelayanan
b. Pasien dengan pasien resiko tinggi
penyakit menular antara lain antara lain :
c. Pasien dialisis a. Pasien emergensi
d. Pasien dengan b. Pasien dengan
risiko bunuh diri penyakit menular
e. Populasi pasien c. Pasien dialisis
rentan, lansia, anak- d. Pasien dengan risiko
anak dan pasien bunuh diri
berisiko tindak e. Populasi pasien
kekerasan atau rentan, lansia, anak-anak
ditelantarkan. dan pasien berisiko
Pelayanan risiko tindak kekerasan atau
tinggi antara lain : ditelantarkan.
a. Pelayanan pasien Pelayanan risiko tinggi
dengan penyakit antara lain :
menular. a. Pelayanan pasien
b. Pelayanan pasien dengan penyakit
yang menerima menular.
dialisis. b. Pelayanan pasien yang
c. Pelayanan pasien menerima dialisis.
yang menerima c. Pelayanan pasien yang
kemoterapi. menerima kemoterapi.

NILAI

Dalam memberikan Dalam memberikan

pelayanan anestesi, pelayanan anestesi,
klinik menetapkan klinik menetapkan
program mutu dan program mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
meliputi: meliputi:
a. Kajian pra anestesi a. Kajian pra anestesi
b. Pemantauan intra b. Pemantauan intra
anestesi anestesi
c. Pemantauan paska c. Pemantauan paska
anestesi anestesi
Dalam memberikan
pelayanan bedah,
klinik menetapkan Dalam memberikan
program mutu dan pelayanan bedah, klinik
keselamatan pasien menetapkan program
meliputi: mutu dan keselamatan
a. Kajian pra bedah pasien meliputi:
b. Penandaan lokasi a. Kajian pra bedah
operasi b. Penandaan lokasi
c. Pelaksanaan operasi
surgical safety check c. Pelaksanaan surgical
list. safety check list.

NILAI
Pemulangan pasien Pemulangan pasien
dilakukan dilakukan berdasarkan
berdasarkan kriteria kriteria pulang yang
pulang yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh penanggung jawab klinik
penanggung jawab dan didokumentasikan
klinik dan pada resume pasien
didokumentasikan pulang. Informasi yang
pada resume pasien diberikan kepada pasien/
pulang. Informasi keluarga pada saat
yang diberikan pemulangan atau
kepada pasien/ rujukan diperlukan agar
keluarga pada saat pasien/keluarga
pemulangan atau memahami tindak lanjut
rujukan diperlukan yang perlu dilakukan
agar pasien/keluarga untuk mencapai hasil
memahami tindak pelayanan yang optimal
lanjut yang perlu
dilakukan untuk
mencapai hasil
pelayanan yang
optimal

NILAI
Proses rujukan Proses rujukan
harus diatur harus diatur
dengan dengan kebijakan
kebijakan dan dan prosedur
prosedur sehingga pasien
sehingga pasien dijamin
dijamin memperoleh
memperoleh pelayanan yang
pelayanan yang dibutuhkan di
dibutuhkan di tempat rujukan
tempat rujukan pada saat yang
pada saat yang tepat.
tepat. Pasien/ keluarga
Pasien/ pasien mempunyai
keluarga pasien hak untuk
mempunyai hak memperoleh
untuk informasi tentang
memperoleh rencana rujukan.
informasi Untuk memastikan
tentang rencana kontinuitas
rujukan. Untuk pelayanan,
memastikan informasi tentang
kontinuitas kondisi pasien
pelayanan, (kondisi klinis
informasi pasien, prosedur
tentang kondisi dan pemeriksaan
pasien (kondisi yang telah
klinis pasien, dilakukan dan
prosedur dan kebutuhan pasien
pemeriksaan lebih lanjut)
yang telah dituangkan dalam
dilakukan dan surat rujukan
kebutuhan dikirim bersama
pasien lebih pasien. Klinik
lanjut) yang
dituangkan menyelenggarakan
dalam surat pelayanan rawat
rujukan dikirim inap menyediakan
bersama pasien. sarana
Klinik yang transportasi
menyelenggarak rujukan pasien
an pelayanan (ambulance) yang
rawat inap memenuhi
menyediakan persyaratan sesuai
sarana ketentuan
transportasi perundangan.
rujukan pasien Dalam hal klinik
(ambulance) belum memiliki
yang memenuhi ambulans, dapat
persyaratan dipenuhi melalui
sesuai kerja sama dengan
ketentuan fasilitas pelayanan
NILAI

Lihat di Maksud dan

tujuan untuk rekam
medis, (PKP 11)

NILAI
institusi yang dalam setiap siklus
ditetapkan oleh pemeriksaan
pemerintah. laboratorium dan
Penanggung jawab mengikuti program
klinik perlu Pemantapan Mutu
menetapkan jangka Eksternal (PME) secara
waktu yang periodik yang
dibutuhkan untuk diselenggarakan oleh
melaporkan hasil tes institusi yang ditetapkan
laboratorium. Hasil oleh pemerintah.
pemeriksaan yang Penanggung jawab klinik
segera (urgent), perlu menetapkan
seperti dari unit jangka waktu yang
gawat darurat dibutuhkan untuk
diberikan perhatian melaporkan hasil tes
khusus. Reagensia laboratorium. Hasil
dan bahan-bahan lain pemeriksaan yang segera
yang harus ada untuk (urgent), seperti dari unit
pelayanan gawat darurat diberikan
laboratorium bagi perhatian khusus.
pengguna layanan Reagensia dan bahan-
harus diidentifikasi bahan lain yang harus
dan ditetapkan. ada untuk pelayanan
Semua reagensia laboratorium bagi
disimpan sesuai pengguna layanan harus
pedoman dari diidentifikasi dan
produsen atau ditetapkan. Semua
instruksi reagensia disimpan
penyimpanan yang sesuai pedoman dari
ada pada kemasan. produsen atau instruksi
Sesuai dengan penyimpanan yang ada
peralatan dan pada kemasan. Sesuai
prosedur yang dengan peralatan dan
dilaksanakan di prosedur yang
laboratorium, perlu dilaksanakan di
ditetapkan rentang laboratorium, perlu
nilai normal dan ditetapkan rentang nilai
rentang nilai rujukan normal dan rentang nilai
untuk setiap rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang pemeriksaan yang
dilaksanakan. dilaksanakan.
NILAI

NILAI
Klinik melaksanakan Klinik melaksanakan
pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan
farmasi dan alat farmasi dan alat
kesehatan serta kesehatan serta
pelayanan farmasi pelayanan farmasi klinik
klinik sesuai standar sesuai standar pelayanan
pelayanan kefarmasian. Klinik
kefarmasian. Klinik secara berkala minimal
secara berkala satu kali dalam setahun
minimal satu kali menetapkan
dalam setahun formularium yang
menetapkan mengacu pada
formularium yang Formularium Nasional.
mengacu pada Pengkajian resep
Formularium dilakukan oleh tenaga
Nasional. Pengkajian kefarmasian, meliputi
resep dilakukan oleh pengkajian
tenaga kefarmasian, administrative,
meliputi pengkajian farmasetik dan klinis.
administrative, Peresepan hanya
farmasetik dan klinis. dilakukan oleh tenaga
Peresepan hanya medis yaitu dokter,
dilakukan oleh tenaga dokter gigi dan dokter
medis yaitu dokter, spesialis.
dokter gigi dan dokter
spesialis.
 NILAI
TOTAL
PROSENTASE
NILAI HASIL PENILAIAN

10 5

10 0

10 0
10 0

10 5

10 0

10 0

70 10
10 0
10 0

20 0

10 0

10 5

10 5
10 5

40 15

10 5

10 5

10 5

30 15
10 5

10 5

10 5

10 5

10 5

10 5

60 30
10 5

10 0

20 5

10 0
10 0

20 20

10 0
10 0

10 0

10 0

10 0

10 0

60 0
10 5

10 5

10 5

30 15
10 0

10 0

10 0
10 0

10 0

50 0

10 10

10 5

10 5

10 0

10 5

50 25
10 0

10 0

10 0
10 0

10 0

50 0

10 10

10 10

20 20
10 5

10 5

10 5

10 5

10 5

10 5
 10 5

10 5

10 5

10 5

10 5

10 5

10 5

130 65
650 220
100% 34%