RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

Ada/Tidak
KRITERIA No urut Elemen Penilaian EP TERBARU Fakta dan Analisis Dokumen Regulasi Dokumen Bukti
(✔)
1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik 1) Tersedia visi, misi, dan tujuan SK Visi, misi, tujuan klinik
yang ditetapkan pihak yang klinik yang ditetapkan pihak yang
berwenang (R) berwenang
TKK 1
2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik yang
yang ditetapkan oleh pejabat 2) Tersedia struktur organisasi ditetapkan oleh pemilik.
berwenang (R) klinik yang ditetapkan oleh
pemilik/pejabat berwenang
3 Tersedia uraian tugas, tanggung 3) Tersedia uraian tugas, tanggung Uraian tugas, tanggung jawab,
jawab, wewenang yang ditetapkan. jawab, wewenang yang ditetapkan. wewenang sebagai lampiran dari
(R) struktur organisasi klinik

1 Pemenuhan kebutuhan dan 1) Pemenuhan kebutuhan dan Hasil analisis kebutuhan tenaga,
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai ketersediaan tenaga dilakukan sesuai rencana kebutuhan tenaga, bukti-
dengan jumlah dan jenis kebutuhan dengan jumlah dan jenis kebutuhan bukti upaya pemenuhan kebutuhan
layanan yang mengacu pada layanan yang mengacu kepada tenaga sesuai jumlah, jenis, dan
ketentuan peraturan perundangan ketentuan peraturan perundang- kompetensi
yang telah ditetapkan (D,W) undangan.

TKK 2
2 Tersedia file kepegawaian seluruh 2) Tersedia file kepegawaian Kelengkapan file kepegawaian untuk
SDM yang diperbaharui secara seluruh SDM yang diperbaharui tiap pegawai meliputi ijasah, STR,
berkala. (D,W) secara berkala SIP, Uraian Tgas, Penilaian kinerja,
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara 3) Kinerja SDM dievaluasi secara Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
berkala (D,W) berkala evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi

1 Tersedia bukti perizinan sesuai 1) Tersedia bukti perizinan sesuai daftar perijinan, lampiran perijinan
ketentuan perundang-undangan ketentuan peraturan perundang- sesuai dengan daftar (Izin
yang berlaku (D) undangan yang berlaku operasional, izin pembuangan
limbah cair, izin TPS B3,ijin
transporter B3, ijin lift bila ada, dsb
yang masih berlaku)
TKK 3
2 Ditetapkan petugas yang 2) Ada program manajemen risiko SK petugas lenngkap dengan
bertanggung jawab dalam tata kelola fasilitas sebagaimana diuraikan uraian tugasnya yang diberi
fasilitas dan keamanannya (R) dalam maksud dan tujuan angka 1) tanggung jawab untuk mengelola
sampai dengan angka 7). fasilitas dan keamanan

3 Ada program manajemen fasilitas 3) Tersedia daftar inventaris dan Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK yang
yang meliputi a) sampai g) (D) bukti pemeliharaan sarana yang penanggung jawab klinik yang meliputi a sd g
tersedia di klinik. berlaku (sesuai tahun berjalan)
meliputi a sampai g.

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti 4) Tersedia bukti pelaksanaan Daftar inventaris klinik bergerak,
pemeliharaan sarana yang tersedia di pengamanan dan pengawasan akses tetap, alkes non alkes, jadwal
klinik (D, O) keluar masuk fasyankes pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan.

5 Tersedia bukti pelaksanaan 5) Tersedia bukti pengelolaan Daftar tempat berisiko keamanan.
pengamanan dan pengawasan akses bahan berbahaya dan beracun (B3) Dokumen bukti dilakukan
keluar masuk fasyankes (D,O) serta limbah B3 sesuai dengan pengamanan dan pengawasan akses
ketentuan peraturan perundang- fasyankes: contoh presensi petugas
undangan sekurity, jadwal jaga petugas
sekurity, laporan dinas security, SPO
serah terima bayi kepada orang tua.

6 Tersedia bukti pengelolaan bahan 6) Tersedia bukti pengelolaan Daftar B3, ketersediaan MSDS di
berbahaya dan beracun (B3) serta sampah domestik serta pengelolaan tempat B3, Daftar limbah B3 yang
limbah B3 sesuai peraturan air limbah sesuai peraturan dihasilkan, MOU dengan pihak
perundang-undangan (D,O) perundang- undangan. ketiga transporter maupun
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, hasil lab pemeriksaan air
IPAL, alur pembuangan limbah cair
dan padat hasil tindakan

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah 7) Tersedia Alat Pemadam Api TPS domestik, MOU sampah
domestik serta pengelolaan air Ringan (APAR) dan bukti domestik
limbah sesuai peraturan perundang- pemeliharaan APAR.
undangan (D,O)

8 Tersedia alat pemadam api ringan 8) Tersedia penanda jalur dan jalur Daftar dan peta penempatan APAR
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O) evakuasi yang jelas sesuai ketentuan bukti
pemeliharaan APAR

9 Tersedia penanda jalur dan jalur 9)Tersedia bukti larangan merokok

evakuasi yang jelas (O).
 10 Tersedia bukti larangan merokok (R, 10) Tersedia daftar inventaris, bukti SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan
D, O). pemeliharaan dan bukti kalibrasi merokok
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi.

11 Tersedia daftar inventaris, bukti Daftar inventaris seluruh peralatan

pemeliharaan dan bukti kalibrasi medis, jadwal pemeriksaan,
peralatan medis dan bukti izin pemeliharaan, uji fungsi berikut
Bapeten untuk yang memiliki bukti pemeriksaan, pemeliharaan,
pelayanan radiologi (D,W,O) uji fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)

1 Ada dokumen kontrak atau 1) Ada dokumen kontrak atau Daftar seluruh kontrak manajemen
perjanjian kerja sama yang jelas (D) perjanjian kerja sama yang jelas. dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis seusai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga

TKK 4
2 Dokumen kontrak memiliki indikator 2) Dokumen kontrak memiliki Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak yang melakukan indikator kinerja pihak yang kinerja pihak ketiga.
kerjasama (D) melakukan kerjasama

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi 3) Ada bukti monitoring dan Dokumen bukti pengukuran
serta tindak lanjut terhadap evaluasi serta tindak lanjut terhadap indikator kontrak ( bukti monitoing),
pemenuhan indikator kinerja yang pemenuhan indikator kinerja yang bukti analisis dan hasil analisis
tercantum di dalam kontrak (D, W) tercantum di dalam kontrak digunakan sebagai evaluasi
kerjasama terhadap pihak ketiga
sesuai dengan dokumen kontrak
LINIK

Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Visi misi diketahui publik 0.00%
(dipasang di area yang dapat 0
diakses publik)

bagan struktur orgnisasi

klinik 0

Penanggung jawab klinik,

pengelola SDM: proses
perencanaan kebutuhan tenaga
dan pemenuhannya
0

pengelola SDM: proses

kelengkapan dan perbaharuan
fle kepegawaian

kondisi sarana dan

pemeliharaannya
0

Upaya-upaya yang dilakukan

untuk menjaga keamanan
dan pengawasan akses,
adanya petugas jaga,
adanya CCTV di tempat-
tempat bersiko keamanan, 0
dsb

Proses pengelolaan B3 dan

limbah B3, tempat sampah,
eye washer, shower spil kit
di tempat B3 berada. IPAL

Proses pengelolaan sampah

domestik, dan air limbah
0

Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR

APAR di klinik (tinggi dan
berat dibandingkan luas
area), Exp Date, 0
kelengkapan pin dll

Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi

dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul 0
Tidak adanya orang yang
merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar 0
rokok

Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,

pemeliharaan, bukti penanggung jawab pengelola
kalibrasi pada peralatan. peralatan: inventarisasi,
Kondisi peralatan medis laik pemeliharaan dan kalibrasi
operasional peralatan medis 0

Penanggung jawab klinik:

monitoring dan evaluasi terhaap
kinerja pihak ketiga

0
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB III. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian EP TERBARU Fakta dan Analisis Regulasi
urut (✔)
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik 1) Penanggung Jawab klinik SK Penanggung Jawab atau Tim
menetapkan Penanggung Jawab menetapkan penanggung jawab Mutu
atau Tim Mutu (R) program mutu
2 Ditetapkan program Peningkatan 2) Ada indikator mutu layanan yang SK penetapan program PMKP
Mutu dan Keselamatan Pasien diukur, dievaluasi, analisa dan mencakup IMP, SP2KP dan MR
klinik
meliputi poin a s.d c pada maksud tindak lanjut serta dilaporkan sesuai
dan tujuan (R) dengan ketentuan.
3 Ada indikator mutu layanan yang 3) Insiden keselamatan pasien SK penetapan indikator mutu
diukur, dievaluasi, dianalisis dan dilaporkan dan dilakukan investigasi
ditindaklanjuti serta dilaporkan sesuai dengan ketentuan
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan pemilik (R,D,W)

4 Insiden keselamatan pasien 4) Ada daftar risiko klinik yang dibuat

dilaporkan dan dilakukan investigasi sekali dalam setahun dan dilakukan
sesuai dengan ketentuan (D,W) mitigasi resiko

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat 5) Ada bukti tindak lanjut dari
sekali dalam setahun (D) mitigasi resiko
6 Ada bukti klinik telah melakukan
dan menindaklanjuti failure mode
effect analysis setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik 1) Tersedia bukti identifikasi pasien SOP yang mencakup penerapan
dalam penerapan Sasaran sebelum intervensi kepada pasien SKP 1 s.d SKP 6
Keselamatan Pasien meliputi poin 1 sesuai dengan kebijakan dan
s.d 6 yang ada di maksud dan prosedur yang ditetapkan.
tujuan (R)
2 Tersedia bukti identifikasi pasien 2) efektif yang didokumentasikan di
sebelum intervensi kepada pasien rekam medik pasien. Tersedia bukti
sesuai dengan kebijakan dan pelaksanaan komunikasi
prosedur yang ditetapkan. (O,W)

3 Tersedia bukti pelaksanaan 3) Tersedia bukti pengelolaan

komunikasi efektif yang keamanan obat resiko tinggi
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D)

4 Tersedia bukti pengelolaan 4) Penandaan sisi operasi/tindakan

keamanan obat risiko tinggi (O)
5 Tersedia bukti penandaan sisi
operasi/tindakan invasif dan
pelaksanaan Surgical Safety
Checklist yang didokumentasikan di
rekam medis pasien (D,W)
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien
5) Tersedia bukti pelaksanaan
Surgical Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien

6 Staf klinik mampu menjelaskan lima 6) Ada media informasi penerapan

momen dan mempraktikkan langkah kebersihan tangan sesuai ketentuan
kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO
WHO (O,W,S)

7 Ada bukti penerapan pencegahan 7) Ada prosedur yang ditetapkan

pasien jatuh (D,O,W) klinik dalam mencegah pasien
cedera karena jatuh

8 8) Ada bukti implementasi langkah-

langkah pencegahan pasien jatuh

1 Klinik menetapkan kebijakan dan 1) Klinik menetapkan kebijakan dan Regulasi tentang PPI (dapat
prosedur PPI di Klinik ® prosedur PPI di klinik berupa kebijakan dengan
lampiran pedoman PPI di Klinik)
PMKP 3
2 Ditetapkan program PPI yang regulasi dan SPO tentang progam
meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud 2)Ditetapkan program PPI di klinik. PPI di klinik
dan tujuan
3 Ada petugas yang kompeten yang 3) Ada petugas yang kompeten yang SK penanggung jawab PPI
bertanggung jawab melaksanakan, bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W) implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi
4 Tersedia bukti sarana kebersihan 4) Tersedia bukti sarana kebersihan
tangan dan media informasi tentang tangan dan staf klinik mampu
kebersihan tangan mempraktekkan langkah langkah
kebersihan tangan.

5
Terdapat bukti pelaksanaan 5) Tersedia bukti pelaksanaan
kewaspadaaan standar program PPI di klinik

6 Terdapat bukti pelaksanaan

kewaspadaaan transmisi
7
Terdapat bukti pelaksanaan bundles
8
Terdapat bukti pelaksanaan
survailans

9
Terdapat bukti pelaksanaan
Pendidikan dan pelatiha terkait PPI
10 Terdapat bukti pelaksanaan
pemakaian anti microba yang bijak
EDITASI KLINIK

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian

0.00%
0

Bukti pengumpulan data, analisis, Penanggung Jawab Klinik,

dan tindak lanjut terhadap Penanggung Jawab atau
indikator mutu. Bukti laporan Tim Mutu: proses
kepada Penanggung Jawab Klinik pemilihan, pengumpulan
dan pemilik data, analisis, tindak 0
lanjut indikator mutu

Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab Klinik,

dilakukan investigasi Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
pelaporan dan tindak 0
lanjut IKP

Daftar risiko klinik

0

Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab Klinik,

Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
pelaksanaan FMEA 0

Proses pelaksanaan Penanggung Jawab Klinik,

identifikasi pasien dokter, perawat, PPA
petugas pendaftaran:
proses identfikasi pasien 0

Dokumentasi komunikasi efektif

pada waktu operan, transfer,
rujukan, pelaporan dan menerima
perintah (SBAR-TBK), bukti 0
pelaporan hasil lab kritis

Penyimpanan dan
pelabelan obat
risiko tinggi (high
alert)
0

Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi:

operasi/tindakan invasif oleh yang proses penandaan sisi
akan melakukan tindakan, bukti operasi, proses
pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical
checklist, bukti dokumentasi dalam safety check list pada 0
rekam medis tindakan
operasi/tindakan invasif

Pelaksanaan Staf klinik: lima momen Staf klinik:

kebersihan tangan kebersihan tangan langkah
pada pelayanan kebersihan
pasien tangan
sesuai 0
ketentuan
WHO

Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen

dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk 0
mencegah pasien
jatuh

0
 0

bukti monitoring pelaksanaan klinik

(form monev)

Bukti monitoring kebersihan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara

tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
oleh pegawai klinik sesuai dengan langkah
sesuai dengan dan 5 momen
langkah, dan 5
momen,
ketersediaan sarana 0
kebersihan tangan
yang lengkap

Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses

standar pelaksanaan
kewaspadaan 0
standar

Bukti pelaksanaan kewaspadaan

transmisi 0

Bukti pelaksanan bundles observasi

pelasanaan bundles 0

Bukti pelaksanaan pelaksanaan

survailansurvailans survailans Hains di
rawat inap dan 0
rawat jalan

Bukti pelaksanaan Pendidikan dan

pelatiha terkait PPI 0

Bukti pelaksanaan pemakaian nti

microba yang bijak 0
BAB II. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No Elemen Penilaian Ada/Tidak
KRITERIA EP TERBARU Fakta dan Analisis Regulasi
urut (✔)
1 Tersedia bukti klinik 1) Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak
mensosialisasikan hak dan kewajiban dan kewajiban pasien."
pasien. (D,O)
PKP 1
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan 2) Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak
tentang hak dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
beserta keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak 3) Pasien mengerti dan memahami hak dan
dan kewajibannya (D,W) kewajibannya.

4 Ada pemenuhan hak pasien 4) Ada pemenuhan hak pasien

berkebutuhan khusus atau dalam berkebutuhan khusus atau dalam kondisi
kondisi khusus.(W,O) khusus

5 Tersedia petugas, media atau tempat 5) Tersedia petugas, media atau tempat
untuk menyampaikan keluhan untuk menyampaikan keluhan pelayanan
pelayanan bagi pasien atau keluarga bagi pasien atau keluarga.
(W,O)

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik 6) Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien dan dikomunikasikan dengan pasien atau
atau keluarga (D,W,O) keluarga

7 Ada dokumentasi pengaduan dan 7) Ada dokumentasi pengaduan dan tindak

tindak lanjut yang telah dilakukan lanjut yang telah dilakukan
(D,W)

1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan 1) Ada bukti pelaksanaan persetujuan

tindakan kedokteran dan tindakan kedokteran dan terdokumentasi
terdokumentasi di rekam medik pasien di rekam medik pasien.
(D)
PKP 2
2 Pasien atau keluarga mengetahui 2) Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang kemungkinan hasil asuhan yang diberikan
diberikan (D,W)

1 Ada prosedur pendaftaran yang 1) Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran
PKP 3 ditetapkan (R) ditetapkan
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran 2) Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O) sesuai regulasi yang ditetapkan.

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan 3)Ada prosedur skrining yang ditetapkan SOP Skrining
(R)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai 4) Ada bukti pelaksanaan skrining
regulasi yang ditetapkan (W,O) sesuai regulasi yang ditetapkan

1 Ada bukti dilakukan kajian pasien
oleh PPA dalam penetapan diagnosis
yang dituangkan ke dalam rekam
medis. (D,O)
PKP 4
2 Kajian awal sekurang kurangnya
memuat data a) sampai e) (D)
1) Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh
PPA dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis.
2) Kajian awal sekurang kurangnya
memuat data angka 1) sampai angka 5)

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk 3) Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT
CPPT dan terdokumentasi di Rekam dan terdokumentasi di rekam medik.
Medik (D)
1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA 1) Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan
dan terdokumentasi di rekam medik terdokumentasi di rekam medik pasien.
PKP 5 pasien (D)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan 2) Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien terdokumentasi di rekam medik pasien.
(D)
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi 3) Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan secara berkala oleh pemberi asuhan.
(D)
1 Ada pelayanan promotif dan preventif 1) Ada pelayanan promotif dan preventif
yang dilakukan secara berkala (D,W). yang dilakukan secara berkala.

PKP 6
 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
1 Ada penetapan pelayanan pasien
risiko tinggi pada klinik (R)
PKP 7
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang
yang ada (D, W)
1 Klinik menetapkan prosedur
pelayanan anestesi dan bedah sesuai
PKP 8 kebutuhan. (R)
2
Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)
3
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
bedah (D)
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6
Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)
1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan (D)
PKP 9
2
Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)
4 Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan 1)         Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi
makanan. (D,W)
1
Dokter melaksanakan pemulangan
dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
PKP 10
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis. (D,O,W)
3
Ada bukti pemberian informasi kepada 3) Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang (D,W)
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan
PKP 11 pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
4 Ada sarana transportasi rujukan yang 4) Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)
2) Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan preventif
1) Ada penetapan pelayanan pasien risiko regulasi (SOP) tentang pelayanan
tinggi pada klinik. pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai pada maksud
dan tujuan
2) Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
ada.
SOP anestesi, SOP bedah
1) Klinik menetapkan prosedur pelayanan
anestesi dan bedah sesuai kebutuhan
2) Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3) Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien
4)Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
5) Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi.
6) Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah.
1) Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
2) Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien.
3) Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan di dokumentasikan.
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
1)         Dokter melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan.
2) Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis.
pasien saat pulang.
1) Ada tata cara dan prosedur rujukan SOP rujukan
pasien.
2) Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
3) Pasien/keluarga memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien.
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) 5)Ada daftar jejaring rujukan klinik.

1 Ada bukti penyelenggaraan rekam 1)Ada bukti penyelenggaraan rekam medis

medis (D)

PKP 12
2 Ada bukti rekam medis diisi secara 2) Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan
Asuhan (PPA) (D) (PPA).
3 Ada tata cara penyimpanan, 3) Ada tata cara penyimpanan, Regulasi tentang tata cara
peminjaman dan pemusnahan rekam peminjaman dan pemusnahan rekam penyimpanan, peminjaman , dan
pemusnahan rekam medis (dapat
medis (R) medis. berupa kebijakan, panduan, atau
SOP)

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan 4) Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O) rekam medis pasien.

1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan (R).
PKP 13
2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)
1) Ada penetapan jenis-jenis pelayanan Regulasi tentang penetapan jenis-
laboratorium yang disediakan. jenis pelayanan laboratorium yang
diediakan
2) Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-undangan
yang berlaku.

3 Klinik menetapkan rentang nilai
normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan (D)
4 Ada bukti reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya (D, W)
1)         Klinik menetapkan rentang nilai normal
untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan.
4) Ada bukti reagensia esensial dan bahan
lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya.

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan 5) Ada prosedur pelaporan, pencatatan SOP pelaporan dan tindak lanjut
dan tindak lanjut hasil laboratorium dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis. hasil lab kritis
kritis (R, D,W)
6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ SOP rujukan spesimen dan atau
1)         Ada prosedur rujukan spesimen dan/ pengguna layanan, jika
atau pengguna layanan, jika atau pengguna layanan, jika pemeriksaan pemeriksaan lab tidak bisa
pemeriksaan laboratorium tidak dapat laboratorium tidak dapat dilakukan oleh dilakukan di klinis
dilakukan oleh klinik (R) klinik.
7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan 1)         Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
Mutu Eksternal (PME) secara berkala Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
(D,O,W). Eksternal (PME) secara berkala.

1 Klinik menerapkan prosedur
PKP 14 pelayanan radio diagnostik (R)
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi (D)
1 Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
1)         Klinik menerapkan prosedur pelayanan SOP pelayanan radiodiagnostik
radiologi.
2) Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen keamanan
radiasi.
1) Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat
kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

PKP 15
2 Tersedia daftar formularium obat
klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (R)
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D,O,W)
2)Tersedia daftar formularium obat klinik.
3) Ada kebijakan dan atau prosedur Regulasi : Kebijakan dan atau SOP
pengadaan obat sesuai dengan regulasi. pengadaan obat
4) Tersedia bukti dilakukan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat.
5 Tersedia bukti pemberian informasi 5) Tersedia bukti pemberian informasi obat
obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O) dan konseling oleh Apoteker.

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada 6) Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap sesuai dengan pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D,O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit- 7) Tersedia obat emergensi pada unit-unit
unit dimana diperlukan, dan dapat dimana diperlukan, dan dapat diakses
diakses untuk memenuhi kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
yang bersifat emergensi, dipantau, dan emergensi, dipantau, dan diganti tepat
diganti tepat waktu setelah digunakan waktu setelah digunakan atau bila
atau bila kadaluarsa. (D,O,W) kadaluarsa.

