Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA WIRA PRATAMA AKADEMI KEPOLISIAN

Jl. Papandayan Raya No. 36 Semarang

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal :

NAMA OBAT SETELAH DILAKUKAN ANESTESI


NO. YANG DOSIS WAKTU TENSI NADI RR SUHU
DIBERIKAN
Sebelum
Anestesi
Selama
Anestesi
Sesudah
Anestesi

Perawat Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai