PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS KARANG MULYA DINAS KESEHATAN
Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183 PUSKESMAS KARANG MULYA
Email: pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com Jalan A Yani KM 68 Desa Karang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email: pkmkm179@gmail.com Website: www-puskesmas-karangmulya.com
FORM PEMANTAUAN
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL FORM PEMANTAUAN
STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama :
Tanggal Lahir : Nama :
Alamat : Tanggal Lahir :
No. RM : Alamat :
Diagnosis : No. RM :
Nama obat yang digunakan Diagnosis :
Nama obat yang digunakan
Dosis
Dosis
Teknik anestesi
Teknik anestesi
Monitoring
Tanda vital Efek Monitoring
samping Tanda vital Efek
Waktu Tanggal Jam Tekanan samping
Kesadaran Nadi RR Suhu yang Waktu Tanggal Jam Tekanan
Darah Kesadaran Nadi RR Suhu yang
timbul Darah
Sebelum timbul
anestesi Sebelum
Selama anestesi
anestesi Selama
Setelah anestesi
anestesi Setelah
Jam anestesi
selesai Jam
tindakan selesai
Karang tindakan
Mulya, .............................................. Karang Mulya, .............................................
Perawat/Bidan Dokter Perawat/Bidan Dokter

(........................................................) (........................................................)
(........................................................) (........................................................)