8 Tersedia bukti penyimpanan dan 8) Tersedia bukti penyimpanan dan

pelaporan obat narkotika serta pelaporan obat narkotika serta psikotropika
psikotropika sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan obat 9) Tersedia bukti penyimpanan obat SOP penyimpanan dan pelabelan
termasuk obat high alert yang baik, termasuk obat high alert yang baik, benar obat high alert
benar dan aman sesuai regulasi dan aman sesuai regulasi.
(D,O,W)
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur 10) Tersedia kebijakan dan atau prosedur Kebijakan atau prosdur
penanganan obat kadaluarsa/ rusak penanganan obat kadaluarsa/rusak. penanganan obat kadularsa atau
rusak
(R, D,W)
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan 11) Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat MESO/Monitoring Efek Samping Obat.
(D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur 12) Ada kebijakan dan atau prosedur Kebijakan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan pemantauan dan pelaporan medication pelaporan medication error
medication error (R, D,W) error.
13 Dalam hal klinik tidak memiliki 13) Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung jawab apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti pelayanan kefarmasian, ada bukti bahwa
bahwa klinik hanya mengelola obat klinik hanya mengelola obat darurat medis
darurat medis sesuai peraturan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D,O,W) perundang-undangan.

Dokumen Bukti
Bukti sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien dapat berupa
tetap muka, media cetak dan atau
media elektronik
Bukti penjelasan hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan atau
keluarga
Bukti evaluasi pemahaman pasien
terhadap hak dan kewajiban pasien
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Bukti dokumentasi jika ada
pengaduan, analisis dan tindak
lanjut
Bukti dilakukan informed consent
untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan
informed consent
Bukti dokumentasi dalam rekam
medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau keluarga
tentang rencana asuhan, diagnosis,
kemungkinan hasil asuhan
Bukti kajian pasien oleh PPA dalam Proses kajian pasien dan
rekam medis
dokumentasi kajian awal dalam
rekam medis yang memuat a sd e
dokumentasi kajian ulang dalam
CPPT/rekam medis
dokumentasi rencana asuhan oleh
PPA dalam rekam medis
dokumentasi pelaksanaan asuhan
oleh PPA dalam rekam mdis
dokumentasi evaluasi berkala
rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif dan
preventif dilakukan secara berkala
Observasi
Bukti adanya media cetak
atau media elektronik yang
berisi informasi hak dan
kewajiban pasien
Adanya upaya untuk
membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban
Tempat khusus untuk
menerima keluhan, petugas
yang melayani keluhan,
media untuk menampung
keluhan
Bukti tindak lanjut keluhan
yang dapat diobservasi
Proses pendaftaran, cocokan Petugas pendaftaran: bagaimana
dengan SOP proses pendaftaran
Proses pelaksanaan skrining Petugas skrining: bagaiman cara
melakukan skrining
pencatatannya dalam rekam
medis
RDOWS INSTRUMEN STAN
Wawancara
Simulasi Nilai Capaian
0 0.00%
Petugas pendaftaran: cara dan proses 0
menjelaskan hak dan kewajiban pasien,
dan bagaimana cara
pendokumentasiannya
Petugas pendaftaran: bagaimana bisa 0
mengetahui bahwa pasien mengerti
dan memahami terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran, penanggung 0
jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau kondisi
khusus dan bagaimana memenuhi hak-
hak pasien bagai pasien dengan
kebutuhan khusus atau kondisi khusu
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menerima keluhan dari pasien atau
keluarga terhadap pelayanan di klinik
Petugas pendaftaran, petgas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik
Petugas pedaftaran, petugas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: bagaimana mendokumentasikan
pengaduan dan tindak lanjutnya
0
PPA: bagaimana menjelaskan pada 0
pasien atau keluarga tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan kemungkinan
hasil asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya
0
0
0
0
0
0
0
0
PPA, Penganggung jawab klinik: 0
pelayanan preventif dan promotif apa
saja yang diberikan, dan bagaimana
proses pelaksanaannya
Laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
Bukti pelaksanaan pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
Bukti kompetensi tenaga medis
yang melakukan anestesi dan
melakukan tindakan bedah
Dukumentasi proses anestesi dalam
rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi
Kajian pra bedah dicatat dalam
rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
Pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
Profil kepegawaian petugas
pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
Bukti kajian kebutuhan gizi dan
rencana asuhan gizi
Bukti pelaksanaan distribusi
makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan
Bukti edukasi pada pasien dan atau
keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.
Bukti ringkasan medis pasien pulang Proses pemulangan pasien
dalam rekam medis
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan
Bukti dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.
Bukti pemberian informasi rujukan
kepada pasien dan keluarga. Bukti
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain
0
PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang 0
dilayanan, apa saja pelayanan risiko
tinggi yang disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya
Proses anestesi dan proses PPA, Penanggung jawab klinik: 0
tindakan bedah oleh tenaga bagaimana proses pelayanan anestesi
yang kompeten dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan
0
0
0
0
0
0
Petugas gizi dan perawat: proses 0
pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan
petugas gizi, perawat, dokter tentang 0
edukasi pembatasan diit pasien,
keamanan dan kebersihan makanan
0
PPA: proses pemulangan pasien, dan 0
dan pencatatan ringkasan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis
PPA: Proses pemberian 0
informasi/edukasi pada pasien pulang
PPA: bagaimana memastikan fasyankes 0
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan rujukan pasien
PPA: proses penyampaian informasi 0
rujukan dan persetujuan rujukn
Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses 0
transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain
Daftar jejaring rujukan 0

