Anda di halaman 1dari 2

kop

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Umur :

No. RM :

Alamat :

Jenis Kasus :

Nama Obat yang Tanda-tanda vital


No. Dosis Waktu
digunakan Tensi Nadi RR Suhu

1 Sebelum anastesi

2 Setelah anastesi

3 Sebelum pulang

Perawat Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai