Disahkan oleh

Kepala Puskesmas Wonosobo 1

PENCABUTAN GIGI DENGAN
TOPIKAL ANESTESI
dr. Lilis Handayani Ujiati
NIP. 196903102002122003

PUSKESMAS
WONOSOBO 1

SPO
Definisi

Tujuan
Kebijakan
4. Prosedur

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
:
: 13

Pencabutan gigi dengan topikal anestesi adalah tindakan melepaskan gigi

dari socketnya di rongga mulut dengan topikal anestesi.
Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa pada
tempat yang dituju.
Topikal anestesi adalah tindakan anestesi yang diaplikasikan secara
topikal pada permukaan jaringan. Anestetikum dapat berbentuk pasta,
cairan, atau semprotan.
Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam
mendiagnosa dan melakukan pencabutan gigi dengan topikal anestesi.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo1 Nomor
Y/VII/14/032
1. Perawat gigi melakukan pemanggilan pasien,
2. Dokter dan Perawat melakukan pengkajian awal klinis pasien sampai
no 12 sesuai dengan SPO
3. Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis menggunakan instrument
dasar,
Gigi permanen goyang derajat 3 atu lebih, perkusi (-),
Gigi susu goyang derajat 2 atau 3,
Gigi susu yang sudah kesundulan,
Akar gigi yang tidak didukung oleh alveolus atau goyah
derajat 3 atau resorbsi 2/3 panjang akar,
4. Dokter gigi menegakkan diagnosa,
Gigi luksasi,
Gigi persistensi,
5. Dokter gigi menentukan rencana perawatan yaitu pencabutan gigi
dengan topikal anestesi,
6. Dokter gigi menjelaskan rencana perawatan yang akan dilaksanakan
kepada pasien sesuai dengan diagnosa,
7. Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau wali pasien untuk
mengisi dan manandatangani Informed consent,
8. Dokter gigi melakukan desinfeksi sekitar gigi yang akan dicabut dan
area yang akan dianestesi dengan Povidon Iodida 2%,
9. Dokter gigi mengambil gulungan kapas yang telah diberi anestetikum
topikal berupa semprotan chlor ethyl,
10. Dokter gigi menempelkan gulungan kapas pada gusi di lokasi gigi
yang akan dicabut,
11. Dokter gigi mengambil tang sesuai dengan gigi yang akan dicabut,
12. Dokter gigi melakukan aplikasi tang, yaitu menempatkan paruh tang
dengan baik,

13. Dokter gigi melakukan adaptasi tang yang dilanjutkan dengan

tekanan cengkeram,
14. Dokter gigi melakukan gerakan luksasi sambil ditarik ke arah
bukal/labial dan lingual/palatinal sampai gigi keluar dari soketnya,
15. Dokter gigi melakukan penekanan alveolus dilakukan dengan
menggunakan kapas di atas alveolus dan digigit oleh pasien,
16. Dokter gigi mencuci tangan,
17. Dokter gigi menjelaskan kepada pasien hasil tindakan dan bahwa
tindakan sudah selesai dilakukan,
18. Dokter gigi memberikan instruksi setelah pencabutan, yaitu :
Menggigit kapas selama 30 menit atau sampai darah berhenti
keluar,
Mengompres dingin pada pipi, kalau perlu diulang beberapa
kali (lamanya cukup 10 menit),
Jangan sering meludah dan berkumur,
Jangan makan di sisi yang baru dicabut,
Menghindari makanan dan minuman hangat atau panas,
hindari juga makanan dan minuman yang mengandung
alkohol,
Jangan memegang atau mengkorek bekas luka,
Jangan melakukan gerakan menghisap atau menyedot
(termasuk merokok),
Minum obat yang diberikan dokter gigi sesuai aturan,
Bila perdarahan atau rasa sakit berlanjut, segera kembali ke
dokter gigi.
19. Dokter gigi memberikan Antibiotik dan analgetik sesuai dengan
indikasi (tidak selalu diberikan),
20. Dokter gigi mempersilahkan pasien mengambil obat di ruang obat,
21. Dokter gigi mempersilahkan pasien membayar di kasir,
22. Dokter gigi mendokumentasikan hasil pelayanan kesehatan gigi dan
mulut dalam rekam medis,
23. Perawat gigi mendokumentasikan hasil pelayanan kesehatan gigi dan
mulut di buku register poli gigi dan mulut.

5. Diagram Alir

6. Referensi
7. Dokumen
Terkait

8. Distribusi

1. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. GW. Pedersen. 1996.

2. Perawatan Gigi Anak. R J Andlaw dan W P Rock. 19
1. Prosedur Kerja pelayanan klinik gigi dan mulut rawat jalan UPT
Puskesmas Wonosobo 1
2. Rekam medis
3. Blangko Resep
4. Register Harian
1. Dokter gigi
2. Perawat gigi

9. Rekaman historis perubahan

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Daftar
Lampiran

Tgl.mulai
diberlakukan

: Surat Keputusan Kepala

UPTD Puskesmas Wonosobo 1
Kabupaten Wonosobo

Nomor

:
:

/
/PuskMjt/2013
April 2013

Tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOSOBO 1

dr. Lilis Handayani Ujiati

NIP. 196903102002122003