Bukti penyelenggaraan rekam 0

medis sesuai dengan regulasi:
egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan pengisian rekam 0

medis oleh PPA

Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan rekam 0

medis, letak dokumen rekam medis medis dengan pembatasan
disimpan baik di ruang rekam akses hanya oleh petugas
medis, maupun di tempat yang berwenang
pelayanan

Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi 0

jawab laboratorium, dan kesesuaian penanggung jawab lab
persyaratan kompetensi dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens

Penetapan rentang nilai normal 0

pada form jawaban laboratorium

Bukti pencatatan ketersediaan Penanggung jawab laboratorium: 0

reagen esensial dan bahan lain yang ketersediaan reagen esensial dan
diperlukan untuk pelayanan bahan lain, pelabelan dan
laboratorium. Bukti pelaksanaan penyimpanannya
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

Bukti penatatan dan pelaporan, Penanggung jawab laboratorium: 0

serta tindak lanjut terhadap hasil bagaimana pelaporan, pencatatan, dan
lab kritis tindak lanjut hasil lab kritis

Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium: proses 0
dan PME lihat dokumentasi pelaksanaan PMI dan PME dan
pelaksanaan PME pencatatannya

Bukti dokumen pelaksanaan 0

pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses pengelolaan 0

pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan farmasi sediaan farmasi dan BMHP
BMHP: mulai dari order, dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

Formularium obat klinik 0

Bukti pelaksanaan kajian resep dan Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep 0
bukti pelaksanaan kajian pemberian resep dan proses dan kajian pemberian obat dengan
obat dengan benar pelaksanaan kajian benar
pemberian obat dengan
benar
Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada waktu 0
tentang indikasi dan cara penyampaian obat, proses
penggunaan obat (dicatat dalam konseling oleh apoteker
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
yang dicatat dalam form rekonsiliasi rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
obat dalam rekam medis

Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat emergensi Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
obat emergensi oleh petugas pada unit-unit dimana ketersediaan obat emergensi,
farmasi diperlukan, dengan segel monitoring dan penggantiannya
khusus

Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker: 0
psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat narkotika, keamanan obat narkotika, psikotropika
psikotropika

Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0
obat high alert penyimpanan dan penggunaan obat
high alert

Bukti penanganan obat Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

kadaluwarsa atau rusak penanganan obat kadaluarsa atau
rusak

Bukti pencatatan dan pelaporan Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

MESO monitoring dan pencatata efek
samping obat

Bukti pelaporan medication error Penanggung jawab farmasi, dokter: apa 0

yang dilakukan jika terjadi medication
error

Daftar obat yang tersedia di klinik
anya obat darurat
Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas farmasi: 0
medis obat-obat darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan
RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK