RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

Ada/Tidak
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
(✔)
1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik SK Visi, misi, tujuan klinik Visi misi diketahui publik
yang ditetapkan pihak yang (dipasang di area yang dapat
berwenang (R) diakses publik)
TKK 1
2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik yang bagan struktur orgnisasi
yang ditetapkan oleh pejabat ditetapkan oleh pemilik. klinik
berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung Uraian tugas, tanggung jawab,

jawab, wewenang yang ditetapkan. wewenang sebagai lampiran dari
(R) struktur organisasi klinik

1 Pemenuhan kebutuhan dan Hasil analisis kebutuhan tenaga, Penanggung jawab klinik,
ketersediaan tenaga dilakukan sesuai rencana kebutuhan tenaga, bukti- pengelola SDM: proses
dengan jumlah dan jenis kebutuhan bukti upaya pemenuhan kebutuhan perencanaan kebutuhan tenaga
layanan yang mengacu pada tenaga sesuai jumlah, jenis, dan dan pemenuhannya
ketentuan peraturan perundangan kompetensi
yang telah ditetapkan (D,W)

TKK 2
2 Tersedia file kepegawaian seluruh Kelengkapan file kepegawaian untuk pengelola SDM: proses
SDM yang diperbaharui secara tiap pegawai meliputi ijasah, STR, kelengkapan dan perbaharuan
berkala. (D,W) SIP, Uraian Tgas, Penilaian kinerja, fle kepegawaian
sertifikat pelatihan, rincian
kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara Regulasi penentuan waktu Bukti pelaksanaan evalusi kinerja
berkala (D,W) evaluasi kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
penilaian kinerja mengacu ke uraian
tugas, uaraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi
 1 Tersedia bukti perizinan sesuai daftar perijinan, lampiran perijinan
ketentuan perundang-undangan sesuai dengan daftar (Izin
yang berlaku (D) operasional, izin pembuangan
limbah cair, izin TPS B3,ijin
transporter B3, ijin lift bila ada, dsb
yang masih berlaku)
TKK 3
2 Ditetapkan petugas yang SK petugas lenngkap dengan
bertanggung jawab dalam tata kelola uraian tugasnya yang diberi
fasilitas dan keamanannya (R) tanggung jawab untuk mengelola
fasilitas dan keamanan

3 Ada program manajemen fasilitas Program MFK disahkan oleh Perencanaan program MFK yang
yang meliputi a) sampai g) (D) penanggung jawab klinik yang meliputi a sd g
berlaku (sesuai tahun berjalan)
meliputi a sampai g.

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti Daftar inventaris klinik bergerak, kondisi sarana dan
pemeliharaan sarana yang tersedia di tetap, alkes non alkes, jadwal pemeliharaannya
klinik (D, O) pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan pemeliharaan.

5 Tersedia bukti pelaksanaan Daftar tempat berisiko keamanan.
pengamanan dan pengawasan akses Dokumen bukti dilakukan
keluar masuk fasyankes (D,O) pengamanan dan pengawasan akses
fasyankes: contoh presensi petugas
sekurity, jadwal jaga petugas
sekurity, laporan dinas security, SPO
serah terima bayi kepada orang tua.
Upaya-upaya yang dilakukan
untuk menjaga keamanan
dan pengawasan akses,
adanya petugas jaga, adanya
CCTV di tempat-tempat
bersiko keamanan, dsb

6 Tersedia bukti pengelolaan bahan Daftar B3, ketersediaan MSDS di Proses pengelolaan B3 dan
berbahaya dan beracun (B3) serta tempat B3, Daftar limbah B3 yang limbah B3, tempat sampah,
limbah B3 sesuai peraturan dihasilkan, MOU dengan pihak eye washer, shower spil kit
perundang-undangan (D,O) ketiga transporter maupun di tempat B3 berada. IPAL
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, hasil lab pemeriksaan air
IPAL, alur pembuangan limbah cair
dan padat hasil tindakan
 7 Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)
8 Tersedia alat pemadam api ringan
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
9 Tersedia penanda jalur dan jalur
evakuasi yang jelas (O).
10 Tersedia bukti larangan merokok (R,
D, O).
11 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)
1 Ada dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang jelas (D)
TKK 4
2 Dokumen kontrak memiliki indikator
kinerja pihak yang melakukan
kerjasama (D)
TPS domestik, MOU sampah Proses pengelolaan sampah
domestik domestik, dan air limbah
Daftar dan peta penempatan APAR Kondisi dan penempatan Penggunaan APAR
sesuai ketentuan bukti APAR di klinik (tinggi dan
pemeliharaan APAR berat dibandingkan luas
area), Exp Date,
kelengkapan pin dll
Ketersediaan jalur evakuasi proses evakuasi
dan penanda sesuai regulasi,
titik kumpul
SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan Tidak adanya orang yang
merokok merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa rokok,
bekas hitam/lobang kebakar
rokok
Daftar inventaris seluruh peralatan Keberadaan label bukti Penanggung jawab Klinik,
medis, jadwal pemeriksaan, pemeliharaan, bukti kalibrasi penanggung jawab pengelola
pemeliharaan, uji fungsi berikut pada peralatan. Kondisi peralatan: inventarisasi,
bukti pemeriksaan, pemeliharaan, peralatan medis laik pemeliharaan dan kalibrasi
uji fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin operasional peralatan medis
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)
Daftar seluruh kontrak manajemen
dan kontrak klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan klinis seusai
daftar identifikasi atau PKS jika ada
kerjasama dengan pihak ketiga
Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak ketiga.
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi Dokumen bukti pengukuran Penanggung jawab klinik:
serta tindak lanjut terhadap indikator kontrak ( bukti monitoing), monitoring dan evaluasi terhaap
pemenuhan indikator kinerja yang bukti analisis dan hasil analisis kinerja pihak ketiga
tercantum di dalam kontrak (D, W) digunakan sebagai evaluasi
kerjasama terhadap pihak ketiga
sesuai dengan dokumen kontrak
Simulasi Nilai
0.00%
0

0
0

0
0

0
0

BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No
KRITERIA urut Elemen Penilaian
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik
menetapkan Penanggung Jawab atau
Tim Mutu (R)
2 Ditetapkan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
meliputi poin a s.d c pada maksud
dan tujuan (R)
3 Ada indikator mutu layanan yang
diukur, dievaluasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti serta dilaporkan
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan pemilik (R,D,W)
4 Insiden keselamatan pasien
dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan (D,W)
5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat
sekali dalam setahun (D)
6 Ada bukti klinik telah melakukan
dan menindaklanjuti failure mode
effect analysis setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
Ada/Tidak
Fakta dan Analisis Regulasi
(✔)
SK Penanggung Jawab atau Tim
Mutu
SK penetapan program PMKP
mencakup IMP, SP2KP dan MR
klinik
SK penetapan indikator mutu
Dokumen Bukti
Bukti pengumpulan data, analisis,
dan tindak lanjut terhadap
indikator mutu. Bukti laporan
kepada Penanggung Jawab Klinik
dan pemilik
Bukti pelaporan IKP, Bukti
dilakukan investigasi
Daftar risiko klinik
Bukti pelaksanaan FMEA
Observasi Wawancara
Penanggung Jawab Klinik,
Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: proses
pemilihan, pengumpulan
data, analisis, tindak
lanjut indikator mutu
Penanggung Jawab Klinik,
Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
pelaporan dan tindak
lanjut IKP
Penanggung Jawab Klinik,
Penanggung Jawab atau
Tim Mutu: Proses
pelaksanaan FMEA
Simulasi Nilai Capaian
0.00%
0

0
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
No Ada/Tidak Dokumen Bukti Observasi
KRITERIA urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi
(✔)
1 Tersedia bukti klinik Bukti sosialisasi tentang hak dan Bukti adanya media cetak
mensosialisasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien dapat berupa atau media elektronik yang
tetap muka, media cetak dan atau berisi informasi hak dan
pasien. (D,O) media elektronik kewajiban pasien
PKP 1
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan Bukti penjelasan hak dan kewajiban
tentang hak dan kewajiban pasien pasien kepada pasien dan atau
keluarga
beserta keluarganya. (D,W)

3 Pasien mengerti dan memahami hak Bukti evaluasi pemahaman pasien

dan kewajibannya (D,W) terhadap hak dan kewajiban pasien

4 Ada pemenuhan hak pasien Adanya upaya untuk

berkebutuhan khusus atau dalam membantu pasien dengan
kebutuhan khusus atau
kondisi khusus.(W,O) kondisi khusus untuk
memperoleh hak dan
memenuhi kewajiban

5 Tersedia petugas, media atau tempat Tempat khusus untuk

untuk menyampaikan keluhan menerima keluhan, petugas
yang melayani keluhan,
pelayanan bagi pasien atau keluarga media untuk menampung
(W,O) keluhan

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut keluhan
dan dikomunikasikan dengan pasien terhadap keluhan yang dapat diobservasi
atau keluarga (D,W,O)
 7 Ada dokumentasi pengaduan dan Bukti dokumentasi jika ada
tindak lanjut yang telah dilakukan pengaduan, analisis dan tindak
lanjut
(D,W)

1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan Bukti dilakukan informed consent

tindakan kedokteran dan untuk tindakan kedokteran yang
ditetapkan harus diakukan informed
terdokumentasi di rekam medik pasien consent
(D)
PKP 2
2 Pasien atau keluarga mengetahui Bukti dokumentasi dalam rekam
rencana asuhan, diagnostik dan medis tentang penyampaian
informai pada pasien atau keluarga
kemungkinan hasil asuhan yang tentang rencana asuhan, diagnosis,
diberikan (D,W) kemungkinan hasil asuhan

1 Ada prosedur pendaftaran yang SOP pendaftaran

PKP 3 ditetapkan (R)
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran Proses pendaftaran, cocokan
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O) dengan SOP

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan SOP Skrining

(R)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai Proses pelaksanaan skrining
regulasi yang ditetapkan (W,O)

1 Ada bukti dilakukan kajian pasien Bukti kajian pasien oleh PPA dalam Proses kajian pasien dan
oleh PPA dalam penetapan diagnosis rekam medis pencatatannya dalam rekam
medis
yang dituangkan ke dalam rekam
medis. (D,O)
PKP 4
2 Kajian awal sekurang kurangnya dokumentasi kajian awal dalam
memuat data a) sampai e) (D) rekam medis yang memuat a sd e
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk dokumentasi kajian ulang dalam
CPPT dan terdokumentasi di Rekam CPPT/rekam medis
Medik (D)
1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dokumentasi rencana asuhan oleh
dan terdokumentasi di rekam medik PPA dalam rekam medis
PKP 5 pasien (D)
 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan
(D)
1 Ada pelayanan promotif dan preventif
yang dilakukan secara berkala (D,W).
PKP 6
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
1 Ada penetapan pelayanan pasien
risiko tinggi pada klinik (R)
PKP 7
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO
yang ada (D, W)
1 Klinik menetapkan prosedur
pelayanan anestesi dan bedah sesuai
PKP 8 kebutuhan. (R)
2 Bukti kompetensi tenaga medis
Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)
dokumentasi pelaksanaan asuhan
oleh PPA dalam rekam mdis
dokumentasi evaluasi berkala
rencna asuhan oleh PPA dalam
rekam medis
Jadwal pelayanan promotif dan
preventif, Bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan promotif dan
preventif dilakukan secara berkala
Laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
regulasi (SOP) tentang pelayanan
pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai pada maksud
dan tujuan
Bukti pelaksanaan pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
SOP anestesi, SOP bedah
Proses anestesi dan proses
yang melakukan anestesi dan tindakan bedah oleh tenaga
melakukan tindakan bedah yang kompeten
 3 Dukumentasi proses anestesi dalam
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
bedah (D)
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6 Pemantauan dan evaluasi paska
Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)
1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan (D)
PKP 9
2 Bukti kajian kebutuhan gizi dan
Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)
4 Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan. (D,W)
rekam medis, yang meliputi: Jenis,
dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi, dan
petugas yang melakukan anestesi
Kajian pra bedah dicatat dalam
rekam medis
Kajian praanestesi dicatat dalam
rekam medis
anestesi dan paska bedah dicatat
dalam rekam medis
Profil kepegawaian petugas
pemberi asuhan gizi menunjukkan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi
rencana asuhan gizi
Bukti pelaksanaan distribusi
makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti evaluasi
ketepatan jadwal dan kesesuaian
dengan pemesanan
Bukti edukasi pada pasien dan atau
keluarga tentang pembatasan diit
dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
 1 Bukti pemulangan pasien sesuai
Dokter melaksanakan pemulangan
dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
PKP 10
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis. (D,O,W)
3 Bukti penyampaian
Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang (D,W)
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan
PKP 11 pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
4 Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)
dengan kriteria pemulangan, bukti
rencana pemulangan pasien.
Bukti ringkasan medis pasien pulang Proses pemulangan pasien
dalam rekam medis dan pencatatan ringkasan
medis dalam rekam medis
informasi/edukasi pada pasien saat
pulang sesuai kebutuhan
SOP rujukan
Bukti dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.
Bukti pemberian informasi rujukan
kepada pasien dan keluarga. Bukti
persetujuan untuk dilakukan
rujukan, bukti komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan layanan
ke fasyankes yang lain
Ketersediaan sarana
transportasi
Daftar jejaring rujukan
 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
medis (D)
PKP 12
2 Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
3 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)
4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)
1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan (R).
PKP 13
2 Terdapat Penanggung Jawab
Laboratorium sesuai perundang-
undangan yang berlaku (O, W)
Bukti penyelenggaraan rekam medis
sesuai dengan regulasi: egistrasi
pasien, pendistribusian rekam
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi oba
Bukti kelengkapan pengisian rekam
medis oleh PPA
Regulasi tentang tata cara
penyimpanan, peminjaman , dan
pemusnahan rekam medis (dapat
berupa kebijakan, panduan, atau
SOP)
Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan rekam
medis, letak dokumen rekam medis medis dengan pembatasan
disimpan baik di ruang rekam akses hanya oleh petugas
medis, maupun di tempat yang berwenang
pelayanan
Regulasi tentang penetapan jenis-
jenis pelayanan laboratorium yang
diediakan
Profil kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi
jawab laboratorium, dan kesesuaian penanggung jawab lab
persyaratan kompetensi dengan profil kepegawaian,
amati proses pelayanan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang kompetens
 3 Klinik menetapkan rentang nilai
normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan (D)
4 Ada bukti reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya (D, W)
5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis (R, D,W)
6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/
atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (R)
7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).
1 Klinik menerapkan prosedur
PKP 14 pelayanan radio diagnostik (R)
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi (D)
1 Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
PKP 15
2 Tersedia daftar formularium obat
klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (R)
SOP pelaporan dan tindak lanjut
hasil lab kritis
SOP rujukan spesimen dan atau
pengguna layanan, jika
pemeriksaan lab tidak bisa
dilakukan di klinis
SOP pelayanan radiodiagnostik
Regulasi : Kebijakan dan atau SOP
pengadaan obat
Penetapan rentang nilai normal
pada form jawaban laboratorium
Bukti pencatatan ketersediaan
reagen esensial dan bahan lain yang
diperlukan untuk pelayanan
laboratorium. Bukti pelaksanaan
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia
Bukti penatatan dan pelaporan,
serta tindak lanjut terhadap hasil
lab kritis
Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI,
dan PME lihat dokumentasi
pelaksanaan PME
Bukti dokumen pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik. Bukti
kepatuhan dalam manajemen
keamanan radiasi
Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan
pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan farmasi
BMHP: mulai dari order, dan BMHP
penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)
Formularium obat klinik
4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. (D,O,W)
5 Tersedia bukti pemberian informasi
obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)
6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(D,O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit-
unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
8 Tersedia bukti penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi
(D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi
(D,O,W)
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur
penanganan obat kadaluarsa/ rusak
(R, D,W)
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
SOP penyimpanan dan pelabelan
obat high alert
Kebijakan atau prosdur
penanganan obat kadularsa atau
rusak
Bukti pelaksanaan kajian resep dan Proses pelaksanaan kajian
bukti pelaksanaan kajian pemberian resep dan proses
obat dengan benar pelaksanaan kajian
pemberian obat dengan
benar
Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada waktu
tentang indikasi dan cara penyampaian obat, proses
penggunaan obat (dicatat dalam konseling oleh apoteker
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, Proses pelaksanaan
yang dicatat dalam form rekonsiliasi rekonsilitasi obat
obat dalam rekam medis
Bukti monitoring dan penggantian Ketersediaan obat emergensi
obat emergensi oleh petugas pada unit-unit dimana
farmasi diperlukan, dengan segel
khusus
Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan
psikotropika. Laporan penggunaan obat yang ada. Tempat
obat narkotika dan psikotropika. penyimpanan obat narkotika,
psikotropika
Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan
obat high alert
Bukti penanganan obat kadaluwarsa
atau rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO
12 Ada kebijakan dan atau prosedur Kebijakan atau prosedur Bukti pelaporan medication error
pemantauan dan pelaporan pelaporan medication error
medication error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat
apoteker, sebagai penanggung jawab anya obat darurat medis
pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O,W)
Wawancara
Simulasi Nilai Capaian
0 0.00%

Petugas pendaftaran: cara dan proses 0

menjelaskan hak dan kewajiban pasien,
dan bagaimana cara
pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana bisa 0

mengetahui bahwa pasien mengerti
dan memahami terhadap penjelasan
tentang hak dan kewajiban pasien

Petugas pendaftaran, penanggung 0

jawab klinik tentang adanya pasien
dengan kebutuhan khusus atau kondisi
khusus dan bagaimana memenuhi hak-
hak pasien bagai pasien dengan
kebutuhan khusus atau kondisi khusu

Petugas pendaftaran, petgas yang 0

melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menerima keluhan dari pasien atau
keluarga terhadap pelayanan di klinik

Petugas pendaftaran, petgas yang 0

melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: apa yang dilakukan untuk
menindak lanjuti keluhan dari pasien
atau keluarga terhadap pelayanan di
klinik
Petugas pedaftaran, petugas yang 0
melayani keluhan, penanggung jawab
klinik: bagaimana mendokumentasikan
pengaduan dan tindak lanjutnya

PPA: bagaimana menjelaskan pada 0

pasien atau keluarga tentang rencana
asuhan,diagnosis, dan kemungkinan
hasil asuhan, dan bagaimana
pendokumentasiannya

Petugas pendaftaran: bagaimana 0

proses pendaftaran

Petugas skrining: bagaiman cara 0

melakukan skrining

0
 0

PPA, Penganggung jawab klinik: 0

pelayanan preventif dan promotif apa
saja yang diberikan, dan bagaimana
proses pelaksanaannya

PPA: apa saja pasien risiko tinggi yang 0

dilayanan, apa saja pelayanan risiko
tinggi yang disediakan, bagaimana SOP-
SOPnya, dan bagaimana proses
penanganannya

PPA, Penanggung jawab klinik: 0

bagaimana proses pelayanan anestesi
dan bedah, siapa yang melakukan,
bagaimana menjamin kompetensi dari
petugas yang melakukan
 0

Petugas gizi dan perawat: proses 0

pemesanan dan distribusi dan
pemberian makanan, bagaimana
memastikan ketepatan jadwal,
bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

petugas gizi, perawat, dokter tentang 0

edukasi pembatasan diit pasien,
keamanan dan kebersihan makanan
 0

PPA: proses pemulangan pasien, dan 0

penulisan ringkasan pulang

PPA: Proses pemberian 0

informasi/edukasi pada pasien pulang

PPA: bagaimana memastikan fasyankes 0

yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan rujukan pasien

PPA: proses penyampaian informasi 0

rujukan dan persetujuan rujukn

Penanggung jawab klinik: Proses 0

transportasi pasien jika dirujuk ke
fasyankes lain

0
0

0
 0

Penanggung jawab laboratorium: 0

ketersediaan reagen esensial dan
bahan lain, pelabelan dan
penyimpanannya

Penanggung jawab laboratorium: 0

bagaimana pelaporan, pencatatan, dan
tindak lanjut hasil lab kritis

Peanggung jawab laboratorium: proses 0

pelaksanaan PMI dan PME dan
pencatatannya

Petugas farmasi: proses pengelolaan 0

sediaan farmasi dan BMHP

0
Petugas farmasi: proses kajian resep 0
dan kajian pemberian obat dengan
benar

Petugas farmasi, perawat, dokter: 0

proses rekonsilitasi obat

Petugas farmasi, perawat, dokter: 0

ketersediaan obat emergensi,
monitoring dan penggantiannya

Penangung jawab farmasi/apoteker: 0

penyimpanan, penggunaan, dan
keamanan obat narkotika, psikotropika

Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

penyimpanan dan penggunaan obat
high alert

Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

penanganan obat kadaluarsa atau
rusak

Penanggung jawab farmasi: bagaimana 0

monitoring dan pencatata efek
samping obat
Penanggung jawab farmasi, dokter: apa 0
yang dilakukan jika terjadi medication
error

Pennggung jaab klinik, petugas farmasi: 0

obat-obat darurat medis yang tersedia,
dan apa yang dilakukan agar pasien
dapat memperoleh obat yang
dibutuhkan